质控护理质量改进记录范文第1篇
各科室：
为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。
一、委员会人员组成 主 任：罗建国
副主任：万秋平 罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静
陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红
二、委员会职责
1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。
2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
3、督促检查病案管理制度的执行情况。
4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。
清江医院病历书写质控管理方案
一、 病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
(一)病历书写的作用
是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
(二)目前病历质控工作中存在的问题： (1)科室领导重视不够
(2)病历质控人员质控不到位，流于形式。 (3)医务人员对病历书写要求掌握不够 (4)惩罚力度不够
二、 病历书写质控的流程管理
(一)医院建立三级病历质量管理体系。
第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第二级：病案室负责各科室病历的及时性。 第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
(二)明确各级质控组织的职能
各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
(三)明确病历质控内容及标准
检查标准的法律依据
1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、《医疗机构病历管理规定》
3、《中华人民共和国执业医师法》
4、《医疗机构管理条例》
5、《医疗事故处理条例》 质控内容
(1)检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 (2)医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
(3) 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
(四)明确评价标准及奖惩措施
1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告;第二次全院通报并处罚款50元/份;第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。
3、病历评比结果公示
医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣 (1)建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。 (2)每次有报告及整改措施。
质控护理质量改进记录范文第2篇
(一)病房管理质控组
1、负责病房室内外布局、卫生的督促检查。
2、按照检查标准，对病区内的各室进行检查，地面要清洁，物品摆放有序且符合标准要求，检查结果要认真记录。
3、检查病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换。
4、病区走廊卫生要合要求，各墙面图版要清洁无尘。病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查，详细记，确保病人有一舒适优雅的环境。
5、按照标准对病房环境、床单元消毒情况、病人舒适度进行质控。对护士工作区的清洁消毒，按照规范对处置室、药品柜的管理进行质控，保证病人住院安全。
6、对检查中存在的问题应提出改进意见。
(二)基础护理质控组
1、负责对病人基础护理工作的督促检查。
2、按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理、皮肤护理等，并做到有检查、有反馈。
3、检查责任护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况，是否能做到对症施护等。要将检查到的问题认真记录，及时反馈。
4、对检查中存在的问题，要提出改进意见。
(三)护理文件质控组：
1、负责对科室的护理文件进行环节质量控制。严格按照《黑龙江省病历书写规范》要求，遵照护理部对护理记录,进行病历书写质控，从细节上检查护理文件的内涵，以及各项记录本的填写情况，对违反规定、不正确的书写记录不姑息、不迁就，严格进行质控管理。
2、按照标准严格检查在案病历中的护理文件书写情况，如体温单;护理记录单、测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单、测血压记录单是否相符;医嘱单执行情况;各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导。
3、通过环节和终末质量控制，每月在护理文件中选出5份规范记录文书，在科室会议记录上，进行规范记录展评。
4、负责检查医嘱核对制定的落实情况，做到有检查、有反馈。
5、对检查中存在的问题，要提出改进意见。
(四)消毒隔离质控组
1、严格按照消毒隔离制度和无菌及术操作规程、无菌观念，进行质控管理。负责检查督促科室的消毒隔离工作，严防院内感染的发生。
2、负责检查科室对医用垃圾和生活垃圾的区分放置，一次性医疗用品的毁型、回收，锐器盒的使用进行监督检查。一次性医疗物品的用后处置的落实情况，要有检查、有记录、有反馈。
3、负责检查病区内消毒隔离制度的落实情况，如病室内的终末消毒、擦试扫床物品的专项使用、护士操作中的个人防护、各室的空气消毒有病区内的定期细菌监测等，避免发生院内感染，做到有检查、有记录、有反馈。
4、对呼吸机使用后、气管插管、开放气道后等有创介入性操作后的非一次性用品的消毒情况，对反复使用的设备如：湿化瓶、监护仪、面罩消毒流程按照标准进行质控。
5、负责检查病人出院后的终末消毒情况，
6、对检查中存在的问题应提出改进意见。
(五)整体护理质控组
1、负责对病人整体护理工作的督促检查。
2、负责对整体护理项目的检查，做到认真、仔细并有记录有反馈。
3、对检查中存在的问题应提出改进意见
(六)急诊急救质控组
1、负责对病人急诊急救护理工作的督促检查。
2、负责急诊急救物品质量 ， 抢救物品放置规范，定点放置，标签醒目，定期检查维修，保持完好。
3、对病区内仪器配备的情况，如监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物放置、管理、性能情况进行定时检查。保持清洁，处于备用状态。
4、每周对病区内仪器、设备、物品、药品的管理到位情况及备用状态进行定时检查，检查护士熟悉抢救药品的药名、剂量、用法，药品无变质、失效、过期现象。
5、对抢救室内无菌物品的消毒情况进行监督检查，不可出现超期、变性情况。
6、检查监督护士进行抢救时是否做到迅速、及时、有效，执行查对制度，执行口头医嘱时是否做到“听、复、看、存、补”(即听清楚、再复述一遍、看清药品、保存安瓶、及时让医生补记医嘱)，检查抢救记录时的书写情况。
质控护理质量改进记录范文第3篇
1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。
2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。
3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。
4、值班人员每日检查、签名。
5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。
二、器械室管理：(专人管理)
1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。
2、器械分类放置。
3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。
4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。
5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。
三、无菌物品储存(每天值班人员管理)
1、 无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。
2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。
3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。
4、打开无菌物品时注明开启时间。
5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。
6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识 清楚，无过期。
7、各种物品数量充足。
四、污物间
1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。
2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。
4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。
五、感染管理
1、一次性用物不得重复使用。
2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。
3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。
4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。
