电厂典型事故案例范文第1篇
目 录
大唐集团电厂三起事故的通报.................................................................................... 4 托克托电厂"10.25"事故通报 ....................................................................................... 6 关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告............................ 9 华能汕头电厂 1999 年 2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报............................ 11 裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告............................................................. 14 裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报.......................................... 16 一起发电厂 220kV 母线全停事故分析..................................................................... 19 宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析............................................... 20 乌石油化热电厂 3 号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析........... 24 秦岭发电厂 200MW-5 号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析 .................... 26 某电厂电工检修电焊机 触电死亡............................................................................ 27 湛江电厂“6.4”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报.............................................. 28 关于 2007 年 3 月 2 日某电厂三号锅炉低水位 MFT 动作的事故通报 ................. 30 某厂#4 机跳闸事故分析........................................................................................... 31 大唐韩城发电厂“8·3”全厂停电事故通报.......................................................... 34 托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析........................................................... 36 沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报................................................ 39 广西来宾 B 电厂连续发生四起同类设备责任事故................................................. 43 郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析...................................................... 43 汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考.................................................................. 45 大唐洛阳热电公司“1·23”人身死亡事故的通报....................................................... 47 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故...... 48 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告....................................................... 49 大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故.............................. 53 2006 年 10 月 17 日台山发电公司#4 机汽轮机断油烧瓦事故.............................. 55 泸州电厂“11·15”柴油泄漏事件................................................................................. 58 监护制不落实 工作人员坠落.................................................................................. 60 安全措施不全 电除尘内触电.................................................................................. 61 检修之前不对号 误入间隔触电亡.......................................................................... 61 安全措施不到位 热浪喷出酿群伤.......................................................................... 62 违章接电源 触电把命丧.......................................................................................... 63 制粉系统爆燃 作业人员身亡.................................................................................. 63 违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人.......................................................................... 65 安全距离不遵守 检修人员被灼伤.......................................................................... 66 焊接材料不符 吊环断裂伤人.................................................................................. 66 误上带电间隔 检修人员烧伤.................................................................................. 67 炉膛负压反正 检修人员摔伤.................................................................................. 68 擅自进煤斗 煤塌致人亡.......................................................................................... 68 高空不系安全带 踏空坠落骨折.............................................................................. 68 临时措施不可靠 检修人员把命丧.......................................................................... 69 起吊大件不放心 机上看护出悲剧.......................................................................... 70 操作中分神 带接地刀合刀闸.................................................................................. 71 操作顺序颠倒 造成母线停电.................................................................................. 73 值班纪律松散 误操作机组跳闸.............................................................................. 75 强行解除保护 造成炉膛爆炸.................................................................................. 76 运行强行操作 造成炉膛放炮.................................................................................. 78 异常情况分析不清 锅炉启动中超压...................................................................... 80 忘记轴封送汽 造成转子弯曲.................................................................................. 82 走错位置操作 低真空保护跳机.............................................................................. 84 擅自解除闭锁 带电合接地刀闸................................................................................ 85 漏雨保护误动 导致全厂停电.................................................................................. 86 更换设备不核对 电压互感器爆炸.......................................................................... 87 对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦.......................................................................... 88 保护试验无方案 机组异步启动.............................................................................. 88 甩开电缆不包扎 短路机组掉闸.............................................................................. 89 停电措施不全 引发全厂停电.................................................................................. 91 检修无票作业 机组断油烧瓦.................................................................................. 92 管辖设备不清 越位检修酿险.................................................................................. 94
1、大唐国际北京高井热电厂“1·8”事故情况
一、事故经过 2005 年 1 月 8 日，全厂 6 台机组正常运行，#3 发电机(容量 100MW)带有功 85MW。19 点 57 分，#3 发-变组“差动保护”动作，#3 发-变组 103 开关、励磁开 关、3500 开关、3600 开关掉闸，3kV5 段、6 段备用电源自投正确、水压逆止门、 OPC 保护动作维持汽机 3000 转/分、炉安全门动作。立即检查#3 发-变组 微机保 护装置，查为运行人员在学习了解#3 发-变组微机保护 A 柜“保护传动” 功能时， 造成发-变组差动保护出口动作。立即汇报领导及调度，经检查#3 发-变组系统无异常，零压升起正常后，经调度同意，20 点 11 分将#3 发电机并网，恢复正常。
二、原因分析 运行人员吴×在机组正常运行中，到#3 发-变组保护屏处学习、了解设备，进 入#3 发-变组保护 A 柜 WFB-802 模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报 告内容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”健后，出现“输 入密码”画面，选空码“确认”后，进入了传动保护选择画面，随后选择了“发-变 组差动”选项，按“确认”健，欲查看其内容，结果造成#3 发-变组微机保护 A 柜“发-变组差动”出口动作。
三、暴露问题
1、没有认真落实集团公司《防止二次人员三误工作管理办法(试行)》的 有关要求，没有认真吸取以往的事故教训，微机保护装置的安全防范管理不到位。
2、一线员工的行为不规范，安全意识淡薄。反违章全员控制差错工作不落 实。
2、大唐安徽淮北电厂“1·9”事故情况
一、事故经过 1 月 9 日 15：25 分，#3 汽轮发电机组(N137.5-13.24-535/535)在负荷 90MW 时开始滑停，主汽温甲侧 535℃，乙侧 540℃，主汽压甲侧 10.77MPa，主汽压乙 侧 10.74MPa。17：17 分时，负荷 20MW，主汽温甲侧 470℃、乙侧 476℃，主 汽压甲侧 2.14MPa，乙侧 2.13MPa，机组差胀由 1.2mm 上升至 2.0mm，17：32 分打闸停机。在转速降到 1700 转/分时，#
1、#2 盖振达 114 微米，转子惰走 15 分钟后投盘车，电流在 8.6—12A 摆动，大轴弯曲 250 微米。
1 月 10 日下午 14：17 分，盘车电流 7.2A，大轴弯曲 55 微米，恢复到原始 值后冲转。主汽温 380℃，主汽压 2.4MPa，再热汽温 361℃，14：33 分机组升 速到 1200 转/分时，#2 轴承盖振超 60 微米，打闸停机，惰走 19 分钟，投盘车电 流 7.8A，大轴弯曲 55 微米。
停机后组织分析发现，在 1 月 9 日滑停过程中 17：00—17：15 有汽温突降 86℃，汽压突降 1.89MPa 的现象，17：08—17：30 有中压缸上下温差增大到 272℃ 的现象。
1 月 12 日 1：54 分，大轴弯曲 55 微米，盘车电流 7.5A，恢复到原始值。汽 温 302℃，主汽压 1.67MPa，再热汽温 295℃，中压缸上下温差 35℃，符合启动 条件，在安徽电科院技术人员指导下冲转，当转速升至 1140 转/分时，#2 轴承盖 振超 50 微米，打闸停机，惰走时间 17 分钟投盘车，电流 7.8—8.0A，大轴弯曲 50 微米。
二、原因初步分析 当滑停至 4 万负荷开旁路时，旁路门开度及减温水投入量控制不当，造成主 汽温度、压力骤降，膨差增大。同时，由于三段抽汽压力下降，除氧器逆止门不 严，冷源进入中压缸。
3、大唐国际唐山热电公司“1·13”事故情况
一、事故前的运行方式 新老厂共 7 台机组运行。其中老厂#
6、
7、
8、
9、10 机组运行(均为 50MW 机组)，当时总负荷 160MW。老厂 110kV A、B 双母线运行，母联 145 开关合 入，#
6、
8、10 机组在 A 母线，#
7、9 机组在 B 母线。
新厂#
1、2 机组运行(均为 300MW 机组)，负荷分别为 240MW、230MW。 #1 机组因 2004 年 10 月 1 日高厂变 A 分支 PT 故障后，一直无停电机会更换， #1 机组厂用电由老厂 A 母线所带 300MW 启备变提供，#2 机组带本身厂用电。
二、事故经过
1 月 13 日，北京熠邦电力技术有限公司耿××、袁××、徐××到厂进行电费计量系统改造收尾工作，内容为“电气主控室及 110kV 升压站 4-9PT、5-9PT 二次 回路压降测试”，公司电气检修队仪表班四名职工配合工作。
9 时 50 分，运行人员将工作内容为“电气主控室及 110kV 升压站 4-9PT、5-9PT 二次回路压降测试”的工作票发出，工作负责人为张××。13 时 45 分，三位同志到现场，工作负责人带工作人员到各表盘处交代注意事项后，并在现场监护。耿××在电气主控室楼梯平台 7.5 米处放线，袁××在 110kV 变电站内 A 母线下方通 道处由北向南拉测量线，徐××去联系借对讲机。约 14 时 24 分，由于在平台上 放线的耿××停止放线，进入控制室，但没有通知袁××，袁××仍在拉线，当袁×× 拉线行至 4—9PT 控制箱处时，此时放线约 35 米，测量线被绷紧后弹起，与 104开关 A、B 相放电，造成 104 开关母线侧接地短路。
14 时 24 分，老厂电气主控制室“110kV A 母线故障”、“110kV 145 故障”信号 发出，母差保护动作，运行在 A 母线上的各分路开关及#
6、
8、10 机组掉闸，老 厂负荷降至 60MW，厂用电全部自投成功。
110kV A 母线故障的同时，由老厂接入新厂的启备变掉闸，14 时 24 分#1 机 组厂用电全部失去，#1 机组首发“发电机断水保护动作”，机组掉闸。
#1 机组掉闸后，所带 A、B 两台空压机掉闸。又由于#2 机所带 C、D 两台空 压机冷却水系由#1 机组工业循环水泵提供，#2 机所带两台空压机失去冷却水， 保护动作掉闸。空压机停运后，由于两台真空泵入口门均为气动控制阀，压缩空 气压力降低时，自动打开，#2 机组真空迅速下降，14 时 36 分机组低真空保护动 作，机组掉闸。
事故发生后，检查发现 104 开关 A 相并联电容及 B 相瓷瓶轻微烧伤，104 开 关 B 相喷油，104 开关 A、B 相油标黑，104 开关间隔遮栏有电弧烧伤的痕迹。 108 开关 B 相喷油，并且在 104 开关间隔附近的地面上发现有多段被电弧烧断的 测量线。根据现场故障现象，判断为 104 开关 A、B 相母线侧对测量线放电短路。 经查清原因并请示调度同意，14 时 38 分，老厂用母联 145 开关向 110kV-A 母线充电成功;14 时 42 分，老厂#6 机组并网;14 时 47 分，老厂#10 机组并 网;19 时 45 分，老厂#8 机组并网;23 时 23 分，新厂#1 机组并网;23 时 2 分， 新厂#2 机组并网。
三、暴露问题 通过对这次事故的简要分析，暴露出对配合外来人员工作安全防范措施重视不够，工作人员存在麻痹思想，对作业危险点分析不全面，只意识到“防止人身触电”“防止 PT 二次短路”等，而未考虑到可能由于其它因素发生不安全现象。虽 在开工前对工作人员有安全交底，并且在现场有专人监护，但未明确指出可能由 于施放试验线不当会触碰带电设备。监护人在工作过程中未充分发挥作用，致使 该问题未被及时发现和制止。 托克托电厂"10.25"事故通报
10月25日13：53，内蒙古大唐托克托发电有限责任公司(简称"大唐托电") 3台60万千瓦机组同时掉闸，甩负荷163万千瓦，导致主网频率由50.02赫兹最低 降至49.84赫兹。事故发生后，华北网调及时启动事故处理应急预案，调起备用 机组，迅速将主网频率恢复正常，未造成对社会的拉路限电。
经过专家组详细调查，现已查明，造成此次事故的直接原因是电厂检修人员 处理综合水泵房开关柜信号故障时，误将交流电源接至直流负极，造成交流系统 与网控直流系统的混接，从而引发了此次机组全停事故。
目前，华北电网公司已经向网内各发电公司发出了事故通报，要求各发电公 司认真吸取事故教训，进一步强化安全管理，加强网厂协调，共同确保华北电网 安全稳定运行。
关于托电公司"10.25"三台机组跳闸事故的通报
2005年10月25日13时52分，托克托发电公司发生一起因天津维护人员作业随 意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系 统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。 现通报如下：
一、事故前、后的运行状况
全厂总有功 1639MW，#1机有功：544MW;#2机小修中;#3机停备;#4机有 功：545MW;#5机有功：550 MW;托源一线、托源二线、托源三线运行;500kV 双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行;500kV第一串、第二串、第三串、 第四串、第五串全部正常方式运行。 事故时各开关动作情况：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222 分位，5023合位，50
31、50
32、5033 开关全部合位，50
41、50
42、5043开关全 部分位， 50
51、50
52、5053开关全部分位;50
11、50
12、50
22、50
23、5043有 单相和两相重合现象。
10月25日13时52分55秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"软报 警，#1机组甩负荷，转速上升;发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G 动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功;#4机组13时53 分，汽机跳 闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料. 检查主变跳闸，起备变失电，快切装置闭锁未动作，6kV厂用电失电，各低压变 压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开;#5机组13时53分，负荷由547MW降至
523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有 功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。 经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题 机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28 日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网。
二、事故经过
化学运行人员韦某等人在进行0.4kV PC段母线倒闸操作时，操作到母联开关 摇至"实验"位的操作项时，发现母联开关"分闸"储能灯均不亮，联系天津维护项 目部的冯某处理，13点40分左右天津维护冯某在运行人员的陪同下检查给排水泵 房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个 电源端子排(带熔断器RT14-20)，其排列顺序为直流正、交流电源(A)、直 流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是 用万用表(直流电压档)测量三个端子中间的没有电(实际上此线为交流电，此 方式测量不出电压)，其它两个端子有电，于是冯某简单认为缺陷与第二端子无 电有关，于是便用外部短路线将短路线(此线在该处线把内悬浮两端均未接地) 一端插接到第三端子上(直流负极)，另一端插到第二端子上(交流A)以给第 二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮(实际上这时已经 把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#
1、#4机组同时跳闸， #5机组随后跳闸)，冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一 端子(直流正极)造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方 简单处理一下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光 迹象便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人 员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。
三、原因分析
1、技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析， 初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试 验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造 成此次事故的直接(技术)原因。
2、天津维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清 楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故 的直接原因。
四、事故暴露的主要问题：
1、天津蓝巢电力检修公司工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平 低，在处理给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表 的直流电压挡测量接线端子的交流量，并短接端子排接线，使交流接入网控直流 控制回路，最终造成此次事故。
2、天津蓝巢电力检修公司的安全管理、技术管理存在漏洞，工作人员有规 不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检修工作中的危 险点分析有死角;对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，人员培 训存在差距。天津蓝巢电力检修公司安全生产责任制落实存在盲点。
3、托电公司在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员的安全及技 术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位 人员作业未严格把关，未严格执行生产上的相关规定。
4、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流 电源供给，网控直流接引到外围设备(多台机组、网控保护直流与外围附属设备 共用一套直流系统)，交直流端子交叉布置并紧挨在一起，存在事故隐患，使得 直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。
5、托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时 治理，反映出设备管理不到位。虽然已经制定了防止500kV系统全停的措施并下 发，对交直流不能混用的问题已经列为治理项目，但工作责任分解还未完成，未 将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析，反映出基础 工作薄弱。
6、在运行人员带领下维护人员检查确认缺陷时，运行人员对维护人员的工 作行为没有起到监督作用，运行人员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基 本工作状态不清，充分说明运行人员的自身学习与培训教育工作不到位。
五、应吸取的教训和采取的措施
1、托电公司对在生产、基建现场直流系统进行摸底检查，从设计、安装、 试验、检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统、分等级对交流可能串 入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工 作的作业指导书。
2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离、隔离措施到位，交流在上， 直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标 记、作好记录，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、 运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要 大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。
3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，公司、部门、班组 要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。
4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格 对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按"违章作业"给予处罚。
5、在热工和电气二次回路上工作(包括检查)，必须办理工作票，做好危 险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行测量、查线、倒换端子等二次系统 工作，逐项监护，防止出错。
6、加强检修电源的使用和管理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处 接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工 用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。
7、检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依 次向下，防止越级熔断，扩大事故。
8、对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排 整改。
9、各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设 备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理， 避免存在死角。
10、托电公司各部门加强对外委单位(包括短期的小型检修、施工、长期的 检修维护、运行支持)的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的 安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求 其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。 不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必 要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全 监护人员，全程参与其作业过程。
11、要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、 布置安全措施、工作票(操作票)执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、 文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范 围。对五防闭锁装置进行一次逻辑疏理，发现问题及时整改。 对于这次三台机组跳闸事故处理的详细情况待事故调查结束，形成正式报告 后另行下发。(请托电公司与外委单位的运行、检修涉及到电气一次、二次、热 工专业的每位员工对"10.25事故"快报立即学习，并写出学习心得，其他专业人员 也要立即开展学习，并在班组安全学习活动中结合本职工作展开讨论，做到举一 反三。)
1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活 动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出 设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、 管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。
2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且 有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人 员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性， 要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。
3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要 按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。
4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格 照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。
5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预 防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作 业程序，逐项监护，防止出错。
6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等 处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用， 工作票上要注明电源取自何处。
