生产技术操作规范范文第1篇
技术操作规范
第一章
急性颅脑损伤 第二章
出血性休克 第三章
过敏性休克 第四章
急性呼吸衰竭 第五章
急性左心衰竭 第六章
急性肾功能衰竭 第七章
急性心梗及并发症 第八章
AMI溶栓治疗常规 第九章
心律失常
第十章
糖尿病酮症酸中毒 第十一章
脑出血 第十二章 上消化道出血 第十三章
癫痫持续状态 第十四章 小儿高热惊厥 第十五章
急性中毒的诊疗原则 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥类中毒 第十八章 急性苯二氮卓类中毒 第十九章 灭鼠药中毒
目
录
第一部分
临床诊疗指南 第二十章 有机磷农药中毒 第二十一章 急 腹 症 第二十二章 创伤诊疗常规 第二十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑 复 苏
第二部分
一、气管插管
二、机械通气
三、电除颤
四、双气囊三腔管压迫术
五、清创缝合术
六、晚期(感染)伤口处理
技术操作规范
第一部分
临床诊疗指南
第一章 急性颅脑损伤
急性颅脑损伤的现场急救处理
(一) 初步检查
1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征：
(1) 呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
(2) 循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3.其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
(二) 伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)，将颅脑损伤分为3级。
(三) 现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为：
1. 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失
3 去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2. 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：
(1)对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。
(2) 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。
(3) 静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。
(4)对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。
3. 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。
4 4. 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。
5. 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴(15--30分钟内)20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。 转 送
(一) 转送前的准备：
1. 强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。 2. 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。 3. 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。
4. 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。
(二) 在转送过程中应遵循以下原则：
1. 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。
2. 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清
5 除口腔和呼吸道的分泌物。
3. 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。
4. 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。
5. 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。
6. 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。 急诊室处理
(一) 处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。
(二) 开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：
1. 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、输血科等有关科室。
2. 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。
3. 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静
6 脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大(15--20毫米)且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。 4. 检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。 5. 输血科：查出血型并交叉配血准备血源备用。 6. 理发员：5分钟内完成理发任务。
7. 护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压;通知放射科或CT室作好检查准备;通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患者(无家属及亲友、无姓名、无单位)，则应通知医院有关部门领导。
(三) 神经外科急诊值班医生任务：
1. 采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。
2. 重点体格检查和损伤分级：
(1) 头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏; (2) 胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难; (3) 脊柱、四肢有无骨折;
(4) 神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束 7 征等;
(5) 综合以上检查做出损伤分级。
3. 在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。
(四) 急诊处理要求： 1. 轻型(I级)
(1) 留急诊室观察24小时;
(2) 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3) 颅骨X线摄片，必要时CT检查; (4) 对症处理;
(5) 向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2. 中型(II级)
(1) 意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院;
(2) 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3) 颅骨X线摄片，头部CT检查; (4) 对症处理;
(5) 有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。 3. 重型(III级)
(1) 须住院或重症监护病房;
(2) 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3) 颅脑CT;
8 (4) 积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压;
(5) 注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅;
(6) 有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注，立即手术。
第二章 出血性休克
【诊断】
一、临床表现特点：
1、有原发病的相应病史和体征。
2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血(外伤)。
3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。
二、实验室检查和其他辅助检查特点：
血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。 【治疗】
1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。
3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输血双管齐下。
第三章 过敏性休克
【诊断】
一、临床表现
1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。
2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。
3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、诊断要点：
1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。
2、具有上述的临床表现。
3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。 【治疗】
一、一般治疗
1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。
2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。
用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，立即进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于3min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。
3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。
4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。
5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。
6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。
7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。
二、特殊方法：
1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。
2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。
三、休克恢复期的治疗：
10 应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。
第四章 急性呼吸衰竭
【临床表现】
1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。 2.发绀 中央性发绀。
3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。
4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。 5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。 【诊断要点】
1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。
2.急性呼吸衰竭的临床表现
3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。 【治疗】
1.保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。
2.氧疗 原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。
3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。 4.病因治疗。
5.一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。
第五章 急性左心衰竭
11 【诊断要点】
1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。
3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。
4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。 【鉴别诊断】
支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。 【急救处理】
1、半卧位或坐位，下垂双腿。
2、鼻导管或面罩高流量给氧。
3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。
4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。
5、血管扩张剂：
①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。
②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。
③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，并监测血压。
6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。
7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注(10～15分钟)或静滴。
第六章 急性肾功能衰竭
急性肾衰竭(ARF)是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 【临床表现】
一、少尿期：
1.大多数在先驱症状12-24小时后开始出现少尿(每日尿量50-400ml)或无尿。一般持续2-4周。
2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。
4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。
5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜;严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。 6.易继发呼吸系统及尿路感染。
二、多尿期：
少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000-6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4-5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1-3周。
三、恢复期：
尿量逐渐恢复正常，3-12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。
【诊断】
引起急性肾功能衰竭的原因(肾前性、肾性、肾后性)
一、急性肾功能衰竭的临床表现
二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每 13 日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。 【治疗】 早期
一、治疗原发病
二、尽早适用利尿剂维持尿量：
1.甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。 2.速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。
三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。
四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。 少尿期
一、限制入水量
二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食
三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱
四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征： 1.血钾>6.5mmol/L;
2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L; 3.二氧化碳结合力<15mmol/L; 4.少尿期>72小时; 5.明显水钠潴留表现; 6.明显尿毒症表现。 多尿期
一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。
二、调整补充水、电解质。
第七章 急性心梗及并发症
【诊断要点】
1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。
2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。
3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。
4、心电图改变(导联描记) (1)S-T段抬高型;
①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。 ②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波;b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。
(2)非S-T段抬高型;
①典型改变：
a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联(可有V1)ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死;
b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。
②动态变化：
a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复;
b：T波改变1～6月内恢复。
(3)定位：前间壁：V1V2V3;前侧壁：V4V5V6;广泛前壁：V1～V5;下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF;高侧壁：Ⅰ、avL;右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。
5、心肌酶谱改变：
(1)肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。
(2)肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常;CTnT24～48h达高峰(敏感指标)，10~14天降至正常。