5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。
6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。
7、止血带一人一用一消毒
8、术后器械密闭运送消毒供应中心统一处理，特殊感染手术手术按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离。
9、手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。
10、湿化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清洁，管壁无污物。
六、卫生保洁
1、每日手术后对手术间壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行擦拭。
2、每周对天花板、、墙壁、空调机网进行彻底清洁。
3、内外走廊、辅助间地面每天拖抹两次。
4、不同区域的清洁工具不能混用，有明显标记。
5、手术床单清洁、整齐，一人一单。
6、用物清洁整齐，表面无灰尘，地面无碎屑，无污迹。术中被病人血液或体液污染的地面，及时用含氯消毒液进行擦拭，消毒液浓度根据感染类型进行选择。
质控护理质量改进记录范文第4篇
一、急救药品器材的管理
1、药品无过期失效现象。但备用药物品种数量需根据临床情况进行适当增加，以满足应急需要。
2、急救能力及应及水平需加强。
3、急救器械要责任到人，经常检查。每周护士长至少全面开机检查一次(吸引器、雾化器、各诊室内氧气压力及管道、各处心电监护机)，消毒应急包要在有效期内。
二、基础护理
1、晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭。
2、有个别护士没按要求调节输液速度。
3、口服给药要严格遵医嘱按时足量送药到病人手，看药到病人口。临床上存在给药不严谨现象。
4、抗生素药物应用时间安排要合理。(BID间隔、先后顺序)
5、留置导尿病人的会阴护理(每天两次消毒)落实不到位。
6、腕带标识及爱心卡的填写。
7、T、P、R、BP没按要求定时查记，包括口服给药，时间随意性较大。
8、责任护士对病人情况的掌握度(护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情(症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项)⑥饮食⑦护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)⑧潜在危险及预防措施)。
三、病房管理
1、使用中的药品放置需更加规范。
2、出院病人的终未处理及登记。
3、危重病人、特殊病人的安全防护。
4、各种安全标识(药物过敏、防跌倒、防压疮)要及时完善规范、醒目悬挂。
5、对护工的管理：病人饮食情况的掌握、特殊重点病人的生活协助，清洁卫生情况(被服类物品的及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒)。
6、科室物品设备的管理：责任到人、认真交接、及时追查下落做好录。
7、各种交班(病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器)要认真落实，及时填写交班本。发现损坏或短缺要及时上报及时维修。
8、健康宣教要贯穿患者的整个住院过程中。(用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等)
四、护理文书和技术操作
1、体温单：涂刮、漏项、不整洁(要求点园、线直、出入院填写需一字一格)。二便的填写必需真实可信。
2、医嘱单：签名不及时(经常)、皮试签名时间不规范(用药时间不得早于皮试时间)。长嘱内容有签名漏执行(治疗护理项目(bid血压)、理疗项目、收费项目)。
3、入院首次评估：跌倒风险缺乏动态评估，病人出院时多数评估单没做出院评估记录。
4、基础护理各项操作需加强正规化操练。各项应急预案演练要常态化。
5、护理记录要及时规范。(手术后病人、特、一级护理病人，生命体征需要重点监护的病人)
五、服务意识、组织纪律及其它
1、主动服务意识缺乏(主动搀扶、入院患者的迎接、主动介绍、主动巡视、主动沟通)。
2、细节服务方面。(粥、牛奶，便椅、便器)
3、上班吃东西、上网聊天。
4、随意换班。
5、各办公室及治疗室台面要整洁，物品摆放要规范。在保洁员不在期间(夜间)保持科室内的卫生。
6、各室之间的沟通协调。(病人的引带陪检)
质控护理质量改进记录范文第5篇
临床护理质量管理与改进
5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有质量评价标准，有质量可追溯机制。 C.1根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。(达到)
2.护士掌握分级护理的内容。(抽查：李正玲：70分;王桂芹：95分;张志芹：50分;)
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。(达到) 5.3.2.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》
等文件要求，规范护理行为，措施落实到位
C.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，制定相关制度及实施方案。(未达到)
2.开展相关培训和教育。(未达到) 5.3.3.1优质护理服务落实到位
C.1医院成立由“一把手”院长认组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政
策、保障措施(达到)
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训
工作方案或计划(达到)
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制(达到)
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
(抽查：张志芹：100分;王桂芹：100分;李正玲：100分;田志英：100分;)
B.1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。(达到)
2.落实责任制整体护理工作职责(达到：抽查：田志英：80分;李正玲：70分;
张志芹：60分;王桂芹：90分;)
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理指导(达到：抽查一级以上患者：抽病例：责任护士：杨阳、张志芹：抽查结果可以)
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个(达到)
5.考评激励机制体现多劳多酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合(达到)
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%(达到)、 A.1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有
持续改进过程(达到，但是不全面)
2..患者与医院人员满意度明显提高(抽查：田志英(责任护士)，满意;李正玲(责任护士)，满意;) 5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务
C.1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。(未达到)
根据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素(未达到) 5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能
C.1护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等(达到)
护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格(未达到)
有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施(未达到：抽查：李正玲，一般) B.1有具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理(达到) 5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
C.1有危重患者护理常规及技术规范(达到)
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施(达到)
护士知晓并掌握相关制度与流程的内容(抽查：王桂芹：90分;李正玲：30分;) 5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行
C.1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程(达到：抽查：张志芹：60分;王桂芹80分)
5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应
C.1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施(达到：抽查：李正玲：70分;王桂芹：90分)
有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录(达到)
有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程(抽查：张志芹回答不全面) 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容(掌握不全面)