7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越 级熔断，扩大事故。
8、托电公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的 问题，认真加以改进，防止重复发生问题。
9、各单位要针对托电这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的 负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问 题要安排整改。
10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。 新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划 分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的 电气二次、热控及保护直流系统。
关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告
国家电网公司
2006 年 12 月 12 日，山西神头第二发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事故， 造成二人死亡、二人重伤、三人轻伤，部分设备损坏。有关情况报告如下：
一、事故简要经过
2006 年 12 月 12 日 9 时 01 分，山西神头第二发电厂(以下简称神头二电厂)#1 机组正常运行，负荷 500MW，炉侧主汽压力 16.48MPa，主汽温度 543℃，机组 投“AGC”运行，各项参数正常。9 时 02 分，#1 机组汽机房右侧主蒸汽管道突然 爆裂，爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形成面积约为 420mm(管道纵
张家港沙洲电力有限公司内部资料
向)×560mm(管道环向)的爆口，高温高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造成人 员伤亡和设备损坏。
事故共造成 7 名人员伤亡，其中 2 人事故当天死亡，另外 2 人重伤、3 人轻 伤。伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司(外委)工 作人员。截至目前，2 名重伤人员的各项生理指标正常，已无生命危险，3 名轻 伤人员已停止用药，饮食起居恢复正常。
发生事故的主蒸汽管道设计为 φ420mm×40mm，材质为捷克标准 17134，相 当于我国钢号 1Crl2WmoV，设计额定运行压力为 17.2MPa，温度为 540±5℃。1 号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口，于 1992 年 7 月 16 日移交生产。
二、事故损失和恢复生产情况
除人员伤亡外，本次事故还造成≠}1 机组主汽系统部分管道、热工控制系统 部分元器件、化学采样间部分设备、厂房部分墙体和门窗损坏。直接经济损失(包 括伤亡人员赔偿、治疗费用)约 309.38 万元。 在深入进行事故调查分析的同时，山西省电力公司调集各方力量，迅速开展 事故抢修和恢复生产工作。12 月 l8 日和 22～23 日，省公司召集所属有关单位和 部门，并邀请西安热工院、苏州热工院等单位专家参加，召开了两次事故抢修专 项会议，确定管道更换范围和施工方案，明确各单位分工，排定工期计划。
经全力抢修：神头二电厂#l 机组已于 2007 年 1 月 14 日恢复运行，并网发电。 截至 1 月 18 日，机组运行平稳，负荷控制在 450MW～460MW，各项参数和监 控指标正常。
三、应急处置 事故发生后，神头二电厂集控运行人员立即执行机组紧停措施，处理得当，
避免了事故范围进一步扩大，锅炉、汽机、发电机三大主设备没有受到损害。
山西省电力公司立即启动事故应急预案。省公司主管安全生产的副总经理带 有关人员于 12 日中午赶到事故现场，了解事故情况，组织事故处理和伤员抢救。
12 日晚山西省电力公司召开了党组紧急会议，成立了以总经理为组长的事故处 理领导组和善后处理、恢复生产、事故调查三个工作小组，并立即开展相关工作。 国家电网公司抽调专家组成工作小组于 13 日中午抵达神头二电厂，了解事
故发生及应急处置有关情况，协助山西省电力公司进行事故原因分析。 事故发生后，按照《国家电网公司突发事件信息报告与新闻发布应急预案》
的规定，山西省电力公司紧急启动新闻应急预案，有关人员迅速赶赴事故现场。 下午 l5：00 左右，现场危险消除后，山西省电力公司派专人带领媒体记者进入 事故现场。12 月 13 日，山西省电力公司向省政府、太原电监办和事故发生地朔 州市政府安监部门汇报了事故情况，并由新闻中心向媒体记者提供了事故情况稿 件。
四、事故调查与原因初步分析
山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于 15 日进驻神头二电厂。事故 调查组分社会调查组、技术组、资料组三个工作小组。山西省电力公司组织有关 单位积极配合事故调查组的工作。目前，事故调查组已完成社会调查和资料收集 整理，事故技术分析和报告整理工作正在进行。
此次事故为大容量发电机组主蒸汽管道爆裂，管道钢材成块飞出，而且呈现 直管道环向爆口，事故技术原因比较复杂。山西电科院对爆管段及飞出的残片做 了宏观检查、化学成分分析、常温和高温短时拉伸试验、冲击试验、金相组织检 查和扫描电镜分析等大量试验、分析工作。山西省电力公司还特邀了太原理工大
学材料学院、太原重型机器厂理化检测中心、山东电科院、西北电科院、国网电 力建设研究院等单位专家帮助进行技术分析。
2007 年 1 月 5 日，国家电网公司在北京组织召开专门会议，聘请钢铁研究总 院的有关专家对山西省电力公司已进行的事故分析工作和初步分析意见进行审 核、分析。与会专家认为：山西省电力公司目前进行的失效分析思路正确、采用 的试验研究方法恰当，提出的初步分析意见符合逻辑，爆破的主要原因是材料的 组织性能不良。
根据目前已做的试验和技术分析工作，神头二电厂#1 机组主蒸汽管道爆裂 事故技术分析初步意见是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料组织性能不良，并在长期高温运行中进一步劣化，在较高应力的作用下因强度不足发生膨胀变形至爆裂，与运行操作、人为原因和外力因素等均无关。
为更深入、准确地找到管道爆裂原因，并为其他非事故管段今后的运行维 护、检查检测和更换提供科学依据，山西省电力公司已委托西安热工研究院对事 故管段和残片做进一步的断口试验分析。
华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报
1999 年 4 月 12 日，华能汕头电厂 2 号机组在大修后的启动过程中，因漏掉 对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右 法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。造 成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章 制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子 弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理 是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。为共同吸取事故教训，现将华能 汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要)转发，希望各单位认真结合本单位的实际 情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规 范化、制度化、同时，加强对运行的管理;杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的 行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。
设备事故调查报告书(摘要)
一、设备规范 汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为 k 一 300-170—3，额定出力为 300MW。高压缸主汽门前蒸汽压力为 16.2MPa、 温度 540℃，高压缸排汽压力为 3.88MPa、温度 333℃。汽轮机高中压汽缸分缸 布置，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设 有法兰和螺栓加热装置，高压转子采用整体锻造式结构。
二、事故前工况
#2 汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为 1200 转/分， #2 机 B 级检修后第一次 启动，处中速暖机状态;高压缸正在暖缸，高压缸法兰及螺栓加热已投入;主汽 及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。
三、事故经过 4 月 11 日，#2 机组 B 级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2 机于 4 月 12 日 15 时 55 分开始冲转，15 时 57 分机组冲转至 500r/min，初步检查无异常。 16 时 08 分，升速至 1200r/min，中速暖机，检查无异常。16 时 15 分，开启高压
缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16 时 18 分，机长吴 X 令副值班员庄 XX 开高 压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄×开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完 后报告了机长。16 时 22 分，高压缸差胀由 16 时的 2.32mm 上升 2.6lmm，机长 开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。1 6 时 25 分，发现中压缸下 部金属温度高于上部金属温度 55℃，机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门， 无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。17 时 13 分，热工人员将 测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。17 时 27 分，投中压缸法兰加 热装置。17 时 57 分，主值余××在盘上发现#2 机#2 瓦水平振动及大轴偏心率 增大，报告值长。13 时 02 分，经就地人员测量，#2 瓦振动达 140μm，就地明显 异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18 时 08 分，#2 机转速到零，投盘车， 此时转子偏心率超出 500μm，指示到头，#2 机停炉，汽机闷缸， 电动盘车连续 运行。18 时 18 分至 24 分，转子偏心率降至 40—70μm 后，又逐渐增大到 300μm 并趋向稳定， 电动盘车继续运行。 在 13 日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于 14 小时的电动盘车后，转子偏 心率没有减少， 改电动盘车为手动盘车 180 度方法进行转子调直。并认为，高 压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少， 使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。 13 日 12 时 40 分起到 18 时 30 分， 三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投 电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在 300μm 左右。15 日 19 时 20 分， 高压缸温度达 145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。
四、设备损失情况
1. 转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处，最大弯曲值 0.44mm。 2.平衡汽封磨损严重，磨损量约 1.2mm，磨损部位在下部左侧;高压后汽封的下 部左侧磨损约 0.30mm ;高压第 6 、7 、8 级隔板阻汽片下部左侧磨损约
0.80- 1.00mm，第
9、10 级阻汽片下部左侧磨损约 0.40-0.60mm; 第 l、
2、3 级 阻汽片下部左侧容损约 0.60--0.80mm.第
4、5 阻汽片下部左侧有少量磨损。
3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重，钨金回油槽磨去一半 约 1.00mm，高压缸前油挡钨金齿左侧磨去 0.35mm，铜齿磨去约 0.45mm。
五、事故发生扩大的原因 4 月 12 日 16 时 18 分，运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中， 漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰 加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开;当 16 时 22 分，机长开启高压 缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从 16 时 27 分起。高压缸左、右两侧的法兰 的温差开始增大，56 分时达 100℃(左侧法兰金属温度为 150.43℃，右侧为 250.45℃)。在高压缸左右温差大的期间，运行监盘人员没有及时发现，因而造成 高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损，高 压转子弯曲。
六.事故暴露的问题
1.部分运行人员工作失职，责任心不强。#2 机大修后运行人员未对系统进行启 动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不 准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查; 在#2 机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2 机 高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达 38 分钟没有发现;值长对机 组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。
2.运行部在技术管理上存在漏洞，投产已两年，运行规程还不够完善，现场没有 正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表：已有的《整组 启动操作卡》可操作性差。
3. 运行部贯彻落实五项重点反措不及时， 不得力。结合现场实际制订和执行 重点反措的实施细则落实不到位。
4.参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运行人 员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重 超限的重大问题。
5.电厂领导对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立; 健全检查督促力度不够，对运行管理要求不严，对上级下达的反措没有认真研究， 贯彻落实。
七、事故责任及处理情况 此次事故是由于运行人员操作检查不到位，监视运行参数不认真、工作责任心不 强造成的设备损坏事故。
1.机长吴×，在下令操作#2 汽轮机高压缸法兰加热系统时。操作命 令不明确、 不全面，漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门;同时他在开 启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后。没有对法兰左右两侧的温度进行全过 程的跟踪监视和调整。也没有向监盘人员作出交代，对此次事水负有主要责任。 2.值班员余××监盘不认真，没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增 大等事故象征，工作责任心不强，对此次事故负有重要责任。
3.汽机运行专工田×对运行技术监督管理不力，贯彻五项重点反措不得力、不 及时，未能及时编写《汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》， 在#2 机大修后启动过程中，跟踪监督和技术指导不到位，对此次事故负有重要 责任。
4、副值庄××在监盘时不认真，没有监视高压缸法兰左、右两侧的温度及转 子偏心率等运行参数，对此次事故负有重要责任。
5、值长张××，在#2 机组大修后启机操作过程中，没有要求本值人员用典型 操作卡操作，对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管，对#2 机值班员监 盘不认真没有及时纠正，掌握#2 机组运行工况不全面，对此次事故负有重要责 任。
6.运行部主任王××(同时还是#2 机组大修调试组组长)，副主任童 XX 对运行 人员管理不严，贯彻落实规程制度和安全措施不力，落实各岗位安全责任不到位， 现场监督指导不够，对此次事故负有一定责任。
7.生产副厂长张××分管运行部，对运行管理工作要求不严，贯彻落实五项重 点反措布置后，检查落实不够，对此次事故负有直接领导责任。 8.生产副厂长李××作为#2 机组大修总指挥，对此次事故负有领导责任;厂长 郑××，作为全厂安全第一责任者，对此次事故负有领导责任。
七、防止事故的对策
1、立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题，举一反三，吸取教训。 要求每个运行职工写出对“4. 12”事故的认识和感受。 2. 运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》《启动期间专用记录表》、， 完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》。
3. 运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲 线、停机曲线和惰走曲线。
4.对照总公司提出的五项重点反措，运行、检修、燃料、生产、行政部(保卫) 要进一步制定完善的实施细则。
5、在全厂范围内，立即开展一次查思想、查管理、查隐患、查制度、查火险 的安全活动。
6. 健全各项安全生产规程制度，完善技术管理，进一步加强安全生产保证体 系，全面落实各级安全生产责任制。
7.强化技术培训，进一步提高各级人员的技术素质，近期利用学习班时间组织学 习安规、运规和重点反措，在五月--六月由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。 今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈，逐步提高运行人员的素 质水平。
8.在这次事故处理中，采取停盘车的方法进行直抽是不慎重，也是不科学的， 幸好汽缸温度较低，未引起事故扩大，今后要严格执行运行规程和制造厂的有关 规定，避免类似的事件发生。
裕东电厂#1机组#5轴瓦烧损事故报告
二 00 四年九月二十九日#1 机组 168 试运后消缺工作结束重新启动，15：56#1 发电机并网;运行二十七小时后由于#1 机组#5 轴瓦温度异常升高到 113.35℃于 9 月 30 日 18：58 紧急停机，于 10 月 24 日启动，机组停运 24 天;事故发生后， 裕东公司迅速组成了有关各方参加的事故调查组(详见附件 1)，对事故进行了 分析处理，现将有关情况汇报如下：
一、事故现象：
#1 机组 168 小时试运结束后停机消缺工作于 2004 年 9 月 29 日全部结束。 9 月 29 日 7：56#1 锅炉点火，12：54#1 汽轮机冲转，15：56#1 发电机并网; 9 月 30 日 11：50～14：55 满负荷运行 3 小时后减负荷至 200MW。 #1 机组在停机检修再次启动后，除#
4、#5 轴瓦外其他轴瓦温度均没有明显变 化，其中#4 轴瓦温度 82℃、#7 轴瓦温度 92℃;但#5 轴瓦温度异常升高，在启 动时瓦温为 65℃，在 29 日 17：02#5 轴瓦温度升到 83.7℃，回油温度为 62℃; 到 9 月 30 日上午 10：00#5 瓦金属温度由 85.24℃以 0.5℃/小时速率开始缓慢上 升，16：00#5 瓦的油膜压力开始由 1.6MPa 缓慢下降，18：00#5 瓦金属温度上 升到 96.4℃，#5 瓦的油膜压力下降到 0.5MPa，启动交流润滑油泵以提高润滑油 压力，调整润滑油温在 40℃左右，#5 瓦金属温度仍然持续上升，18：43 减负荷到 50MW，18：47#5 瓦金属温度开始直线上升，11 分钟后由 97.2℃上升到 113.35℃(18：58)，同时#5 瓦回油温度由 65℃升到 74.56℃，运行人员果断打闸停机。
(#5 瓦油膜压力下降时#
3、
4、6 瓦的油膜压力分别是 3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 没有变化)在#5 瓦金属温度开始上升过程中，其振动也出现了异常波动。
15：09 负荷 212MW，5X 由 30μm 升到 60 后又降至 32μm，5Y 由 28μm 升 到 65μm 后又降至 32μm，#5 瓦振动由 17μm 升到 47μm 后又降至 19μm;波动 2 次。此时其他瓦振动没有异常波动。
17：11 负荷 200MW，5X 由 32μm 升到 58μm 后又降至 29μm，5Y 由 32μm 升到 62μm 后又降至 27μm，#5 瓦振动由 19μm 升到 42μm 后又降至 16μm;波动 3 次。此时其他瓦振动没有异常波动。
19：11 汽轮机惰走至 875 转/分，5X
62μm，5Y
52μm，#5 瓦振动 84μm，
#
6、7 轴振分别达到了 200μm、220μm。
19：17 汽轮机 600 转/分，启动顶轴油泵，#5 瓦顶轴油压 5.5MPa 左右(比 原来停机盘车状态下低了 3～4MPa)。19：26 汽轮机 300 转/分破坏真空，19： 36 汽轮机转速到零，汽轮机惰走 38 分钟。
二、事故处理经过：
我公司#5 轴瓦为上海汽轮电机厂供货，轴瓦为球面支撑，轴瓦乌金为锡基 轴承合金，轴瓦铸件内不开鸠尾槽，轴瓦下半部接触角为 130 度，设计要求不得 修刮瓦面。轴承进油在上半瓦 45 度处进入轴颈。
停机后，我公司积极与施工单位及设备厂家联系，并先后于 10 月 10 日、10 月 12 日、10 月 15 日召开了三次会议对#5 轴瓦进行了事故预分析、事故分析及 处理方案审定。经 2004 年 10 月 12 日揭开#5 轴瓦检查，发现存在钨金碾压损坏， 现场无法修复，立即连夜将瓦送上海电机厂检查检修。13 日上午，经过上海发 电机厂对该瓦超声波检查发现钨金严重脱胎，下瓦顶轴油囊磨损。我公司感到事 情严重，派专车去上海发电机厂将超声波仪器及专业检测人员接到永城，对#
1、 2 机组的#
5、
6、7 轴瓦进行了全面检查，发现#1 机组#6 轴瓦也存在细微缺陷， 其他轴瓦均未发现有脱胎现象，针对这一现象，河北电建一公司提出了三种处理 方案：
1.对#5 轴瓦脱胎部位进行局部修补。 上海电机厂认为该方案虽然时间较短，但是由于脱胎面积较大，处理不能保 证补焊质量。
2.利用原#5 轴瓦瓦底重新浇铸钨金。 上海电机厂认为浇铸钨金过程中可能会造成瓦胎变形，与旧瓦相比中心变化 较大。 3.用新的轴瓦更换#
5、#6 轴瓦。 经过多方论证认为：第一种方案因质量不能保证，不可行;第二种方案用重 新浇铸钨金变形后的该瓦，回装工艺及要求、检修工期与使用新瓦基本相同;第 三种方案虽然工期较长，但是能够保证安全运行，符合规范要求。同时发电机厂 也表明了观点：新轴瓦到达现场后，应该进行研瓦检查，保证接触良好;因为#
5、 6 轴瓦都要更换，低-发联轴器中心最好重新检查一下，以确保安全。我们认为 机组的安全可靠运行是头等大事，一切工作应该严格按照规范要求进行，于是决 定采用第三方案，而且认为#
5、6 轴瓦经初步检查符合要求且研磨工作量较小， 完全可以不拆卸发电机的上端盖，检修工期可大大缩短。经大家共同努力，检修 工作于 2004 年 10 月 23 日 23 时结束，机组于 10 月 24 日2：23分点火启动， 10：40 开始冲转，14：47 分汽机满转，16：22 并网成功。 此次开机后通过对各瓦运行情况的监测，运行正常，瓦温、振动均在正常范 围之内(见附件 4：#5 瓦损坏后处理结束机组正常运行中各参数)。
三、事故原因分析：
在事故分析会中，各位专家针对#5 轴瓦的检查情况和发电机组运行情况发 表了自己的看法和意见，认为造成#5 轴瓦磨损的原因如下：
1.#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使得乌金与瓦块接合面处存有氢 气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油膜压力，引起轴瓦温度升高， 积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦磨损，这是这次事故 的主要原因。
2.运行中润滑油质较脏，是机组运行的一个不安全因素，现已加强滤油，改 善油质;
3.通过分析与检测，此次事故与安装质量联系不大，#1 机组沉降均匀(见附 件 3：沉降观测示意图)。
4.通过 DAS 记录的#5 轴瓦温度上升曲线与运行人员记录的油膜压力下降数 据分析基本吻合，印证了“轴瓦鼓包造成油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦 磨损”这一结论。
综上所述，这次事故的主要原因就是#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使 得乌金与瓦块接合面处存有氢气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油 膜压力，引起轴瓦温度升高，积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而 导致轴瓦磨损。
四、预防措施：
1.事故发生后，裕东公司领导极为重视，按照“四不放过”的原则，举一反三， 积极与设备厂家联系，对同类型的轴瓦分别进行了检查更换，此次共更换了#
1、 #2 机组的#
5、#6 轴瓦以及备用轴瓦等 6 块瓦，杜绝以后类似事故的发生;
2.运行中加强滤油，加强对润滑油质的监测化验，以保证润滑油质良好; 3.加强对运行人员的技术培训和教育，加强对各轴瓦温度、振动的检查检测， 加强汽机各参数的监视和控制，发现异常及时汇报，果断地、正确地处理。
裕东电厂“10.28”#2机组(300MW)停机事故的通报
一. 事故简述 2005 年 10 月 28 日 10 时，#1 机组正在大修，#2 机正常运行，负荷 200MW， 2A、2C 给水泵运行，2B 给水泵备用，2A 循环泵运行，2B 循环泵备用，#
3、4 除灰空压机运行，#
1、
2、5 除灰空压机备用，#1 高备变带 6kV1A、1B 段并做 #2 机备用电源，#
1、2 柴油发电机备用。
10 月 28 日 10：11，姚孟电厂(以下简称：姚电)检修人员李建中、李西义 要求处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷，裕东公司除灰运行人员张电臣启动#5 除灰 空压机，停运#4 除灰空压机(上位机上显示已停运，事后调查当时实际仍在运 行)，除灰运行人员李龙就地检查#5 除灰空压机运行正常，关闭#4 除灰空压机出 口门，姚电检修人员打开化妆板发现#4 除灰空压机冷却风扇仍在运行，通知就 地除灰运行人员，除灰运行人员李龙按下紧急停机按钮，但#4 除灰空压机冷却 风扇仍没有停下来，为停运#4 除灰空压机冷却风扇，误断断油电磁阀电源。10： 18 除灰运行人员李龙、检修人员李建中、李西义发现#4 除灰空压机冷却风扇处 冒烟着火，立即尽力扑救，同时停运#
3、#5 除灰空压机，通知消防队，汇报值 长，5 分钟后，专职消防队赶到现场，因火情不大，利用就地灭火器材很快将火 扑灭。
10:21，集控人员发现#1 高备变高备1开关、610
1、6102 开关跳闸，6208 开 关跳闸，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失压，查#1 高备变保护分支零序过流保护 动作;
10:21，#2 炉两台空预器跳闸，联跳 2A、2B 引风机，#2 炉 MFT，紧急降负 荷，维持汽包水位;
10:22，2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸，同时因给水泵所有电动门失电， 2B 给水泵无法启动;
10:24，2A 给水泵“工作油冷却器入口油温高Ⅱ值”热工保护动作跳闸，汽 包水位无法维持;
10:25，#2 炉汽包水位-300mm，手启交流润滑油泵，手动打闸停机，6kV2A
段失压，#2 柴油发电机自启正常，带保安 2A、2B 段;
10:27，#2 机转速降至 2560r/min 时，#4 轴瓦温度发现上升趋势，开启真空 破坏门;
10:31，#2 机转速降至 1462r/min 时，#4 轴瓦温度升至 96℃;转速降至
1396r/min 时，#4 轴瓦温度急剧升至 109℃，后下降，转速 533r/min 时，温度 67℃， 后又急剧上升;
10:37，#2 机转速降至 729r/min 时，手启 2A、2C 顶轴油泵正常; 10:42，#2 机转速降至 400r/min 时，#4 轴瓦温度升至 121℃; 10:44，#2 机转速降至 181r/min 时，#4 轴瓦温度 84℃，后直线上升; 10:45，#2 机转速 85r/min 时，#4 轴瓦温度 137℃; 10:46，#2 机转速到 0，#4 轴瓦温度 123℃; 10:33，强合高备 1 开关、620
1、6202 开关，强合不成功;集控运行人员到 6kV2B 段检查发现#4 除灰空压机开关未跳闸，立即打跳。
10:38，#4 除灰空压机开关解备发现 B、C 相一次保险熔断，A 相未熔断; 10:40，重新强合高备 1 开关、620
1、6202 开关正常; 10:46 ， #2
机 转 速 到 0 ， 惰 走 时 间 21min ， 投 连 续 盘 车 正 常 ， 盘车电流 23A，挠度 1.8 丝;
11:00，#
1、#2 机厂用电倒为#1 高备变供电。 事故后，裕东公司进行了初步的事故调查，检查发现：#2 机组#4 除灰空压 机及电机严重损坏(后经厂家人员来现场确认修复后仍可使用)、2A 给水泵芯包 严重损坏、2A 给水泵液力耦合器接近报废、2A 给水泵周围部分管道受到不同程 度损伤、部分监测仪表损坏、主机#4 轴瓦及轴颈磨损。
二. 事故原因
#4 除灰空压机在停运时，由于其开关常开辅助接点接触不良，开关拒动， #4 除灰空压机未停运，除灰运行人员处理时误断油电磁阀电源，使#4 除灰空压 机断油运行，油温逐渐上升到 109℃，油温高保护动作跳开关，由于#4 除灰空压 机开关拒动， 空压机继续运行电机过热冒烟着火，绝缘破坏而接地;接地后#4 除灰空压机开关仍然拒动，越级跳开 6kV2B 段工作电源 6208 开关，快切启动后， 越级跳开高备 1 开关，6kV2B 段失压，造成 2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸、 #2 炉零米 MCC 失压，同时运行于 380v2B2 段的两台空预器跳闸，联跳引风机， #2 炉 MFT 动作灭火;因机侧热控电动门电源失去，2B 给水泵未能联启;后因 运行人员事故处理经验不足，在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维 持汽包水位情况下，操作不当，2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管路上的逆止 门未能关闭到位，2A 给水泵发生倒转，“工作油冷却器入口油温高 II 值”保护
动作跳闸，进而，造成耦合器超速并严重损坏;三台给水泵全部停运后，锅炉汽 包水位无法维持，被迫手动打闸紧急停机; #4 轴瓦进油管道残留的杂质或硬质 颗粒在机组运行过程中进入轴瓦造成轴颈磨损，转子惰走过程中，由于轴颈磨损 划痕在低转速下使润滑油膜损坏引起轴颈与轴瓦接触摩擦、导致温度升高、钨金 损坏。
三. 事故暴露的问题 从事故后的调查分析发现本次事故暴露出裕东公司在安全管理、责任制落 实、运行管理、设备管理、技术管理等多方面不同程度的存在着问题，主要表现 在：
1、 安全管理、生产运行管理方面 安全制度、规程不完善，对制度的执行力度不够，运行人员误操作是引起本 次事故的原因，在发生操作障碍后，值班人员对设备不熟悉，盲目操作;在事故 过程中有多个环节可以避免事故扩大，但因监督检查力度不够及生产运行管理方 面存在的问题，致使事故不断延伸扩大;由于信息沟通不畅，致使当班值长不能 对生产现场进行全面掌控，在事故处理过程中处于被动，不能及时有效地开展事 故处理工作。上述问题具体表现在：
1)
事故发生前处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷时，未办工作票; 2)
除灰值班员在启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机时，没有汇报值长， 在#4 空压机停运未成功后，也未及时向值长汇报，导致事故扩大到#1 高备变跳 闸时，运行人员不能对事故原因进行正确判断并及时采取措施，丧失了避免事故 继续扩大的时机;
3)
值班员对空压机现场设备不熟悉，发现#4 空压机未停后，误断断油电磁 阀的电源，引发事故;
4)
2A、2B 两台空气预热器自今年 4 月份小修后长时间同时运行于 380v2B2 段，这种非正常运行方式运行人员未能发现，致使事故时两台空预器全停，MFT 动作，事故进一步扩大;
5)
除灰运行规程中，除灰空压机启动需向值长汇报，停运是否需要汇报未 明确。
6)
空压机内部操作分工不明确。
7)
事故过程中，运行人员在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速 维持汽包水位情况下，未能作出正确判断，操作不当。
8)
运行人员在事故过程中，未能判断发现 2A 给水泵发生倒转，并采取有 效对策。
2、技术管理及设计方面
1)
#1 高备变分支保护接线错误，历次的传动试验均未发现，为设备的安全 运行埋下了隐患;
2)
热控系统主要阀门电源没有自动切换功能。此次事故锅炉 MFT 动作后， 汽机紧急打闸停机及给水泵事故的一个主要原因就是相关电动阀门失电，保安电 源没有起到应有的保安作用;
3)