(3)CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期(<4h)AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。 【鉴别诊断】
1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。
2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。
3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。
4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。
5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。 【并发症】
1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音，严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。
2、心脏破裂：比较少见，多起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。
3、栓塞：多见于起病后1～2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。
4、心室壁瘤：见于左心室，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出。
5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。
【治疗】(急救处理)
1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注;吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。
2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。
3、监测：心电、血压、呼吸监测;密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。
4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。
5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ° 16 Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。
6、纠正心律失常：
①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。
②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。
③房性心律失常：
阵发性室上速：(1)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注;(2)心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次;(3)阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。
7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。
(1)补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。
(2)升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。
(3)血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg;硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。
(4)其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。
8、再灌注治疗：
(1)介入治疗：
1、PTCA;
2、支架置入术。 (2)溶栓疗法：(祥见‘AMI溶栓治疗常规’)。 (3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)。
第八章 AMI溶栓治疗常规
【适应症】
1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解;
2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv，同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者;
3、持续心绞痛发作6小时以内者，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。
4、年龄<70岁;
5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。 【溶栓治疗的禁忌症】
一、绝对禁忌症：
1、近期内(2周内)有活动性出血(胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者)。
2、近期内(2周内)做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。
3、近期内(2周内)有心肺复苏(体外心脏按压、心内注射、气管插管)。
4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>24.4/13.3kpa(180/110mmHg)。
5、证实患者有夹层动脉瘤者。
6、有脑血管病(脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA)病史者。
7、对扩容及升压药物无反应的休克。
8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。
9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。
10、出血性疾病或有出血倾向者。
11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病(如恶性肿瘤)。
二、相对禁忌症：
1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。
2、患者已服用抗凝药物(如华法令等)，但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。
3、体质过度衰弱者。 【治疗方法及步骤】
一、溶栓术前处理常规：
1、描记18导联心电图。
2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。
3、抽取酶学血样，检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。
4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。
5、建立静脉通道，输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注。
7、有明显心动过缓、AVB的患者，应准备好临时起搏器。
8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。
9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。
二、给药法： 1静脉法：
(1)尿激酶(UK)：生理盐水100～150ml+UK100万u在10～15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化，随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100～150ml，10min内注入。
(2)链激酶：与尿激酶用量大致相同。
(3)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)：以0.75mg/kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。
2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u(或SK25万u)于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。 【溶栓治疗后的常规处理】
1、术后立即送入CCU病房，持续心电监护72h。
2、每30min记录全导心电图一次，连续4次后改为每日一次，3天后改为每周一次。
3、心肌酶谱：按患者的患病的第
8、
10、
12、
14、
16、
18、20、
22、24h测定CK-MB及CPK共9次。
4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。
5、药物治疗：
①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注 19 射，每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月，同时服用阿司匹林半年以上。
②术后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。维持半年以上。 【冠脉再通的指标】
采用血液灌注分级评判和无创评定。
1、血液灌注的分级(TIMI分级)： 0级：无灌注或梗死远端无血流。
Ⅰ级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。
Ⅱ级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。
Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈/清除速度均正常。 凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。
2、无创评定指标：
(1)胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。
(2)ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。
(3)出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。
(4)血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。
第九章 心律失常
阵发性室上性心动过速
【诊断要点】
(1)有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。 (2)感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。
(3)心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。
(4)心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。
②QRS波群形态一般正常。
20 【急救处理】
(1)吸氧、镇静、心电监护。
(2)刺激迷走神经法：①乏氏动作(深呼吸后屏住气，用力作呼气动作);
②刺激咽喉引吐;
③按摩颈动脉窦(先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧)。
(3)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注(在心电监护下注射)。
(4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。 (5)升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。 (6)伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。
(7)预激综合症西地兰禁用。 (8)上述方法无效时用同步电复律。
心房颤动和心房扑动
【诊断要点】
(1)有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。
(2)多数患者有器质性心脏病。
(3)房颤心律绝对不齐，心音强弱不等;房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。
(4)心电图特征：
①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分;
b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐; c：心室率120～160次/分。
②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波;
b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。
【急救处理】
(1)吸氧、镇静、治疗原发病。
(2)伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小
21 时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。
(3)药物治疗无效是用同步直流电复律。
(4)慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。 (5)服抗凝药。
阵发性室性心动过速
【诊断要点】
(1)多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。
(2)有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。
(3)心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。
(4)心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐;
b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波; c：扭转型室速。
【急救处理】
(1)吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。
(2)有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复(50～150J)，恢复窦性心律后用药物维持。
(3)药物治疗：
①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。
②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。
(4)扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。
22 (5)特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。 (6)洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。
(7)病因治疗。
Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞
【诊断要点】
(1)心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。 (2)Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。
(3)Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。
(4)心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定(正常或延长)，但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。
【急诊处理】
心室率小于40次/分或症状较重者选用：
(1)阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。
(2)异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。
(3)氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。
(4)病因治疗。
(5)病情危重者采用人工心脏起搏治疗。
第十章 糖尿病酮症酸中毒
【诊断要点】
以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。
血糖一般>17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。
对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。 【鉴别诊断】
23 无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。 有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：
1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、PH正常、CO2CP正常。
2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、PH↓、CO2CP↓、血浆渗透压正常、血乳酸↑。
3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。 【急诊处理】
一、记出入量 每1～2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。
二、补液
为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。 一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2～3h给予总液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h补充，其余在另12h内补完。
三、胰岛素的应用
胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。
用法：5u/h静滴，是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰岛素计算。
血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。
四、纠正电解质及酸碱平衡失调：
1、补钾：
随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300～1000mmol/L。
①于开始治疗后4小时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾
②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾，血钾达5.5mmol/L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时0.75～1.5g，浓度不超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。
2、补碱
轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。
当PH≤7.1，CO2CP≤6.7时，给碳酸氢钠50mmol/L(相当于5%碳酸氢钠84ml)以蒸 24 馏水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予50mmol/L，同时补充氯化钾1.5g。
