产科出院小结模板范文第1篇
根据2017年版三级中医医院评审细则要求，(3.5.5有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。(2分)3.5.5.2 为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。出院小结不规范，或出院医嘱、出院后治疗康复与随访方案缺少，或内容不具体，每项扣 0.5 分)。结合我院目前实际情况，临床各科存在出院后康复与随访方案内容缺少或不具体的情况。针对此情况，现对我院出院小结中“出院医嘱”的内容书写进行规范，请各临床科室根据出院患者所患疾病性质选择以下内容：
出院医嘱：
1、注意天气变化，适时增减衣物。(与气温变化密切相关类疾病需详细说明)
2、保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。(根据疾病性质选择)
3、饮食上，需注意(根据疾病性质不同选择，如清淡饮食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、低嘌呤饮食、优质蛋白饮食)饮食，多食.................，少食或忌服............。
4、运动上，(根据疾病性质选择：避免剧烈运动或适度运动或多户外有氧运动，如慢跑、骑自行车等......)
5、注意休息，保持充足睡眠(失眠患者需描述更详细内容，如睡前温水泡脚等)。
6、坚持按时服药或治疗，注意监测血压或血糖(根据合并疾病不同选择)
7、(有手术伤口者选择)术口隔日换药，术后2周术口拆线，2周后循序渐进患肢下地负重等等。
8、需要肢体功能锻炼的，需描述每一阶段的康复内容及注意事项(可跟第6点合并)。
9、出院带药：需罗列具体药物名称、剂量、用法、频次，开具的数量以及服药注意事项。
10、出院后需定期回医院进行其他治疗的项目，如“2周后门诊行玻璃酸钠注射”等等。
11、其他专科疾病或检查检验结果需其他专科或医院诊治的需告知清楚。
12、复诊时间(什么情况下需要复诊或每周哪一天可以到xxx门诊复诊，不能只写不适随诊)
产科出院小结模板范文第2篇
关键词】出院病历;医嘱单;记录缺陷;对策
[摘要]目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。
[关键词]出院病历;医嘱单;记录缺陷;对策
病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。
1资料与方法
1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范(试行)》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。
2存在问题
(1)医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。(2)医嘱单和医嘱执行单缺页码。(3)医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/
5、2/
5、3/5分早、中、晚三餐进食”。(4)对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录
未见治疗处置时间等。(5)“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。(6)取消医嘱未写日期、时间等。(7)临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。(8)处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。
3原因分析
(1)专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。(2)法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。(3)责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。
4对策
4.1加强专业知识学习，提高文化素质护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。
4.2加强法制教育，提高法律意识组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。
文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：
来源：《中华现代护理学杂志》 作者：杨维凤 2008-6-
5摘要: 【摘要】 目的 为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法 对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果 我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论 加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。... 专题推荐：
4.3 加强医嘱查对的力度 处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。
4.4 护理部开展护士长一日五查房活动 护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。
4.5 采用机制，提高护士的信心和 护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。
4.6 其他 与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。
产科出院小结模板范文第3篇
超声医学影像工作站
姓名：年龄：25
科别：妇产科门诊 门诊号：0102353
住院号：床号：
临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查
测量结果：
妊娠囊前后径
1.48cm
妊娠囊上下径
4.08cm
妊娠囊左右径
4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm
头臀长
1.05cm 超声所见：
子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。
双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。 盆腔未见明显游离液性暗区。 检查提示：
宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。 录入员：诊断医师：
产科出院小结模板范文第4篇
出院小结
姓名：胡致远性别: 男年龄：9月CT号：0176
科别：儿科床号：403-8住院号：201101266
入院日期：2011年05月04日住院天数：20天
出院日期：2011年05月24日
入院诊断：支气管肺炎
出院诊断：支气管肺炎
住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体：体温37.7℃，呼吸50次/分，心率146次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征(+)，口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约2CM可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。辅助检查：血常规WBC 5.60×109/L，L 46.2﹪，N 42%，HGB 104g/L，CRP <1mg/L。血气分析：氧分压 48mmH2O，氧饱和度 85%。
电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常，胸部CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、，感染控制不明显后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。
出院情况：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体：
生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。出院医嘱：
1、带药：
1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒 用法：1片 1次/每晚口服
2、小儿肺热
咳喘口服液10ml×6支×2盒 用法：5ml 3次/天口服
3、沙丁胺醇2.4mg
×7片 用法：0.8mg 3次/天口服
2、注意休息、避免感染
3、不适随诊
医师签名：
产科出院小结模板范文第5篇
出院小结
姓名：胡致远性别: 男年龄：9月CT号：0176
科别：儿科床号：403-8住院号：201101266
入院日期：2011年05月04日住院天数：20天
出院日期：2011年05月24日
入院诊断：支气管肺炎
出院诊断：支气管肺炎
住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体：体温37.7℃，呼吸50次/分，心率146次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征(+)，口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约2CM可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。辅助检查：血常规WBC 5.60×109/L，L 46.2﹪，N 42%，HGB 104g/L，CRP <1mg/L。血气分析：氧分压 48mmH2O，氧饱和度 85%。
电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常，胸部CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、，感染控制不明显后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。
出院情况：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体：
生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。出院医嘱：
1、带药：
1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒 用法：1片 1次/每晚口服
2、小儿肺热
咳喘口服液10ml×6支×2盒 用法：5ml 3次/天口服
3、沙丁胺醇2.4mg
×7片 用法：0.8mg 3次/天口服
2、注意休息、避免感染
3、不适随诊
医师签名：
产科出院小结模板范文第6篇
根据2017年版三级中医医院评审细则要求，(3.5.5有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。(2分)3.5.5.2 为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。出院小结不规范，或出院医嘱、出院后治疗康复与随访方案缺少，或内容不具体，每项扣 0.5 分)。结合我院目前实际情况，临床各科存在出院后康复与随访方案内容缺少或不具体的情况。针对此情况，现对我院出院小结中“出院医嘱”的内容书写进行规范，请各临床科室根据出院患者所患疾病性质选择以下内容：
出院医嘱：
1、注意天气变化，适时增减衣物。(与气温变化密切相关类疾病需详细说明)
2、保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。(根据疾病性质选择)
3、饮食上，需注意(根据疾病性质不同选择，如清淡饮食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、低嘌呤饮食、优质蛋白饮食)饮食，多食.................，少食或忌服............。
4、运动上，(根据疾病性质选择：避免剧烈运动或适度运动或多户外有氧运动，如慢跑、骑自行车等......)
5、注意休息，保持充足睡眠(失眠患者需描述更详细内容，如睡前温水泡脚等)。
6、坚持按时服药或治疗，注意监测血压或血糖(根据合并疾病不同选择)
7、(有手术伤口者选择)术口隔日换药，术后2周术口拆线，2周后循序渐进患肢下地负重等等。
8、需要肢体功能锻炼的，需描述每一阶段的康复内容及注意事项(可跟第6点合并)。
9、出院带药：需罗列具体药物名称、剂量、用法、频次，开具的数量以及服药注意事项。
10、出院后需定期回医院进行其他治疗的项目，如“2周后门诊行玻璃酸钠注射”等等。
11、其他专科疾病或检查检验结果需其他专科或医院诊治的需告知清楚。
12、复诊时间(什么情况下需要复诊或每周哪一天可以到xxx门诊复诊，不能只写不适随诊)