除尘空压机设备无法满足运行人员的监控需求：a、灰控值班员无法监视 电流等反应设备状态的参数，主控室可以看到相关参数，但不对设备进行控制; b、保护动作及报警信号只有开关控制柜就地显示，可作为事故追忆、分析用， 不能起到警示和帮助处理事故的作用;c、在灰控 CRT 上，空压机的设备状态只 有颜色区分，并且这种区分并不是由反馈信号控制的。对以上问题专业技术人员
和专责单位未能及时发现，予以高度重视并解决。 4) 热工连锁保护逻辑存在问题： 空气预热器 A、B 两侧主、辅电机全停联 跳引风机逻辑，没有延时，导致两台空预器主电机跳闸时，虽然两台空预器辅助 电机均在 1 秒内正常联锁投入，但是两台引风机在辅助电机启动过程中就已联 跳，造成 MFT 动作锅炉灭火;这一缺陷设计中不明确、DCS 组态生成过程中未 发现、联锁试验验收时也未能把住关。 3. 事故处理、事故调查方面
1)
对事故调查的重视程度不够，事故调查工作存在责任不明确现象，事故 调查不及时、不彻底，未能严格按照事故调查“四不放过”的原则全面开展调查 工作。
2)
事故发生后现场管理工作不到位，事故现场未挂警示牌、未设警戒线;
事故调查和安全管理水平有待进一步提高。 3)
6kV 开关室个别开关在运行状态时，现场无人工作但柜门处于打开状态。 4.设备管理方面 1) 事故中，给水系统的两道逆止门(2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管 路上的逆止门)未能关闭。 2) #4 除灰空压机操作箱内电源开关无标志。 3) 2A 给水泵反转报警器长期失效，事故中起不到报警作用。 四. 事故责任考核 1. 本次事故构成一般设备事故，公司根据事故性质和造成的后果，依据《企 业经营管理目标责任书》有关内容对裕东公司进行相关考核
2. 按照公司职权划分原则，对裕东公司经营班子的事故责任考核决定另 行下达;要求裕东公司对内明确事故责任，采取有效的防范措施，做出对相关责 任人的处罚决定。
一起发电厂220kV母线全停事故分析 发电厂母线全停是电力系统中的严重事故，其后果包括发电机组掉闸、直配 负荷停电、电网频率、电压下降等，在某些情况下将导致大面积拉路限电、电网 振荡或解列。下面介绍一起因处置不当导致发电厂母线全停的案例，以资参考。
事故前运行方式
某发电厂为 220 kV 电压等级，双母线带旁路接线方式，从结构上又分为 I 站和 II 站两部分，之间没有电气联系。事故前该厂处于正常运行方式。
2 事故经过 2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保护动作，母联 2245 乙开关及 220 kV 4 号乙母线上所有运行元件跳闸(包括 3 条 220 kV 环网线路和 2 台 200 MW 汽轮发 电机组，另有 1 路备用的厂高变开关)。网控发“母差保护动作”、“录波器动作”、 “机组跳闸”等光字。事故发生后，现场运行人员一面调整跳闸机组的参数，一面 对 220 kV 4 号乙母线及设备进行检查。11：39，现场报中调 220 kV 4 号乙母线 及设备外观检查无问题，同时申请将跳闸的机组改由 220 kV 5 号母线并网，中 调予以同意。11：47，现场自行恢复 II 站厂用电方式过程中，拉开厂高变 2200 乙-4 隔离开关，在合上厂高变 2200 乙-5 隔离开关时，220 kV II 站母差再次动作， 该厂 220 kV 乙母线全停。
11：50，现场运行人员拉开 2200 乙-5 隔离开关，检查发现隔离开关 A 相 有烧蚀现象。
12：01 开始，现场运行人员根据中调指令，用 220kV 环网线路开关分别给 II 站 2 条母线充电正常，之后逐步合上各路跳闸的线路开关，并将跳闸机组并入 电网，220 kV II 站恢复正常运行方式。
3 事故原因分析
(1) 直接原因。事故发生后，根据事故现象和报警信号分析，判断为 2200 乙开关 A 相内部故障，并对开关进行了检查试验。开关三相支流泄漏电流测量 值分别为：A 相 0.375 礎/kV，B、C 相为 0.0025 礎/kV，A 相在交流 51 kV 时放 电击穿。11 月 2 日，对 2200 乙开关 A 相解体检查发现，开关静触头侧罐体下方 有放电烧伤痕迹，静触头侧支撑绝缘子有明显对端盖贯穿性放电痕迹，均压环、
屏蔽环有电弧杀伤的孔洞。经讨论认定，该开关静触头侧绝缘子存在局部缺陷， 在长期运行中受环境影响绝缘水平不断下降，最终发展为对地闪络放电，这是此 次事故的直接原因。
(2) 间接原因。事故发生后，作为判断故障点重要依据的“高厂变差动保护 动作”信号没有装设在网控室，而是装设在单元控制室，使现场负责事故处理的 网控人员得不到这一重要信息，在未判明并隔离故障点的情况下进行倒闸操作， 使事故扩大。
4 暴露的问题 这次事故不但暴露了设备的缺陷，也暴露了运行和管理上 的一些问题：
(1) 开关制造工艺不良，绝缘子存在先天质量性缺陷; (2) 保护报警信号设置不合理。此次事故的故障点位于 220 kV 母差保护和高 厂变差动保护的双重保护范围之内。但“高厂变差动保护动作”的报警信号装设在 该厂单元控制室，网控室仅有高厂变开关掉闸信号。这直接导致了在事故发生后 中调及网控运行人员无法尽快判断故障点位置;
(3) 现场运行人员在事故处理中也存在问题。220 kV 4 号乙母线跳闸后，网 控值班人员积极按现场规程及反事故预案要求对 4 号乙母线及所属开关、隔离开 关、支持瓷瓶等进行了核查，对网控二次设备的信号进行了核查，但对始终处于 备用状态的 2200 乙开关没有给以充分注意;另一方面，单元控制室的运行人员 没有主动与网控室沟通情况，通报“高厂变差动保护动作”信号指示灯亮的情况， 导致网控人员在故障点不明的情况下，为保 II 站机组的厂用电，将故障点合到 运行母线上，致使 220 kV II 站母线全停。
5 防范措施 (1) 2200 乙开关 A 相罐体整体更换，对原 A 相套管、CT 彻底清洗。 (2) 对 2200 乙开关 B、C 相进行交流耐压试验。
(3) 针对网控室没有 2200 乙厂高变保护信号的问题，制订措施进行整改， 同时检查其它重要电气设备是否存在类似问题。
(4) 加强各相关岗位间联系汇报制度，发生异常时各岗位应及时沟通设备的 运行情况及相关保护、装置动作信号。
(5) 加强运行人员的培训工作，提高运行人员对异常情况的分析能力和事故 处理能力，保证运行人员对规程、规定充分理解，在事故情况下能够做到全面分 析，冷静处理。
宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析
1993 年 3 月 10 日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉 炉膛爆炸事故(按《电业生产事故调查规程》界定)，造成死亡 23 人，重伤 8 人，伤 16 人，直接经济损失 778 万元。该机组停运 132 天，少发电近 14 亿度。
一、事故经过 1993 年 3 月 10 日 14 时 07 分 24 秒，北仑港发电厂 1 号机组锅炉发生特大 炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死 23 人，伤 24 人(重伤 8 人)。北仑港发电厂 1 号锅炉是美国 ABB-CE 公司(美国燃烧工程公司)生产的亚临界一次再热强 制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力 17.3 兆帕，主蒸汽温度 540 度，再热蒸汽温 度 540 度，主蒸汽流量 2008 吨/时。 1993 年 3 月 6 日起该锅炉运行情况出现异 常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3 月 9 日后锅
炉运行工况逐渐恶化。3 月 10 日事故前一小时内无较大操作。14 时，机组负荷 400 兆瓦，主蒸汽压力 15.22 兆帕，主蒸汽温度 513 度，再热蒸汽温度 512 度， 主蒸汽流量 1154.6 吨/时，炉膛压力维持负 10 毫米水柱，排烟温度 A 侧 110 度， B 侧 158 度。磨煤机 A、C、D、E 运行，各台磨煤机出力分别为 78.5%、73%、 59%、38%，B 磨处于检修状态，F 磨备用。主要 CCS(协调控制系统)调节项 目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故 13 时 后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中 控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力„高高”‟、“MFT”(主燃料切断保 护)、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS(炉膛安全系统)盘显示 MFT 的原因是“炉膛压力„高高”‟引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备 用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手 动紧急停运炉水循环泵 B、C(此时 A 泵已自动跳闸)。就地检查，发现整个锅
炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手 动停运电动给水泵。由于锅炉部分 PLC(可编程逻辑控制)柜通讯中断，引起 CRT(计算机显示屏)画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运 行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现 炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。
二、事故造成后果 该起事故死亡 23 人，其中电厂职工 6 人(女 1 人)，民工 17 人。受伤 24 人，其中电厂职工 5 人，民工 19 人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现： 21 米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧 墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂;水冷 壁管严重损坏，有 66 根开断，炉右侧 21 米层以下刚性梁严重变形，0 米层炉后
侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备 情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣 934 立方米。 该 起事故最终核算直接经济损失 778 万元人民币，修复时间 132 天，少发电近 14 亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开 四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。
三、事故原因 该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造
成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：
1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非 煤粉爆炸。
2.清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损， 可以认定，非析铁氢爆炸。
3.锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静 载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一 定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。
4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要 求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌 落导致包角管受过大拉伸力而造成的。
5.对于事故的触发原因，两种意见： 一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：
严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳;落渣入 水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升; 落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接 处的水冷壁管撕裂;裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温 膨胀使炉膛压力大增，造成 MFT 动作，并使冷灰斗塌陷扩展;三只角角隅包角 管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸 扩容压力的共同作用下，造成锅炉 21 米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因 此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。
另一种意见认为，3 月 6 日～3 月 10 回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下 摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。 灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经 分析计算，在 0.75 秒内局部动态产生了 2.7 千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗 上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在 470 度左右(未 达着火温度)。突遇炽热碎渣的进入或火炬(燃烧器喷焰)随机飘入，引起可燃 气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达 2.72 手帕以上，触发 MFT 动作。 爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被 撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛 烈升高，使事故扩大。
6.锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的 严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计 和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。
另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题， 也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自 3 月 1 日以来，运行一直不正常， 再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷 等措施，壁温超限问题仍未解决。按 ABB-CE 公司锅炉运行规程规定，再热器 壁温的报警温度为 607 度，3 月 6 日至 3 月 10 日，再热器壁温多在 640 度和 670 度之间，锅炉负荷已从 600 兆瓦减至 500 兆瓦，再减至 450 兆瓦，到 3 月 10 日 减至 400 兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温 采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和 浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再 提高一些，要求锅炉坚
持运行到 3 月 15 日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，
大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。 因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运 行指挥失当;是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因 是锅炉严重结渣。
四、事故处理 该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故 责任认定如下：
1.该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时， 出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题; 虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了 事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负 有主要责任。
2.在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏 经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内 严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当 的次要责任。 为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进 行了处理： ⑴对北仑港电厂厂长给予降职处分; ⑵对厂总工程师给予行政记大 过处分;⑶对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评;⑷其他有关直 接责任人员也做了相应处理。另对调查组提出的防止事故的对策。要求 ABB-CE 公司解决的项目，将通过谈判达到。
3.与事故主要责任方美国 ABB-CE 公司的谈判工作本着坚持原则、实事求 是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东 电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国 ABB-CE 公司的谈判工 作。第一轮谈判于 1993 年 9 月 9 日至 9 月 10 日进行，谈判主要内容是双方各自 阐述对事故原因的看法。ABB-CE 认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因， 七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接 质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设 计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力 作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与 ABB-CE 公司就如何使锅 炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺 利进行，ABB-CE 公司在 10 月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内 温度场、有关部件的强度计算等分析资料;我方提供了煤种资料及事故原因调查 报告(第二轮谈判于当年 11 月初举行，谈判内容及结论暂略)。
五、防范措施 国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三， 电力工业部于 1993 年 9 月 24 日至 28 日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会， 邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高 电站锅炉的安全运行水平。为预防事故再次发生，具体的防范措施如下： 1.制造厂(ABB-CE)应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和 部分再热器管壁温度严重超限的问题。
2.制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在 未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的 角度和持续时间。
3.锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措 施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可 用率，必要时换用符合要求的吹灰器。
4.制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影 响环形集箱的安全。
5.制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器 减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集 系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。
6.制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增 加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。
7.制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台 和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。
8.切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定 点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技 术。
9.电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提 出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。 10.对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空 气动力场和燃烧调整试验。
乌石油化热电厂3号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析
一、事故经过 1999 年 2 月 25 日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机 车间 15 名工人当班，其中 3 号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。 凌晨 1
时 37 分 48 秒，3 号发电机——变压器组发生污闪，使 3 号发电机组
跳闸，3 号机组电功率从 41MW 甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作， 各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到 3159r/min 后下降。曹磊令黄汉添到现场确认 自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良 赶到 3 号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽 门和调速汽门关闭，转速 2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉 添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至 3 号机控制室的顾宗军，在看 到 3 号控制屏光字牌后(3 号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自 动主汽门关闭”)，向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机 热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到 3 号机机头，看到黄汉 添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。 黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等 异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流 引起汽轮机超速的)。薛良看到机组转速上升到 3300r/min 时，立即手打危急遮断 器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和 马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到 3800r/min 时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为 4500r/min 。
约 1 时 40 分左右，3 号机组发生超速飞车。随即—声巨响，机组中部有物 体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅 速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔 离。于凌晨 4：20 将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将
1.27MPa 抽汽外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。
二、事故原因
(一)1.27MPa 抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无 法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。
(二)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压 器，但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺 序，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作，是机组超速飞车的次要直接 原因。
(三)在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况， 低压抽汽系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道， 是 1.27MPa 抽汽倒流飞车的间接原因。
三、事故原因分析
为分析原因，调查组反复多次进行了以下工作：
1、现场观测、取证;
2、查 阅和分析原始记录、数据和资料;3.对事故当事人进行询问和笔录;4.解体设备; 5.对关键设备和电汽机热工保护系统进行试验和测试;6.综合分析讨论。结果如 下：
(一)通过对事故当事人的调查表明，3 号机超速飞车是发生在复位低压调压 器时。根据对 1.27MPa 抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实：抽汽逆止阀铰制 孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。证实 3 号机超速飞车是由于逆 止阀无法关闭，造成 1.27MPa 蒸汽倒汽引起。
1.机组在保护动作后，自动主汽门、调速汽门关闭，转速升到 3159r/min 后， 最低转速降至 2827r/min，历时约 3 分钟，这说明自动主汽门、调速汽门是严密 的，该调节系统动作正常。
2. 发电机差动保护动作，机组转速上升到 3159r/min ，后降至最低时
2827r/min;机组挂闸，开启自动主汽门，此时同步器在 15.6mm，高压调速汽门 没有开启，解列调压器，转速飞升到 3300r/min;打闸后，自动主汽门关闭，转 速仍继续上升，最后可视转速为 4500r/min;经现场确认：自动主汽门和高压调 速汽门关闭严密。说明主汽系统对机组超速没有影响。
3.通过现场设备解体检查确定：4.02MPa 抽汽逆止阀严密。4.02MPa 蒸汽无 法通过中压抽汽管道返汽至汽轮机。其它各段抽汽逆止阀经检查和鉴定均关闭严 密。
(二)运行人员在发电机差动保护动作自动主汽门关闭后，未先确认抽汽电动 门关闭就解列调压器，中压调速汽门和低压旋转隔板开启，因低压抽汽逆止阀无 法关闭，致使 1.27MPa 抽汽倒汽至低压缸中造成机组超速飞车。 1.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规 程》规定，发电机差动保护动作，发电机故障跳闸和汽轮机保护动作时，应依照 7.12 款 7.12.2 条执行，按故障停机处理。故障停机处理步骤依照 7.1.3 款执行。 该 7.1.3.7 规定：停止调整抽汽，关闭供汽门，解到列、低调压器。
2.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机启动运 行规程》规定，汽轮发电机组负荷甩到零以后，调节系统不能维持空负荷运行， 危急遮断器动作时，应依照 7.10.1 款 7.10.1.2 条中 d 项执行，解列中、低压调压 器、关闭供汽门。此时，汽轮发电机组的状况与发电机差动保护动作后汽轮发电 机组的状况完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规程》中的处理规 程却与之相抵触。
3.哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行维护说明书/112.003.SM》，对关闭供热门和解列中、低压调压器这 两项操作的顺序未做出说明。
4.当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时，电磁解脱阀动作，危 急遮断滑阀动作，泄去自动关闭器油，自动主汽门关闭。综合滑阀 NO.1 下一次 脉动油泄去，增大高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油的泄油口。同时， 由于发电机出口油开关跳闸，超速限制滑阀动作，直接泄去高、中、低压油动机 错油门下三路二次脉动油使高、中、低压油动机加速关闭，以防止甩负荷时机组 动态超速过大，使机组能可靠地维持空转。超速限制滑阀动作约三秒后自动恢复 原位。与此同时，调压器切除阀也接受油开关跳闸信号而动作，泄去 NO.2、NO.3 综合滑阀下脉冲油压，使其落至下止点，从而增大高压油动机滑阀下脉冲油排油 口，高压油动机得以迅速关闭，有效地消除了调压器在甩负荷时出现的反调作用。
但同时也减少了低压油动机下二次脉动油的泄油口和上述综合滑阀 NO.1 增大低 压油动机错油门下二次脉冲油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈尔滨汽轮机有 限责任公司提供的 《 CC50--8.83/4.02/1.27
型汽轮机调节保安系统说明书 /112.002.SM》未对此做出说明，导致无法对低压旋转隔转板此时的启闭状态进 行确认，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启 闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有 关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解 列调压器这两项操作规定先后顺序，给编制该型汽轮机运行规程造成误导。当发 电机甩负荷时，汽轮机调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，也存 在同样的问题。
5.乌石化热电厂标准化委员会在编写发布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运 行规程》时，编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供 的 《 CC50—8.83/4.02/1.27
型 汽 轮 机 启 动 维 护 说 明 书 /112.003.SM 》和 《CC50---8.83/4.02/1.27 型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》上述内容向 哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。
(三)3 号机低压抽汽逆止阀因铰制孔螺栓断裂阀碟脱落，使 1.27MPa 外网蒸 汽通过低压抽汽管道返到低压缸中，这是导致机组超速飞车的主要直接原因。在 中低压调压器复位后，即机组在纯凝工况下，手打危急遮断器时，只能使自动主 汽门和高压调速汽门关闭，中压调速汽门和低压旋转隔板不能关闭，无法将返汽 量限制至最小，因而不能避免机组超速飞车。
(四)司机曹磊在出现“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”信号后，进 行停机操作。在 DCS 画面上关闭各段抽汽电动门，但没有对电动门关闭情况进 行确认，使 1.27MPa 蒸汽倒流至汽轮机低压缸成为可能(实际事故中 1.27MPa 抽 汽三个电动门均在开启状态)。 (五)副司机黄汉添没有准确地向汽机车间主任薛良反映机组的真实情况。 (六)汽机车间主任薛良和运行副主任顾宗军在事故发生时及时赶到现场是 尽职尽责的行为。但违章代替司机与副司机操作，造成关闭抽汽电动门和解列调 压器的无序操作。 秦岭发电厂200MW-5号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析
一、事故概况及经过 1988 年 2 月 12 日 16 时 06 分，秦岭发电厂 200MW5 号汽轮发电机组，在进 行提升转速的危急保安器动作试验时，发生了轴系断裂的特大事故。轴系的 7 处对轮螺栓、轴体 5 处发生断裂，共断为 13 断，主机基本毁坏。1.该机组的基 本情况：该机组的汽轮机系东方汽轮机厂 1983 年生产，出厂编号 14，为 D05 向 D09 过渡的产品，调节部套也作了改动;发电机系东方电机厂 1984 年生产，出 厂编号 84—12 一 6 一 20。机组于 1985 年 12 月 13 日开始试运行，1988 年 2 月 正式移交生产。截止 1988 年 2 月 12 日事故前，机组累计运行 12517 小时，检修