3、补磷、补镁
出现以下情况考虑补镁： ①经充分补钾而血钾仍不上升; ②血钾已正常，而心电图异常。
低镁时给予30%硫酸镁2.5～3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。
磷酸钾6～12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。
第十一章 脑出血
【诊断要点】
中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。 【鉴别诊断】
如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。 【治疗】
防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。
一、防止出血加重
①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。
②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。
卡托普利：25～50mg 3次/日 口服
心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急时可舌下含服
25 速尿：20～40mg 肌注或静注 利血平：1mg 3次/日 肌注
二、降低颅内压，减轻脑水肿
20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴(肾功不全者慎用)也可与速尿交替使用。
地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。
脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。
三、改善脑缺氧
保护脑组织，可辅用能量合剂。
四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。
第十二章 上消化道出血
【诊断要点】
1、病因诊断：
(1)消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。
(2)炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。
(3)肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。
(4)血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。 (5)全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。
2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便;幽门以下出血多表现为黑便。
3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。
4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。
5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。
6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。 【鉴别诊断】
26
1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。 【急救处理】
1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。
2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。
3、止血：
(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：
①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。
②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。 ③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。
④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。
⑤外科手术治疗。
(2)非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：
①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。
②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。 ③手术治疗指征：
A、大量出血经内科治疗无效; B、急性穿孔; C、瘢痕性幽门梗阻; D、胃溃疡疑有癌变;
E、正规治疗无效的顽固性溃疡。
第十三章
癫痫持续状态
癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。
27 【临床表现】
癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。按其发展过程可分： 1. 先兆期 约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。
2.痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。
3.昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。
有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作(大发作)持续状态。
另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。 【诊断要点】
根据患者的临床表现和病史。
1. 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘(尖)慢波、高度失律和其他发作性节律波等。
2.排除其他发作性疾病。 【鉴别诊断】
1. 晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。
28 2. 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。
3. 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。
4. 低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失，常见于β细胞瘤或长期降糖治疗的2型糖尿病者，病史有助于诊断。 【急诊治疗】
一般治疗： 平卧位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。
1.迅速控制抽搐：
1) 地西泮：10~20mg静注，速度3~5mg/min，15min后可重复给药。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。
2)苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌注。
3)丙戊酸钠：5~15mg/kg稀释后静注，3~5min，每日可重复2次。
4) 异戊巴比妥钠：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过0.1mg/min。 5)氯硝西泮：1~4mg缓慢静注。
6)水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理盐水保留灌肠。 7)劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。
8) 利多卡因：首次100mg，静注，以后2~4mg/kg.d静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控制发作。
2.对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。 3.病因治疗
【诊断要点】
第十四章 小儿高热惊厥
1.多见于6个月至3岁的婴幼儿，4-5岁以上少见。 2.突然高热，24h内体温达39摄氏度以上。
3.惊厥常呈全身性(也有伴身性)抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。
29 4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起，尤以急性上呼吸道感染多见。 【急救处理】
1.保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。 2.止惊：以下药物科交替使用。
(1)地西泮(安定)为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次，5min内生效。
(2)每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。
(3)每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。 (4)针刺：人中，百会，合谷穴。 3.降温
(1)物理降温： 冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部;30%-50%乙醇擦浴(颈部，腋下，腹股沟和四肢);冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-500ml。
(2)药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚(扑热息痛)不良反应少，对胃无刺激。剂量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰诺，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退热。
4.病因治疗
如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。
第十五章
急性中毒的诊疗原则
【初步诊断】
在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。 【急救原则】
(一)清除毒物、减少毒物吸收 将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝
30 胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。
非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒(敌百虫除外)，拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2%碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。
为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50%硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。 为提高洗胃的效果，需掌握以下要领: 1.胃管选择 成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。
2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。
3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。 4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。
5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。
31
(二)应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1%美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。
(三)全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。
第十六章 急性酒精中毒
【诊断】
1、有饮酒史;
2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味;
3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。
4、血清乙醇浓度>200mg/L。 【鉴别诊断】
昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。 【治疗】
1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃;
2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等;
3、补足血容量：糖盐水1000ml;
4、催醒：
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注;
②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg，静滴重复至清醒;
5、加速乙醇氧化：
①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴; ②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B60.2，静滴;
32 ③维生素B1100mg，肌注; ④烟酸100mg，肌注;
6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注;
7、必要时血液透析;
8、预防肺炎静滴抗生素;
9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。
第十七章 急性巴比妥类中毒
【诊断】
1、有自服、误服巴比妥类药物史;
2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍;
3、毒物分析可确诊。 【鉴别诊断】
须排除其他原因所致的昏迷。 【治疗】
1、清除毒物：10000～20000ml清水反复洗胃;
2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等;
3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机;
4、促进毒物排出：
①等渗盐水3000～4000ml，静滴; ②20%甘露醇250ml，静滴，2次/日; ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，静滴; ④5%碳酸氢钠200ml，静滴。
5、促醒药及中枢兴奋剂：
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，每30～45min一次，至神志清楚。 ②美解眠50mg，肌注或静注; ③尼可刹米3～5支，静注。
33
6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物;
7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡;
8、预防心力衰竭、脑水肿等;
9、必要时行血液灌流或血液透析。
第十八章 急性苯二氮卓类中毒
【诊断】
1、有自服、误服该类药物史;
2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血压下降、意识障碍;
3、毒物分析可确诊。 【鉴别诊断】
昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。 【抢救治疗】
1、洗胃：10000～20000ml清水反复洗胃;
2、加速毒物排出：
①20%甘露醇250ml，静滴，2次/日;
②速尿20～60mg，静滴。
3、低血压是扩容及血管活性药物：
①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小时内静滴完;
②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。
4、解毒药：氟马西尼0.2mg入壶，病情无好转时可重复使用0.1～0.2mg，总量不超过2mg;
5、预防肺炎静滴抗生素;
6、心律失常时给予抗心律失常药;
7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功;
8、必要时行血液灌流或血液透析。
第十九章 灭鼠药中毒
34 【诊断】
1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。
2、根据临床表现：
①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍;
②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷; ③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。 【鉴别诊断】
须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。 【抢救治疗】
1、止痉：①安定10～20mg，静注。
②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。
2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。
3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。
4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺(解氟灵)
轻度：2.5～5g/日，肌注，分2次给予;
中度：5～10g/日，肌注，分3次给予;
重度：10～15g/日，肌注，分3次给予;疗程5～7天。
②敌鼠钠中毒→维生素K1
轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日;
重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。
③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。
5、加速毒物排出： ①大量输液;
②速尿：20～80mg，静注;
③导泻：20%甘露醇250ml入胃;
④必要时血液透析。
6、对症支持治疗、预防并发症。
第二十章 有机磷农药中毒
【诊断】
35
1、有机磷农药接触史;
2、体征：①瞳孔缩小;
②流涎、大汗口鼻啧白沫; ③可嗅到特殊大蒜味; ④肌肉震颤或痉挛; ⑤急性肺水肿; ⑥暂时性血压高; ⑦心音速弱或心动过缓; ⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭;
3、血胆碱酯酶活性<70%。
【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。 【病情分级】
轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE :50～70%;
中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%;
重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。 【抢救措施】
1、切断毒源、清除毒物：
①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。
②20000～30000清水反复洗胃。
2、抗胆碱药：
①阿托品：
轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后0.5mg/4～6小时，皮下注射。
中度中毒：2～4mg/0.5小时，静注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小时。 重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小时。
②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：
36 首次：轻度中毒：1～2mg;中度中毒：2～4mg;重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。
3、胆碱酯酶复能剂：
①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注;中度中毒：2支肌注;重度中毒3支肌注。
②氯磷定：
轻度中毒：首剂0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。
中度中毒：首剂0.75～1.5g，稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。
重度中毒：首剂1.5～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后0.5g每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。
③亦可用解磷定。
④对症治疗：
⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。
⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那0.2肌注。 ⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。
⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。
⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。
⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。
第二十一章 急 腹 症
【临床表现】
一、病史采集
1. 腹痛
发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素(运动、咳嗽、呼吸、食物)、减轻因素(体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物)、进展(缓解、不变、恶化)、
突然发病、间期、特点(间隙、稳定、绞痛)、严重性、既往类似疼痛。
2. 伴随症状
食欲不振、恶心、呕吐(胆汁、血性、粪味频繁、干呕)、黄疸、既往消化不良、大便习惯(便秘、腹泻、血便、黏液)、直肠痛、泌尿(尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿)、肺部症状(呼吸困难、咳嗽)、体位性症状(晕厥、头晕)、眼痛、视
37 力模糊。
3. 妇科情况
末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠(PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史)、不孕症治疗;泌尿外科;性生活史。
4. 既往史
既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用(急性、慢性)、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素(最近旅游、环境接触、免疫抑制)、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。
二、体格检查
1. 生命体征
血压、脉搏、呼吸、体温。
2. 一般状态
窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。 3. 五官检查
黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。 4. 心血管
颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。 5. 肺部
呼吸、呼吸音。
6. 腹部触诊
外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。
7. 直肠
肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。
8. 泌尿生殖
1)女性
阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。
2)男性
腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎(水肿、变色、捻发音)。
9. 背部
肾区压痛、腰背部扣痛。
10. 四肢
外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。 【辅助检查】
一、必查项目
血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。
二、一般检查项目
腹腔穿刺、腹部CT扫描。 【诊断与鉴别诊断】
结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者， 38 应予以密切观察，并注意手术时机的选择。 【治疗与预防】
根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。
对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。
一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。
二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。
三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。
四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。
第二十二章 创伤诊疗常规
【诊断要点】
一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。
二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。 1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。 2.有无活动性内出血或休克。
3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。
4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。 5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。
6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。
7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。
39 【急救处理】
一、一般处理
1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。 2.抗休克。静脉快速输液、输血。
3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物(颅脑伤禁用吗啡)。
4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。
5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。
6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。
二、局部处理
1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。
2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。
第二十三章 多发伤的诊疗常规
【诊断】
同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。
严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。
伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时， 40 尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。
警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。
创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。 治疗
重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。
呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机;快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。
体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制;腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。
术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。
胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。
骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。
手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。
41 术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。
第二十四章 心肺复苏术CPR
一、心脏呼吸骤停的判断 1.意识突然丧失呈深昏迷状态; 2.大动脉搏动消失;
3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸;
4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏; 5.瞳孔固定及皮肤发绀。
二、基础生命支持(ABLS)
患者取仰卧位，按照ABCD的抢救顺序进行抢救。 A：畅通呼吸道：
1.方法：(1)仰头抬颈法(2)托颌法
2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。(判断评价时间不超过10秒)
B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。
1.通气频率：按照按压：通气30：2进行 2.每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。
体位：患者仰卧与硬板床上或地上。 按压部位：胸骨下二分之一处。
按压深度：成人4—5cm，儿童3cm，婴儿2cm 按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。
D：电除颤：
单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。 双相波形电除颤：推荐能量为150J。 除颤后立即CPR。
42 [附：现场心肺复苏的步骤和方法]
迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。
呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。若有来人即告知他们拨打急救电话。
放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。
畅通呼吸道：(开放气道)常用仰头抬颌法、托颌法。
确立呼吸是否存在(判断呼吸)：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。
人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。 方法：(1)口对口人工呼吸：吹气量 以胸廓抬起为度。
吹气时间 1.5秒 频率 按30：2进行
(2)口对鼻及口对面罩呼吸
判断心跳是否存在：触摸颈动脉
触摸时间不要超过10秒。
建立循环：胸外心脏按压。
[附：有效按压的判断指征] (1)可触及颈动脉及股动脉搏动; (2)收缩期血压达80—100mmHg; (3)唇、皮肤颜色转红润;
(4)以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复; (5)恢复自主呼吸;
(6)肌张力增加，患者出现挣扎。
三、高级生命支持(加强生命支持)(ACLS) 1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。 2.通气与氧供：
(1)吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。 (2)通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。 3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。
43 4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定;留置导尿并准确记录出入量 5.复苏药物的应用
给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。
(1)肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。
(2)阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。
(3)血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。
(4)多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用;剂量为5～10 ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用;剂量为10～20 ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。 (5)多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。
(6)碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<7.2时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。
6、抗心律失常药
(1) 利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。
(2) 胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min，静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。
[二期复苏有效的指征]
1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。
2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。
3、脑功能开始好转的迹象：
(1)意识好转; (2)肌张力增加;
44 (3)自主呼吸恢复; (4)吞咽动作出现。
第二十五章 脑 复 苏
【一般治疗】
1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位(头偏向一侧)去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。
2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭;重视胃肠道和肾功能的保护，防治消化道出血和急性肾衰竭;密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感染、退热、抗惊厥等。 【控制脑水肿、降低颅内压】
1、高渗脱水剂：
(1)甘露醇：0.5～1g/kg/次，静注或快速静滴。4～8小时后可重复一次，24小时内不超过150g(750ml)。
(2)尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60～100滴/分，每日1～2次。
(3)甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小时一次(10～50%溶液)。静滴：10%复方甘油250～500ml，1～2次/日。
(4)血清白蛋白或浓缩血浆：20～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日1～2次，静滴。
2、利尿剂：
(1)速尿：20～40mg/次，肌注或静注，2～3/日。
(2)乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。
3、其它抗脑水肿药物：
(1)糖皮质激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴， 1次/日或隔日1次，用3～5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。
(2)醛固酮：螺内酯(安体舒通)20～40mg/次，3～4次/日。 【低温疗法】
45
1、方法：
(1)头部降温，水槽或冰帽。
(2)体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。
(3)体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。
2、降温要求：
(1)及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。
(2)适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。(肛温与脑温相差4℃)。
(3)足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3～7小时，最短不少于48小时。
(4)降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。
(5)逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1～2℃为宜。 【人工冬眠】
冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg(全量)一般从小剂量开始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。
冬眠Ⅱ号：氯丙嗪0.5 mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中静滴，适用与血压过高者。
亚冬眠：选一至两种以上药。
注意监护生命体征。休克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。
【高压氧疗法】
【脑保护剂】
1、巴比妥类：戊巴比妥钠1mg/kg，以1/3量静注或快速静滴，余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3～5天。