5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
C.1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误(抽查：张志芹：86分;王桂芹：95分;李正玲：80分)
按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程(达到)
有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程(抽查：王桂芹：83分;李正玲：71分) 5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
C.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程(达到)
2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容(抽查：王桂芹：75分)
B.1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备(抽查：王桂芹：70分)
5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
C.1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用(达到)
2.护士知晓主要内容(未达到)
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者(待完善)
5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价 C.1.有护理文件书写标准及质量考核标准(达到)
2.护理记录按照有关规定有相关护士审核签字(达到)
护士知晓并掌握《病历书写基本规范》(抽查：李正玲：80分;王桂芹：90分)
5.3.13.1定期进行护理查房、护理病历讨论。对疑难护理问题组织护理会诊(正在完善中) 5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施
C.1有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。(达到)
2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。(未达到)
3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件。(达到)
B.1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。(达到)
2.护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的知晓率大于90%。(达到) 5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
C.1.护理不良事件成因分析和讨论。(未达到)
2.定期对护士进行安全警示教育。(未达到)
5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。(达到) 5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南
C.1. 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范(达到)
2.有护理技术操作培训计划并落实到位。(未达到：只有2012年培训计划并落实)
3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。(抽查：王桂芹：静脉输液外渗处理流程：70分;杨阳：肌肉注射疼痛处理流程：60分;李正玲：静脉输液空气栓塞的预防处理：50分)
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练
C.1.有重点环节应急管理制度。(达到)
2.对重点环节(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等)有
应急预案。(达到)
3.相关岗位护士均知晓。(抽查：王桂芹：血标本采集错误预防及处理：95分;杨阳：
血标本采集错误预防及处理：95分;李正玲：输液反应预案：60分;)
加强特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规则制度。
C1..严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序(达到) 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。(达到) 3.相关与昂知晓管理要求，并遵循。(抽查：王桂芹：95分;杨阳：80分;李正玲：30分;) 3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
C.1.有高浓电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。(达到)
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率100%。(达到)
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。(抽查：王桂芹：90分;杨阳：80分;李正玲：50分;)
3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 C.1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。(达到)
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。(达到)
3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。(达到) 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。(达到) 5.正确执行核对程序≥90%。(达到)
防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生
C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。(达到) 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病例中记录。(未查：无此类病人)
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。(未查：无此类高危病人) 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。(未达到：全病区均无安全措施)
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言题型、搀扶或请人帮助、床挡、等。(未达到)
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。(抽查：王桂芹：95分;李正玲70分;杨阳：80分;) 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程
C.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程(文件有，抽查：王桂芹：95分;李正玲：80分;杨阳：80分;)
B.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%(达到：抽查：知道有婴儿误吸)
3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 C.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程;(达到)
2.有压疮诊疗与护理规范。(达到)
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%(未查：无压疮患者)
3.8.2.1落实预防压疮的护理措施
C.1有预防压疮的护理规范及措施(达到) 2.护士掌握操作规范;(抽查：王桂芹：98分;杨阳：90分;李正玲：90分;) 3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程
C.1有医疗安全(不良)事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告。(达到) 2.对员工进行不良事件报告制度的教育和培训(未达到) 3.每百张开放床位年报告≥10件(未查)
3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动
C.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。(达到) 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。(未达到)
永德县人民医院护理部
质控护理质量改进记录范文第6篇
一、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生。
2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
六、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈
信息。
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去。
2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
2、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。