5988 小时，停运 461 小时，自停 59 次，危急保安器提升转速试验 6 次共 31 锤 次，机组最高达到转速 3373 转/分。2.事故过程概况：这次提升转速的危急保安 器动作试验是在机组于 2 月 12 日 5 时 52 分与电网解列后，用超速试验滑阀，在 接近额定主蒸汽参数及一级旁路开启的情况下进行的。做 1 号飞锤提升转速试验 时，6 号机司机将 5 号机盘上转速表揭示 3228 转/分，误看为 3328 转/分，并手 按集控室的停机按钮，使机组跳闸，但并未与机头的试验人员联系，致使他们误 认为 1 号飞锤已经动作。在场人员提供，在做 2 号飞锤提升转速试验过程中，当 机组转速升到 3302 转/分时，听到有类似于汽门动作的声音，试验人员误认为 2 号飞锤已动作，将超速试验手柄放开，后确认 2 号飞锤并未动作。当转速降至
3020 转/分时， 未发现异常，请示在场总工程师后，继续进行 2 号飞锤动作试验。 根据在场人员的回忆，先听到升速叫声，看到副励磁机喷出灰尘，然后听到一声 闷响，发电机端部着火，此时一名民工腰部被残片击中，在东头的人员听到一声 闷响后随即看到 1 号瓦盖翻起，高压后汽封喷出蒸汽，试验人员跌倒。从听到升 速叫声到发电机端部着火时间约 6 至 8 秒，在此期间，据在场人员称并未感到剧 烈振动，个别人反映发电机端部着火后又有一声响。电厂有关领导指挥广大职工 和消防队员奋力扑火，火焰于 16 时 28 分扑灭，一人被残片击伤。
二、事故原因分析这次事故是由油膜失稳开始的，突发性、综合性强烈振动 造成的轴系严重破坏。该机组的轴系稳定性裕度偏低和机组转速飞升超速到
3500 转/分～3600 转/分是酿成这次事故的主要起因。它是一次综合原因引起的技 术事故。
三、吸取教训采取措施为防止秦岭 5 号机事故的重演，提高同类机组的可靠 性，采取以下措施：1.改进调速系统设计，使其工作范围上限适当提高;改进超 速试验，便于准确操纵，尽快对同类机组的调速器滑阀和超速试验进行一次普查， 解决危急保安器的试验问题;提高超速保安装置的动作可靠性;重视热工检测系 统的配备，保证仪表的工作完好率，加强机组关键运行参数的监测、保护、记录 和记忆。2.研制稳定性良好的轴承，确定各轴承的合理相对标高，提高轴瓦的制 造质量及安装工艺，研究轴系重要螺栓的必要预紧力与防松措施，提高中低压转 子接长轴的制造和安装质量，制定运行机组的合理许可值。3.为从根本上采取有 力措施，提高其运行的可靠性和安全性，建议列入“八五”重大攻关项目。
某电厂电工检修电焊机 触电死亡
1 事故经过 2002 年 05 月 17 日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修 380 V 直 流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组 成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约 17：15，刁某蹲着身 子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电， 经抢救无效死亡。 2 原因分析 (1) 刁某已参加工作 10 余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格 证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电 焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无 绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。 (2) 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、 提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。 (3) 该公司于 2001 年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括 了电气设备接线和 15 种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。 但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。 (4)该 公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营 的思想，负有直接管理责任。
3 防范措施 (1) 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜 绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制 度。
(2) 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析 卡保存 3 个月。
(3) 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。 (4) 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意 识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。 (5) 完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对 不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗;安排工作时，要及时了 解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执 行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。 (6) 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电 力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调 整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切 实转变电力多经企业被动的安全生产局面。 湛江电厂“6.4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报
一、事故经过： 6 月 4 日 8 时，湛江电厂两台 300Mw 机组并网运行，#1 机负荷 150MW， #2 机组负荷 250MW。 #1 机组因轴承振动不正常，6kV 厂用电工作段仍由启动/ 备用变压器供电。
9 时 17 分#2 机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH 油泵 C 泵跳闸、发 电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即抢合主机、小汽机直 流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正常。 电气值班员发观#2 发一变组 2202 开关跳闸，#2 厂高交 622a 开关跳闸，622b 开关红绿灯不亮，6kVⅡa、6kVⅡb 两段自投不成功。
9 时 l8 分抢合 062a 开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直流润滑 油泵。 电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有检查发现 622b 开关在 合闸位置。然后抢合上 062b 开关时，向#2 发电机送电，引起启动/备用变压器差 动保护误动作使 220
8、620a、620b 三侧开关跳，#1 机组失去厂用电跳闸，全厂
停电。#2 机交流润滑油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。 值班员先后切开 061a、061b、062a、062b、060a、060b 开关，于 9 时 21 分合 2208 开关成功。9 时 24 分合 620a 开关成功，恢复Ⅱa 段厂用电，但合 620b 开关不成 功。经检查处理，9 时 50 分合 620b 开关，10 时 17 分就地操作合 062b 开关成功， 至此厂用电全部恢复正常。
11 时 45 分#2 机挂闸，转速迅速升至 120 转/分，即远方打闸无效，就地打 闸停机。
11 时 48 分汽机再次挂闸，转速自动升至 800 转/分，轴向位移 1.9mm，远方 打闸不成功，就地打闸停机。
12 时 10 分第三次挂闸，轴向位移从 0.7mm 升至 1.7mm，轴向位移保护动 作停机。
事故后检查发现#2 机组轴承损坏，其中#
1、
2、
5、6 下瓦和推力瓦损坏严重， 需要更换。
二、事故原因分析 经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接原因是 C 抗燃
油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃油压迅速降低，该保护动作跳机。 事故扩大为全厂停电的原因：#2 机 6kV 厂用电 B 段 622b 开关跳闸线圈烧 坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查，没有发现该开关未跳开，当抢合 062b 开关时，启/备变压器差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时， #l 机厂用电由启/备变压器供电，#1 机组被迫停机。启/备变压器高低侧 CT 特性 不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采取有效措施消除，亦是扩大为全厂 停电事故重要原因。
#2 汽轮发电机组烧瓦原因：计算机打印资料表明，9 时 18 分 40 秒直流事故 油泵停，而此后因抢合 062b 开关造成全厂停电，交流油泵停运，润滑油中断烧 瓦。全厂停电交流油泵停运后除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什 么不能联动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。
三、事故暴露的问题
1.运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂曾发生过开关非全 相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有立即停机，两次非同期并列#1 发电机、 #1 炉空气预热器烧损等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现 运行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。
2.安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分析，按“三不放过” 原则严肃处理，认真吸取教训。运行规程未明确规定，开关红绿灯不亮时如何检 查处理。运行人员往往不是按规程而是由值长或厂领导命令进行重大操作或处理 事故。厂领导直接干预运行人员处理事故是错误的。全厂停电后，#2 机组#6 瓦
温度曾达 101 度，轴向位移 1.9mm，运方打闸失灵，汽机挂闸后转速升高达 800 转/分，这些现象说明机组处于不正常状态，厂领导仍决定冲转，是拼设备的体 现。
3.设备管理不善，未能及时消除缺陷。抗燃油蓄能器、启/备变压器差动保护 误动、厂用电和事故油泵自投装置等存在的问题，未及时处理，致使一般事故扩 大为全厂停电和损坏主设备重大事故。计算机缺陷不及时消除，不能把 9 时 19 分 40 秒以后的数据资料打印下来，加深了分析事故难度。据反映，工作人员可 擅自将重要保护退出运行，未经有关部门批准，限期恢复。
4.个别值班人员不如实反映停过#2 机直流润滑油泵和全厂停电时，不能迅速 投入直流润滑油泵等情况，背离了做老实人，办老实事，说老实话的职业道德。
四、反事故对策
1.加强人员培训，提高运行人员的思想素质和技术素质，加强责任心和职业 道德教育，提高运行人员操作技术水平、判断和处理事故能力。认真对待事故和 障碍，按“三不放过“原则及时组织调查分析，真正吸取事故教训。对隐瞒事故真 相的同志，给予教育和处理。
2.严格执行规章制度。运行规程不完善的要修改补充，不完善的内容先以书 面形式颁布执行。运行人员应按规程操作和处理事故，厂领导不要干预运行人员 操作，不得违章指挥操作，不得为避免事故拼设备。必须建立保护装置管理制度， 落实责任制，重要保护和联锁装置退出运行时必须经总工程师或厂领导批准，并 限期恢复。
3.加强设备缺陷管理。坚持定期轮换试验制度，设备缺陷要及时处理，暂时 难于消除的缺陷要有防止发生事故具体措施，颁发到有关岗位执行。
关于2007年3月2日某电厂三号锅炉低水位MFT动作的事故通报
2007 年 3 月 2 日，#3 锅炉发生一起低水位 MFT 动作事故，现将本起事故通报如 下。
一、事故名称：#3 锅炉低水位 MFT 动作事故
二、事故责任部门：发电部
三、事故开始结束时间：2007 年 3 月 2 日 11：30 至 3 月 2 日 14：10
四、事故等级：二类障碍;事故类别：热机误操作
五、三号机组概况 三号机组额定装机容量 135MW，由福建省第一电力建设公司总承建(其中锅炉由 哈尔滨锅炉厂有限责任公司制造，440t/h 超高压、中间一次再热、露天布置的循 环流化床锅炉，型号为 HG-440/13.7-L.WM20;汽轮机由东方汽轮机厂制造，型 号为 N135-13.2/535/535-2 超高压、一次中间再热、单轴、双缸双排汽、凝汽式; 发电机由山东济南发电设备厂与瑞士 ABB 公司联合开发制造，采用定子空气外 冷、转子绕组空气内冷、分离式座式轴承和静止励磁方式，型号为 WX21Z-073LLT)，于 2006 年 5 月 24 日首次并网投产。
六、经过 2007 年 3 月 2 日发电部四值白班，根据省调负荷情况，#3 机组从 11：15 负荷 135MW 降至 11：30 的 110MW，整个降负荷过程相对较平稳，水位变化也在规 定范围内。11：30 负荷降至目标值，因午饭时间，当班#3 锅炉副值黄 xx 认为锅 炉参数相对较稳定，经主值张 xx 同意后，让值乙郑 xx 代为监视汽水盘(张 xx 也在监盘)，就去吃午饭。
此时机组参数：机组负荷 112MW，蒸汽流量为 289t/h，给水流量为 339t/h，主 给水压力为 14.66MPa，汽包压力为 14.05MPa、主汽压力为 13.28MPa，汽包水 位为 63mm，B 给水泵液偶勺管开度 84.8%。 为适当降低水位，郑 xx 点开给水泵调节对话框，将水位自动切为手动来降低汽 包水位，由于其没有注意调节前给水泵液偶勺管开度，11：30：21 就将其开度 手动设为 43.5%。关闭对话框后发现开度不正常，11：30：31 立即切为手动将给 水泵液偶勺管的开度开大，液偶勺管的开度最低降至 60.7%。在此过程中，因勺 管开度已被关下来，造成给水流量在 11：30：25 后低于 150t/h 给水泵再循环门
自动开启。
11：30：52 汽机值班员在 CRT 上手动关闭再循环门，发现无法全关，立即派人 就地手动关闭，可就地手动也只能关至 20%(a、保护联开再循环门后，虽又调 大勺管开度，但给水压力未能克服锅炉汽压，送锅炉给水无流量，水量全部从再 循环管走，再循环门前后压差极大，手摇不动;b、该再循环门无中停功能，保 护动作后，该再循环门必须到全开位置并解除连锁后，方能在 CRT 上关闭)。
11：35 当汽包水位低至-116mm 时，应锅炉主值张 xx 要求启动 A 给水泵运行。 11：35：58 锅炉低水位 MFT 动作，锅炉投入烟煤、助燃油，待床温稳定后于 12：46 切换为无烟煤，#3 机组负荷最低降至 30MW，三台机组总负荷最低降至 288MW，14：10#3 机组负荷恢复至 110MW，事故处理结束。
30
张家港沙洲电力有限公司内部资料
七、原因
#3 机组按省调负荷要求，负荷降至目标值后在调整水位的过程中，郑 xx 误将 B 给水泵液偶勺管开度由 84.8%，手动设为 43.5%，造成勺管开度过小导致给水流 量低于 150t/h，给水泵再循环门自动开启，引发锅炉低水位 MFT 动作。
八、事故的等级界定及责任认定
(一)事故的等级界定 本起事故造成 3 月 2 日 11：41—12：50 公司总负荷曲线不合格，中调下达总负 荷为 330MW，受锅炉 MFT 影响总负荷最低降至 288MW(偏离 12.7%)，且在 此负荷波动时间约达 10min。本起事故影响总电量约 3.5 万 kw.h。依据公司《各 类事故、障碍、异常界定规定》第六章第 23 条第
(一)款第 3 条规定，本起事 故认定为二类障碍。
(二)事故的责任认定
随公司一期工程四台机组的陆续投产，发电部锅炉专业人员配备基本到位，为两 台炉 6 名员工，鉴于不少运行人员为新手，实践经验不足，公司在多次会议上强 调，要求值班员甲以上方可独立监盘，并进行操作;值班员乙必须在监护下进行 监盘、操作，当机组运行工况不正常或事故处理时，值班员乙不得进行监盘、操 作;值班员丙必须在监护下进行监盘，但任何情况下，均不得进行操作。本起事 故由值班员乙进行独立监盘、操作，失去监护，引发本起事故，暴露出部分运行 岗位人员有章不循的问题。本起事故责任认定如下： 主值张 xx、副值黄 xx 对低岗位人员监盘时监督不力，未严格执行公司要求，对 本起事故负主要责任。 郑 xx 对本起事件负次要责任。
九、事故处理 略
十、防范措施
1、发电部应加强员工的培训教育，尤其是加强低岗位员工的培训，提高员工的 技术水平。对全体值班员甲，关于机组正常运行中水位的调整方法进行一次再培 训，经过培训考试合格的值班员甲，在主值或副值的监护下上盘实习一个月，并 经专业实践考核合格后，才能独立监视汽水盘。
2、发电部应加强教育，提高员工对监盘操作调整重要性的认识，低岗位员工监 盘时，必须加强监护，做到精心操作，确保机组安全稳定运行。对全体运行人员， 关于机组正常运行中燃烧调整、汽温调整、汽压调整等典型工况下各参数的调整 方法，逐项进行再培训，提高运行人员操作水平。
3、发电部必须举一反三，加强部门的各项管理工作，对如何强化防止误操作问 题，于 3 月 20 日前提出部门的整改意见及防范措施。
对人员技术培训工作，发电部应制定切实可行、行之有效的方案，明确责任人、 方法、任务、目标、考核等事项，把技术培训这项基础性工作切实抓紧、抓细、 抓实。
某厂#4机跳闸事故分析
一、事故经过：
2006 年 10 月 12 日早 7：30 分 4#机跳闸。当时无电气故障现象，机、电、 炉各运行参数正常，事后调各运行参数曲线亦正常。经多方查找原因未有很合理
的解释，机组于 9：52 并网。
二、事故处理及分析： 事故时，热控、电气二专业人员均在现场查找原因。调出报警记录为：
7：29：51.914 DEH 故障跳闸 (小数点后单位为毫秒，下同) 7：29：51.953 发电机故障跳闸 7：29：56.271 非电量保护跳闸
7：30：5.216
A 侧主汽门关闭 以下为跳机后的一些报警，如轴掁大跳闸等。 从事故记录看应是 DEH 故障跳闸引起发电机跳闸，但 DEH 无直接跳发电机功 能，只有 DEH 先关主汽门才能去跳发电机，违反了正常逻辑关系，断定是误跳。 为证实热控动作记录的正确性，后将电气故障录波器打印信息调出，动作顺序为： 7：30：01
热工保护动作 30：01.058
发电机跳闸开始 30：01.077
发电机跳闸结束 以下记录为厂用系统跳闸记录。
该记录与热控记录顺序相符。时间相差较多是因为电、热两个系统本身时间 误差，后人工对时电比热控约快 4.5 秒。
电、热首出记录及顺序相同，可断定为热控保护首先动作引起。 为找到误跳原因，热控、电气二专业人员查找各种报警记录，将二专业所有 报警信息全部集中，分析对照得出结论仍是 DEH 先故障跳闸，再引起发电机跳。
后又将电气至热控可引起跳闸的联系电缆折开测绝缘正常，引起 DEH 故障跳闸 的报警没有，运行参数无异常，找不出任何可以跳闸的原因。后热控、电气两专 业人员一起分析下一步做法，决定利用 3#机正处于停役机会做试验。热工人员 拟订了试验步骤、方法并在中午休息时拟好方案打印 5 份。下午一上班热控、电 气两专业人员即开始试验。试验由值长联系中调，值长按方案布置运行操作。先 模拟 4#机运行方式，将 3#发变组出口刀闸拉开、开关合上。试验分四种：
1、机头手动打闸;
2、在 ETS 盘内短接发电机故障跳闸信号，即模拟发电机跳闸;检查机组动作情 况。
3、短接主汽门关闭接点模拟汽轮机跳闸检查发电机动作情况。
4、发主汽门关闭信号同时去机、电检查汽机、电气动作情况。 试验结果：第 1 个试验动作过程与 4#机故障记录一致，其余三个均不同。第 1 个试验动作过程为：14：22：34.627
DEH 故障跳闸
34.656
发电机故障跳闸 45.436
非电量保护跳闸
23：22.393
A 侧主汽门关闭 其间隔时间分别为：4#机 DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸 0.039 秒
发电机故障跳闸---非电量保护跳闸 4.318 秒 非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭 8.945 秒
3#机 DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸 0.029
秒 发电机故障跳闸---非电量保护跳闸 10.78 秒 非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭 36.957 秒
其间隔时间虽然相差很大，但递增关系相符。可能的原因是 3#机处于停役 状态，而 4#机为滿负荷运行状态。
以上试验说明，可能是：某种原因引起 DEH 故障信号发出。同时引起机组 跳闸。
再分析引起 DEH 故障所有条件，再逐一排除。 引起 DEH 故障所有条件有：
1、就地打闸
2、超速保护动作
3、转速故障 转速测量偏差大
4、阀位校验故障 校验偏差大
5、挂闸油压低
6、BTG 盘(手操盘、立盘)紧急停机
7、ETS 跳闸 机组保护跳闸 现逐一排除。
2、超速保护不可能，因发电机跳与机组同时，不可能超速。
转速曲线也无此显示，热控无超速保护动作。
3、转速测量偏差大也不可能，无 此报警，且三取二，不可能同时二个传感器故障。
4、阀位校验故障也不可能， 因无此报警，也无此显示，且此保护只在开机前试验起作用，工况不符。
6、BTG 盘(手操盘、立盘)紧急停机需要人员至手操盘上操作，会被别人发现也不可能。
7、ETS 跳闸不太可能，一是无此报警，也无此现象，所调出的参数、曲线均无 此记录。唯一有可能的即是
1、就地打闸，但就地打闸装置需人为左旋再拉出才 能跳闸，除非故意为之才有可能。至于人为误碰接点，因接点位于里面，人要伸 长手臂才能触及，人为可能也是很小的。但不排除该接点电缆绝缘不好短路引起， 这种短路为瞬时才有可能，因为未经处理事后掛闸开启正常。还有可怀疑的是
5、 掛闸油压即高压安全油压，该油压一无监视二无报警，若油压降低将导致主汽门 关闭且同时跳发电机。事后检查过各电磁阀动作均正常。合肥厂运行人员反映合 厂曾发生过遮断电磁阀微漏，导致安全油压下降关主汽门并跳发电机，现象与这 次一样。运行及热控检查进出油管，虽有 3℃左右温差，但断定不了是否有泄漏。 就地油压表目前指示值无明显变化。
另从故障记录发现，跳机后有一报警“轴承振动大跳闸”。其时间在“发电机 故障跳闸”信号后 12.9 秒，但又在主汽门关前 0.12 秒。通过查看 DCS 系统历史 趋势，在跳机发生时刻，#1-#5 瓦均有不同程度的轴掁增大，其中#5 轴 X 向轴振 显示数值由 8um 突变为 16um，1 秒之后变为 8um，同时发电机有功功率由 136MW 速降至零，说明此时#5 轴 X 向轴振测量曾有过异常(如电磁干扰，电缆屏蔽接 地、线路接触不良等)，虽然监测到的 5X 轴振数值与轴振保护跳机值 270um 相 差甚远，但由于记录系统采样时间周期为 2 秒，不排除在此采样周期内#5 轴 X 向轴振显示数值曾有达到保护跳机值，进而导致 ETS“轴振大跳机”保护动作的可 能。考虑到报警时间误差较大，此点也是很值得怀疑。只是未经处理，开机后正 常则无法解释。
可直接跳闸的有关元器件故障与人为误碰有共同的特征，即无任何报警、异 常现象，突然跳闸且无法分析原因。
以上分析总结这次跳机可怀疑的原因是：
1、就地打闸接点电缆绝缘不好，待停机后检验。
2、安全油压因电磁阀微漏降低跳机，而且电磁阀动作跳机后又正常不漏了。(ZZ 厂发生过)
3、人为动就地跳机接点。
三、教训及改进：
1、引发 DEH 故障的条件因无报警首出记忆，给事故分析带来困难。应在 DEH 逻辑中增加故障首出记忆逻辑。
2、各报警之间时间相差太大，同样给分析带来了困难。如：发电机故障跳闸与 主汽门关闭相差 13 秒，若时间正确，则汽轮机早已飞车。显然 DCS 系统 SOE 记录时间有错，应予重新校对不同 SOE 模块间的采集时间是否同步。
3、安全油压是重要参数，应在 DCS 操作员站中增加监视和报警，并增加运行趋 势曲线。
4、为防止#5 轴 X 向轴振测量异常可能导致“轴振大保护”动作跳机，申请临时将 #5 轴 X 向轴振大保护解除，待机组检修时彻查测量回路、检测元件、电缆屏蔽 接地等，确认系统正常后再投入。
大唐韩城发电厂“8·3”全厂停电事故通报
8 月 3 日，大唐陕西发电公司韩城发电厂在进行二期主厂房 A 列墙变形测量 时，用铁丝进行测量，违章作业，造成#3 主变 110kV 引线与 330kV 引线弧光短 路，又因#3 主变保护出口继电器焊点虚接，3303 开关未跳闸，扩大为全厂停电 事故。
一、事故经过
事故前运行方式： #1 机#2 炉、#3 机炉、#4 机炉及#
1、
2、
3、4 主变压器 运行，330kV 环型母线运行，330kV 两条线路与系统联络;110kV 单母线固定连 接，四条地区出线运行。全厂总出力 185MW。其中，地区负荷 145MW。
韩城发电厂存在地质滑坡影响。为防止 A 列墙墙体落物影响主变等设备的 安全，准备在 A 列墙外安装一层防护彩钢板。电厂多经公司承担了该项工程。 事先制定了《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》，并经生产技术科等 审核，总工程师、批准。
8 月 1 日，多经公司项目负责人找到电气检修车间技术员，要求进行现场勘 测工作，并要求派人监护。电气检修车间技术员同意，并安排变电班开票、派监 护人。8 月 2 日下午履行了工作许可手续。
8 月 3 日上午开始工作。在汽机房顶(25.6 米)向下放 0.8 毫米的 20 号软铁 丝，铁丝底端拴了三个 M24 的螺母。15 时 48 分，在向上回收铁丝时，因摆动 触及#3 主变 110kV 侧引出线 C 相，引起#3 主变对铁丝放电，并造成#3 主变 110kV 侧 C 相与 330kV 侧 B 相弧光短路，#3 机变差动保护动作，引起#3 机组跳闸。又 因为#3 主变 330kV 侧 3303 开关拒跳及失灵保护未动作，造成了事故的扩大。 #4 机反时限不对称过流保护动作，3305 开关跳闸，#4 机组与系统解列，带厂用 运行;#2 主变 330kV 侧中性点零序保护动作跳闸， 110kVⅡ段母线失压， #2 高变失压， 厂用 6kVⅡ段母线失压，#2 炉灭火， #1 机单带地区负荷，参数无 法维持，发电机解列。韩金、韩西禹线对侧开关跳闸。
二、事故处理过程
#4 机与系统解列后，带厂用电运行。16 时 11 分，韩金线金锁变侧充电成功， 韩城电厂 3302 开关给#2 主变充电正常，110kVⅠ段，Ⅱ段电压恢复。17 时 23 分，#4 发电机并网;17 时 41 分，#1 发电机并网;19 时 44 分，#2 发电机并网; 8 月 4 日 2 时 44 分，#3 机组启动，机变零启升压正常;7 时 36 分，#3 机组并 网。
三、事故暴露问题
1、生产组织混乱。《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》虽然明 确了大部分施工只能在停电的情况下进行，但对前期的现场测量、准备工作没有 明确的要求。该厂对多种经营承担的有关生产工作，如何计划、安排组织，缺乏 相关的管理制度，多种经营部门也不参加生产调度会。 多经公司安排的现场工作人员没有电气专业人员，施工前也没有安排组织学习相 关的安全工作规程，对在带电区域进行测量工作没有认真分析工作可能存在的风 险，没有制定工作方案。工作开始前，没有向生产部门提交相关的工作计划、安 排，工作的组织存在随意性。
2、工作票签发、许可随意。电气检修车间同意配合开工作票并派监护人， 但车间技术员、工作票签发人变电班班长、变电班制定的工作监护人，对涉及带 电区域的工作，均没有认真了解工作内容和工作方法等，对工作中可能存在可风 险缺少必要的分析环节。工作票执行全过程存在漏洞，签发、许可、安全交底以 及危险点分析、现场监护执行流于形式。
3、“两票”执行的动态检查和管理不到位。该项工作从 8 月 3 日上午开始， 直至发生事故，共在现场放置了六根铁丝。在此过程中，监护人员对此严重违章 和可能造成危险后果视而不见，没有进行及时纠正和制止。也没有相关的领导、 技术人员及安全监督人员发现和制止。
4、设备维护管理不到位。该厂对 1998 年投用的 WFBZ 型微机保护没有进 行认真的检查和相关试验，对保护中存在问题底数不清，由于 3303 开关接点虚 焊的缺陷没有及时发现和消除，造成故障点无法隔离，导致事故扩大。同时也说 明该厂安全质量专项治理工作流于形式，对集团公司要求开展的保护自动装置和 二次回路的安全质量专项治理活动不深不细。
5、人员安全意识淡薄，安全教育缺位。在带电区域使用铁丝作测量绳危险 极大，而且危险性具有很强的可预见性，但工作人员对危险缺少起码的感知和自 我保护意识，监护人员对危险也是麻木不仁，表明企业在员工的应知应会的教育 上存在严重的缺位。
三、相关要求
1、各单位要认真落实集团公司关于“两票三个 100%”规定，加强两票的动 态检查和监督工作;安全监督部门要对两票执行存在的问题要及时进行通报和考 核，并向安全第一责任者汇报。 生产车间代多种经营或外委工程开工作票时，必须对工作的开行性、必要性、工 作方案、工艺进行审查，由负责填写工作票的车间或班组组织进行危险点分析工 作，并制定相应的控制措施。所派出的监护人，必须是班组技术员、安全员及以 上人员。
2、按照综合治理的原则，健全生产指挥体系，保持政令畅通。生产现场的 管理必须进行统一指挥。多种经营企业承揽的生产工作，必须在统一的生产技术 管理下进行。凡是承揽生产工作的多种经营，必须参加生产调度会议，相关计划 性工作，必须提交相关工作计划。要加强生产工作的计划性和严肃性，未经生产 调度指挥部门核准的工作，不得开工。
3、强化员工安全意识教育和安全技能知识培训，加强工作人员对作业现场 的危险源和危险因素的辨识、分析和控制能力以及应对突发事件能力的培训，完 善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理，规范现场作业人员的工作行 为，夯实安全基础。
4、结合安全质量专项治理活动，各分、子公司要组织专家组对所管理企业 继电保护定值管理工作进行一次认真的检查。重点是相关的规程、标准、文件是 否齐全、有效;定值计算、审核、批准、传递、变更管理是否规范;与电网调度 部门的管理界面是否清晰;主保护、后备保护的配合是否符合配置原则;检修、 预试超期的保护装置，是否积极向电网调度部门提出申请，创造条件进行试验; 试验、传动工作是否严格执行规程规定的方式、方法;对在调度部门进行备案的 保护定值、相关资料，分子公司是否组织进行了一次全面核对。 8 月 30 日前各分、子公司将本次专项检查情况反馈至集团公司安生部，直属企 业的检查工作由集团公司组织。
托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析
一、事故经过
2006 年 8 月 16 日 20：59 托电维护项目部在进行#1 机组#2 高加检修工作中 发生事故。事故发生时工作成员王金锋、杨桦正在拆#2 高加水侧人孔门，当人 孔门密封盖临近拆下时高加内部 110℃热水将人孔门芯崩出，致使正在工作的工 作成员王金锋、杨桦和地面监护的工作负责人冯少华三人被严重烫伤。
2006 年 8 月 16 日#3 高加检修结束后，运行人员在高加投运注水过程中发现 #2 高加水位偏高，经汽机点检员李占江确认#2 高加发生泄漏。2006 年 8 月 16 日 13：30 天津蓝巢检修托电维护项目部汽机队维护人员葛永生将#2 高加检修工 作票送到主控室。16：25 工作负责人李斌检查#2 高加检修安全措施执行情况发 现汽侧抽汽温度就地表计显示为 138℃，便返回主控室通知主值徐旭东。徐旭东 查看 SIS 系统：#2 高加汽侧温度为 110℃，水侧温度为 138℃。随后对检修工作 票安全措施进行确认：
1、确认#3 高加水侧入口管道放水至有压母管一次门(10LAB40AA001)、二次门 (10LAB40AA002)，#1 高加水侧出口电动门前管道放水至有压母管一次门 (10LAB70AA401)、二次门(10LAB70AA402)处于关闭状态。
2、#3 高加至#2 高加水侧管道放水门一次门(10LAB40AA401)、二次门 (10LAB40AA402)至无压管道地沟处有汽冒出，但没有响声。
3、将#2 高加汽侧事故疏水调整门前手动门(10LCH22AA001)、调整门后手动 门(10LCH22AA002)打开。
4、检查#3 高加水侧出口管排空气门(10LAB50AA50
1、10LAB50AA502)，管 口有少量冒汽。
17：50 值长高峻山批准发出#2 高加检修工作票 J1R10608058(见附件六)，工 作负责人李斌。19：20 李斌办理检修工作成员变更手续，检修工作成员变更为 王金锋、冯少华、杨桦。李斌委托冯少华为临时代理工作负责人。办理完手续后 工作负责人冯少华经询问主值徐旭东#2 高加水侧无压力后，安排杨桦检查#2 高 加无压放水门出口是否有水。杨桦检查后报告水量很小。冯少华下令开始拆除#1 机组#2 高加人孔门工作。
20：59 在拆完人孔门四合环后用螺栓抽人孔门密封芯过程中门芯突然崩出， 同时大量热水喷出，将脚手架上作业成员王金锋和杨桦推出 12 米，地面工作负
责人冯少华被水冲出了约 4 米。冯少华立即跑到主控室通知运行人员#2 高加人 孔门崩了，大量热水将工作成员烫伤，请求尽快救人。然后返回 6.8 米寻找两名 工作成员。因事故发生时脚手架将照明灯打破并引起照明变跳闸，#1 机组汽机 房 6.8 米漆黑一片找不到另外两人。此时托电副总经理冯树理亲自带领运行人员 找到杨桦，将杨桦和冯少华用救护车火速送往呼和浩特解放军二五三医院。维护 项目部也派车将王金锋送往二五三医院。
二、事故应急响应 事故发生后，大唐托电和维护项目部分别立即向各自领导报告。维护项目部
党委书记李阿勇等人陪同伤员赶往医院。大唐托电公司党委书记郭殿奎、总工程 师郭亚斌、安监部部长牛通彪、发电部书记兰瑜等人立即到二五三医院联系抢救 工作。医院派出急救车在途中迎接伤员。
22：50 救护车将伤员送到二五三医院，医院组成了以院长为首的抢救小组， 对伤员进行诊断和救治。大唐托电又联系北京 304 医院专家赶到二五三医院参与 制定治疗方案。经初步诊断：
冯少华：1)全身大面积特重度烧伤(体表烧伤面积 28﹪，深 2 度 28﹪); 2)低血容量性休克;3)吸入性损伤(轻度)。 杨桦：1)全身大面积特重度烧伤(体表烧伤面积 95﹪，深 2 度 40﹪，3 度
55﹪);2)低血容量性休克;3)吸入性损伤(中度);4)腰三椎体变形见清晰 骨折。