2、苯妥英钠：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴。
3、其他：皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。 【改善脑血循环】
1、解除脑血管痉挛，改善微循环
46 (1)右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小儿10～15ml/kg/次，静滴。
(2)莨菪类：山莨菪碱20～40mg或东莨菪碱0.3～0.9mg/次，每间隔15～30min1次，一般连用4～6次。
(3)血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10～14天为一疗程。
(4)丹参注射液：8～16ml加入5%葡萄糖静滴，10～14天为一疗程。 【改善脑营养代谢和苏醒剂】
1、多肽类：脑活素10～30ml，加入生理盐水250ml中静滴，1次/日。
2、胞二磷胆碱：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，1～2次/日，10～16天为一疗程。
3、纳洛酮：2mg静注，30～45min一次。
4、辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷。
5、1.6二磷酸果糖(FDP)500～1000mg加入5%葡萄糖静滴。
6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛(克脑迷)1g加入5%～10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7～10天为一疗程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1～2次/日。
7、中成药：醒脑静注射液2～4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。
[附：脑死亡的判断] CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。
[附：终止心肺复苏的指征] 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：(1)瞳孔散大固定;
(2)对光反射消失; (3)呼吸仍未恢复; (4)深反射活动消失; (5)心电图成直线。
47 第二部分
技术操作规范
一、气管插管术
【适应症】
各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。 【禁忌症】
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。 【用品】
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。 【方法】
1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂(悬雍垂)。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音， 确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气(3—5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 【注意点】
1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形， 48 用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。
二、机械通气
【适应症】
脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭;支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。 【用品】
机械通气装置有如下类型：
1、定容型(容量转换型)：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。
2、定压型(压力转换型)：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。
3、定时型(时间转换型)：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。
4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。
5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。
根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指 49 令通气及压力支持通气等。 【方法】
1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。
2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：
(1)密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。
(2)气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。
(3)气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。
3、按病情需要选择，调节各通气参数。 (1)潮气量的调节：成人为500—800ml。
(2)呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。
(3)进气压力：成人为2-2.6kPa(15—20MMH2O)，以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。
(4)呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。
(5)供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。
4、机械通气中的监护。
(1)患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。 (2)呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。 (3)使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。
5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。
生产技术操作规范范文第2篇
1.1 病室环境
1.1.1 病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。
1.1.2 根据病证性质，室内温湿度适宜。
1.2 根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。
1.3 入院介绍
1.3.1 介绍主管医师、护士，并通知医师。
1.3.2 介绍病区环境及设施的使用方法。
1.3.3 介绍作息时间、相关制度。
1.4 生命体征测量，做好护理记录
1.4.1 测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
1.4.2 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。
1.4.3 若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。
1.4.4 若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
1.4.5 体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
1.4.6 危重患者的生命体征监测遵医嘱执行。
1.5 每日记录大便次数1次。
1.6 每周测体重1次，或遵医嘱执行。
1.7 协助医师完成各项检查。
1.8 遵医嘱执行分级护理。
1.9 定时巡视病房，做好护理记录。
1.9.1 保持伤口敷料干燥，发现浸湿、脱落等情况及时处理或报告医师。
1.9.2 各种引流管保持通畅，不受压，不脱落，注意及记录引流液的量、性质及气味等，引流袋每日更换1次，遵守无菌技术原则。
1.9.3 严密观察患者的生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。
1.9.4 及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施，做好护理记录。
1.9.5 手术患者按骨伤科手术护理常规进行。
1.9.6 根据病情，指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼，使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法、步骤及注意事项等。
1.10 遵医嘱指导患者正确使用外治或内服药，观察用药效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。
1.11 遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。
1.12 加强情志护理，疏导不良心理，使患者配合治疗。
1.13 根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。
1.14 预防院内交叉感染
1.14.1 严格执行消毒隔离制度。
1.14.2 做好病床单位的终末消毒处理。
生产技术操作规范范文第3篇
一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。
二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的主要临床任务是通过活体组织病理学检查(简称活检)、细胞病理学检查(简称细胞学检查)和尸体剖检(简称尸检)等作出疾病的病理学诊断(或称病理诊断)。具有一定规模的病理科，应积极开展教学、培训病理医师和科学研究等项工作。
三、病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本(或称检材，包括活体组织、细胞和尸体等)进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。
四、病理学诊断报告书(或称病理诊断报告)是关于疾病诊断的重要医学文书。当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业资格的注册主治医师以上(含主治医师)的病理医师签发。各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。低年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。
五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。
六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息(包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等)、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师亲自(或指导有关医师)逐项认真填写并签名。
七、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检材应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。
八、患者或患者的授权人应向医师提供有关患者的真实信息(包括姓名、性别、年龄、病史和可能涉及诊断需要的隐私第2章信息)。病理医师应尊重和保护患者的隐私。患者或患者的授权人应保证其自送检材的真实性、完整性和可检查性。
九、病理科应努力为临床、为患者提供优质服务，遵照本规范的要求加强科室建设，制订完善的科室管理制度，并实施有效的质量监控。
十、病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作。病理医师应及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。病理科技术人员应严格执行本规范的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色片、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
病理学检查常规
第一节 普通活体组织病理学检查常规
一、申请单和标本的验收
(一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。 (二)病理科验收人员必须：
1.同时接受同一患者的申请单和标本。
2. 认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是 否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
3.认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4.认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况[姓名、性别、年龄，送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等]，②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影象学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。
5.在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
(四)下列情况的申请单和标本不予接收： 1.申请单与相关标本未同时送达病理科; 2.申请单中填写的内容与送检标本不符合; 3.标本上无有关患者姓名、科室等标志; 4.申请单内填写的字迹潦草不清; 5.申请单中漏填重要项目; 6.标本严重自溶、腐败、干涸等; 7.标本过小，不能或难以制做切片;
8.其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。 (五)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液(4%中性甲醛，即10%中性福尔马林)的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需作特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。
(六)病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。 (七)病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
二、申请单和标本的编号、登记
(一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号(病理号)，并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。
(二)标本的病理号可按年编序，或连续性(不分年度)编序。 (三)同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿(包括计算机录入)、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块(简称蜡块)及其切片等的病理号必须完全一致。
(四)病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。 (五)在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。
三、标本的预处理 标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液;
对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。
四、标本的巨检、组织学取材和记录
对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：①肉眼检查标本(巨检);②切取组织块(简称取材);③将巨检和取材情况记录于活检记录单上(活检记录单印于活检申请单的背面)。巨检和取材的技术操作参见第3章第四节。 巨检和取材时的注意事项：
(一)巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。
(二)巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。 (三)标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性(例如结核病、病毒性肝炎等)的标本，应在不污染环境和/或不扩散传染的原则下，经必要的初步巨检或切开后，立即置于盛有足量固定液的专用容器内，充分固定后再行常规巨检和取材。
(四)病理医师在对每例标本进行巨检和取材前，应与记录人员认真核对该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内容或/和标本有疑问(例如患者姓名有误，标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等)，应暂行搁置，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必要时，可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对于有疑问的标本，在消除疑问前不得进行巨检和取材，应将有关标本连同其申请单一并暂时妥存。
(五)病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本临床情况、手术所见、标本情况(采取部位、数量等)和送检医师的特殊要求等，并如实、清楚地将病理医师的口头描述记录于活检记录单上。必要时，应在活检记录单上(或另附纸)绘简图显示巨检所见和标示取材部位。取材者应核对记录内容。 (六)具有医学学术价值的标本可摄影存档，并酌情妥为保存。
(七)病理科宜积极推行巨检和取材的录音记录。每次巨检和取材结束后，应由专人立即对录音内容进行文字整理，记录于活检记录单上(手录或用计算机录入、打印)。有关的录音资料应保存至病理诊断报告书发出后两周。
(八)细小标本取材时，可用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。 (九)每例标本取材前、后，应用流水彻底清洗取材台面和所有相关器物，严防检材被无关组织或其他异物污染，严防细小检材被流水冲失。
(十)巨检和取材必须按照本规范的要求进行操作(参见第3章第四节)。对于由不同部位或不同病变区域切取的组织块，应在其病理号之后再加编次级号(例如：-1，-2，-3，„„;A,，B，C，„„等)。
(十一)巨检/取材者和记录人员应相互配合、核查，确保所取组织块及其编号标签准确地置于用于脱水的容器(脱水盒等)内。
(十二)标本巨检和取材后剩余的组织/器官应置入适当容器内，添加适量4%中性甲醛并附有相关病理号和患者姓名等标志，然后按取材日期有序地妥为保存。取材剩余的标本一般保存至病理诊断报告书发出后两周。
(十三)病理医师在每批标本巨检和取材后，应与记录人员共同核对取材内容，并在活检记录单/取材工作单上签名和签署日期。
(十四)取材后剩余的病理标本属于污染源，应遵照有关规定处理。
(十五)巨检/取材医师或记录人员与制片的技术人员认真办理交接手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
五、组织切片制备的基本要求
