第一篇：护理病历书写质控详解
病历书写质控管理制度
一、监控组织
(一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1.负责确立病历质量管理目标;
2.对全院病历质量进行全程监控;
3.对重大病历质量问题进行研究处理;
4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;
(二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：
1.确立本科室病历质量管理目标
2.对本科室病历质量进行全程监控
3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
(一)严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。
(二)病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
(三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。
(四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
(五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门(急)诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
(一)基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
(二)环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。
(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
(3)科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
(三)终末质量控制
1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人，任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地
避免各种医疗纠纷的发生。
2.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。
3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
(四)护理文书书写管理办法
1.严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。
2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3.医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
4. 护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。
5.各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
7.护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，
并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
8.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
第二篇：病历书写质控管理制度
一、监控组织
(一)设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;
(二)各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责：
1.确立本科室病历质量管理目标 2.对本科室病历质量进行全程监控
3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)的有关要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[2017]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
(一)基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二)环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)要求书写病历。
(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
(三)终末质量控制
1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。
2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3.病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
(四)护理文书书写管理办法
1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)有关要求。 2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
4.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
5.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、医疗、护理病历奖惩办法
(一)出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分;
(二)出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分; (三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。
(三)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。
(六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。
(七)凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
(八)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
(九)借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。
第三篇：2011外科病历书写质控总结
富新镇卫生院
2011年度外科病历书写质控总结
一、存在问题：
1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，在架运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，入院症见及中医望闻切四诊资料搜集不全，中医术语使用不恰当，体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，未系统进行各个脏器描述，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，诊断简写现象存在。诊断未及时修正。
3、首次病程记录：中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，加减中药未进行辩证分析，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由， 使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单， 出院小结中不描述切口愈合情况。
5、出院记录;诊疗经过内容简单，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
6、医嘱：有的医嘱内容不全，方剂未及时记录医嘱中，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
7、各种检验检查单：常规检查项目不全， 有的有医嘱无相应的检查报告单或有检查单无医嘱。
8、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，未及时复查血常规，没有用药分析等。
二、改进措施
(一)加强质控力度，科室要引起高度重视，医务人员要加强责任心。
(二) 积极加强中医基础学及中医诊断学等的学习，中医病历书写基本规范的要求书写病历，全面提高我科水平，对责任人进行相应的处罚。
(三)加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
(四)、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
(五)应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
(六)应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
第四篇：病历书写质控管理持续改进措施
南昌县中医院
病历书写质控管理持续改进措施
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
(一)病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
(二)病历书写的作用
是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，
是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
(三)病历书写质控的现状
1付费的凭证;○2自我保护的工具;○3法庭上
1、目前过分强调：○的证据。
1重视形式，2重视签字，
32、造成后果：○忽视内涵;○忽视沟通;○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实重视计费，忽视记录;○流于形式。
1病人眼中的病历质量;○2医生眼中
3、病历质量有不同的认识：○3医保眼中的病历质量;○4律师眼中的病历质量;○5质量的病历质量;○管理者眼中的病历质量。
1评价标准不统一，格式不
4、目前病历质控工作中存在的问题：○2医院、科室领导重视不够;○3病历质控人员不足、素质不
一、规范;○
4培训教育方法单一;○5医务水平不齐，对病历书写规范理解有偏差;○
6病历监控流程不规范;7配套政策不人员对病历书写要求掌握不够;○○落实，造成检查效果不理想。
(四)病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益;
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防;
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价;
(五)病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变;
2、事后控制向预先控制转变 ;
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ;
4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”;
(六)病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变;
1及时性：病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：○未按规定时限完2病历资料不完整;○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确;成;○4知情同意书缺失或不规范。 ○
2、病案质控小组进行原因分析
1缺乏认识;○2病历书写能力不够;○3犯错误成本低;○4科室重视○5质控措施不到位。 不够;○
3、解决问题的质控关键点
(1)重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科;医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
(2)加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计 划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
(3)完善院科两级病历质控管理体系。 (4)改变奖惩机制。
4、制定实施方案
(1)检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性;
(2)检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等;
(3)将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
(1)征求意见和建议，现场进行调查分析;
(2)进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正; (3)实施和持续改进。
二、病历书写质控的流程管理
(一)建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指 定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
(二)明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量 管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。
病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进
行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
(三)明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
1、明确检查标准的法律依据
1《中医病历书写基本规范》; ○2《中医住院病历书写质量评估○3《医疗机构病历管理规定》;○4《中华人民共和国执业医师标准》;○5《医疗机构管理条例》; ○6《医疗事故处理条例》 法》;○
2、把握检查的重点和难点
1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、○
2医疗人员在诊疗过程中医疗活动死亡病例讨论、术前讨论等制度; ○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。 规范情况 ;○
3、立足工作实际，突出医院特色。
4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
(四)建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。
(五)明确评价奖惩措施
1病历分级标准;○2病历奖惩标准; ○3病历评比结果公示。 ○
(六)及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障
1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
2、每月有整改报告及措施。
第五篇：病历书写质控管理持续改进措施
一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗 救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、 法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗 行为的可追溯性。
(一)病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量 的文字表达，也是新一轮医院评价的要求
(二)病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料， 为科研提供极 其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗 工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意 识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影 响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写 完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的 重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
(三)病历书写质控的现状
1、目前过分强调：(1)付费的凭证 (2)自我保护的工具 (3)法庭上的证据
2、造成后果：(1)重视形式，忽视内涵 (2)重视签字，忽视沟通 (3)重视计 费，忽视记录 (4)重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
3、病历质量有不同的认识： (1)病人眼中的病历质量(2)医生眼中的病历质量(3) 医保眼中的病历质量(4)律师眼中的病历质量(5)质量管理者眼中的病历质量
4、目前病历质控工作中存在的问题： (1)评价标准不统一，格式不规范(2)医院、 科室领导重视不够(3)病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解 有偏差(4)培训教育方法单一(5)医务人员对病历书写要求掌握不够(6)病历监控流 程不规范(7)配套政策不落实， 造成检查效果不理想
(四)病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价
(五)病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变
2、事后控制向