王金锋：1)全身大面积特重度烧伤(体表烧伤面积 90﹪，深 2 度 40﹪，3 度 50﹪);2)低血容量性休克;3)额面部创伤;4)吸入性损伤(中度)。 二五三医院确定了治疗方案，对伤员按照抗休克和抗感染分阶段治疗。8 月 17 日 11 时王金锋开始异体植皮手术，17 时手术完成，转入重症监护室。8 月 17 日 18：30 杨桦开始异体植皮手术，23 时手术完成，因伤势较重安排在悬浮床治 疗。二人植皮面积 17000 ㎝ 2，冯少华伤势相对较轻没有进行植皮手术。 目前冯少华基本脱离生命危险，杨桦和王金锋已度过休克期，但是还需要经过感 染期才能脱离生命危险。
8 月 17 日维护项目部成立了事故调查工作组、对外协调工作组和生产稳定 工作组。安排 9 人配合医院护理伤员，并于 8 月 17 日上午通知三人家属赶到呼 和浩特二五三医院。蓝巢检修公司副总经理沈宏强和项目部党委书记李阿勇向家 属介绍了事情经过和伤员伤势，安抚家属留在呼和浩特配合医院治疗。项目部副 经理孙胜春组织事故现场勘察取证和事故分析。8 月 16 日 23 时项目部副经理孙 胜春及相关人员参加托电公司组织召开的事故分析会。8 月 17 日 6 时现场清理 完毕，恢复正常生产。
三、事故调查
1、托电#1 机组高加系统介绍。 托电#1 机组为日本日立机组，三台高加(德国 BDT 生产卧式 U 型管式)布置方 式是东西走向，水侧人孔在西侧。#1 高加位于汽机房 21 米层，水室出口侧在 13.7 米设置放水门和排空气门，#2 高加位于汽机房 6.8 米层，水室入口侧在 0 米 C 列墙处设置放水门，放水到地沟，是三台高加最低的放水点，#3 高加位于汽机 房 13.7 米层，水室入口侧在 6.8 米层设置放水到有压母管的放水点。检修时高加 解列，高加系统导旁路运行。高压给水由#
1、#
2、#3 三台高加串联组成，中间 没有隔离阀门，给水由#3 高加经#2 高加、#1 高加流向省煤器(具体布置见附件 四)。高加水室人孔门采用自密封门(见附件五)，密封门芯由门口四合环定位，
通过 6 条螺栓与门盖拉紧。运行时，压力越高密封越好。拆卸时先松开 6 条拉紧 螺栓，取下四合环，再用螺栓将人孔门芯和密封垫一起拉出。
2、#2 高加检修工作安全措施及执行情况。 工作地点：#1 机 6.8 米#2 高加处。 工作内容：#1 机#2 高加 10LAD20AC001 水室查漏并检修 。 应进行的安全措施及执行情况：
(1)将高加水侧倒至旁路系统运行，先隔离汽侧，后隔离水侧;即 汽侧隔离：
1)关闭#1 机一段抽汽电动门(10LBQ10AA001) 并拉开电源开关。 2)关闭#1 机二段抽汽电动门(10LBQ20AA001) 并拉开电源开关。 3)关闭#1 机三段抽汽电动门(10LBQ30AA001) 并拉开电源开关。 4)关闭#1 机一段抽汽逆止门(10LBQ10AA002)。 5)关闭#1 机二段抽汽逆止门(10LBQ20AA002)。 6)关闭#1 机三段抽汽逆止门(10LBQ30AA002)。
从开始检修#3 高加至检修#2 高加这段时间高加汽侧一直没有投运。经过措施确 认二段抽汽电动门(10LBQ20AA001)微内漏。 水侧隔离：
7)打开#1 机高加旁路电动门(10LAB41AA001)。
8)关闭#1 机#3 高加入口电动门(10LAB30AC001)，拉开电动门的电源。 9)关闭#1 机#1 高加出口电动门(10LAB10AC001)，拉开电动门的电源。 10)关闭#1 机#3 高加入口电动门旁路手动门(10LAB40AA005)。 11)关闭#1 机#1 高加出口电动门旁路手动门(10LAB70AA002)。
#3 高加检修完毕后，准备恢复措施投运高加，在高加水侧注水中发现#2 高加泄 漏，接着又进行高加隔离给水走旁路。
(2)将高加汽、水两侧放水、消压为零。(具体系统见附件一) 水侧放水、消压为零：
1)开启#1 机#3 高加至#2 高加给水管道放水一次门(10LAB50AA401)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 2)开启#1 机#3 高加至#2 高加给水管道放水二次门(10LAB50AA402)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 3)开启#1 机#3 高加水侧出口管道放空一次门(10LAB50AA501)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 4)开启#1 机#3 高加水侧出口管道放空二次门(10LAB50AA502)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 以上隔离由于放水、放空，措施做的不到位，没有将高加内介质放尽，也未将温 度降至规程规定值(50℃以下)
汽侧放水、消压为零：(系统图见附件
二、三)
1)关闭#1 机#2 高加正常疏水调门前手动门(10LCH21AA001)。 2)关闭#1 机#2 高加正常疏水调门后手动门(10LCH21AA002)。 3)关闭#1 机#1 高加正常疏水调门前手动门(10LCH10AA001)。 4)关闭#1 机#1 高加正常疏水调门后手动门(10LCH10AA002)。 5)关闭#1 机#2 高加事故疏水调门前手动门(10LCH22AA001)。 6)关闭#1 机#2 高加排汽至除氧器手动门(10LCH26AA001)。 7)关闭#1 机#2 高加汽侧充氮手动门(10LAD20AA018)。
8)关闭#1 机#2 高加连续排汽手动门(10LAD20AA003)。 在发票前应打开#2 高加事故疏水调门及前、后手动门将汽侧水放干净后再关闭， 以上措施已经执行。
(3) 三台高加汽、水侧内部介质的监视情况 1)高加水侧就地无压力、温度、液位监视，主控室有温度监视(通过 sis 画面)， 没有压力、液位监视。 2)高加汽侧就地有压力、温度、液位监视，主控室有压力、温度、液位监视(通 过 sis 画面)。所以说要判断高加水侧内部是否有压力，只有通过逐渐开大高加 水侧至无压放水门后，观察放水口是否放水增大或响声增大，通过此操作才能断 定高加水侧是否有压、有积水。
3、现场勘察情况。
(1)现场勘察发现#2 高加人孔门芯连同检修用脚手架在撞击两根管道后，被喷 出的汽水推出约 12m 左右。将 6.8m 层#2 高加西侧照明灯架全部击碎，同时将二 段抽汽管道弯头处及锅炉上水泵至除氧器上水管道立管保温外护全部击损。由此 现象可以推断事故发生时#2 高加内部仍有大量热水和一定压力。 (2)在现场重新核对运行所做安全措施过程中发现，#3 高加至#2 高加水侧管道 放水门及#3 高加水侧出口管道排空门开度只有全开时的 25%左右(阀门全开门 杆应外露 8 扣，实际门杆只外露 2 扣)。说明放水门没有全开，放水量极小。
4、相关人员调查
(1)经询问工作负责人李斌，在工作票发出前，李斌与当值运行人员罗时光共 同到#3 高加至#2 高加水侧管道放水门(#1 机 0m)处，落实放水门是否仍有排 水，当时只看到放水门处有排汽现象。随后运行人员罗时光用专用工具将放水门 开大，由于李斌当时与操作人员距离较远，未看清操作人员将放水门开大多少。 (2)具罗时光自述，在确认#3 高加至#2 高加水侧管道放水门措施时发现有蒸汽 冒出后，将放水门开大约 1 圈左右，发现汽量增大，随停止操作，用对讲机报告 主值徐旭东现场实际情况后离开#1 机 0m 进行其它操作。 (3)具徐旭东自述，在接到罗时光报告“#3 高加至#2 高加水侧管道放水门开大 后排汽量增加”的信息后，直至工作票许可开工未对该情况做任何措施。
(4)经询问临时工作负责人冯少华，在办理完工作负责人委托手续后，询问主 值徐旭东“高加水侧是否有压力”，徐旭东回答“无压力可以进行工作”。随后 冯少华又要求工作班成员杨桦落实 0 米至无压放水门是否有水，杨桦去就地确认 后向冯少华报告说水量很小，于是三人开始进行#2 高加人孔门拆除工作。
沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报
1、事故经过：2006 年 10 月 14 日事故前#1 机组运行情况：#1 机组负荷 560MW， B、C、D、E 磨运行，A、B 汽泵运行，AGC、RB 投入，定压运行方式， 220kV 正、负母线运行，沙店 2K39 开关运行于 220kV 正母，#1 发变组 2501 开关在正 母线运行，启备变 2001 开关运行在负母，处于热备用状态，#2 机组省调调停， 沙店 2K40 线路省调安排检修。#1 机组单机单线运行方式。
10 月 14 日中班，值际三值，值长陈×。接班时(17：00)沙店 2K40 线路 检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王×(主要 事故责任人、主操作人)准备好沙店 2K40 线路恢复的操作票，经审查操作票无 误后，在调令未下达正式操作令前，17：40 值长(陈×)令值班员王×(副值)、 明××(主值、监护人)(主要事故责任人)按票去进行预操作检查，因调令未 下达，只对线路进行预检查，值长未下达操作令，所以操作票未履行签字手续。 17：45 调令正式下达给值长陈×，沙店 2K40 线路由检修转冷备用(所有安全措 施拆除，断开沙店 2K404-3 地刀)。此时值班员(王×、明××)已去现场(升 压站内)，值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续，将操作令下达给单 元长王××(次要事故责任人)，由单元长王××去现场传达正式操作令。单元 长到现场(升压站内)后向主值明××、副值王×下达操作令。随后由值班员(王 ×、明××)执行断开沙店 2K404-3 地刀的操作，该项操作(沙店 2K404-3 接 地隔离开关操作箱)执行无效(操作中发现地刀拉不开)，按票检查操作内容无 误，单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常，并汇报值 长联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王××由到升压站 2K404-3 地刀处复查操作电源正常。随后对沙店 2K40 开关状态进行检查，发现 2K40 开
关有一相指示在合位(实际为沙店 2K39 的 C 相，此开关为分相操作开关)。此 时明××、王×也由继电器楼回到升压站，王××遂向二人提出沙店 2K40 开关 状态有一相指示不符。告知二人对沙店 2K40 开关状态进行检查核对确认，单元 长王××准备返回集控(NCS)进行再次盘上核对沙店 2K40 开关状态，此时明、 王二人在升压站内检查该相开关(实际为沙店 2K39 的 C 相)确在合位。主值明 ××已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地， 副值王×在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店 2K39 开关单相重合闸 启动，但是由于沙店 2K39 开关运行方式打在就地方式，沙店 2K39 开关未能重 合，开关非全相保护延时 0.8 秒跳线路两侧三相开关，造成我厂与对岸站解列， 事后确认分开的是沙店 2K39 开关 C 相。
18：24 集控室值班人员听到外面有较大的异音，立即检查四台磨运行情况均 正常， 集控监视 DCS 画面上 AGC 退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即 手动停 E、D 磨，过热器安全门动作，B、C 磨跳闸，炉 MFT，集控室正常照明 灯灭，手动投直流事故照明灯，集控监视 CRT 画面上所有交流电机均停(无电 流)，所有电动门均失电，无法操作。确认#1 机组跳闸，厂用电失去，(锅炉首 出燃料丧失，汽机首出 EH 油压低，电气低频保护动作)。值班员检查柴油发电 机联动正常，保安段电压正常(就地检查柴发油箱油位正常)。汽机主机直流油 泵、空侧密封油直流油泵、小汽机(汽动给水泵)直流油泵均联动正常，锅炉空 预器主马达跳闸，辅助马达联启正常。立刻手启机侧各交流油泵，停止各直流油 泵且投入联锁，启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其 他各电机状态进行复位(均停且解除压力及互联保护，以防倒送电后设备群启)。
----19：22 恢复 220kV 系统供电。
-----19：53 启备变供电，全面恢复厂用系统供电。 -----21：02 启电泵，炉小流量上水。 -----15 日 00：10 启动送、引风机，炉膛吹扫完成，具备点火条件。 ----15 日 03：27 炉点火。 ----15 日 05：30 汽轮机进行冲转。 ----15 日 06：07 #1 发电机并网成功，带负荷。 15 日 08：20 ：机组负荷 270MW，A、B、C、D 磨运行电泵、A 小机运行， 值长令对锅炉炉本体全面检查时，运行人员就地检查发现 B 侧高再处有泄漏声， 联系有关专业技术人员确认为高温再热器爆管，汇报有关领导及调度。13：00 调度下令#1 机组停机， 15：42 发电机解列。
2、原因分析：操作人员走错间隔，误分带电设备
此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：
1)
在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号 就盲目操作，违反了《安规》第 2.3.1 条："操作前应核对设备名称、编号和位置， 操作中还应认真执行监护复诵制"的规定。 2)
操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反《安规》第 2.3.5.3 条"不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置"的规定，和《安规》第 2.3.4.2 条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。
3)
操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第 2.3.6.4 条：操作 中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员(单元长)或值班负责人(值长)报 告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。 违反了运行管理《防误装置管理制度》。
4)
操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去 监护，且客观上还误导了操作人。 5)
违反了《电业安全工作规程》第 2.3.3.1 条关于"特别重要和复杂的倒闸操作， 由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护"的规定。担任监护的是一名正值 班员，不是值班负责人或值长。
6)
值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置， 违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。
7)
现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把 关，没有履行把关人员的职责。
8)
缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检 修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为 习惯性操作，人员思想麻痹。
9)
危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防 止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措 施。
3、暴露的问题
1)责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴 露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教 训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。 2)贯彻落实防止误操作事故措施不到位。 3)危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、 带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针 对性控制措施。反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相 当严重。
4)现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把 关职责，没有起到把关的作用。
5)操作人员执行“两票三制”不严格，安全意识淡薄。
6)未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行“三核对”，操作人和监护人应 同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。 7)重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。 8)未严格按照规程规定执行，在就地随意对 220kV 系统设备进行操作。 9)操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，安全意识需加强。
10)操作人员技术水平有待进一步提高。
11) 在单机单线特殊运行方式下，未做好事故预案和防范措施。
4、防范措施：
1)
三吉利能源股份公司领导已向沙洲电力公司发出安全预警，并提出了整改要 求和措施，要求沙洲电力公司在事故分析会中各部门应深刻分析，认真吸取教训。 2)
事故当天公司总经理就误操作事故对全公司安全生产提出了具体要求，对事 故分析要严格按照"四不放过"的原则，严肃处理责任人，深刻吸取事故教训，举 一反三，采取有效措施，强化责任，落实措施，迅速扭转安全生产被动局面。
3)
严格按照国电公司发布的"关于防止电气误操作事故禁令"要求，认真、准确、 完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或增加操作程序。微机防误、 机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。 公司重申解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异
常，必须及时报告运行值班负责人，确认操作无误，经当班值长同意签字后，解 锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况，切实把好操作安全关。随意解锁操作必 须视为严重习惯性违章违纪行为之一，坚决予以打击。如再次发生因解锁而引起 的电气误操作，将加重对相关责任人的处罚和对该主管单位的主要负责人的责任 追究。
4)
严格按照国电公司发布的"关于防止电气误操作事故禁令"要求，认真、准确、 完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。
5)
按国家电网公司、沙洲电力公司《防止电气误操作装置管理规定》和《关于 加强变电站防止电气误操作闭锁装置管理的紧急通知》要求，认真管理和使用好 电气防误操作装置。变电站防误装置必须按照主设备对待，防误装置存在问题影 响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时，生产技术管理方面应认
真考核，造成事故的，要严肃追究责任。
6)
全面推行现场作业危险点分析和控制措施方法。结合实际，制定危险点分析 和预控措施的范本和执行考核的规定，规范现场作业危险点预测和控制工作，把 危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险 点要进行认真分析，做到准确、全面、可行和安全，控制措施必须到位到人，确 保现场作业的安全。对《危险点预测与控制措施卡》流于形式或存在明显漏项的， 要实行责任追究制。
5、具体整改内容：
1)220kV 系统线路接地刀拉、合时都要将线路的电压互感器的小开关合上 才能操作(应符合防止电气误操作，“五防”的要求)。 由计生部和运行部拿出意见，并对操作票进行修改。
2)220kV 系统开关站内，防止误操作锁进行一次全面检查，更换新锁，制 定相应措施。
3)重大设备进行系统操作，运行部部门领导、专工及其有关人员应到现场 监护，制定出相关制度。
4)升压站内各个单元开关、刀闸应有明显的分离区域，以防今后误走错间 隔。
5)220kV 系统线路单线运行时，公司与张家港供电公司协商，运行调度提 出申请店岸变要求有人值班;
6)运行电气规程进行复查，特别是操作票，写出标准票，指导运行正确对 设备和系统的操作。检查规程，进行修补，在规程没有修订前，制定具体措施。
7)加强技术培训，提高全员的技术操作水平，严格执行“两票三制”，开展 危险点的分析工作，严禁无票作业。
8)加大奖惩力度，提高职工的安全意识。
广西来宾B电厂连续发生四起同类设备责任事故
在 2004 年 9 月至 2006 年 6 月不到两年的时间内，广西来宾 B 电厂(2× 360MW 燃煤机组)连续发生四起同类设备责任事故，其中 3 起为重大设备事故。 这四起事故都是由于循环冷却水泵控制系统遭到破坏，机组循环冷却水中断供 应，导致机组被迫停机所引起的。
2004 年 9 月 8 日，由吉林电力管道总公司承包施工的来宾电厂 2×125MW 循环水管道改建工程施工中，来宾 B 电厂主厂房至取水泵房一条通信电缆和两 条光缆被意外挖断，导致来宾 B 电厂两台机组停运。 2005 年 5 月 16 日，广西建工二建公司在广西来宾 A 电厂扩建工程施工中， 挖断两根光纤控制电缆、一根电话线，并挖伤一根 6.6 千伏动力电缆，导致广西 来宾 B 电厂江边水泵房设备的控制中断，运行中两台机组相继停运，全厂对外 停电，事故造成直接经济损失 3.1 万元，间接经济损失 68.9 万元，少发电量 15883.506 兆瓦时。
2006 年 3 月 29 日，广西来宾 B 电厂由于设备隔离措施不足，通风系统维护 作业人员误碰循环冷却水泵站 48 伏直流电源系统的整流充电器投退开关，导致 电池组失充。而直流电源系统因保护信号设计、安装存在缺陷，48 伏直流系统
故障报警信号未能送到机组控制室，操作人员无法及时发现并处理故障。电池长 时间放电导致 48 伏直流电源系统发生低电压，引起循环水泵出口门关闭，机组 循环冷却水中断，两台机组被迫停运，少发电量 2864.01 兆瓦时，间接经济损失 47.08 万元。
2006 年 6 月 29 日，广西来宾 B 电厂因电厂循环冷却水泵房配电室 380 伏 交流电源失电，引起两台机组的 4 台循环冷却水泵跳闸，循环冷却水供应中断， 造成两台机组被迫紧急手动停机，电厂上网出力由 510 兆瓦降低为零。
同类重大设备事故在较短时间内连续发生，原因主要有：
(一)安全管理不到位。事故发生后，没有认真吸取事故教训，切实做好 预防工作，落实整改措施不力。对 2004 年 9 月 8 日的基建施工挖断通信电缆导 致发生事故的调查中，已经发现了有关施工图纸未标注厂区电缆、地下布线位置; 工厂内有关电缆、管道走向于地面上未按规定设置标识的问题，但在 2005 年 5 月 16 日，由于同样原因，再度发生同类事故。
(二)安全隐患整改不及时。对 2006 年 3 月 29 日事故循环冷却水泵站 48 伏直流电源系统失压导致事故的调查过程中，调查组已经向来宾 B 电厂指出循 环冷却水泵交流电源工作电源和备用电源设计不合理，要求尽快整改，但由于各
种原因整改不及时，导致 6 月 29 日事故的发生。
(三)电厂辅助设备管理不到位。四次事故都是由于循环水泵相关设备故 障而导致事故发生，电厂辅助设备的管理、设计、建造、配合均存在不同程度的 缺陷，导致了事故一再发生。
郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析
郑州热电厂 3 号发电机为典型的发电机变压器组(发变组)单元接线，发电
机为东方电机厂生产的 QFSN-200-2 型，机组于 1992 年投运，现处于稳定运行 期。2001-11-18，3 号发电机处于正常运行状态，当时机组带有功负荷 125 MW， 无功负荷 25 Mvar，对外供热量 160 t/h。
1 事故经过 凌晨 01：35，3 号机集控室铃响，中央信号盘发出“保护回路故障”和“故 障录波器动作”光字，随即喇叭叫，中央信号盘又出“发电机定子接地”、“主 汽门关闭”、“断水保护动作”、“远方跳闸动作”、 “6 kV 配电装置故障” 光字，发变组表计无明显冲击，发变组控制盘发电机出线开关Ⅲ建石
1、灭磁开 关 Q
7、励磁调节柜输出开关 Q
4 绿灯闪光，除副励电压表外，发变组其它表 计均无指示;厂用电盘 6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT 动作”光字，6 kV 高压厂用电备 用电源进线开关 6107，6207 红灯闪光，6 kV 高压厂用电备用变压器高压侧开关 建备 1 绿灯平光，6 kVⅠ、Ⅱ段电压表指示为 0，高、低压厂用电失电，集控室 工作照明失去，保安电源联动正常，值班人员立即退出 6107，6207 联动开关， 将上述跳闸开关复位后，发现Ⅲ建石
1、Q
7、6 kV 高压厂用电工作电源进线开 关 6104，6204 均为绿灯平光，红灯闪光，由于灯光指示异常，为防止扩大事故， 在确认 6104，6204 断开后，于 01：38，手动合上建备 1，高、低压厂用电恢复 正常。到保护间检查，发变组保护 A 柜“发电机定子接地零序电压”和“发电 机定子接地三次谐波”发信、跳闸灯均亮，“主汽门关闭”和“发电机断水”灯 亮。值班人员对发变组所属一 次系统外观进行检查，未发现明显异常。厂用电 失压期间，接于 3 号机 UPS 的机、炉所有数字监视表计均无指示。02：35，在 高低压厂用电恢复正常后，3 号发电机从 0 起升压，当定子电压升至 2 kV 时， 发电机零序电压为 2 V，当定子电压升至 2.5 kV 时，中央信号盘出“定子接地” 光字，于是将发电机电压降至 0，断开 Q4 和微机非线性励磁调节器控制开关 KK
1、KK2，通知检修进一步查找原因。运行值班人员将发变组解 备，并将发电 机气体置换后，检修人员拆掉发电机 5 m 处出线，对发电机做交直流耐压试验正 常，封闭母线出线、主变及高压厂用变做交流耐压试验正常，然后逐一将发电机 出线电压互感器推入工作位置，做交流耐压试验，当推入发电机出线电压互感器 2YHA 时，发现 2YHA 相泄漏电流达 50 mA，其它相只有 1 mA，遂判断为 2YHA 故障，将其更换并恢复发电机接线，机组重新从 0 升压正常。
2 原因分析及对策 此次事故原因通过电气检修做交、直流耐压试验及更换发电机出线电压互
感器 2YHA 后，发电机重新零起升压正常的情况看，可以确认为是发电机出线 电压互感器 2YHA 相对地绝缘降低，造成发电机定子接地保护动作引起。
(1) 建备 1 开关未联动 BZT 装置 为 JCCB-031 型厂用电源快切装置，具有差压快切和残压慢切 功能，即当工作开关跳闸后，若其差压继电器检测到的工作母线残压与备用电源 电压之间的电压差值在整定值之内，1 s 内备用电源开关可快速合上，若差值不
符合要求，1 s 后时间继电器接点打开，装置变为检测母线残压是否符合要求来 实现慢切。由于建备 1 开关为老式多油开关，开关机构动作慢，合闸时间长，6 kV 厂用电电源开关为真空开关，开关机构动作快，合闸时间短，而 BZT 装置一次 自投回路原设计是在 6 kV 厂用电开关合上后合闸命令即消失，由于两开关动作
时间不同，造成建备 1 开关在机构未合到位时就返回。现将其 BZT 回路进行改 线，接入建备 1 开关合闸监视及 BZT 合闸自保持回路，以确保其合闸成功。
(2) UPS 直流电源未联动
原因为 UPS 直流蓄电池组连接线出厂时由于压接质量不好，致使多股导线 在线鼻子处断线，再加蓄电池组运行中由于长期充放电，使其中一极连接线剩下 的几股导线也被烧断，造成蓄电池组正负极回路开路，在 UPS 交流电源失电时， 蓄电池组投不上，UPS 装置对外供电中断，使机、炉用热工监视仪表无指示。现 已对 3，4 号机 UPS 蓄电池组连接线全部更换为高质量多股软铜线。
(3) Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 控制开关在值班人员复位后绿灯平光，红 灯闪光
原因 为上述控制开关复位后，其控制回路中的两对接点 10，11 与 14， 15 接通，接点 10，11 接通后，绿灯发平光，而 3 号发变组跳闸后，由于建备 1 未联动上，致使其高低压厂用电失去，部分装设低电压保护的厂用设备跳闸，在 值班人员将这些跳闸设备的控制开关复位前，由于其控制开关位置与电源开关位 置不对应，使 3 号机组直流 110 kV 系统的闪光装置启动，闪光母线带电。此时
又恰逢高低压厂用电失电，造成电源接于 3 号机组 MCC 的 1，2 号内冷水泵电 源中断，发电机断水保护动作，保护出口回路接点闭合，直流 110 kV 正电源就 通过Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 中任一开关的控制回路中的断水保护出口接点、 红灯、控制开关的 14，15 接点与闪光母线接通，此时由于其它厂用跳闸设备未 复位，闪光母线就通过这些设备的事故音响回路与负电源接通，就出现了Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 控制开关在值班人员复位后绿灯平光，红灯闪光的异常现象。 但由于Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 开关的红灯闪光回路与其它低电压保护动作 跳闸设备的绿灯闪光回路是串联关系，就又造成了Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 的红灯闪光与低电压保护动作跳闸设备的绿灯闪光不同步，且灯光变化情况也不 同。在同一时间，红灯闪光是一灭一亮，绿灯闪光是一亮一暗，这种现象是因为 当闪光装置中的电容充电电压未达到闪光继电器 J 动作电压值之前，J 常闭接点 闭合，Ⅲ建石 1，6104，6204 的红灯与厂用电跳闸设备的绿灯串联后，接于直流 110 V 电源的正负极上，红绿灯均亮;当闪光装置中的电容充电电压达到闪光继 电器 J 的动作电压值后，J 常闭接点打开，其常开接点闭合，Ⅲ建石 1，Q7，6104， 6204 的红灯回路被短接，红灯灭，而此时辅机绿灯回路直接接于直流 110 V 电 压上，其亮度变强，要比红绿灯都亮时的亮度强。现已将所有厂用电设备的红绿 灯更换为自闪光节能灯，删除了原设计回路中的闪光回路，消除了这一异常现象。
3 处理方法 值班人员在发电机主保护动作跳闸后，在发电机重新零起升压过程中，发
现发电机出现零序电压后，未直接利用断灭磁开关来消除发电机磁场能量，而是 将发电机电压降至 0 后才断开励磁调节柜输出开关 Q4，延误了事故处理时间， 甚至有可能进一步扩大事故。这是因为若故障点在发电机内部的定子回路中，则 二次升压后故障电压持续时间越长，对定子回路的损坏程度就越大，并有可能损 坏定子线圈和铁心，造成无法挽回的后果。因此，为防止事故扩大，处理此类事 故时可采取直接断灭磁开关的办法来进行处理。
汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考
汉川电厂 3 号机组是一台 300MW 机组，2003-04-24，该机组发生了一次断 油烧瓦事故。事故的过程反映出许多运行和维护方面的问题，值得我们思考。
1、 3 号机组断油烧瓦事故经过 2003-04-24T04：00：00，3 号机组带 174MW 负荷运行，当时由于 B 汽动给 水泵因故障正在检修，A 汽动给水泵投手动运行，C 泵(电泵)投自动运行。
04：00：06，C 电动给水泵发出工作油温高一值报警信号;
04：00：4l，电动给水泵又发出工作油温高二值的报警信号，电动给水泵跳 闸，锅炉水位迅速下降，RB 动作，自动切除上两层火嘴，投第 4 层油枪，运行 人员抢合电泵，但没有成功，将 A 小机出力调至最大，负荷降至 160 MW 左右; 04：0l：46，锅炉水位下降至-301mm，运行人员手动调整增加 A 汽动给水 泵的转速，锅炉水位缓慢上升到一 165mm;
04：04：09，电动给水泵突然启动，锅炉水位迅速上升; 04：04：55，锅炉水位上升到 259mm，运行人员紧急手动打跳电动给水泵， 但已来不及控制水位;
04：05：06，由于锅炉水位高达 279mm，锅炉保护 MFT 动作，锅炉停炉， 联跳汽轮机;
04：05：15，运行人员手动启动主机交流油泵;
04：05：27，逆功率使发电机开关跳开，厂用电自动联动不成功，厂用电 失去;
04：05：29，主机交流油泵跳闸;
04：05：37，运行人员手动倒厂用电成功，厂用电恢复; 04：05：43，柴油发电机联动保安ⅢA1 成功; 04：05：53，柴油发电机联动保安ⅢA2 成功;
04：06：03，运行人员再次手动试启动主机交流油泵成功; 04：06：08，手动试启动直流油泵;
04：06：19，手动停止主机直流油泵(没将直流油泵设置到联锁位); 04：08：48，柴油发电机联动保安ⅢB 成功;
04：08：49，主机交流油泵再次跳闸，直流油泵没有联动; 04：14：34，主机润滑油中断，转速下降到 0，盘车卡死，主机大瓦烧损。
2、事故原因分析
(1)由于反冲洗措施未落实，使电动给水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油温 升高致使电动给水泵跳闸。
(2)运行人员在电动给水泵跳闸后，迅速调整 A 汽动给水泵，锅炉水位上升过 程中电动给水泵又自启动，又由于从 6 kV 开关到热工 CCS 的电动给水泵跳闸信 号中断，在电泵跳闸后 CCS 还保持电动给水泵运行信号，在锅炉水位低情况下， CCS 自动调整电动给水泵转速，使电动给水泵转速加至最大，锅炉水位迅速上升， 运行人员手动打跳电动给水泵为时已晚，造成锅炉水位高，MFT 动作而停炉停 机。
(3)机组跳闸后，运行人员手动启动了主机交流油泵。但在发电机开关跳开后， 厂用电自动联动不成功，厂用电失去，使交流油泵跳闸。在柴油发电机供保安段 电源联动成功后，运行人员再次启动了交流油泵，并手动启动了直流油泵，11s 后又停掉直流油泵，停止时没有将直流油泵放在自动联锁位，使热工连锁失去作 用;另外交、直流油泵之间的油压低，电气硬联锁由于电缆未接好回路不通也没 有起作用;还有一个热工油压低强制交、直流油泵启动的联锁因组态时信号点填 写位置不正确也失去作用，使得在后来交流油泵跳闸时直流油泵无法联动，造成 汽轮机断油烧瓦。
3、几个值得思考的问题 (1)在保护正确动作时，应相信机组设置的保护功能。对于 300MW 机组，一般 都设计并配有 RB 即辅机故障减负荷功能，它是针对机组主要辅机故障采取的控
制措施，当主要辅机(如给水泵，送、引风机)发生故障，机组不能带额定负荷时， 快速降低机组负荷以维持机组正常运行的措施。这次事故开始时是由于工作油温 高引起电动给水泵跳闸后，RB 已经正确动作，负荷降到了 160MW 以下，并自 动切除了上两层火嘴，投上了第 4 层油枪，汽包水位也从最低的-300mitt 回升到
—165mm，而且这时电网也没有过高的负荷要求，如果按照 RB 的控制指令先让 机组维持 50%的额定负荷运行，同时检查处理电动给水泵的故障，待处理好后 再启动电泵增加负荷，机组是不会出现什么问题的。 (2)故障设备不应盲目强行投入运行。电动给水泵在跳闸前发出过两次工作油 温高的报警信号，表明电泵是因为工作油温高跳闸的，在工作油温高的问题没有 处理和正常前电泵还处于故障状态，对故障状态下的设备进行强行启动是不合适 的;另外，电泵未按照正常的启动程序强行启动，以致造成转速过高引起水位的 大幅波动。