(一)组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。 (二)制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含需要脱钙、脱脂等特殊处理的标本)。
(三)制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加贴标有本病理科病理号的标签。常规石蜡-HE染色片的优良率应≥95%， 优秀率不<35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见第3章第一节的附表。
(四)制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人应及时向科主任报告，并积极设法予以补救。
(五)制片完成后，技术人员应将所制切片与其相应的活检记录单/取材工作单等进行认真核对，确认无误后，将切片连同相关的活检申请单/活检记录单/取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。
(六)常规活检组织切片制备技术的基本要求参见第3章第一节。
六、组织切片的光学显微镜检查和病理诊断 (一)病理医师进行病理诊断时：
1.应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时(尤其是疑难病例)，应向有关临床医师了解更多的临床信息。 2.应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述;负责复检的病理医师必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
3.应了解患者既往病理学检查情况(包括切片的病理诊断和有关文字记录)：①由本病理科既往受理者，必须及时调阅相关切片等病理学检查资料;②非本病理科既往受理者，应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。
4.应在活检记录单上签署“医嘱”，告知技术人员进行必要的深切片、连切片、特殊染色和其他相关技术检测。 5.应全面、细致地阅片，注意各种有意义的病变。 (二)进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。
(三)主检病理医师对难以明确诊断的病例,可以： 1.提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊); 2.与有关临床医师进行临床-病理会诊;
3.必要时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其他患方相关人员)，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等;
4.于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(“诊断报告前病理会诊”)，应将各方面会诊意见的原件(或复印件)作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查; 5.必要时，建议临床医师重复活检，或密切随查。 (四)主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向)，清楚地书写于活检记录单的有关栏目中、并亲笔签名。各方会诊意见不
一、难以明确诊断时，主检医师可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
(五)对打印的病理学诊断报告书，主检病理医师应与活检记录单上的病理诊断文字进行核对，并亲笔签名。[参见本节下文：“
八、常规活检病理学诊断报告书及其签发”]
七、相关诊断技术的选用
病理医师可借助于组织化学染色(包括特殊染色)、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证，对某些病例(尤其是疑难病例)进行病理诊断。(参见第4章)
八、病理学诊断报告书及其签发 (一)病理诊断表述的基本类型
Ⅰ类：检材部位/疾病名称/病变性质明确和基本明确的病理诊断。
Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称/病变性质，或是对于拟诊的疾病名称/病变
性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变可“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。
Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出Ⅰ类或 Ⅱ类病理诊断)，只能进行病变的形态描述。
Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压(变形)、
被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。 (二)病理学诊断报告书的基本内容
1.患者的基本情况，包括病理号，姓名，性别，年龄，送检医院/科室(住院/门诊)，住院号/门诊号，送检/收验日期等。
2.巨检病变和镜下病变要点描述(一般性病变和细小标本可酌情简述或省略)。
3.与病理诊断相关技术的检查结果。
4.病理诊断的表述(参见上文“病理诊断表述的基本类型”)。
5.对于疑难病例或作出Ⅱ、Ⅲ类病理诊断的病例，可酌情就病理诊断及其相关问题附加：①建议(例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊/随访等);②注释/讨论。
6.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。 (三)病理学诊断报告书的书写要求
1.病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理和层次清楚。 2.病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单/病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名;主检病理医师签名的字迹应能辨认。
3.手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。
4.手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
5.计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型(代表)性，放大倍数适当。
6.患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。
7.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
(四)病理学诊断报告书的发送
1.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况 下为5个工作日以内;
2.由于某些原因(包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
3.病理科应有专人发送病理学诊断报告书。住院患者的病理学诊断报告书
应发送至有关临床科室。病理科所在医院门诊患者和外院患者病理学诊断报告书的发送方法，由各医院病理科自行制订。
4.病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行签收手续。
5.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发;必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
九、资料管理
普通活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。
十、会 诊
病理学会诊是普通活体组织病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。
第二节 手术中快速活体组织病理学检查常规
一、概 述
(一) 手术中快速活体组织病理学检查(快速活检)是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。
(二)快速活检要求病理医师在很短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片(或快速石蜡切片)的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。因此，应向临床医师说明快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。 (三)有关临床医师应于手术前向患者和/或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和/或患方的知情和理解。患者和/或患者授权人应在由医院制定的《手术中快速活检患方知情同意书》签署意见和签名。
(四)主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交快速活检申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请快速活检。
(五)手术中快速活检应由经过该项工作训练的主治医师以上的病理医师主持。尚不具备相应条件的病理科不应勉强开展手术中快速活检。
(六)负责快速活检的主检病理医师应了解患者的①临床情况，②手术所见，③既往有关的病理学检查情况。
二、适用范围
(一) 需要确定病变性质(如肿瘤或非肿瘤/良性肿瘤或恶性肿瘤等)，以决定手术方案的标本。
(二)了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
(三)确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。 (四)确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。
三、慎用范围
涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗
的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
四、不宜应用范围 (一)疑为恶性淋巴瘤。
(二)过小的标本(检材长径≤0.2cm者)。 (三)术前易于进行常规活检者。 (四)脂肪组织、骨组织和钙化组织。
(五)需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。
(六)主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。
(七)已知具有传染性的标本(例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。
五、申请单和标本的验收、编号和登记
手术中快速活体组织病理学检查申请单和标本的验收、编号和登记参照本章第一节中“一”至“三”项的有关规定。
六、标本的巨检、取材和记录
(一)病理科验收快速活检申请单和标本后，应参照本章第一节中“四”项的有关规定，立即进行标本的巨检、取材和记录。
(二)主持快速活检的病理医师应亲自参与标本的巨检和取材(或指导取材)。
(三)通常选取具有代表性的病变组织1～2块，需要时，增加取材块数。
七、组织切片的制备 (一)冷冻切片
1.完成冷冻HE染色切片制备的时间通常应为20～25分钟。 2.恒冷箱切片机制片：至少应于切片前1小时开机预冷，冷室温度一般为-15～-20℃。常规开展冷冻切片快速病理学诊断的病理科，恒冷箱切片机宜处于24小时恒温待机状态。 3.其他方法的冷冻切片制备参见第3章第一节。 (二)快速石蜡切片
1.完成快速石蜡-HE染色切片的时间通常为30分钟。 2.快速石蜡切片的制备方法参见第3章第一节。 (三)制备好的冷冻/快速石蜡-HE染色切片，加贴标有本病理科病理号的标签后，立即交由主检病理医师进行诊断。
八、手术中快速活检会诊意见及其签发
(一)有条件的病理科宜由两位中/高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能辨认。
(二)快速活检诊断意见一般在收到送检标本后40分钟内发出;同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变，可酌情延时报告。
(三)对于难以即时快速诊断的病变(例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等)，主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。 (四)主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，宜以文字形式报告(具体发出方式由各医院自行决定)。快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。
九、冷冻切片后剩余组织的处理
(一)冷冻切片后剩余的冷冻组织(简称 “冻对”)和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织(简称“冻剩”)，均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进行对照观察。
(二)“冻对”/“冻剩”组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。
(三)当冷冻切片病理诊断意见与其“冻对”组织的常规石蜡-HE片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡-HE片诊断为准。
十、资料管理
手术中快速活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。
第三节 细胞病理学检查常规
一、申请单和标本的验收、编号和登记
(一) 病理科应参照本章第一节(常规活体组织病理学检查常规)中“一”和“二”项的规定，进行细胞病理学检查(细胞学检查)申请单和标本的验收、编号和登记。
(二)用于细胞学检查的标本必须新鲜，取材后应尽快送至病理科(或细胞病理学室,下同);病理科核验检材无误后，应尽快进行涂片和染色。
(三)病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
二、细胞涂片、组织印片和压片的基本要求
(一)细胞涂片、组织印片和压片(参见第3章第二节)。 (二)肿物细针穿刺物涂片
1. 应由掌握细针穿刺技术的注册医师或注册助理医师，按照细针穿刺技术操作常规，亲自对确有适应症且无禁忌症的患者采取穿刺物。 2. 适应症：通常为：
(1)浅表肿物：乳腺、甲状腺、涎腺、淋巴结、前列腺、皮下软组织和骨等。
(2)胸腔肿物：肺、胸膜和纵隔等。
(3)腹腔肿物：肝、胰、肾、肾上腺、腹腔内、腹膜后和盆腔内等。 (4)颅内肿物。
3.禁忌症：患者有难以控制的咳嗽、肺动脉高压症、进行性肺气肿、出血 性体质及“晕针史”等。
(三)对于核验无误的送检标本，应立即依序进行：①涂片、印片或
压片，②固定和③染色。
三、细胞病理学诊断报告书及其签发
(一) 细胞病理学诊断可为临床医师诊断疾病(尤其是肿瘤)提供重要参考 依据。
(二)细胞病理学诊断报告书必须由具有主检资格的注册病理医师签署后发出。主检病理医师签名的字迹应能辨认。 (三)细胞病理学诊断表述的基本类型
1.直接表述性诊断：适用于穿刺标本的细胞病理学诊断报告。根据形态学观察的实际情况，对于某种疾病/病变做出肯定性(Ⅰ类)、不同程度意向性(Ⅱ类)细胞学诊断，或是提供形态描述性(Ⅲ类)细胞学诊断，或是告知无法做出(Ⅳ类)细胞学诊断。[参考本章第一节的八(一)项：“病理学诊断表述的基本类型”]
2.间接分级性诊断：用于查找恶性肿瘤细胞的诊断。 Ⅰ级：未见恶性细胞 Ⅱ级：查见核异质细胞 Ⅱa：轻度核异质细胞 Ⅱb：重度核异质细胞 Ⅲ级：查见可疑恶性细胞 Ⅳ级：查见高度可疑恶性细胞 Ⅴ级：查见恶性细胞
(四)细胞病理学诊断的局限性(假阴性或假阳性诊断) 1.假阴性：是指在恶性肿瘤患者的有关标本中未能查见恶性细胞。假阴性
率一般为10%左右。因此，细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床医师的恶性肿瘤诊断。
2.假阳性：是指在非恶性肿瘤患者的有关标本中查见了“恶性细胞”。假阳
性率通常≤1%。因此，细胞病理学诊断应密切结合患者的临床资料，对于临床上未考虑为恶性肿瘤患者的阳性细胞学诊断应持慎重态度。
(五)细胞病理学诊断报告书的基本内容
1.患者的基本情况项目，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院/科室(住院/门诊)、住院号/门诊号、送检/收验日期等。
2.细胞病理学诊断的表述(参见上项“细胞病理学诊断报告表述的基本类型”)。
3.必要时或条件允许时，可酌情就细胞病理学诊断及其相关问题附加：①
某些建议(例如进行其他有关检查、再做活检、病理科外病理学会诊、密切随查/随访等);②注释/讨论。 4.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方的细胞病理学诊断意见附于该例的细胞病理学诊断报告书中。
(六)细胞病理学诊断报告书的书写要求
1. 参照本章第一节(“常规活体组织病理学检查常规”)中“八
(二)”项的有关规定。
2.计算机图文打印的细胞病理学诊断报告书提供的细胞学图象应具有典型(代表)性，放大倍数适当。 (七)细胞病理学诊断报告书的发送
1.病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间，一般情况下为1～2个工作日。
2.因某些原因(包括特殊染色、免疫组化染色、疑难会诊等)不能如期签发细胞病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发报告书的原因。 3.病理科应有专人发送细胞病理学诊断报告书。住院患者的细胞病理学诊断报告书应发送至有关临床科室;本院门诊患者和外院患者的细胞病理学诊断报告书的发送方法由各医院病理科自行制定。
4.细胞病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行病理科规定的签收手续。
5.已由病理科发出的细胞病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发;必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
四、资料管理
细胞病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。
五、会 诊
细胞病理学会诊是细胞病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。
第四节 尸体剖检(尸检)的诊断常规
一、尸检的受理
(一)必须遵照国家有关规定受理尸检。
(二)受理尸检范围：①普通病理尸检;②涉及医、患争议的尸检(由卫生
行政主管部门指定的尸检机构实施)。
(三)受理尸检部门：具备独立尸检能力的①医院病理科，②医学院校的病理学教研室，③经医政部门注册的病理诊断中心。
(四)主持尸检(主检)人员：应是接受过尸检训练、具有中级以上专业职称的病理学医师或病理学教师。必要时，邀请法医参与尸检。
(五)申请或委托尸检方：①有关医院，②卫生行政部门，③司法机关，④死者的亲属或代理人，或⑤被受理尸检方认可的其他申请或委托方。 (六)申请或委托尸检方必须向受理尸检方递交：①死者的死亡证明，②有申请或委托方当事人签名、负责人签名和加盖委托单位公章的尸检申请书或委托书，③逐项认真填写的尸检申请书(包括死者的临床资料要点和其他需要说明的情况)。
(七)死者亲属或代理人签署说明尸检有关事项的《死者亲属或代理人委托
尸检知情同意书》(由受理尸检方制定)，确认以下事项： 1.同意有关受理尸检机构对于死者进行尸检。
2.授权主持尸检人员根据实际需要确定尸检的术式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式。
3.主持尸检人员负责遗体尸检后的体表切口缝合，不参与尸检后遗体的其 他安置事项。
4.明确新生儿和围生期胎儿尸检后的尸体处理方式。 5.同意对尸检过程进行必要的摄影、录像，并确认是否同意教学示教。
6.尸检病理学诊断报告书可提供死者所患的主要疾病和死因;难以作出明