(3)运行操作必须遵守操作规程。交、直流油泵的联动是保护汽轮机正常润滑、 防止断油烧瓦的重要手段之一，停下直流油泵时按规程要求应将直流油泵置于自 动联锁的位置，以便在交流油泵停运且油压低于定值时能自动联动直流油泵。机 组跳闸后，运行人员在试启动直流油泵后，停下直流油泵时没有按规程将直流油 泵放在联动位置上，以致交流油泵跳闸时不能联动直流油泵。
(4)保护手段应随时保证完好可靠。应该说，为了防止机组断油烧瓦，这台机 组设置了较为完善可靠的保护手段。首先有热工低油压联锁保护，只要在交流油 泵运行时，直流油泵置于联锁位，在交流油泵跳闸、油压低时会自动联锁启动直 流油泵;第二是交、直流油泵的电气硬联锁，是通过电气硬接线实现交、直流油 泵间的低油压联动;第三是热工低油压强制联锁，这是采用 DCS 分散控制系统 的一个特有保护功能，它是在系统组态时就将交、直流油泵设置为不论交流油泵
是否在运行，只要在油压低到一定值时就自动启动直流油泵。这 3 项保护如果都 完好，应该完全可以避免断油烧瓦的事故发生。遗憾的是，由于运行人员未将直 流油泵置于联锁位、电气硬联锁由于电缆未接好回路不通和热工油压低强制交、 直流油泵启动的联锁因组态时信号点填写位置不正确，使得这 3 个保护全部失去 作用，从而导致断油烧瓦事故。
(5)在这次事故过程中还暴露出厂用电切换、保安段的负荷分配等问题，进一 步说明加强设备的维护管理、保持设备的健康水平是机组安全可靠运行的重要保 证。
大唐洛阳热电公司“1·23”人身死亡事故的通报
2007 年 1 月 23 日 7：45 分，大唐洛阳热电公司发生一起煤垛坍塌、推煤 机从煤垛上翻落，造成操作人员死亡的事故。有关情况通报如下：
一、事故经过
23 日 7：45 分，燃料管理部职工王某某(男，52 岁)，到车库将#2 推煤机 开出，准备到煤垛上对汽车煤进行整形工作。
7：55 分左右，在推煤机即将行驶到煤垛顶部时，道路右侧(斗轮机侧)煤 垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约 6 米，推煤机翻倒后，坍塌下来 的煤将推煤机埋在下面。正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况，立即组织人 员进行抢救，由于严重外伤和窒息，经医院抢救无效死亡。
二、事故暴露出的问题 目前，事故调查工作正在进行中。虽然事故经过比较简单，但暴露出该厂安全生
产管理许多深层次的问题。
1.厂领导班子没有牢固树立“安全第一”的思想，在组织、布置工作时，没有 同时组织、布置安全工作。2006 年底该厂进行了全员竞争上岗，但对“三定”过 程中人员思想波动、管理和工作岗位有序过渡等可能对安全生产带来的负面影响 认识不足，在工作安排上没有统筹兼顾，缺乏确保安全生产有序进行的对策措施。
2.管理松懈。死者王某某系 2006 年 12 月 24 日从计量班轨道衡值班员竞聘 煤场管理及推煤机司机。在未经新岗位安全教育培训、考试，在尚未取得特种作 业操作合格证的情况下，能够从车库中将车开出，并单独驾驶作业，这是一起严 重违反劳动纪律的行为，表明该厂管理松懈，规章制度对员工缺乏约束力，员工 遵章守纪意识淡薄。
3.生产组织工作不细、不实。由于斗轮机的取煤方式存在问题，至 23 日早 晨，汽车煤煤垛斗轮机侧已经形成了 10 米高、几十米长、近九十度的边坡，严 重违反安全工作规程关于“避免形成陡坡，以防坍塌伤人”的要求，随时可能出现 煤垛坍塌，为事故的发生留下隐患。这种现象暴露出生产组织上考虑不细致，没 有针对煤场的具体情况安排作业方式，存在着随意性。
4. 安全教育培训工作需要加强。该厂对已经发生的事故教训麻木不仁，没 有认真吸取“12·9”人身重伤事故(集团公司安全情况通报 2006 年第五期)教训， 对通报中强调要严肃转岗人员的安全教育培训、考试工作，在该厂的全员竞争上 岗工作中，没有落实。对车间、部门内部岗位变动人员的新岗位安全教育培训和 考试工作没有统一安排和部署，导致这些人员对新岗位安全生产风险辨识能力不 足。
三、相关要求
根据事故暴露出的问题，结合目前安全生产形势特点，集团公司要求如下：
1.各单位要立即组织开展一次安全检查。按照集团公司安全生产一号文件和 工作会议部署，重点检查各级领导的思想认识，是否真正把安全摆到重要位置， 并认真部署谋划各项工作;重点检查输煤、除灰、脱硫等附属车间的安全隐患， 检查外包工程及外委队伍，是否按照集团公司的要求实施管理;重点检查商场、 俱乐部等人员聚集场所的消防及安全防护设施，确保不发生恶性事故;重点检查 各项防寒、防冻的措施是否到位，确保安全可靠地供电、供热。
2.各单位必须严格执行集团公司《安全生产工作规定》的要求，对于转岗人 员、进入生产现场的外包人员、多经企业人员，必须实施安全教育和培训，熟悉 设备系统，掌握操作技能，并经考核合格后上岗。考试不合格的人员，不得上岗。
3.各单位必须加强特种设备与特种作业人员管理。特种设备必须按期进行检 测、检验，并取得相应的合格证书或使用许可证。对厂内机动车辆等，必须实施 统一的调度管理，严禁无证人员驾驶。学员必须经过新岗位的安全教育培训、考 试后方可跟班学习，严禁单独作业。
华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故
1、 事故经过 2005 年 10 月 15 日，华能榆社电厂正值#4 机组 D 级检修，#02 启备变接带 6kVⅣA 段母线运行，6kVⅣB 段母线检修清扫。14 日 22 时，电气检修配电班 6 kVⅣB 段母线清扫工作结束，压回工作票。14 日 22 时 10 分，#4 机副值田宇军 (男、25 岁)、巡操员郝润旺(男、33 岁)进行 6kVⅣB 段由检修转冷备操作， 于 14 日 22 时 50 分持票开始操作，在拉出 64B 开关间隔接地小车时，开关柜钥
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匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23 时 50 分 64B 间隔 D3 接地小车钥匙 处理好。15 日 00 时 15 分副值田宇军监护，巡操员郝润旺持操作票再次进行 6k VⅣB 段由检修转冷备的操作。15 日 0 时 41 分，#02 启备变 140 开关、604A 开 关跳闸，110kV 系统母联 130 开关跳闸， #02 启备变保护屏 “6kVⅣB 段母线复 合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号 发出。随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧伤， 运行人员紧急赶至机 6.3 米时与已跑出 6kVⅣ段配电室的田宇军相遇，值长当即 联系救护车辆和医务人员，护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润 旺总烧伤面积 95%，深二度至三度 65%，浅二度 30%;田宇军总烧伤面积 95%， 二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11 时 30 分田宇军伤情恶化，经抢救无效死亡。 11 月 1 日，郝润旺伤情恶化，在北京抢救无效死亡。
2、原因分析： 事故现场检查情况： 6kVⅣB 段 604B(6kVⅣB 段备用电源)开关后柜下柜门被打开放置在地上， 柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B 后下柜内、 后部墙上漆黑，相邻 64B(6kVⅣB 段工作电源)开关柜、6410 转接柜后柜窥视 镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B 后柜 下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现 场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。 因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定： 田宇军、郝润旺二人在拉开 6kVⅣB 段工作电源 64B 间隔封装的接地小车后走至 柜后，本应在 64B 后柜上柜处测量绝缘，二人未认真核对设备名称编号，却误 走至相邻的 6kVⅣB 段备用电源 604B 开关后柜，打开下柜门。打 604B 开关后 柜下柜门时，在拧开下柜门两边 6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺 丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，强行 解除防误闭锁装置。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用 验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。电弧将 2 人面 部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服(工作服不符合要求)引燃，自救不及时，造 成了身体其他部位烧伤。
3、事故性质 经调查认定，此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错带电间隔，违章操
作的恶性责任事故。 事故责任单位：华能榆社发电有限责任公司。
事故暴露出华能榆社电厂安全责任制落实不到位，安全管理不落实、不细致、 不深入，日常安全管理存在漏洞，运行管理不严格，人员培训不到位，运行人员 安全生产技能和安全意识薄弱，规程执行不严肃。 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告
一、事故前运行方式： #2 机组运行，负荷 300MW;#1 机组备用。#2 机组 6kV 厂用 A、B 段由#2 高厂变带，公用 6kV B 段由#2 高公变带，公用 6kV A 段由公用 6kV 母线联络 开关带;化学水 6kV B 段母线由公用 6kV B 段带，化学水 6kV A 段母线由母 联开关 LOBCE03 带，6kV A 段公用母线至化学水 6kV A 段母线电源开关 LOB
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CE05 在间隔外，开关下口接地刀在合位。化学水 6kVA 段进线刀闸 LOBCE01 在间隔外。
二、事故经过：
2006 年 6 月 10 日，前夜班接班班前会上，运行丙值值长周××根据发电部布 置，安排#1 机组人员本班恢复化学水 6kV A 段为正常运行方式，即将化学水 6 kV 母线 A、B 段分别由公用 6kV A、B 段带。接班后，#1 机组长侯××分配副值 李金从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对应操作的“标 准”操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的系统图并进行打印。 19：40，侯××带着李××与值长报告后便带着化学水 6kV 系统图前往现场操作， 值长同意(没有签发操作票)。侯××、李××二人首先到公用 6kV 配电间检查公 用 6kVA 段至化学水 6kVA 段 LOBCA05 开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视 接地刀闸，认为在断开位(实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指 示在合位，二人均未到前侧检查)。随后，侯××、李××二人到化学水 6kV 配电 间，经对 6kV A 段工作电源进线刀闸车外观进行检查后，由侯××将刀闸车推入 试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置，摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。
三、造成的后果
刀闸放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸， 但未对运行机组造成不良影响。至 22：10，运行人员将掉闸的变压器和化学水 6 kV B 段母线恢复送电，系统恢复运行。
化学 6kV A 段工作电源进线刀闸因“放炮”造成损坏，观察孔玻璃破碎，风 扇打出，解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。
刀闸放炮弧光从窥视孔喷出，造成操作人候××背部及右手、大臂外侧被电 弧烧伤，烧伤面积 12%，其中 3 度烧伤约 4%，住院进行治疗。
本次已构成恶性电气误操作事故，打断 185 天的安全生产记录，同时造成一 起人身轻伤事故。
四、原因分析：
1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。候××、李×二人执行本次电 气操作，因没有从电脑中查到相应的“标准”操作票(发电部以前下发的)，也没 有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面 写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。 实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候××、李×二人去执行电气 操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操作步骤未执行唱票、 复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用;自行草拟的操作步 骤次序混乱，不符合基本操作原则。因此，运行人员未使用操作票进行电气操作 是本次事故的主要原因。
2、候××、李×二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票，也未 进行模拟预演;在检查 LOBCA05 开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不 易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看，检查设备不认真;设备系统长 时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。 化学 6kV A 段母线通过联络开关处于带电状态，其进口电源开关和刀闸断开， 电源开关接地刀在合位(检修状态)，在恢复系统的过程中，因操作次序错误， 在操作 LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此， 操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因。
3、运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。机组长执行电气操作不开票、
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不进行危险点分析，严重违反《电业安全作业规程》和公司“两票”规定，值长做 为当值安全生产第一责任者，对本值操作监管不到位，自己安排的电气操作，没 有签发操作票便同意到现场执行操作，因认为候××是本值电气运行资力最深的 人员，用“信任”代替了规章制度和工作标准，安全意识淡泊，未发挥相应的作用， 使无票操作行为得以延续。值长对电气操作使用操作票认识不足，对操作前没有 进行模拟预演未引起重视，未起到有效的保证作用，也是造成本次事故的主要原 因之一。
4、辅控系统五防闭锁装置不完善，刀闸没有机械防误闭锁装置，拟改进的 辅控微机五防装置尚未实施，不能达到本质安全的条件，不满足公司有关五防要 求，未实现系统性防止误操作。
五、暴露的问题：
1、公司由基建到生产的转型、规范过程中，安全生产管理不扎实，尤其是 两票三制执行上效果不佳，只注重了制度和标准体系的建立，贯彻和落实效果差， 措施不利、管理手段不足，有断档、脱节现象。各级安全生产责任制落实严重不 到位，未能真正实现安全生产责任制“横到边、纵到底”，与集团公司和大唐国际 的要求存在较大差距。
公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位职责不到位的事件重视不够，处理 力度不足。
2、发电部运行管理存在严重的不到位现象，做为运行管理的主管部门，对 执行公司规章制度和有关两票三制缺乏有针对性的手段和措施，对月度安全生产 分析会提出的问题和安全检查问题整改行动迟缓。
3、值长安全生产意识差，运行操作把关不严，现场管理不到位，本值生产 工作中存在严重的随意性行为，违反了操作票管理制度和安全生产“五同时”原 则。
4、运行人员安全作业意识不强，对执行操作票制度认识不高，存在“无票作 业”的严重违章现象。运行人员技术水平低，对系统的状态掌握不清，缺乏基本 的送电操作常识，同时暴露出运行培训存在的不足
5、发电部运行规程不完善，对辅控 6kV 系统电气倒闸操作规范不足，技术 支持不到位，技术管理不完善。
6、LOBCA05 开关接地刀在合上位置是#2 机组小修中“6.3kV 公用母线停电 小修及高压试验”工作安全措施之一，5 月 16 日运行人员收票时没有恢复系统备 用，没有恢复全部安全措施，在工作票备注栏注明“因有其他工作，接地刀未拉 开，系统未恢复”，违反电气工作票使用规定，运行日志没有进行记录。再次暴 露出运行管理中的随意性和管理缺陷，给本次事故的发生埋下了祸根。
发电部了解到化学水 6kV A 段未恢复的情况后，于 5 月 21 日要求运行值班人员 恢复系统到正常运行方式，同时写了一份操作票传给运行值长，经多日各值都没 有执行，运行指挥、执行中断，监督督办不到位。
7、事故调查分析过程中，检查化学 6kV A 段母线联络开关 LOBCE 过流保 护未投，且保护定值与定值单不符，致使 B 段电源开关越级跳闸。反映出技术 监控管理不到位和设备点检不到位的问题，同时也暴露出化学系统设备移交生产 存在地漏洞。
六、防范措施和应汲取的教训：
1、6 月 14 日，全公司召开安全生产特别会议，通报“610 事故”的初步调查 分析情况，提出安全生产的措施和要求，王滩发电公司生产、安监全体人员，各 管理部室高级主管以上人员，各生产外协承包单位班长以上人员参加会议。深刻 剖析本次事故发生的根源，认真吸取事故教训，狠抓安全生产责任制的落实，解 决管理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题，坚决刹住无票作业和违章 作业的不良行为。会后，全公司范围安排安全活动日专项活动，展开深入讨论， 人人谈体会、定措施。
2、开展一次安全生产规章制度宣惯活动，认真学习和领会集团公司和大唐 国际有关安全生产的制度体系，提高生产人员对制度的了解和理解，提高执行章 制的自觉性。结合章制宣惯，全公司开展一次“两票三制”专项整治行动，再次对 照集团公司、大唐国际安全生产一号文，结合安全生产会议精神和安总提出的重 点工作要求，结合安全生产月各项活动安排和集团公司“安全质量专项治理”活 动，以“三对”的方式全面查找王滩发电公司安全生产各环节、各层次存在的不足， 提高整治力度，提高全员安全生产意识和责任感，掌握安全生产管理的要领，努 力在短时间内消灭各种违章行为。
3、加强运行人员技术培训，提高运行人员技术素质。开展一次针对辅控系 统电气操作的全员实际演练考核。充分利用学习班时间有计划地安排培训内容， 尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求。
4、加强运行技术支持能力的提高，抓紧系统图和运行规程的修编完善工作， 规范各种运行操作，减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发 生。
5、加快辅机系统微机“五防”闭锁装置的改造，从本质上解决安全生产的物 质条件，实现本质安全。
6、采取管理责任上挂的考核机制，将安全生产责任部门负责人考核提到公 司直接考核。安全生产监督考核实行即时考核公示制，对发生的各种违章现象和 不安全事件进行即时考核合公示，增强警示效果。
7、对全厂保护进行一次普查，进一步完善二次系统防“三误”措施，保证全 厂保护装置正确投入。
8、加快运行管理支持系统的投用，完善两票管理手段。
七、责任分析
1、#1 机组长候××负责执行本次电气操作任务，不使用操作票进行电气操作， 严重违反安全作业规程和两票管理有关规定;在无票操作中，操作程序错误、检 查设备不认真，缺少必要的绝缘测量步骤，未能正确判断设备系统的真实情况， 执行操作不认真;安全意识淡泊、随意性大，无票操作的同时，也没有进行危险 点分析;进行现场操作时，侯、李二人分工不明确，侯本应是监护人，但在操作 过程中又干了操作人的工作。因此，#1 机组长候××是本次事故的直接和主要责 任者。
2、李×是替班副职，在本次操作中应是操作人角色，在与机组长一起进行电 气操作操作过程中，没有起到应用的作用，对执行的任务心中没数;操作过程中， 对违反相关制度现象认识不足，只按机组长的指令盲目执行。做为操作人员，李 ×对本次事故负有次要责任。
3、值长周××做为当值得安全生产第一责任者，承担着当值得安全发供电的 领导职责，安排运行操作任务时，违反了安全生产“五同时”原则，没有及时发现 和制止电气操作无票作业;安全意识差，思想存在随意性，凭感觉做事，认为本 值“最高水平”的电气专业出身的机组长可以无票作业、不会发生意外，存在严重 的失职现象。因此，周××也是本次事故的主要责任者之一，并负直接领导责任。
4、运行人员工作存在很大的随意性，本次发生的事故，暴露出运行管理多 层次的缺陷和不足，暴露出发电部管理不到位、措施不得力的问题，未能将公司 各项规章制度进行有效的宣惯;从机组长候印平和副值李金的表现发现，运行人 员的技术业务素质存在严重不足，暴露出生产准备、运行岗位技术培训存在不足， 对运行人员学技术激励不够。发电部做为运行管理的主管部门，对本次事故负有 不可推卸的责任，部长赵玉龙、副部长均负有直接管理责任。
5、5 月 16 日，运行人员收回检修电气第一种工作票时，运行当班机组长孟 ××违反电气工作票管理规定，在没有拆除接地线的情况下终结了工作票，也没 有将详细情况在运行日志中进行记录，留下了事故的隐患，调查过程中说不出适 当理由;运行高级主管吕××发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后，于 5 月 21 日要求前夜班运行值恢复系统，但运行人员并未执行，到 6 月 10 日，再次 要求运行人员恢复系统，期间系统长时间处于不正常的运行状态，专业督办力度 不足，管控不利。因此，孟××、吕××对本次事故负有一定责任。
6、本次恶性电气误操作事故的发生，问题发生在基层，根源在公司管理。 本次恶性电气误操作事故发生，暴露出王滩电厂安全生产责任制没有得到有效落 实;暴露出安全生产基本管理制度不能可靠执行;暴露出安全管理工作缺乏横到 边、纵到底的管理手段;也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题， 公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任。
八、对事故责任者的初步处理意见
对事故责任者按本公司安全生产奖惩规定公司进行处理，公司领导按干部管 理权限请大唐国际进行处理。
大同二电厂5号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故
2002 年 10 月 16 日 14 时 14 分，大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中， 在进行主油泵和高压启动油泵的切换时由于运行人员误操作，发生烧瓦恶性事 故。
一、事故经过 2002 年 10 月 16 日，5 号机组小修后按计划进行启动。13 时机组达到冲转 条件，13 时 43 分达到额定转速。司机在查看高压启动油泵电机电流从冲转前的 280A 降到 189A 后于 13 时 49 分盘前停高压启动油泵，盘前光子牌发“润滑油压 低停机”信号，机组自动掉闸，交流润滑油泵联启。运行人员误认为油压低的原 因是就地油压表一次门未开造成保护动作机组掉闸，因此再次挂闸。14 时 14 分， 在高压启动油泵再次达到 190A 时，单元长再次在盘前停高压启动油泵。盘前光 子牌再次发“润滑油压低停机”信号，由于交流润滑油泵联启未复归，交流润滑油 泵未能联启，汽轮机再次掉闸。单元长就地检查发现五瓦温度高，油挡处冒烟， 司机盘前发现
六、七瓦温度高至 90℃，立即破坏真空紧急停机处理。
事故后经检查，发现
二、
五、
六、七瓦下瓦乌金不同程度烧损。五瓦处低压 轴封轻微磨损，油挡磨损。解体检查高压启动油泵出口逆止门时发现门板无销轴。
二、事故原因 “10·16”事故是一起由于人员误操作引发的一般恶性事故，其原因为：
1、两次停高压启动油泵时均未严格执行运行规程的规定：检查高压启动油 泵出口逆止阀前油压达到 2.0MPa 后，缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵(实 际运行泵出口逆止阀不严)。同时在停泵过程中未严密监视转速、调速油压和润 滑油压的变化，异常情况下未立即恢复高压启动油泵。
2、在第二次挂闸前对高压启动油泵和交流润滑油泵的联锁未进行复归操作， 造成低油压时交流润滑油泵不能联启。
3、高压启动油泵出口逆止门板无销轴，造成门板关闭不严，主油泵出口门 经该门直接流回主油箱，使各轴承断油。
4、机组启动过程中现场指挥混乱，各级管理人员把关不严也是本次事故的 重要原因。
大同二电厂 5 号机组“10·16”烧瓦事故不仅暴漏了当值运行人员操作中存在 严重的违章操作情况，有章不循，盲目操作，责任心不强。同时也暴漏了在操作 指挥中有违反制度、职责不清、程序不明的混乱现象，暴漏了一些运行人员对系 统不熟，尤其是对主要测点位置不清的问题，暴漏了检修工作中对设备隐患不摸 底，设备检修验收制度执行不严谨的问题。大同二电厂的“10·16”事故，公司各 单位要引以为戒，认真从中吸取教训。为此公司针对大二的事故教训提出以下要 求：
1、希望公司所属及控股各单位在确保完成公司全年各项任务的关键时期， 认真吸取大同二电厂“10·16”事故的经验教训，严格落实责任制，加强设备监护， 加强事故防范措施。
2、进一步认真落实国家电力公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五 项重点要求》和公司下发的国电股生字[2002]133 号文《防止电力生产重大事故 的二十五项反措实施细则》，把各项反措内容严格细化，切实落实到运行、检修 的日常工作中，通过有效的组织措施和技术措施防止各类恶性事故的发生。
3、对润滑油系统，要采用明杆阀门，并标有开度指示、开关方向指示和设 有手轮止动装置。对高、低压备用油泵和低油压保护装置要定期试验，保持良好 的备用状态。
4、在机组启动定速后、停用高压油泵时，要先缓慢关出口门并注意监视润 滑油压的变化，出口门全关后停高压油泵。然后再打开高压油泵出口门恢复备用， 开启出口门时亦应注意监视润滑油压的变化。
5、应当看到公司系统习惯性违章的现象仍然存在。为使反习惯性违章得到 完全遏制，要求各单位把反习惯性违章做为反事故斗争的主要内容。各单位要认 真审查各类规程，通过运行规程规范运行人员的各种操作。凡不符合运行规程要 求的均视为习惯性违章，加大惩罚力度。
6、各单位要认真整顿运行人员纪律，重新审查各级人员职责，凡职责不明、 程序不清的指挥应立即予以纠正。应本着谁指挥谁负责，谁操作谁负责的原则， 统一指挥，分部实施组织好现场的运行管理工作。
7、要加强检修管理工作。对各项检修工作内容，要做到设备、人员、质量 评价的记载完整，对验收人更要做到有明确记载。
8、要加强运行人员的培训工作。运行人员除必须熟悉本专业的系统外，同 时必须熟悉主要测量点的信号来源，防止信号异常时产生误判。
9、各单位要结合秋季安全大检查工作，从查思想、查管理、查规章制度、 查隐患入手，认真落实各项责任制，加大反习惯性违章的考核力度，坚决杜绝习 惯性违章。
10、切实落实保护、联锁的投切制度，各种保护定值要做到准确无误，坚决 不能发生拒动、误动。
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11、加强对各种重大操作的组织管理，明确各人责任，各司其职，不得多头 指挥，盲目操作。发生异常情况时，要在做好充分事故预想的前提下，保持镇定， 沉着应对。
12、无论体制如何改革，保持生产骨干力量的稳定至关重要，请各厂不要轻易、 随便不顾生产实际需要调动生产人员。
2006年10月17日台山发电公司#4机汽轮机断油烧瓦事故
4 号机事故通报
一、事故前工况： 事故前 4 号机组负荷 600MW，五台磨煤机运行，AGC 方式，汽温，汽压， 汽机各轴承温度等参数均正常。主机油箱油位 1670mm，润滑油压 220kPa。
二、事故发生： 在 2006 年 1 号机 C 级检修后启动过程中，出现润滑油冷油器切换阀阀杆衬 套与阀盖处间隙大漏油，停润滑油泵。经在两半压盖处添加盘根，在阀杆衬套与 阀端盖结合缝隙处，加 Ф57×4 的 O 型圈后，漏油处理效果良好。为了防止类似 事件在运行的其它机组中再次发生，设备负责人考虑到存在
2、
3、4 号机主机润 滑油冷油器切换阀阀杆渗油缺陷，决定在
2、
3、4 号机执行此项缺陷消除工作。 10 月 13 日在制定周检修计划时，专业主管和专业点检组长要求只是对此渗漏点 进行紧固和涂胶处理，并按照此内容上报“
2、
3、4 号机主机润滑油冷油器切换 阀阀杆渗油处理”，处理条件是“机组正常运行”方式。
图： 略 主机润滑油冷却器切换阀主要作用是在两个冷油器之间进行切换，切换阀
由三通阀体、上下阀盖、半圆阀芯、以及阀杆、键和手柄、手轮、阀杆衬套以及 阀杆衬套与阀盖的密封件，衬套与阀杆的密封件共同构成。切换时，逆时针旋转 手轮，放松手轮对阀杆衬套的挤压，然后旋动手柄进行切换。阀杆衬套的密封是 靠衬套端面半圆阀芯的接触度以及阀杆衬套上沟槽内的密封件密封的。阀杆衬套 的定位是依靠手轮以及两半压盖进行限位的，需要的定位力很小。
2006 年 10 月 16 日下午 16 时，拓奇检修公司汽机专业技术员李子斌根据周 检修计划安排要求设备专责人批准“4 号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油处理”的 19010 号风险预控单(拓奇检修人员参与了 1 号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油 处理,此风险预控单中的处理过程按照 1 号机处理方案制定),设备专责人汪勇刚交 待 17 日进行此项工作，再行批准。并要求工作前工作负责人本人过来，由设备 专责人当面进行技术交底。
2006 年 10 月 17 日，班组早会后，设备专责人汪勇刚告知拓奇检修汽机专 业代主管郭金胜，现场布置好后，通知设备专责人。
2006 年 10 月 17 日 8 时 30 分，设备专责人汪勇刚接到拓奇技术员李子斌电 话要求对 19010 号风险预控单进行签发，设备专责人看了风险分析栏的风险分析 后，只对风险预控单做了微小修改后批准了该风险预控单。
09：25，风险预控单 19010《4 号机主机润滑油冷油器切换阀杆渗漏处理》 工作负责人罗真军要求发电部运行主值将该风险预控单许可。
09：30，在风险预控单(19010 号)得到许可后，广东拓奇检修公司工作负 责人罗真军，工作班成员李子斌、钟远龙、龚卫兵、严载旭开始工作(设备专责 人汪勇刚未接到开工通知)。钟远龙拆掉切换阀转动手轮，松开阀杆小端盖 6 个
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螺丝并取掉其中两颗螺丝，在取其它螺丝时，小端盖突然顶开，阀杆衬套飞出， 大量润滑油喷出。
09：57，主值柯凯强监盘发现主机润滑油压由 220kPa 突降至 180kPa，油箱 油位开始下降，急派副值于立民到主机油箱处检查。
10：02，检修组成员钟远龙、副值于利民跑到集控室报告就地切换阀处跑 油。
10：02，油箱油位快速降至 1119mm(规程规定 1100mm 打闸)，汽轮机紧 急打闸，按破坏真空紧急停机处理：主机转速 2857 转/分开始破坏真空;关闭所 有通凝汽器疏放水及汽机本体疏水，关闭高低旁，将汽轮机闷缸。
10：04，直流油泵正常联启。 10：09，主机转速 1350 转/分，
1、
2、
3、
4、
7、11 瓦温度开始攀升，强行 维持两台顶轴油泵运行，保持
5、
6、
7、
8、
9、10 瓦继续供顶轴油。
10：13，检修人员用衣物缠绕，控制住漏油量。 10：14，4B 顶轴油泵停止。维持 4A 顶轴油泵和交流润滑油泵运行。 10：17，主机
1、
2、
3、
4、11 瓦温度攀升，最高温度升至 216/222℃，220/214℃， 209/210℃，207/205℃，198/195℃。
10：19，汽机转速到零。
电厂典型事故案例范文第2篇
例及分析
为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。
从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征：
1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。
2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在
5、
6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ● 典型事故案例
1、踩踏事故„„„„„„„„„„„„„„„„ 2
2、交通安全„„„„„„„„„„„„„„„„ 3
3、心理健康„„„„„„„„„„„„„„„„ 6
4、溺水事故„„„„„„„„„„„„„„„„ 7
5、校园伤害事件„„„„„„„„„„„„„„9
6、消防安全„„„„„„„„„„„„„„„„11
7、其他突发事件„„„„„„„„„„„„„„ 12
一、踩踏事故
[案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
2 往楼下奔跑，部分学生被挤倒，被后面涌上来的学生踩踏，造成10名学生死亡，27名学生受伤，其中重伤7人。
[案例2] 2013年2月27日7时许，湖北襄阳老河口市薛集镇秦集小学发生踩踏事故，已造成4名学生死亡，多名学生不同程度受伤。
[案例3] 2013年4月17日深圳市龙华新区书香小学部分学生参加社会实践活动后，下午3：50许在罗湖区东门街道晒布路迪可可儿童乐园3楼下2楼的扶手电梯上发生意外事故，9名学生受伤。
【案例分析】 以上3起学生踩踏事故，2起发生在校内，1起发生在校外，都造成了无法挽回的损失，令人十分痛心。近年来，虽然我市尚未发生一起学生踩踏事故，但切不可掉以轻心，麻痹大意，学校是人口密集场所，一旦发生拥堵踩踏事件后果将不堪设想。在日常活动时也有发现，一些学校存在应急疏散演练缺乏经常性和实效性、应急疏散示意图未上墙、应急指示灯等设施不规范以及校内外集体活动应急预案针对性不强等问题。以上几起惨痛教训提醒我们，要加强学生文明礼让行为习惯的养成，完善应急疏散预案，做到应急疏散演练与学校升旗、课间操、集体活动等相结合，增强演练的科学性、实效性，进一步增强师生安全意识，确保疏散通道安全、有序、畅通，提高逃生自救能力，才能有效预防和杜绝踩踏事故的发生。把突发事件放于未然.
二、交通安全
3 [案例4] 2011年4月4日，我县某乡一初三年级男生从家中推出摩托车送本班同学回家，在回家途中与汽车相撞，不治身亡。
[案例5] 2014年3月16日(星期日)下午3时20分，我市某县一高三年级3名学生骑一辆摩托车外出，在返回途中与迎面而来的另一所中学学生骑的摩托车相撞，事故导致3名学生不同程度受伤。
[案例6] 2014年3月15日上午，我市某县一学校初三年级两名学生，共骑一辆踏板摩托车去县城购物，下午1：30左右返回途中发生重大车祸，与一辆公交车相撞，一人当场死亡，另一人在送往医院途中死亡。
[案例7] 2013年9月14日中午放学后，某县高二年级学生在校间私自同6位同学一道外出吃饭，在就餐间隙，李某骑摩托车带另一名同学兜风，因行使路面坑洼不平且车速过快，导致车子失控摔倒，酿成车祸，胡某摔成重伤。
【案例分析】 这几起案例都发生在我们身边，都是学生违规骑行摩托车所造成的惨剧。前3起案例摩托车是从家里骑出来的，后1起案例学生是从学校里出来的，可以看到，4起案例反映出家庭和学校安全教育以及家长监护责任都存在问题。特别是后1起案例，由于学生是从学校里出来的，学生家长就以学校未及时制止学生骑摩托车行为，要求学校承担相应责任。教育部《学生伤害事故处理办法》第二章第十条中就规定下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：“学校教师或者其他工作人员负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的。”这起案例除了学校未采取措施制止学生外出行为以外，还有学校
4 门卫管理漏洞使住校生随走读生一起混出校门。当然孩子的教育问题仅靠学校是远远不够的，还要社会、家庭的共同参与，齐抓共管。
[案例8] 2014年7月10日下午5时左右，湖南湘潭市雨湖区响塘乡金侨村乐乐旺幼儿园所属的一辆校车在送幼儿回家途中，经过与长沙市交界处的长沙岳麓区含浦街道干子村时翻入水塘。11日凌晨3时许，涉事校车被打捞上岸，确认造成11人遇难，其中幼儿8名。
[案例9] 2011年8月2日，河北省某县一民办幼儿园接送幼儿车辆到校后，一名3岁女童被滞留车内闷死。
【案例分析】 近年来，幼儿园校车事故频频发生，其主要原因是民办幼儿机构为了吸收生源，节约成本，将不符合标准车辆接送幼儿上下园，加上管理措施不到位，临时改变行车路线，上下车未清点人数，或存在超载、超速等问题，都容易导致交通事故的发生。为切实保障学生上下学交通安全，国务院2012年颁布实施《校车安全管理条例》，我市2013年建立校车安全管理工作联席会议制度，今年又先后出台规范校车许可审核登记制度和加强学生上下学乘车安全管理工作方案。但目前我市学生上下学道路交通安全环境仍不容乐观，仍还存在接送车辆安全系数低、“黑头车”、超速超载、监管合力不足以及学生家长安全意识淡薄等方面的问题。根据“保障学生就近入学、寄宿制学校入学、公共交通满足入学、提供校车服务依次优先原则”，各级教育主管部门及学校要高度关注学生上下学交通安全问题，我认为要从5个方面做好工作：一是优化学校布局，特别是建设好一些
5 必须的教学点，使学生就近上学;二是改善学校办学条件，满足路途较远学生住宿需求;三是了解和掌握学生乘车信息，建立工作台账，会同相关部门加强道路交通秩序监管，加大“黑头车”、超载等违规车辆打击力度;四是加强学生道路交通安全知识教育，提升学生安全防范意识和能力;五是通过财政资助、税收优惠、鼓励社会捐赠等多种方式，逐步建立多渠道筹措校车运行机制。
三、心理健康
[案例10] 2014年2月17日下午，我市某县一中学高二年级一男学生从教学楼坠楼身亡。经公安机关侦查，在该生住处发现了大量抗抑郁类药物，排除他杀可能，且该生自杀无外界诱因。经当地政府和相关部门的多方协调，最终学校还是以经济补偿方式予以解决。
[案例11] 2014年6月13日，河南省某县一名学生生在一饭店内因感情问题，喝农药后经送医院救治无效身亡。
[案例12] 2014年1月20日傍晚，我市某县一小学三年级男生李某(9岁)，放寒假在家旁边厕所内悬梁自尽，经抢救无效死亡。据悉，该生几年前父母离异，由母亲抚养，其父母先后都成立新家庭并长期在外打工，随外公外婆和舅舅、舅妈生活。当天傍晚6点多晚饭后，因外公外婆说今年孩子的爸爸妈妈不回来过年(去年也没有回来)，该生情绪低落，后其舅舅在家旁边的厕所内发现其已悬梁自尽。
6 【案例分析】 近年来，我市中小学生因心理问题导致意外事件屡屡发生，近几年全市因心理问题造成伤害的学生人数占很大比例，已超过溺水事故成为学生非正常死亡第一“杀手”。据不完全统计，当前约有25%的学生存在不同程度的心理问题，包括焦躁、偏执、孤僻、人际关系不适等。特别是当前学生大多为独生子女，他们面对升学、师生关系以及由此带来的家庭、社会等方面的压力，极易导致心理出现问题。因此我们要进一步加强对学生的心理健康教育，积极关注学生的心理变化，加强对学生身心健康状况的监测，同时采取有效措施切实减轻学生的课业负担，培养学生良好的体育锻炼和卫生习惯，为其健康成长创造有利和宽松的环境。学校要设立相关的机构，配备专职心理辅导教师，开设心理健康课程，开展经常性的心理健康和咨询活动。随时关注学生心理动态，特别是对于心理有问题学生。如上面[案例10]中这名学生因患抑郁症于2013年3月休学回家，事发前曾多次在家自杀未遂，先后在本市及外地精神病院治疗，2014年春节后，经该生本人及家庭申请，于2014年2月17日复学，两天后在学校教学楼跳楼身亡。我们可以看出，这起事件的发生与校方没有任何责任，但学校最终还是“破财消灾”，如果学校在该生复学时把关严一些，要求提供医院康复证明后方可复学，完全可以规避校方的风险。
四、溺水事故
[案例13] 2014年8月29日下午，我校二年级学生罗某等几位同学相约到坑塘摸河蚌，其中罗某(男，10岁)、罗某(男， 7 10岁)两位同学下水游泳后发生意外，经众人打捞施救，但还是夺走了小小生命。是家长痛不欲生. [案例14] 2014年7月18日傍晚，我市某县一初中3名毕业生朱某(男，16岁)、王某(男，14岁)、史某(男，15岁)，三人私自结伴到湖里游泳，后不幸全部溺亡。
[案例15] 2013年8月21日下午3时左右，我市某县一处原村轮窑厂取土形成的深塘发生一起溺亡事件，3名中学生钱某(男，17岁)、张某(男，16岁)、金某(男，17岁)不幸溺水身亡。
[案例16] 2012年6月29日，我市某县发生一起溺水事故，四名学生在在居住地附近窑厂的取土坑不慎溺水身亡，其中小学生1名(11岁)、初中生3名(分别为14岁)。
【案例分析】 当前学生溺水事故主要呈现“五多”特点：一是多发生在周末、节假日，二是多发生在农村地区，三是多发生在初高中男生，四是多发生为救落水同伴致多人溺亡，五是大多是农村留守儿童。所以，为预防中小学生溺水事故发生，教育部门和学校除了做好在校期间学生安全教育以外，将安全教育也要延伸到节日或假期，做到“学生放假安全教育不放假”，有效预防溺水事故的发生。一加大安全教育频率。对学生安全教育要反复讲、天天讲，特别是在放学前或放假前，要提醒学生注意安全，不能私自下河游泳。二要加强“家校”有效对接。做好学生安全教育管理家校对接工作，通过家访、致学生家长一封信、电话、短信等多种形式，增强家长安全意识和监护人责任意识。三是加大游泳知识宣传教育力度。学校要充分利用安全课、专题讲座、报告会等形式，结合一些典型案例，讲解游泳的安全注意事项，对学生进行游泳知识的专项辅导，让每一位学生树立一个游
8 泳安全意识。五是丰富假期课余生活。让学生有地方去玩，家长、学校、社区要组织有序的安全活动，培养学生良好的兴趣爱好和行为习惯，积极引导学生参加各种有益的社会实践活动。
五、校园伤害事件
[案例17] 2014年某月某日晚八时许，我市某县一学校高中住校学生多人与校外发生冲突，致多人受不同程度的伤害。
[案例18] 2014年3月，我市某县一中学初中生，在校内打架斗殴造成一学生重伤，学校及时拨打120，经送医院抢救无效后死亡。
【案例分析】 可以说这两起事件是典型的校园斗殴事件，从这起事件我们可以看到，如果学校值班人员加强值班巡查，及时发生苗头予以制止，这起悲剧就有可能不会发生。寄宿生远离家人，缺少监护人的关爱和管理，寄宿生学习及生活区域又是人员密集的场所，易发生各种安全事故，因此切实加强寄宿制学校安全管理，事关学生生命和财产安全，事关学校正常的教育教学秩序。寄宿制学校要逐级落实寄宿生管理职责分工和各工作岗位的管理目标、工作要求，做到岗位落实、人员落实、责任落实、措施落实。一是严格实行值班巡查、寄宿生请销假、晚点名、缺勤追踪、来访验证登记、交接班及宿舍卫生、消毒等制度。尤其在夜间和学生户外活动期间，加大校园内的巡查力度，发现事故苗头及时处置。二是定期重点对学生宿舍视频监控、应急照明设施、疏散指示图及指示标志、消防栓、灭火器等是否正常运转、数量充足、安装规范、布局合理、功能完好情况进行检查，发现
9 隐患及时予以整改。三是充分利用班会、墙报、校园广播等各种途径经常对学生进行防溺水、防食物中毒、防校园侵害、防交通事故、防拥挤踩踏、防自然灾害、心理健康等各类安全教育，切实提高学生自我保护、自我防范能力。四是对不履行职责、管理不力甚至失职而造成安全事故的，要坚决实行责任追究。
[案例19] 2003年5月，在西部某九年制学校，一名七年级男生在上数学课时偷玩玩具，任课教师发现后批评了该男生，该男生便顶撞了几句。任课教师自觉损害了自尊，生气地朝该生左侧脸部扇了一耳光，造成该生耳膜穿孔。后该生辗转几家医院治疗才渐渐康复，肇事老师也付出了2万元医疗费的代价。
[案例20] 2011年12月，西部某初级中学八年级一男生因长期迟到、早退、旷课，考试成绩经常影响到班主任的考核。这次班主任发现该生又旷课后，要求该生到校上课，不料高男生严辞拒绝，班主任一气之下，将该男生殴打一顿，造成该生脑部震荡，鼻孔出血，胸背部多处软组织挫伤，在医院住院近一个月。后经多方协商，该班主任赔偿医疗费等费用1万元了事。
【案例分析】 除了上面少数老师对学生有体罚或变相体罚现象意外，还有一些校园冷暴力时有发生，如近年发生的“绿领巾”、“红校服”事件等，都需要引起我们的反思和重视。教师的职责是“传道、授业、解惑”，为何“人类灵魂工程师”的人民教师对学生却充满仇恨，甚至大打出手呢?主要还是由于肇事教师人文素养薄弱，依法执教意识不强，还有传统封建落后教育理念的作祟，加上进入青春期孩子我行我素、一意孤行等逆反心理的推波助澜，都是学生与老师发生肢体冲突或冷暴力行为的诱因。我们要杜绝教师体罚学生的非法行为，维护学生的人身权利不受侵害，使校园成为一个文明、和谐、健康的育人摇篮。首先，要加强教师依法执教意识，加大《教师法》、《教育法》、《未
10 成年人保护法》学习力度，提高教师的法制和人权意识，深化教师的思想道德境界，提升教师的人文素养。其次，学校要回归教育的本质，大力实施素质教育。要求教师从落后的教育理念和思想转变过来，从狭隘封闭的应试教育的枷锁中解脱出来，充分尊重学生人格，充分关心和爱护学生，建立新型的师生关系。最后，教师要善于原谅学生的错误。学生是未成年人，难免出现这样那样的错误和过失，教师要给予正确地引导和教育，不能紧紧抓住学生的错误和过失不放，耿耿于怀，甚至莫名其妙地对学生发火、体罚学生。特别是对于逆反心理极强的学生要有宽容之心，敞开胸怀，掌握和理解这些孩子的心理和个性特点，因材施教，及时发现和捕捉他们的闪光点。
六、消防安全
[案例21] 2013年5月23日晚11时50分，某市区某幼儿园教学楼大班卧室因线路老化起火，造成局部小型火灾，经消防部门及时扑灭余火，事故未造成人员伤亡。
[案例22] 2013年9月19日下午1点多，城区某校教工车库一部电瓶车充电过程中起火燃烧，因学校安保发现及时，未造成重大损失。
【案例分析】 从上面两个案例可以看出，校园内发生火灾主要原因是违章用火用电、电气线路老化、人为违反消防安全管理制度和消防安全措施不落实所致，如[案例22]，经查该事故系车主下班后忘记拔下充电插头，连续充电两天，充电器不能自动断电而过热起火。校园内一旦发生火灾不仅给国家和个人财产造
11 成损失，甚至危急生命，而且还会严重影响校园安全和校园各项秩序。防范校园火灾是每一位师生员工的共同责任，我们决不能麻痹大意、掉以轻心，应吸取其他学校火灾事故教训，在日常工作学习生活中，要时刻敲醒消防安全的警钟，从思想上树立牢固的消防安全意识，从我做起，严格执行消防安全各项制度，完善消防安全器械，认真整改消除消防安全隐患，确保校园长治久安。
七、其他突发事件
[案例23] 2013年12月17日下午，天津市城区某校一初一学生，在家中跳楼身亡。
[案例24] 2012年10月4日，我市城区某高中高一年级学生马某因与社会闲杂人员发生纠纷，受伤住院。
【案例分析】 这两起事件都有一共同点，就是都发生在校外，但最终处理结果却大相径庭。如[案例23]学校从人道主义考虑给了1万元慰问，而[案例24]由于家属的无理取闹及各种原因，最后从维稳角度出发学校把学生的医药费用结算。在这里想让大家注意这样一个细节，也就是[案例23]中该生跳楼事件发生后，该生家长一直称学生跳楼系老师体罚导致想不开所造成，要求学校予以赔偿。学校班主任拿出每天“班级日志”，从记录每天学生到校情况看，该生跳楼前几天均请病假未到校，该班主任老师又将存在手机上与家长联系短信交家长看，事发前几天一条“某某身体不适，请假3天”短信也作为证据提交公安机关。后来该家长也不话可说，最终学校考虑到家庭实际困难，从人道主义出发给了1万元慰问金。从这起案例可以看出，发生学
12 生意外事件后，学校在日常安全管理方面档案资料显得尤为重要，给公安机关取证提供第一手资料。本案中细心的班主任每天记录“班级日志”，注意保存与家长短信记录，据了解还有的老师把与有问题倾向学生之间谈心、谈话内容都记录在案，这些都是很好的做法，值得提倡和借鉴。
[案例25] 2014年3月27日早上，我市某县一职中正在早自习的周某某同学突感身体不适，并休克倒地，经及时送医院救治无效死亡，后经鉴定系突发先天性疾病所致。
【案例分析】据了解，本起事件由于学校处理及时、准确，没有发生任何矛盾和纠纷，得到学生家长的理解和认可。一是前期预防到位。该班班主任老师在事发前就及时发现周某某同学身体有异样，学生家长从开始隐瞒到积极配合，加强和学生家长的交流，了解学生的身体状况，并有学生的病历复印件和学生的日常记录。二是应急处理到位。事发后，学校迅速启动应急预案，各司其职，做到“四个第一”，即第一时间救治并到达现场，第一时间告知家长，第一时间陪伴受伤害学生身边，第一时间配合有关部门收集第一手证据资料。三是合理善后到位。事发后学校处处体现人文关怀.所以，学校发生突发事件后，不能束手无策，更不能惊慌失措，只要学校领导重视、落实责任、措施到位、处置正确、加强联系、保持沟通，做到事前预防到位，应急处理到位，合理善后到位，就会避免给学校带来不安定因素，为学生创造一个安宁、和谐的健康校园。
电厂典型事故案例范文第3篇
[案例1] 1997年11月3日，某矿某总回风下山，坡度24。。某工人(非绞车操作工)违章擅自开绞车。当矿车下行到距上口约30 m处时，绞车突然停电，当时由于绞车下行，速度较快，便急刹车，造成钢丝绳折断，在距下口100 m处，矿车脱轨掉道，使该处的电缆和甲烷检测报警仪撞坏，停产2天。
事故原因：
(1)无证人员违章开车，对绞车性能及安全规定不了解。 (2)出现故障时的处理方法不当。
经验教训：
(1)严格绞车管理，无证不得开动绞车; (2)在突然停电或发生其他故障时不能刹车太猛。
[案例2] 1986年3月22日，某矿采煤二队在某巷道施工，班长及安监员在现场发觉没有绞车操作工，这时安监员特别交待没有绞车操作工不准随便开小绞车，然后安监员便巡回检查离去。这时全班都为不能完成生产任务而着急，有人建议叫看守另一台小绞车的工人过来开车，班长同意了。将该工人叫来后一问他不是绞车操作工，这时其中1人自荐帮助这位工人开车，并分工1人按按钮，1人操作手闸，班长也同意了。当挂上矿车向下坡道放车时，管按钮的工人按错了按钮，矿车反而上提，并使矿车上拉掉道，挤着了在场的1名工人。操作闸的工人迅速停车，众人都叫喊开反车!慌乱中管按钮的工人又按错了按钮，矿车又继续上拉0.6 m，造成被挤工人再次被挤成重伤，因抢救无效而死亡。
事故原因：
(1)非绞车操作工开车，并且2人开1台车，严重违章; (2)班长不按安监员要求办，违章指挥，组员没有抵制; (3)误操作，一错再错。
经验教训：
(1)严禁非绞车操作工开车;
(2)绞车操作工必须经过培训，持证上岗;
(3)班长不得违章指挥，工人不得盲目服从指挥，违章操作。 (4)加强管理和遵章守纪教育。
[案例3] 某矿八点班，某采煤工作面在回风巷用回柱绞车放大顶时，送班中餐的工人向每个工作人员发放班中餐，回柱绞车暂无人看管。某新工人吃过饭后，闲着无事，看到绞车按钮开关附近无人，便随手按动几下。谁知当时绞车绳另一头正拴着未落下来的单体柱，另有一名工人正在单体柱附近吃饭，由于绞车突然运转，钢丝绳受力又大，突然断开，断绳弹回，正打在该工人的脖子上，造成其颈部被划伤，血流如注。由于救护及时，这名工人脱离了生命危险。
事故原因：
(1)绞车操作工离开工作岗位; (2)无证人员擅自按动按钮; (3)工作间歇时不应使绞车受力。
经验教训：
(1)绞车操作工要坚守岗位，确因有事需暂时离开，要停电闭锁; (2)加强职工安全教育，非绞车操作工严禁随便操作绞车。
二、绞车操作工上岗精力不集中酿成事故 绞车操作工
[案例1] 1984年9月3日，某矿运输斜井。开车时，绞车操作工精力不集中，过卷开关又失灵，矿车冲到天轮前才停车，把挡车角铁冲落到天轮架上，砸在正在搞测量的1名技术员的头上，使其当场死亡。
事故原因：
(1)绞车操作工上岗精力不集中; (2)绞车保护装置失灵。
经验教训：
(1)绞车操作工上岗必须精力集中，操作台上不得嬉戏打闹;
(2)绞车操作工在开车前必须做好保护装置的检查和试验工作，确保其动作灵敏可靠; (3)加强管理，定期测试、检查、调整保护装置。
[案例2] 某矿零点班，斜巷绞车操作工在上提矿车时由于打瞌睡，矿车到停车位置未停车，再加上摘挂钩工精神也不好，未注意到这一情况，矿车将正欲摘钩的工人当场轧死，并撞坏绞车，撞伤绞车操作工。
事故原因：
(1)绞车操作工、摘挂钩工上班打瞌睡，严重违章; (2)车未停稳，便摘钩也属违章行为。
经验教训：
(1)上岗人员必须集中精力工作; (2)操作时要严格遵守操作规程。
三、绞车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡
[案例1] 1997年10月21日，某矿八点班掘进巷使用调度绞车运输，由于绞车操作工急于完成任务，不送电开闸放飞车，当看到四点班接班人走到巷道中，眼看被撞，便急刹车，由于闸带有油，刹不住车，矿车掉道撞倒棚子才停车，四点班接班人被撞成重伤。
事故原因： 绞车运输事故及预防措施
(1)绞车操作工接班未认真检查和试验，闸带有油未发现; (2)绞车操作工违章不送电开闸放飞车。
经验教训：
(1)绞车操作工接班必须认真检查和做空运转试验; (2)认真落实“行车不行人，行人不行车”的规定; (3)严禁放飞车。 [案例2] 1987年3月22El，某局某矿掘进三队在某回风巷施工。因该巷道走向不稳定，巷道坡度变化大，所以使用有多部内齿轮调度绞车。当日8时接班后，为了运出本班的矸石，班长对工作进行了布置分工，除安排信号工、把钩工、推车工外，还安排1人操作绞车，并对绞车操作工重点交代说：“你开车注意点，等车到底弯道后，我给你晃灯，你就停车松闸，再下来推车!，，绞车操作工说：‘‘你放心吧!”接着挂钩推车，矿车下放过了变坡点，班长也跟着下坡。当矿车行至离底弯道18 m左右时，班长突然发现道中还有其他人员作业，就喊绞车操作工停车，绞车操作工没听到;紧急中班长又面对上方拍了几下风筒，示意快停车。此时绞车操作工看见有矿灯晃动，误认为矿车已到底弯道，就停机松开闸准备下坡。此时矿车飞车下滑，掉道后又滑出5 m左右，撞着在道边圆木垛上休息的2名工人，造成当场1人死亡、1人重伤的重大事故。
事故原因：
(1)用晃灯代替信号，严重违章; (2)操作工对班长的违章指挥没有抵制; (3)巷道内其他的人员未在安全地点休息;
(4)违反斜巷提升“行车不行人”的规定和斜巷内作业必须与
12、下口信号工、把钩工、绞车操作工联系清楚的规定。
经验教训：
(1)绞车操作工必须按正规声光信号进行操作，不得用晃灯或其他约定方式代替信号; (2)绞车操作工应坚决抵制违章指挥;
(3)井下各类人员必须提高自身安全意识，工作间歇时应避开危险区段。 ‘ [案例3] 某矿掘进下山巷道，JI)_一11.4调度绞车，因下空矿车，绞车操作工违章不送电开闸放飞车。由于轨道有杂物，矿车忽快忽慢，但绞车滚筒由于惯性作用速度很快，造成松绳盘圈，挽成大圈，刚好套在操作工脖子上，当场被钢丝绳勒死。
事故原因：
(1)绞车操作工不送电开闸放飞车，严重违章; (2)轨道障碍物较多;
(3)绞车操作工操作时精力不集中，对事故处理反应迟钝。
经验教训：
(1)下放车辆严禁放飞车;
(2)绞车操作工操作前要认真检查轨道状况，操作时精力要集中。 .