确结论时，可仅提交病变描述性尸检报告。 7.尸检病理学诊断报告书发送给委托尸检方。 (八)下列情况的尸检可不受理： 1.委托尸检手续不完备者(包括未按规定交纳尸检费用者); 2.拒签《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》者(包括对于尸检的术
式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式等持有异义从而影响尸检实施和尸检结论形成者);
3.委托尸检方与受理尸检方就涉及尸检的某些重要问题未能达成协议者;
4. 死者死亡超过48小时未经冷冻、或冷冻超过7日者; 5.疑因或确因烈性传染病死亡的病例，尸检方不具备相应尸检设施条件者;
6.因其他情况不能受理者。
二、尸检前的准备工作 (一)尸检室环境的准备。
(二)尸检基本器材和工作服的准备。 (三)安排实施尸检的专业人员和技术人员。 (四)将拟行剖验的尸体移送至尸检室。
(五)主持尸检人员确认尸检手续完备(死亡证明、尸检申请书或委托书、
死者的临床资料要点等)，并请死者亲属或委托代理人确认尸体。
(六)主持尸检人员认真阅读、熟悉有关死者的临床资料要点(必要时阅读死者的生前病历)，了解申请或委托方对于尸检的要求和尸检时需要注意的问题。 (七)进行尸检编号并登录于尸检登记薄上。
(八)尸检过程现场文字(或语音)记录、摄影或录象工作的准备。
三、尸检的卫生管理
(一)制订尸检室卫生管理制度并认真实施。
(二)尸检人员和尸检室内其他人员必须认真做好个人和工作环境的卫生防护。
(三)疑为或确诊为烈性传染病死者的尸检，必须遵照传染病尸检的有关规 定进行操作。
(四)尸检结束后卫生处置
1.认真清洗尸检台和尸检室，并进行环境消毒。 2.认真清洗尸检工作服和器械等，并进行消毒。 3.按照有关规定认真处理尸检污物。 4.尸检人员在专用卫生间内淋浴。
5.进行上述各项卫生处置过程中必须严防污染有关人员和尸检室内、外环境。
四、尸检的技术操作
尸检的技术操作规范参见第3章的第三节。
五、尸检组织的切片制备
尸检组织切片制备的技术操作规范参见第3章第一节。
六、尸检组织的病理学相关技术检查
尸检组织病理学相关技术检查的规范参见第4章。
七、尸检组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断 (一)光镜检查切片，客观地描述和记录各系统、器官的病变要点;
(二)在综合镜检和巨检(肉眼检查)所见的基础上，结合死者生前的临床资料等形成尸检的病理诊断。
(三)有关镜检诊断的其他事项参见本章第一节的一
(六)项(“组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断”)。
八、尸检档案资料 (一)基本内容
1.一般资料：包括死者的尸检号、姓名、性别、年龄、籍贯、民族、出生地、住址、死亡时间、尸检时间和地点、相关医院(临床科室、住院号/门诊号/急症号)、委托或申请尸检单位及主持尸检人员和助手等。 2.尸检申请书或委托书。 3.有关的临床资料。
4. 由死者亲属或代理人签署的《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》。
5. 尸检所见(附有必要的图像资料)。包括： (1)对有关尸体及其死亡征象的确认。 (2)体表检查所见。 (3)体腔(胸腔、心包腔、腹腔)检查所见。
(4)脏器检查所见：依序逐个描述各脏器的肉眼检查和光学显微镜检查所见。
(5)特殊检查结果。例如毒物、病原生物学等检查(附有关检查报告)。
6. 病理学诊断和尸检病理学诊断报告书副本(参见下项“尸检病理学诊断报告书及其签发”)。 7. 死亡原因。 8. 小结。 9.讨论。包括：
(1)主要疾病及其诊断依据、发生和发展特点。
(2)主要疾病/病变之间、主要疾病与继发/伴发疾病之间的相互关系。
(3)从临床与病理相结合的角度，参考有关文献，进行讨论。 10. 其他资料。包括照片及其底片、幻灯片、图表、临床病理讨论记录、参考文献和电子信息资料等。 (二)受理尸检单位，应积极实施尸检档案资料的计算机管理。
九、尸检病理学诊断报告书及其签发
(一)尸检病理学诊断报告书(简称尸检报告书或尸检报告)是关于尸检的正式病理学报告。
(二)尸检病理学诊断报告书的基本内容：①主要疾病(与死亡直接相关的疾病);②继发疾病(与主要疾病密切相关的疾病);③伴发疾病(与主要疾病无密切关系的疾病)。可酌情进行死因分析、小结和讨论。疾病诊断力求使用国际医学规范术语，并按各疾病的致死重要性和因果关系排序。 (三)尸检病理学诊断报告书必须由主检人员签名后发出。主检人员签名的字迹应能辨认。
(四)尸检病理学诊断报告书应一式两份(正本和副本)，两份报告书具有同等效力。报告书的正本随同其他尸检资料一并归档，报告书的副本发给委托尸检方。手书的尸检病理学诊断报告书应二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得涂改。
(五)尸检病理学诊断报告书通常在尸检后45个工作日内发出。由于病变复
杂或其他原因不能按时发出尸检病理学诊断报告书时，可酌情延迟发出并应向委托尸检方说明迟发原因。
十、尸检资料的管理
尸检资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。 第五节 病理学检查资料的管理
一、概 述
(一)常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料(含电子信息资料)、非文字资料(组织的石蜡包埋块、切片等)以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科按照本规范规定的期限妥为保存。病理科必须设立病理档案资料室和制订病理档案资料管理制度(包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等)，并有专人管理。应积极实行病理学检查资料的计算机管理。 (二)各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。 (三)据以做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和
查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后保存2周。
二、患者查询病理学检查资料的期限 (一)门诊患者为送检后15年。 (二)住院患者为送检后30年。
三、活检、尸检大体标本的保存期限
(一)活检：自签发病理学诊断报告书之日起保存2～4周，具体保存期限由 各医院自行规定。 (二)尸检
1.普通病理尸检：自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。
2.涉及医、患争议的尸检：按照尸检前有关各方签署的协议办理。
四、病理学检查资料的借用 (一)医院必须制订关于借用病理学检查资料的办法并严格实施。
(二)关于患方借用病理组织学切片，应注意： 1.患方人员申请借用有关患者的活检切片、尸检切片时，应按照医院制定 的有关规定办理手续。
2.申请借用切片的患方人员必须：①出示本人身份证等有效证件并保留其复印件;②填写借片申请单并签名;③支付规定的借片押金(待归还切片时退还)。
3.病理科据以作出诊断的原始切片一般不外借，通常借出(或售出)相关病例的复制切片。复制切片借出(或售出)前，应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同。 4.患方借出的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。
5.病理科因故不能向患方出借或出售有关切片时，由双方协商解决病理学会诊问题。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片;有条件的单位可酌情进行远程病理会诊。
(三)关于患方借用细胞病理学玻片
1.一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑 阳性片”时，可允许患方借用其中的一张。借用手续参见上项(二)。
2.一个病例仅有一张为查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时，该阳性片或可疑阳性片原则上不予外借。其会诊问题由双方协商解决。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片。 (四)关于借用检材组织的石蜡包埋块
1. 活检和尸检检材组织的石蜡包埋块(简称蜡块)是无法复制的病理学检
查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，原则上不外借。必要时，可由病理科向患方提供未经染色的切片(通称白片)。
3.患方外借病理切片会诊时，受理会诊的病理科若确实需要有关病例病理检材的蜡块，可由有关病理科双方协商解决。 第六节 病理学会诊
一、具有一定规模的病理科应定期举行科内病理会诊或读片讨论会。
二、积极推动建立地域性病理会诊中心。
三、加强临床-病理会诊。
四、应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。
五、接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该《意见书》上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度。做出原诊断的病理科应将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。
六、加做相关技术检测方能作出诊断的会诊病例，会诊医师应在《意见书》中予以说明，并向患方进行适当解释。
七、对病理诊断时间较为长久病例的会诊，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。
八、有条件的病理科可开展远程病理会诊。
第七节 病理科的基本设施
一、病理科基本设施的指导原则 (一)保证病理科完成基本工作任务。 (二)保护病理工作人员免受污染。 (三)保护环境免受污染。
二、病理科的基本工作空间
(一)病理科的常规工作需要在下列的各自独立的房间内进行： 1.收发室(检材的接收、登记，病理诊断报告书的发放，病理资料查询等)
2.巨检和取材室(检材的肉眼检查和切取组织块，贮存取材后的剩余检材)
3.常规切片前的预处理室(组织块的脱水、透明和浸蜡) 4.制片室(石蜡切片/冷冻切片/细胞学涂片的制做和染色)
5.病理组织学诊断室
6.细胞病理学诊断(酌情附设组织穿刺室) 7.病理会诊室 8.病理档案资料室 9.大体标本制作室和陈列室
10.尸检室及其配套空间(三级医院建立，包括准备室、尸检室、肉眼检查和取材室、更衣/淋浴室、标本储藏室等) 11.储藏室 12.淋浴室 13.办公室
(二) 较高技术层次的病理科还应设置： 1.特殊染色和免疫组织化学染色实验室 2.细胞遗传和分子病理学实验室
3.其他特殊检测实验室(例如超薄切片制备、电镜检测、细胞培养、流式细胞术和其他新技术实验室) 4.图书/电子信息/学术活动室 5.进修病理医师教室。
三、病理科常规活检和快速活检工作的基本设施 (一)收发室 1.办公设施
2.紫外线消毒柜(用于活检申请单等消毒) 3.合于个人和环境防污染要求的上、下水系统 4.其他相关设备
(二)病理标本巨检和取材室
1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修 2.室内紫外线消毒设备 3.室内高效通风设施
4.封闭式高效能通风柜厨(用于巨检和取材，应便于清洗、消毒，并安装足够照明和紫外线消毒设备) 5.合于个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池) 6.流水冲洗装置 7.冷水和热水供给系统
8.自动录音设备(酌情安装，用于记录医师巨检标本时的语言描述)
9.标本储存柜(安装排风设备) 10.隔离服装(消毒后使用) 11.其他相关设备。
(三)常规切片的预处理室和常规/快速制片室
1.排放有毒物质的室内高效通风设施(用于组织块和石蜡切片的(人工脱水流程)
2.符合个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池) 3.室内紫外线消毒设备
4.封闭式高效能通风柜厨(用于人工脱水流程) 5.实验台
6.脱水设备：①人工脱水器具或/和②半自动或全封闭自动脱水机
7.组织块石蜡包埋机 8.石蜡切片机 *9.恒温冷冻切片机
*10.石蜡快速切片机 [* 9和10：两项皆配备或配备一项] #11.一次性切片刀及其配套部件
#12.切片刀和磨刀机 [# 11和12：两项皆配备或配备一项] 13.冰箱 14.恒温箱 15.烤箱
16.有关试剂和试剂柜 17.天平 18.染色用器具
19.普通光学显微镜(用于染色质量控制) 20.其他相关设备
(四)特殊染色和免疫组织化学染色实验室
1.用于染色的实验室环境设施和染色的常规设备[参见上文：(三)常规切片的预处理室和制片室] 2.微波炉或其他抗原修复设备 3.有关试剂和试剂柜
4.自动免疫组化染色仪(具有一定规模的病理科，酌情) 5.其他相关设备
(五)病理组织学诊断室和病理会诊室 1.双筒显微镜(每名病理医师配备一台)
*2.双头和/或多头显微镜(用于共览会诊和培训示教) *3.计算机和打印机(酌情连接局域网，用于病理学检查资料的储存和调阅)
*4.显微摄影设备，计算机图像分析、电子图像存储和放映设备
[* 2～4：具有一定规模的病理科配置] 5.远程会诊系统(酌情) 6.其他相关设备 (六)病理档案资料室 1.用于储存切片、蜡块和文字资料的柜具
2.计算机和打印机(酌情连接局域网，用于病理学检查资料的储存和调阅)
3.秘书办公设施(具有一定规模的病理科) 4.其他相关设备
(七)必要的专业参考书和基本的专业期刊(具有一定规模的病理科应设立 图书资料室)
(八)病理大体标本制作室和陈列室 1.制作病理大体标本的工具
2.用于陈列病理大体标本的展览柜(配备照明装置) 3.其他相关设备
(九)办公室：必要的办公设备 (十)储藏室：必要设施 (十一)淋浴室：必备设施
四、细胞病理学检查工作的基本设施 (一) 肿物穿刺取材室：
1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修 2.室内紫外线消毒设备 3.用于实施穿刺术的检查床、椅 4.穿刺用器械和器械柜 5.穿刺用、急救用药物和药品柜 6.其他相关设备 (二)细胞学涂片制片室：
1.用于染色的实验室环境设施和常规设备[参见本节的三(三)项：“常规切片的预处理室和常规/快速制片室”]) 2.可调速离心机
3.自动细胞病理学检查系统(具有一定规模的病理科，酌情)
4.其他相关设备
(三)细胞病理学诊断室：参见本节的三(五)项(病理组织学诊断室和病理会诊室)。
(四)独立设置(不隶属于病理科)的细胞病理学科室：需要其他必要空间的基本设备(参见本节的 “
三、病理科常规和快速活检工作的基本设备”)。
五、尸检工作的基本设施 (一) 尸检准备室 1.尸检专用器械和柜具
2.参与尸检人员用隔离用衣物和消毒器物 3.办公设施 4.消毒设施 5.其他相关设备 (二) 通尸检室
1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修 2.室内紫外线消毒设备 3.室内高效通风设施
4.设计合理、适用的尸检台[具有合于个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池)，便于清洗、消毒。] 5.适宜的照明装置 6.冷水和热水供给系统 7.阶梯式看台(示教用) 8.其他相关设备
(三)传染病用尸检室：严格按照关于传染病管理法规的要求建设。
(四)更衣/淋浴室：必备设施
(五)病理标本巨检和取材室[参见本节的三(二)项：“病理标本巨检和取材室”]
(六)常规切片室：隶属于病理科的尸检室可不另设(参见本节的三(三)项：“常规切片的预处理室和常规/快速制片室”)
(七)标本储藏室：必要设施
六、病理学相关技术实验室的基本设施
应用特殊染色和组织化学、免疫组织化学、塑料包埋组织切片制备、电子显微镜超微病理诊断检材制备、图像分析、流式细胞分析(FCM)、聚合酶链反应(PCR)、细胞和分子细胞遗传学、病理学摄影技术和其他新开发、引进的病理学相关技术的病理科，应个根据有关技术要求，建立具有必备基本设施的实验室。
第三章 病理学基本技术操作
第一节 病理组织学诊断检材的制备技术
一、组织的固定
㈠凡需要进行病理组织学检查的标本(器官或组织)，于离体(活体或尸体)后，应尽快置放(浸泡)于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的5~10倍。置放标本的容器大小视标本和固定液的体积而定，应适当大一些。临床科室切取的标本置放于容器中固定后，应尽快送交病理科继续固定。未能及时、充分固定的干涸或腐败标本不能再进行固定和用于制做切片。
㈡常规固定液为4%中性甲醛(10%中性福尔马林)，应预先多量配制贮存，以备随时使用。小标本的固定时间为4~6小时，大标本为18~24小时或更久。
㈢根据病理学特殊检查(特殊染色和组织化学染色、免疫组织化学染色和原位核酸分子杂交染色、电镜观察等)的需要，应选用其他适宜的固定液进行固定[参见后述的“㈦固定液的常用种类和制备”]。 ㈣器官、组织固定的基本方法
[另参见本章第四节(病理标本的肉眼检查和组织学切片取材技术)]
1.食管、胃、肠、胆囊、膀胱等空腔器官：依规范方法剪开后，按其自然状态平铺于硬纸板上(重点暴露黏膜面或内表面的病变处)，并用大头针将标本边缘处固定于纸板上，然后放入4%中性甲醛中固定(黏膜面或内表面朝向容器的液面，并覆盖薄层脱脂棉)。
2.肝、脾：由器官背面，沿其长轴每间隔1.5~2.0cm纵向平行剖开，切成数片。将每片肝或脾轻轻地平放于装有4%中性甲醛的容器中，容器底面衬以脱脂棉。应避免标本弯曲和相互间的叠压。
3.肺叶：放入固定液中的肺叶漂浮于液面，需在肺表面覆盖薄层脱脂棉。必要时从支气管注入适量4%中性甲醛。 4.肾：沿肾外缘中线朝肾门方向作一水平切面(深达于肾盏)，再行固定。
5.淋巴结：先用4%中性甲醛固定1小时后，再沿其长轴切成数片(厚2 ~3mm)，继续固定。
6.骨组织：先锯成小片(若是长骨应作横向锯片)，在4%中性甲醛中固定24小时后，再进行脱钙。
7.微小组织或液体沉淀物：先用拭纸或滤纸妥为包裹(需用大头针扎牢)，然后放入专用小盒内进行中性4%甲醛固定，以防检材遗失。
8.凡进入固定程序的标本必须连带其正确无误的病理检验号(病理号)。
㈤多数固定液对人体有害，需要防护，必须在封闭的通风条件下进行操作。
㈥组织块的切取和固定：①由较大标本切取用于制作切片的组织块(取材)时，应与标本的断面平行，组织块厚度一般为0.3 cm(不应>0.5cm)，面积一般在1~1.5×1~1.5以内。②切取组织块的形状，在充分包括肉眼病变的前提下尽量规则些(例如方形、矩形、三角形等);由一个标本切取的多块组织的形状有所不同，便于蜡块与其相应切片的核对。 ③固定组织块的固定液量，一般应为组织块总体积的5~10倍以上。④室内常温(25℃左右)下的固定时间为3~24小时;低温(4℃)下的固定时间应延长。⑤固定组织块的容器要大一些。⑥组织块固定期间需要间断地轻摇或搅动固定液以利于固定液的渗入。 ㈦常用固定液
1.4%中性甲醛(10%中性福尔马林)固定液 甲醛(40%) 100 ml 无水磷酸氢二钠 6.5g 磷酸二氢钠 4.0g 蒸馏水 900ml 2.乙醇-甲醛(酒精-福尔马林，AF)固定液
甲醛(40%) 100ml 95%乙醇 900ml [说明]一般组织块经乙醇-甲醛固定1～2小时后，即可移入95%乙醇内脱水。 3.Carnoy固定液
无水乙醇 60ml 氯仿 30ml 冰醋酸 10ml [说明]组织化学染色的常用固定液，组织经Carnoy液固定1～2小时后，即可移入无水乙醇中脱水。 4.Zenker固定液
升汞 5.0g 重铬酸钾 2.5g 硫酸钠 1.0g 蒸馏水(加至) 100ml [说明]配制本液时，先将升汞溶于蒸馏水中、加温至40～50℃溶解后，再加入重铬酸钾，最后加入硫酸钠，贮存待用。使用前加入5ml冰醋酸，混合。组织块需固定12~24小时。切片染色前，需进行脱汞沉淀处理。 5.Bouin固定液
饱和苦味酸水溶液(约1.22%) 75ml 甲醛(40%) 25ml 冰醋酸 5ml [说明]本液临用时配制。组织块置于Bouin液固定12～24小时即可(小块组织只需固定数小时)。经Bouin液固定的组织被苦味酸染成黄色，可用水洗涤12小时后进入乙醇脱水(兼脱色)。不必将组织中的黄色除净(残存于组织中的苦味酸无碍染色)
6.过碘酸-赖氨酸-多聚甲醛固定液(PLP) A液：赖氨酸 1.827g 蒸馏水 50ml 0.1mol/L磷酸盐缓冲液(pH7.4) 50ml B液：8%多聚甲醛水溶液 100ml [说明]本液临用时配制：取A液3份、B液1份，混合后，加入过碘酸钠，使液体终浓度为2%。组织块在4℃下固定36~54小时。本液对细胞结构和抗原性保存较好。 7.B5(醋酸钠-升汞-甲醛)固定液
无水醋酸钠 1.25g 升汞 6.0g 蒸馏水 90ml [说明]将以上物质混合、溶解，使用前加入甲醛10ml。本液多用于固定淋巴组织。染色前应进行脱汞沉淀处理。如不加甲醛称为B4固定液(蒸馏水为100 ml)。 8.丙酮固定液
冷丙酮(4℃)固定液用于酶组织化学染色。细胞标本的免疫组化染色也常用冷丙酮固定10分钟。
二、常规石蜡包埋组织切片(常规切片)的制备
㈠组织块依序进行：①水洗，②脱水，③透明，④浸蜡，⑤包埋和⑥切片。
㈡组织切片制备及其HE染色过程中使用的乙醇、丙酮、二甲苯、石蜡等为易燃、有毒物，必须专人管理，2m以内不得有明火，局部环境应有良好的通风和消防设施。 ㈢常规切片的手工操作(步骤次序和各步骤的持续时间) 1.水洗：用流水冲洗已经固定的组织块30min。 2.脱水(常温下)
(1)乙醇-甲醛(AF)液固定 60~120min (2)80%乙醇 60~120min (3)95%乙醇Ⅰ 60~120min (4)95%乙醇Ⅱ 60~120min (5)无水乙醇Ⅰ 60~120min (6)无水乙醇Ⅱ 60~120min (7)无水乙醇Ⅲ 60min [注意事项]①未经充分固定的组织不得进入脱水程序。②用于脱水的试剂容积应为组织块总体积的5～10倍以上。③自低浓度乙醇向高浓度乙醇逐级移进脱水。④脱水试剂应及时过滤、更换(500ml乙醇可用于500个组织块脱水;加入硫酸铜的无水乙醇变蓝时，提示需要更换)。⑤较大组织块的脱水时间长于较小者，应将两者分开进行脱水。⑥组织置于无水乙醇内的时间不宜过长(以免硬化)。⑦丙酮脱水性能强，会使组织块过缩、硬脆，不宜用以替代无水乙醇。 3.透明
(1)二甲苯Ⅰ 20min (2)二甲苯Ⅱ 20min (3)二甲苯Ⅲ 20min [注意事项]①二甲苯的容积应为组织块总体积的5～10倍以上。②组织块在二甲苯中透明的时间不宜过长(以防组织硬、脆)，并依不同种类组织及其大小而异;组织呈现棕黄或暗红色透明即可。③二甲苯应及时过滤、更换。④组织经二甲苯适度处理后不显透明时，常提示该组织的固定或脱水不充分，应查找原因并妥善处理。 4.浸蜡
(1)石蜡Ⅰ(45~50℃) 60min (2)石蜡Ⅱ(56~58℃) 60min (3)石蜡Ⅲ(56~58℃) 60min [注意事项]①熔化石蜡必须有专人负责，必须在熔蜡箱内或水浴中(70℃)进行，不得用明火加温。②熔蜡的容积应为组织块总体积的5～10倍以上。③组织块经二甲苯适度透明后方可转入浸蜡过程，应尽可能减少将透明后组织块表面的二甲苯带入熔蜡中。④浸蜡时间适宜，过短时浸蜡不充分(组织过软)，过长时组织硬脆。⑤熔蜡应及时过滤、更换。 5.包埋
(1)先将熔化的石蜡倾入包埋模具中，再用加热的弯曲钝头镊子轻轻夹取已经过浸蜡的组织块，使组织块的最大面或被特别指定处的组织面向下埋入熔蜡中;应将组织块平正地置放于包埋模具底面的中央处;包埋于同一蜡块内的多块细小组织应彼此靠近并位于同一平面上;腔壁、皮肤和黏膜组织必须垂直包埋(立埋)。
(2)将与组织块相关的病理号小条置入包埋模具内熔蜡的一侧。
(3)待包埋模具内的熔蜡表面凝固后，即将模具移入冷水中加速凝固。
(4)从包埋模具中取出凝固的包埋蜡块(简称蜡快)，用刀片去除组织块周围的过多石蜡(组织块周围保留1~2mm石蜡为宜)。将包埋蜡块修整成为规则的正方形或长方形。 (5)将病理号小条牢固地烙贴在蜡块一侧(编号应清晰可见)。
(6)把修整好的蜡块烙贴在支持器上，以备切片。 (7)使用包埋机的方法按有关厂商的说明书操作。 (8)注意事项
①应将组织块严格分件包埋。包埋时一定要首先认真核对组织块的病理号(包括亚号)、块数和取材医师对包埋面的要求，准确地包入相应的病理号小条。发生包埋差错时，必须立即与取材医师和病理科当班负责人取得联系，及时处置。
②必须严防各种异物污染，勿将无关组织(包括缝线、纸屑或其他异物(尤其是硬质异物)埋入蜡块内。
③包埋过程要操作迅速，以免组织块尚未埋妥前熔蜡凝固。 ④包埋用的熔蜡应纯净，熔点适宜。浸蜡Ⅰ用软蜡(熔点为45~50℃)，浸蜡Ⅱ、Ⅲ和包埋用蜡均用硬蜡(熔点为56~58℃)。
⑤包埋用熔蜡使用前应将先静置沉淀、过滤。
⑥熔蜡时不得使用明火，以防燃烧。包埋用熔蜡的温度应<65℃;包埋用的镊子不可加温过高，以免烫伤组织。 6.切片
(1)切片刀或一次性切片刀片必须锋利。使用切片刀时，必须精心磨备(在低倍显微镜下确认刀刃无缺口);使用一次性切片刀片时，应及时更新。 (2)载玻片必须洁净、光亮。
(3)将切片刀或刀片安装在持刀座上(以15°为宜)。 (4)将蜡块固定于持支持器上，并调整蜡块和刀刃至适当位置(刀刃与蜡块表面呈5°夹角)。
生产技术操作规范范文第4篇
(一)销售部经理助理层级关系直接上级：销售部经理。直接下属：销售经理助理。岗位职责在销售部经理领导下负责酒店销售工作，制定销售计划和销售策略，传达、执行销售部会议决议和上级下达的经营管理指令;制定销售部部门工作目标和销售策略，并对销售决策提出建议有效地开拓市场，与各部门协调做好销售接待工作，保证销售任务的完成。指导销售人员研究销售情况，进行市场开发;组织员工收集市场信息，进行市场调查，归纳整理市场信息，认真作好市场研究，定期向市场营销总监提出市场研究报告;制定销售访问计划，审阅《销售访问报告》，检查销售访问效果，并带领下属完成每月访问任务负责制定、完善销售部的各项规章制度，不断改进工作方法和服务程序，努力提高销售水平;主持本部门的工作例会，听取汇报，审查各管区的每天的业务报表，督导下属工作，解决工作中的问题;进行现场督导，发现问题，及时处理;检查落实重要客人的接待工作，经常拜访客户，听取意见和建议，处理客人投诉;定期访问长住客人、商务客户、政府机关，收集意见，反映要求，与其他相关部门协调沟通，密切合作;督导员工建立和健全客户档案及其他本部各类工作档案;主持每周一次的酒店销售部工作会议，检查上周工作落实情况，布置下周工作重点;检查、督导本部门的员工工作，确保各项计划任务、规章制度、工作程序、质量标准的落实，并定期对员工进行培训，评估，实施奖惩;完成市场营销总监分派的其他任务。
营销员
直属上级：营销部经理
联系部门：同经理
「岗位职责」
在公关营销部经理的领导下，做好酒店的公关销售工作，积极争取客源，负责将客户意见及时反馈到有关部门，为客户提供良好的服务。
「工作说明」
1、根据酒店市场销售计划，按照客源构成的比例要求，完成商社客户、旅游团队和散客的销售任务，完成销售指标;
2、与客户保持密切的业务联系，按照不同的季节、不同市场情况提出不同的销售价格;
3、分析客户心理，了解客户对酒店设施的要求和各方面的需求，有针对性地进行销售，向公关营销部经理提供客户信息;
4、积极地参加酒店举办的各种促销活动，开发新客户;
5、利用关工技巧和销售技巧，广交各界人士，扩大酒店影响。开展有计划的销售活动，每次外出销售，都必须写销售报告，为每个客户建立档案，并有计划地发展新客户。
在总经理室的领导下负责酒店的市场开发、客源组织和酒店商品的销售工作。
1定期分析市场动向、特点和发展趋势，从经济效益和社会效益考虑，设立市场目标，每季度在总经理室的组织下，召开营销研讨会，与一线营业部门协商拟定季度销售意见，报总经理审批，并根据指示组织实施。
2经常走访客户，掌握第一手资料，并审阅销售人员提交的《熟公司走访记录》以及《新公司走访记录》。根据市场变化，为销售研讨会提供相关信息，并不断改进。
3协调各部门之间的关系，加强横向沟通和合作。
4审阅销售组、预订中心及美工组提交的年(半年)度计划，及年(半年)度工作总结。
5拟定部门年(半年)度工作计划和年(半年)度总结。 6审核特别服务活动的策划方案，组织和督导员工工作。合理调配使用部门内部人员，调动员工的积极性，提高员工的工作效率和水平。
7签定住房优惠协议、旅行社房价协议及各种合作协议、认刊合同、广告宣传服务协议。
8 审阅《工作报表》并批复有关请示。
9 审阅宾馆对外认刊及发布的宣传稿件。
10统筹和落实酒店内外的公关宣传工作。
11对外通过接待、出访、新闻媒介等，力求在公众面前树立宾馆的最佳形象。
12对内做好各部门的推销和宣传活动等，管理美工制作，以达到宾馆经营的宣传目标。
13接待重要客人，如VIP。
14审批《美工制作申请表》，组织并督导美工人员进行美工设计、制作，审核制品质量，维护宾馆的格调和声誉。
15对重大美工制作，如重大宴会会场布置、大型广告等，聘请并监督广告专业人员完成并审核。
16负责酒店服务标识和追溯性的统筹和监控。
17对馆内各项重要接待、会场布置、场景气氛组织好拍摄记录工作的跟进。
生产技术操作规范范文第5篇
1、 原料班每天按照当天下达的生产计划到库房领用原材料。
2、 要对领用的原材料的卫生、质量、数量、重量等进行检验。当质量或数量等有问题时马上与库房沟通并立即上报公司领导。
3、 对所领的原料要去除内外包装，需要水解冻的原料，必须分类按品种放在冷水中缓化，要将原料中心缓化透。浸泡必须放入解冻池中没过水面，去除包装时注意不要弄破损坏原料。
4、 解冻池应提前清洗干净并做消毒处理。解冻用水应根据需要采取循环、流动形式，并且符合饮用水标准。解冻温度控制在15℃左右。
5、 自然解冻原料要在固定的解冻盘、架内解冻，严防原料落地。解冻室温度控制在15℃以下，原料解冻后尽快修整、改刀、交给下一道工序，以防变质。
6、 缓化好的原料要进行清洗，挑出质量有问题的原料，比如：特大、特小、破损、剔除淤血、筋膜。
7、 解冻后的原料应放在清洁的工作案台上，按产品要求进行相应的修整，按所做产品标准修整要彻底，修整过程中原料肉不得叠加，如果修整原料肉与内脏下货同时存在时，应先优先修整原料肉。
8、 操作台案、刀具、周转筐、解冻池、架等应保持清洁，经常清洗。班中更换处理品种，应对所用器具进行清洗消毒，班前、班后应对以上器具彻底清洗后消毒。
9、 工作期间应保证工作场地的清洁卫生，对原料的包装物、修整废弃物等，应及时清理出工作场地，减少对工作环境的污染，始终保持现场的整洁。
10为防止与后工序的交叉污染，本工序的操作人员除经常做好个人的 清洁工作(包括工作服、帽、靴等)外，应杜绝对后工序场地、工作环境的接触。
煮货间操作规范
1、 根据生产计划，对前处理送来的原料进行检斤、检质。准确无误后放在指定区域待用。严禁将不符合卫生及食用标准的原料进行加工。
2、 酱煮人员班前应将所用器具、周转框、车、场地提前用沸水灭菌处理。
3、 把锅烧开，打出多余的油质，打净沫子与杂物，调好汤，汤要适量。
4、 把原料下到锅里，注意不要把汤溅出锅外，把盛原料的容器返回前处理间。
5、 根据原料的数量放入调料，根据产品要求调整压力，温度与时间。煮制过程中要不断的打捞血沫，适时翻动原料肉，以使其均匀受热。
6、 出锅前检查产品的生熟情况、口味、颜色等是否正常。如正常重新打净渣子后，捞出。
7、 捞货的过程中要注意，不要弄破产品的表皮，要撇去产品表面附着的杂质。产品控净汤液顺序投放在干净的容器内，不要掉到地上，检斤后推至下道工序。
8、 煮制过程中，应确保专用工具专用，生熟工具分开使用，以防止老汤的污染。防止产品、工具落地，所有工具、器具、容器均应离地操作，杜绝与地面接触。
9、 酱煮好的半成品，为确保卫生质量，避免二次污染，禁止用手接触。出锅用的捞罩、叉、夹、周转箱、车均应用沸水灭菌后方可使用。 10 生产结束后，应对工作场地的卫生进行彻底清理。所有工具、容器、车、锅等应清洗干净并消毒处理，堆放整齐。所用酱汤应撇油、滤渣，清汤烧沸后冷却，防止坏汤。
11 如暂时不用老汤，老汤应天天进行烧沸处理，尤其夏季炎热天气，如长期不用，可冷冻起来，防止老汤变质。
高温灭菌间操作规范
1、班前检查：蒸汽压力、供水系统是否满足工作要求;气泵、水泵是否工作正常，开启气泵，使气泵达到工作压力。清洗储水池后，开启水泵，储水备用。
2、接收待杀菌品种的数量、质量，清点出不符合杀菌条件的半成品退回上工序。
3、杀菌的筐、篮定量堆放，留足间隙，有利于蒸汽的流动和水循环，防止杀菌温度不匀造成的产品批量胀袋变质。
4、锅出锅时，产品应轻拿轻放，堆装时严禁折叠、捏、挤、按等人为施压，及时剔出进气袋，控制包装破损率。
5、杀菌品种装锅后，认真做好品种、数量、杀菌升温排空时间，杀菌时间、温度等详细记录。
6、必须保证杀菌后的成品，温度降至25℃以下后，方可转交后工序。
7、杀菌后，涨袋、开袋、进气等破损率超过2%时，应上报车间，并协助车间分析找出原因。
8、杀菌锅工作期间，严禁操作人员离岗，对人为造成的(即杀菌操作不当)产品质量和设备事故追究经济责任。
9、认真做好与后工序的成品交接工作(杀菌后的次品与半成品包装交接并做好记录)。
10工作期间保持工作场地及设施的整洁、卫生。工作结束后，对工作场地、设备设施、器具容器等卫生进行彻底清理，需保养的设备进行保养，设备故障、隐患协助修理工处理，关闭好水、电、气电源及阀门。
成品包装间操作规范
1、工作前对包装间环境、场地、台案、容器、车辆等进行卫生清理，准备、备齐所需包装物料。
2、使用的包装材料、袋、标、箱、打印器具、台案等应注意卫生，个人物品及可能导致和污染的物品不得进入包装间。
3、杀菌间运来产品，保证品温在25℃以下，验质验量，做好交接。
4、产品按入库时间，批次顺序存放，力求做到先进先出(装箱)，后进后出(装箱)。
5、擦袋、贴标、检验、装箱时应轻拿轻放，严禁折叠、捏、挤、按等人为施压，发现进气、破损、污染及异物袋及时检出。
6、装箱时按品种、数量、重量的规格要求，分工明确，责任清楚，不得有污损商标，异物混入，不得有品种错装、漏装、重装、装箱检查后验重封箱，箱体标注批次批号，便于产品质量监察，追巡。
7、认真做好班中班后工作记录，实行责任追溯制度。
8、入库产品严格按照库房墙距、批次、品种间隔，高度规定标准堆放。与库管做好产品交接，留存单据，做好日报工作。
9、工作结束后，对包装间的场地、台案、容器、物料认真做好卫生清理，物品存放整洁、有序。关闭电源，锁好门窗。
配料间操作规范
1、对新领取的物料，接收时要进行检验，是否符合卫生标准及相应配方要求。如不符合，可有权拒绝接收，并通知上一级领导。
2、配制前将配料容器清理干净，校正计量器具，并核实配方单。
3、配料应严格按照配方单要求的品种、配比。根据当天的生产任务单，及时准确的计算出每种辅料的添加量，并保证称重准确无误。
4、每次生产的前一天，务必要盘点常用辅料品种和数量，确保第二天生产中所用配料得到正常补充，以防止影响生产进度情况的发生。
5、平时应经常对所用的辅料，进行清点、筛选和清理工作。对出现变质、过期以及不符合卫生要求的的配料及时淘汰掉，严防进入生产当中。
6、对各种配料做好标示、标牌、分类存放，并做好防护措施。对具有特殊存放要求的物品或可能潜在危险品需专项保管。
7、每次配料过程中，都要认真做好配料计量记录，以此为库存和质量追溯提供依据。
8、认真做好配方的保密工作，对非相关人员要禁止进入该区域。
9、每次配料结束后，都应将使用的器具清洗干净，放到指定的位置。把袋状的辅料做排气封口处理，操作台清理干净，物品摆放整齐。
冷却、半成品包装间操作规范
1、加工完毕的产品统一交冷却间晾凉，并做好交接工作。要检查产品质量是否符合要求，质量有问题的产品要及时上报领导。
2、冷凉过程中要及时翻动，避免粘连、破皮。翻动要轻柔，小心，杜绝野蛮操作。注意摊开平铺，不要过多挤叠压，以免影响后期产品质量。
3、产品中心温度要达到10摄氏度以下统一交到下一工序，做好检斤记录，交接明确。
4、非相关工作人员禁止在冷凉间、包装间逗留，特殊情况须经领导批准后方可。
5、对晾肉间产品按先进先出，后进后出原则。并根据冷却时间、温度，分品种、分批次转入包装(或由车间统筹安排)。转入的待包装产品，应进行检查，发现制品表面污染、异物、异味、变质等问题，及时上报车间处理。
6、工作前准备：对工作场地、环境、台案、包装物料、使用工具、设备(台秤、刀具、容器、包装机等)清理清洗干净。并用二氧化氯消毒液喷洒处理备用，对台秤、包装机等校验。
7、个人的工作服、帽、靴、口罩、手套等再按规范要求自检、互检，对接触制品部分用消毒液消毒处理。
8、称量人员须按品种规格、重量进行准确称重、配重时尽可能按自然块调配，减少刀切碎块。
9、装袋人员选择规定的品种包装袋包装，并对袋装产品进行整形，以方便真空封口，外形美观为准。袋口污染用消毒毛巾擦拭干净，检查袋内非食品异物。
10、包装机操作员对包装产品进行再整形后试封。检查包装品的真空度，封口质量，确认符合标准后方可进行工作，包装后的产品应检验，对漏封、封口褶皱、漏气、袋内异物等检出后重新装袋包装。
11、包装合格后的产品应轻拿轻放，禁止折叠，防止包装袋破损。包装后的产品，防止积压，及时转入下工序。
生产技术操作规范范文第6篇
外圆磨床是加工工件圆柱形、圆锥形或其他形状素线展成的外表面和轴肩端面的磨床;使用最广泛，能加工各种圆柱形圆锥形外表面及轴肩端面磨床。
在所有的磨床中，外圆磨床是应用得最广泛的一类机床，它一般是由基础部分的铸铁床身，工作台，支承并带动工件旋转的头架、尾座、安装磨削砂轮的砂轮架(磨头)，控制磨削工件尺寸的横向进给机构，控制机床运动部件动作的电器和液压装置等主要部件组成。外圆磨床一般可分为普通外圆磨床、万能外圆磨床、宽砂轮外圆磨床、端面外圆磨床、多砂轮架外圆磨床、多片砂轮外圆磨床、切入式外圆磨床和专用外圆磨床等。
结构
主机由床身，车头，车尾，磨头，传动吸尘装置等部件构成。车头，磨头可转角度、用于修磨顶针及皮辊倒角用专用夹具，动平衡架，皮辊检测器三部件由客户定购。
工作方法
外圆磨床主要用来磨削外圆柱面和圆锥面，基本的磨削方法有两种：纵磨法和切入磨法。纵磨时，砂轮旋转作主运动(nt)，进给运动有：工件旋转作圆周进给运动(nω)， 工件沿其轴线往复移动作纵向进给运动(fα)，在工件每一纵向行程或往复行程终了时，砂轮周期地作一次横向进给运动(fr)，全部余量在多次往复行程中逐步磨去。切入磨时，工件只作圆周进给(nω)，而无纵向进给运动，砂轮则连续地作横向进给运动(fr)，直到磨去全部余量达到所要求的尺寸为止。在某些外圆磨床上，还可用砂轮端面磨削工件的台阶面。磨削时工件转动(nω)，并沿共轴线缓慢移动(fα)，以完成进给运动。
用途
外圆磨床主要用于成批轴类零件的端面、外圆及圆锥面的精密磨削，是汽车发动机等行业的主要设备。也适用于军工、航天、一般精密机械加工车间批量小，精度要求高的轴类零件加工。
1、用于纺织纺纱行业，粗细纱机，并条机，精梳机，加弹机等上皮辊加工。
2、用于生产制造办公通讯设备行业，传真机，复印机，打印机，刻字机等上胶辊加工。
3、适用于印刷,食品,医药行业自动输送装置上皮辊，塑料加工。
操作规程
1、操作人员经考试合格取得操作证，方准进行操作，操作者应熟悉本机的性能、结构等，并要遵守安全和交接班制度。
2、操作者必须根据说明书的要求，熟记各润滑部位，润滑方法及润滑油的种类、牌号，按磨床润滑图表的规定进行给油保养。
3、开工前，应按规定穿戴好防护用品，对照交接班记录薄，对磨床各部位进行详细检查，发现问题应及时逐级报告，异状未经排除不得开车工作。
4、开工前应对下列部位进行检查：
①油池中的油盆应达到规定的油面高度;②调整皮带松紧度是否合适;③防护罩和砂轮要装卡牢固，位里正确，防尘毡垫密贴良好;④检查电气系统(电动机、配电箱、安全灯、导线、接地线)是否良好，无短路，周围环境应清洁;⑤按活塞杯外国磨床说明书规定的润滑处所，顺次注入润滑油;⑥接通总电源，顺次启动油泵等电机，注意运转状态，发现异状，异者应立即关闭电源，经检查处理后方准开车;⑦开动活塞杯外国磨床，空转3min，查看各部动作是否正常，音响是否正常，冷却液是否畅通;⑧装卡砂轮前应防止砂轮受潮，砂轮应做静平衡试验。严禁砂轮有裂纹;⑨装卡砂轮时，须在砂轮和压板间垫以0.5～1.0mm的纸垫，并用专用扳子均匀用力紧固，不许用加长管子紧固，以免使砂轮胀裂;⑩砂轮装好后应空载运转5min，操作者应避开正面，确认砂轮运转正常后，方准使用;
5、活塞杆的装卡必须符合规定，对因故中断加工的活塞杆，必须确认工作和磨床的状态正常后，方准开车。
6、加工活塞杆必须事先清除被加工外廓部位的油垢，黒污和灰尘等，根据工件的材质合理
选用砂轮和磨削量，严禁磨削工件毛坯。
7、装卡和测量工件时，必须使砂轮退离工件和停车。工作与砂轮未离开时，不得中途停车。砂轮在接近工件时，不准用机动进给。
8、工作时禁止操作者离开磨床。如因停电或其他原因必须离开时，应将砂轮离开工件后停车。重新开动磨床时，应确认各部无异状后方准开车。
9、磨床工作时，应注意各传动部分状态，如油温和油压是否正常;冷却液是否畅通准确地浇到工件上;油菜与电机的温度是否正常，有否异状异音有各操作手柄是否位置正确，各紧固件有否松动位移等。
10、禁止在工作台面与油漆表面放置金属物品。
11、禁止在工作台面及床体上敲打、拆装、矫直工件。
12、磨床发生事故后，应保持现场，切断电源，迅速报告，妥善处理。
13、工作完毕后，应将砂轮退离工件，切断总电源，各手柄放置在空位上。恢复磨床正常状态，做好日常保养。
14、认真填写交接班记录簿等有关记录。
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