四、操作时相互配合不当，发生松绳冲击造成断绳跑车
[案例] 1983年4月15日，某建井处在某矿采区轨道上山施工。由于把钩工违章，在松绳8 m～9 m的情况下，即把挂上的重车推过变坡点送人斜坡道，产生极大的松绳冲击力，造成断绳跑车事故，撞伤下口信号工，经抢救无效而死亡。
事故原因.
(1)把钩工违章，在松绳过长的情况下将矿车推过变坡点滑人下坡道; . (2)绞车操作工没有在松绳过多的情况下先紧一下绳再配合把钩工推车下坡。
经验教训： (1)绞车操作工必须明白松绳冲击的危害，注意防止松绳冲击; (2)加强管理，信号把钩工和绞车操作工之间要注意配合协调作业。
五、绞车操作工操作不当，造成带绳跑车
[案例] 1975年9月21日，某矿斜井系单钩串车提升。绞车操作工接班后提了一钩即停车，但停车后没有对绞车施闸制动即离开岗位。此时钩头挂的一列矿车仍在车场的斜坡上，矿车在其自重作用下带动绞车滚筒运转向坡下滑行，到大斜坡后，发生带绳跑车，一直跑到井底，把正在井筒中行走的1名工人撞死。 ‘
事故原因：
(1)提升的矿车未完全停稳，绞车操作工擅自离开操作台;
(2)绞车操作工离开操作台时，没有闸住保险闸，手动工作闸又处于松闸状态; (3)绞车操作工对井口轨道坡度不熟悉，不清楚矿车在井口车场的稳定停车位置。 ’
经验教训：
(1)绞车停车时必须保证工作闸和保险闸都处于紧闸状态; (2)绞车操作工应认真执行岗位责任制和操作规程;
(3)绞车操作工应熟悉轨道和车场布置，明白矿车的稳定停车位置; (4)严格执行“行人不行车，行车不行人”的规定。
六、绞车操作工未认真检查钢丝绳，造成断绳跑车
[案例] 1995年11月15日，某矿某掘进头，用底卸式矿车出货，配用绞车JI)_一11.4型，该巷坡度超过15。，坡长120 m，由于小绞车安装位置不合理，在靠近煤帮处安装，因此，钢丝绳总是跑偏，容易被磨损或压扁。由于绞车操作工上班没对钢丝绳作认真检查，钢丝绳有一处被压扁宽40 mm，再加上把钩工违章多挂车(挂2个重车)，当车拉至巷道3/4处时，绞车操作工看到下部有灯光(有人在巷道行驶)，便紧急刹车，造成断绳跑车，撞伤1名工人腰部，造成终身残废。
事故原因：
(1)绞车操作工上班没有对钢丝绳作仔细检查，钢丝绳存在重大隐患未被发现; (2)把钩工违章多挂车; (3)绞车安设位置不合理。
经验教训：
(1)首先把好绞车安装质量关，给绞车的操作与维护管理创造良好条件;
(2)绞车操作工上岗要对绞车的安全状况作全面仔细检查，发现问题及时汇报处理后再运行;
(3)工作中严禁违章多挂车。
七、违章甩车掉道造成事故
[案例] 1996年×月×El，某矿斜巷正在下放物料，由于中途有10 m平巷，又因绞车所装料轻，矿车一次下不去。运料工急于完工升井，打信号上提矿车20多米，想靠惯性把车甩下。由于车速快，矿车掉道，将运料工当场挤死。
事故原因：
(1)运料工(非信号工)违章乱发信号; (2)绞车操作工未了解情况就放车，处理不当。
经验教训：
(1)车到平巷处，应打信号慢下松绳并推车，使车推过平巷，再打信号正常下放; (2)绞车操作工要按规程办事，有权拒绝违章指挥。
八、绞车连接装置用其他物料代替销子造成事故
[案例] 1980年8月10 El，某矿零点班，斜巷绞车操作工1人，推车工2人负责下空车、提重车。每次下2辆车，4点10分，由于当时无销子，其中一推车工提议找个杂木棍代替，另一推车工是新工人，不太懂行，但他知道这样做不安全，就去大巷找销子，没找到。老推车工说：“用杂木棍也可以，下吧”。当时杂木棍插在销孔里感觉还挺结实，这就推车下坡。当车行到10 m时，杂木棍折断，车像箭头一样跑了下去，火星直冒，转眼到了井下车场，撞死1名升井的工人。
事故原因：
(1)推车工安全观念不强，没有按规程规定作业;
(2)推车工明知杂木棍不能代替销子，但有饶幸麻痹思想，造成了跑车伤人事故。
经验教训：
(1)加强安全思想教育，不懂安全不懂岗位技术的新工人不准上岗; (2)井下作业严禁违章指挥、违章作业;
(3)升井人员应注意观察，严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定。
九、斜巷绞车运输未送警示灯而造成人员伤亡
[案例] 1993年1月28日，某矿八点班西大巷轨道下山的作业人员打电话要一车板皮。上山口绞车操作工知道后就连接板皮车往下山送，信号工未送红灯。当下到巷道中间泵房时，当班泵工正从泵房出来，由于未送红灯，加上水泵正在运行，声音大，该泵工被突然下到身边的矿车撞击头部，倒在轨道上。其头部被碰50 CITl2伤口，流血不止，10分钟后死亡。
事故原因：
(1)绞车操作工、信{-IT~车时未送红灯就下放矿车; (2)水泵工上轨道前未注意观察。
经验教训：
(1)绞车操作工、信号把钩工必须切实负责，下放矿车必须送红灯; (2)行人经过轨道前要先仔细观察是否有矿车运行。
十、斜巷矿车掉道硬拉断绳跑车
[案例] 1991年5月10 El，某矿斜巷绞车提升时，由于对钢丝绳检查不细，平时不注意维护保养，直径因磨损已经缩小并有断丝。向上提升时，发生矿车掉道仍然继续硬拉，结果钢丝绳被强力拉断，造成跑车事故，所幸未造成人员伤亡。
事故原因： ’
(1)由于钢丝绳承受猛烈拉力，加上钢丝绳因磨损、断丝后绞车操作工强度已经降低，故而断裂造成跑车;
(2)轨道质量差或道床清扫不好;
(3)矿车出厂质量、规格或检修质量不符合规定要求，容易掉道; (4)硬拉掉道车是造成断绳跑车的主要原因。
经验教训：
(1)轨道质量应保持符合质量标准，道床浮煤、淤泥等杂物应经常清扫干净，保证轨道畅通无阻;
(2)矿车应经常检查，不符合使用要求的应及时挑出来修理，绝不允许把不合格的矿车投入运行;
(3)矿车掉道应立即停车用复轨器复轨，禁止违章操作硬拉掉道的矿车。
十一、违章指挥违章作业。造成跑车伤人事故
[案例] 1996年7月14日八点班，某矿防突队瓦斯抽放管道安装班，按照13日下午队干部碰头会的布置和要求向J56—21130采面风巷运送了车瓦斯抽放管。14日早晨班前会，队值班干部在该班班长末参加班前会的情况下又具体安排了任务和执行措施。散会后，班长赶到井下参与施工。当日15时，该班出勤的11名职工在队技术员和班长的带领下将管子运到指定位置后，开始由风巷片盘向上车场回收这了台装管子用的空花架车。作业中1次将3台空花架车用直径6 mm油丝绳上了1个8 mm绳卡打成的扣连成串，违章提升。当3台空花架车拉至上平台变坡点时，连接第3台空花架车的绳扣脱扣，造成跑车事故。当失控的 第3台花架车沿长95 1TI、坡度23。的轨道向下跑至距风巷片盘口10 rn处时，将正在行走的该队1名职工撞伤头部，当场死亡，造成严重的跑车伤亡事故。
事故原因：
(1)现场干部违章指挥，工人违章作业。违反斜巷小绞车提升“三固定、四保险”的规定，违章在保险绳长度之外用油丝绳扣连车;
(2)职工安全意识差，作业措施落实不力，重生产轻安全，违反斜巷运输“行车不行人”的规定;
(3)现场工作人员安全意识不强，违章指挥作业时，竞无人制止或提出异议。
经验教训：
电厂典型事故案例范文第4篇
随着城市的发展变化，消防隐患、火灾类型也在随之变换面孔，但火因还是老话题，火灾并未远离我们，在城市防火条件日渐改善和消防战斗力不断增强的今天，市民不应被各种规定、消防活动或消防日牵着才能警醒，必须真正在头脑里将消防安全防线筑实筑牢，才能防患于未然。在这里摘录了几个较为典型的案例，以供借鉴。
案例一：
别让高校宿舍火灾悲剧重演
2008年11月14日，发生火灾的602宿舍阳台被大火熏黑。当日早晨6时10分许，上海商学院徐汇校区宿舍楼602女生寝室失火，过火面积达20平方米左右。因室内火势过大，4名女大学生从6楼寝室阳台跳楼逃生，不幸当场死亡。大火目前已被扑灭，火灾原因警方正在进一步调查中。
14日早晨6时10分许，上海商学院徐汇校区学生宿舍楼发生火灾，4名女生从6楼宿舍阳台跳下逃生，当场死亡。大火目前已被扑灭。
经警方初步调查，当日早晨6时10分许，上海商学院徐汇校区宿舍楼602女生寝室失火，过火面积达20平方米左右。因室内火势过大，4名女大学生从6楼寝室阳台跳楼逃生，不幸当场死亡。
中国消防在线新华社
据报道，14日早晨6时10分左右，上海商学院徐汇校区一学生宿舍楼发生火灾，4名女生从6楼宿舍阳台跳下逃生，当场死亡，酿成近年来最为惨烈的校园事故。宿舍火灾初步判断缘起于寝室里使用“热得快”导致电器故障并将周围可燃物引燃。
任何一条生命都是弥足珍贵的，何况4名学生竟殒命于本可规避的火灾。悲情之余，笔者思忖学生为何铤而走险使用“热得快”?为什么4名学生无一例外地选择了跳楼逃生?问题背后暴露了在突发事件面前逃生通道的不畅，逃生教育的尴尬，宿管体制的痼疾。
纵观校园安全事故，令人悲哀的是在突发事件发生时，校园似乎总缺少应急预案，导致如今尴尬困局的原因在于以下几个方面：
其一，应试教育让消防安全教育、逃生训练淡出，致使管理缺位，学生灾难意识和防灾心理准备不足。而一些发达国家，都有完善的、系统的安全教育，从小教学生如何应对火灾、地震等，相关教育与演习已经融入其生活与学校文化之中。
其二，扩招后学校重节资轻安全，且安全措施滞后。对递增的扩招大潮，一些学校左支右绌。诚如该校学生在上的描述：楼道中没有消防设备，譬如灭火器和消防龙头等。事实上这种现象绝非个例，如有的学校安装的灭火器和消防龙头已锈迹斑斑，仅是一种摆设;有的学校不愿意支付过高的保安费用，而在楼边拉铁丝网，或一锁了之。
其三，陈旧的宿管体制掣肘了学生的正常需求，譬如用电方面，随着大功率电器普及，很难完全杜绝学生私用电器，问题关键在于如何加强巡视抽查，不断更新宿舍配电设施?如经常检修线路，更换大负荷的电线，在宿舍配置漏电保护器等。
如果陈旧的宿管体制不更新，考评机制不改革，职能监管不到位甚至错位，安全教育、逃生训练就很难拓展宽度，提升高度，以后类似的悲剧仍有可能再发生。
案例二：
五大原因致福建长乐拉丁酒吧火灾重大人员伤亡
2009年1月31日深夜福建长乐拉丁酒吧发生重大火灾，共造成15人死亡、22人受伤。经消防专家深入火灾现场调查，认为拉丁酒吧火灾之所以会在短时间内造成大量人员伤亡，其原因主要有五个方面。
一是烟花在室内违规燃放。据了解，拉丁酒吧作为人员密集的公共场所，是禁止燃放烟花爆竹的。但该场所负责人却无视《福州市烟花爆竹管理规定》，放纵消费者因过生日而在室内违规燃放烟花，属于明显的违法行为。消费者不仅无视禁止室内燃放烟花的禁令和烟花包装上“不得在室内燃放”的警示，而且多次燃放烟花。该场所层高不足6米，这么低的地方燃放烟花必定引燃室内的装饰装修材料。
二是人员在场内高度聚集。据了解，该酒吧建筑面积198平方米，内设40余张桌子，155个座位，按满座的三分之二计算，当晚来到酒吧消费人员至少有100人，加上13名工作服务人员和1名老板、1名经理，百余人聚集在不足200平方的酒吧内消费娱乐。起火当晚正好大年初六深夜，且正为过生日而举行庆祝活动，处于消费的高潮阶段，高度聚集的人员不可能在短时间内散开。
三是装修材料燃烧产生浓烟且毒性大。拉丁酒吧采用了大量吸音海绵、油漆、粘合剂等装修材料。这些合成材料，燃点低、发烟大，燃烧分解物多、毒性强，生成大量的二氧化碳、一氧化碳、氰化氢、甲醛等有毒烟雾，给火场被困人员造成了致命的灾难，也给消防救援人员设置了严重的障碍。专家介绍，当空气中的氰化氢浓度达到万分之二点七时，足以让人立即死亡;当空气中的一氧化碳浓度达到百分之一时，可以让人在一分钟内窒息。2005年广东中山老虎吧火灾、2008年深圳龙岗舞王俱乐部火灾以及此次长乐拉丁酒吧火灾等造成重大人员伤亡事故的事实表明，这类采用聚氨酯海绵装修的场所，一旦发生火灾，人群必须在非常短的时间撤离，否则后果不堪设想。
四是装修材料燃烧速度极快。这类易燃可燃物燃烧速度很快。调查发现，从23时54分50秒发现吊顶起火，到23时55分52秒燃起大火，再到23时55分59秒火苗窜出酒吧，前后还不到60秒，其蔓延速度之快，超乎常人想象，大部分人员还没弄清楚怎么回事就被有毒浓烟包围了。
五是消费者缺乏疏散逃生自救常识。近年来，各级各部门为提高群众的消防安全意识，采取了形式多样的方法，做了大量的工作，积极普及疏散逃生自救常识。但从这次火灾事故的情况来看，这种普及宣传还远未达到理想效果。调查表明，个别消费者在发现吊顶起火后仍在场观望，收个人物品，甚至仍在继续娱乐，没有立即撤离场所或提醒场所负责人组织疏散，在火灾迅速蔓延火势已较大的情况下才开始自发逃生，丧失了自救的最佳时机。
案例三：
央视新大楼北配楼“2.9”火灾事故的几点思考
2009年2月9日20时27分，位于北京市朝阳区东三环京广桥附近中央电视台新址在建附属文化中心大楼发生特大火灾，着火的是央视主体大楼北侧的配楼“北京文化东方酒店”，该酒店建筑高约一百五十九米。
根据《建筑防火审核规范》高于24米或超过10层的建筑属于高层建筑。随着经济发展，涌现出一批高于100米的超高层建筑，火灾已成为此类“摩天大楼”致命的“杀手”，下面本人根据“2.9”火灾事故谈谈几点浅显的看法：
第一、高层建筑的钢结构必须喷涂防火涂料以延长耐火时限。
高层建筑一般是采用钢结构建筑或部分采用钢结构，而类似于“北京文化东方酒店”这类超高层建筑必须采用钢结构，混凝土结构太重，若太高建筑将不负重荷。钢结构质轻，可以做到很高很大，但对于防控火灾方面就存在问题了，普通的钢材在600℃的环境下，就会产生变形扭曲的现象，“最典型的就是美国“9.11”事件，世贸大楼不是撞塌的，而是烧塌的。因为高温导致钢结构变形，承受不了上面的重量，就轰然坍塌。所以超高层建筑的钢结构安装后应在表面喷涂一层厚厚的防火涂料，一般涂料保证的耐火时限为2～3小时，以供建筑内部的人员逃生。一旦大火烧过，钢结构往往严重受损。如果救火时浇水，对其破坏将更加严重。钢结构高层建筑即使发生不大的火灾，技术上也必须拆除才能保证安全。
第二、高层建筑不能一味追求豪华装修。
很多建筑物火灾都是由装修材料引起、扩散的。央视附属楼的建筑结构中间有一个二十几层的巨大中庭，而且其中的装修材料都是木材，一旦存在燃烧条件，木材及易燃，再加之建筑内部中空就更加快了火灾扩散速度。为了追求建筑外观效果，央视的这栋大楼外墙分两种形式，一种是可以透光的玻璃幕墙，另一种是像罩子一样的铝板幕墙。而大火正是从一面玻璃幕墙中汹涌而出，而铝板幕墙的一面基本无火。据了解，很多摩天大楼均采用玻璃幕墙，国内外建筑界对此颇有争议，其中日本、德国等国家已明文规定禁止使用。原因在于玻璃幕墙虽然本身并不燃烧，但会因抽风作用而成为火势蔓延的途径，而且常常等不到人员疏散完毕，幕墙就已达到耐火极限而掉落，严重影响人群安全。
第三、灭火救援设施对扑灭火灾提出了更严峻的考验。
目前，全球消防体系能够提供的最高云梯约130米，而北京消防最高的云梯不超过100米。在这个基础上，高压水龙还能喷射出10米左右。通常，消防云梯车只能升至限定值的80%左右。如果地面风力达到4-5级，云梯车则无法升高作业。如果着火的摩天大楼超过云梯的高度，则无法从室外扑救，除非动用直升机，否则只能依靠自救，即室内的消防疏散设施，这也使得高层建筑火灾救援成为世界性的难题。
类似北京央视附属楼这类高层建筑的防火主要依靠内部设计。这包括三个系统——遇到火情自动报警、自动喷淋系统以及消火栓。央视的这座大楼尚在施工过程中，内部灭火体系未能投入使用。故而造成了这次特大火灾事故。
案例四：
福州市世纪新华都酒店大火
2005年10月25日下午2时45分许，福州市台江区广达路世纪新华都酒店突发大火，5名住店旅客从着火的10楼窗户跳下逃生，3 人当场身亡，2人落在楼下一辆面包车顶上摔成重伤。该酒店10楼一服务员称，起火的具体位置在该层1001房间，火势很快蔓延到楼层的南向面。当时起火房间里共有5个男子，一起跑到窗边呼救，没想到随后火焰太猛无法逃生，情急之下跳楼。
这场火灾中最大的教训是：5 个跳楼者都不懂高楼消防逃生知识，没有按照指示标志朝疏散通道逃生，而是往窗边跑，最后把自己逼上绝路。
案例五：
广东汕头华南宾馆特大火灾
2005年6月10日11时40分许，广东汕头湖南区峡山街道华南宾馆发生火灾。大火于下午2时35分被完全扑灭，火灾死亡人数31人。
这场火灾的教训是：首先，报警迟缓延误战机，火灾发生后，宾馆在场人员未报警，报警人是途经此地的路人，消防队到达后，火势已处于猛烈燃烧阶段。其次，此宾馆擅自改变使用性质，其通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修。第三，宾馆从业人员消防素质极差。火灾发生后，宾馆人员不但不会报警，还没有及时组织人员疏散，导致
三、四楼的住客不知情况，不能及时逃生。第四，住客缺乏消防常识和逃生技能，部分人员躲进卫生间，但未采取有效措施，最后被烟熏死。
案例六：
吉林中百商厦特大火灾
2004年3月15日11时许，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾，大火于当日15时30分被扑灭。火灾造成54人死亡，70人受伤，直接经济损失426万元。经国务院调查组勘察确定，火灾系中百商厦伟业电器行雇工于洪新，于当日9时许向3号库房送包装纸板时，将嘴上叼着的香烟掉落在仓库中，引燃地面上的纸屑纸板等可燃物引发的。
火灾教训：一是中百商厦没有认真落实自身消防安全责任制，消防安全法律责任主体意识不强，没有依法履行消防安全管理职责。火灾发生后，没有及时报警，也没有在第一时间组织人员疏散。二是违章搭建仓房，最终导致火灾的扩大与蔓延。三是没有对从业人员认真开展消防安全宣传教育和培训，员工缺乏防火、灭火常识，致使符合规范标准的消防设施、设备没有充分发挥作用。
案例七：
哈尔滨天潭大酒店特大火灾
2003年2月3日17时
58分，哈尔滨天潭大酒店发生特大火灾事故，死亡33人，伤10人，直接财产损失158393元。后查明起火原因系该酒店工作人员在取暖煤油炉未熄火的状态下加注溶剂油，引起爆燃导致火灾。
火灾教训：一是酒店未按规定安装火灾自动报警系统、自动喷淋、机械防排烟系统。二是擅自封闭消防疏散通道。三是大部分顾客缺乏逃生自救知识。
案例八：
吉林市银都夜总会特大火灾
1994年11月15日凌晨1时，吉林市银都夜总会发生特大火灾。灭火中除救出14人和保住博物馆、图书馆的部分建筑及130万册较为珍贵的书籍外，还保护了世界之最的吉林陨石标本和12件国家一级文物。这起火灾造成2人死亡，烧毁建筑共计6800平方米。直接经济损失670余万元，博物馆藏7千余件文物及黑龙江省在该馆巡展的1具恐龙化石被烧毁。
火灾教训：一是将收藏国宝、文物的博物馆出租改建公共娱乐场所。二是建筑内私搭乱建，室内装修使用了大量可燃材料，在防火分隔、安全疏散、电气设备安装、消防给水等方面均不符合消防安全要求。
案例九：
新疆克拉玛依友谊宾馆特大火灾
1994年12月8日16时，克拉玛依市组织15所中、小学校的15个规范班及老师、家长等796人，在友谊馆进行文艺汇报演出。16时20分因舞台上方的照明灯烤燃幕布漫延成灾，人们正在向场外疏散时，场内突然断电。该馆的8个疏散门仅有1个开启。这起大火共烧死325人，烧伤130人，其中重伤68人。火灾直接经济损失约100万元。
火灾教训：一是安全门封闭，疏散通道堵塞，出现严重拥挤，上百个死难学生就堆积在门口周围，其状令人惨不忍睹。二是该馆火灾隐患较多，没有应急照明装置和疏散指示标志，室内消火栓被堵，1993年和1994年曾两次发生灯具烤燃幕布的事故。
案例十：
深圳致丽工艺玩具厂特大火灾
1993年11月19日13时25分，广东省深圳市葵涌镇致丽玩具厂发生火灾，死亡87人，伤51人。所幸的是消防队员赶到火场后，冒着生命危险斩断二楼和三楼窗户上的防盗钢网，使困在火海中的200多名打工人员得以死里逃生，避免了300多人的合资厂全军覆没。这次火灾烧毁厂房1600平方米，直接经济损失约808万元。火灾系仓库内电线短路打火产生的熔珠引燃下方堆放的可燃物所致。
电厂典型事故案例范文第5篇
(内部使用)
阳煤标志
阳煤职教中心(党校)安培部编
0 典型事故案例汇编
前 言
本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。
本书可作为阳煤集团煤矿主要负责人、管理人员、工程技术人员、职工等人员的培训教材。
本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写，在编写过程中得到了阳煤集团副总经理、安监局局长杨乃时等领导的大力支持，受到集团公司安监局，生产技术部、机电动力部、通风部、地质测量部、职教部的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢!
限于编者水平及资料的局限性，恳请使用本书的老师和学员批评指正。
1 典型事故案例汇编
编审委员会
主
任：杨乃时
副主任：翟治红 马宏福
武学刚
路永胜
付书俊
边俊国
成
员：王华平
王宝军
李建生
高寿旺
王文华
李文斌
苏宇亮
聂建国
主
编：王华平
王宝军
编
审：李文斌
王文华
苏宇亮
许东明
张世登
穆素祥
赵金晶
2 典型事故案例汇编
目
录
第一章 顶板事故 ................................ 1 第一节 新元公司“2.19”顶板事故 ................ 1 第二节 长沟公司“11.8”顶板事故 ................ 2 第三节 元堡公司“2.15”顶板事故 ................ 3 第四节 新景公司“11.4”顶板事故 ................ 5 第五节 二矿“5.16”顶板事故 .................... 6 第六节 一矿“9.15”顶板事故 .................... 8 第七节 石港公司“3.26”顶板事故 ................ 9 第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故 ............... 10 第九节 二矿“7.22”顶板事故 ................... 10 第二章 瓦斯事故 ............................... 11 第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故 .................... 12 第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故 ............ 15 第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故 ...................... 16 第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故 .......................... 17 第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故 ................ 19 第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故 ...................... 20 第七节 五矿“5·20”违章放炮事故 ............................... 22 第八节 赵家分区“5·13”煤与瓦斯突出事故 .............. 23 第三章 机电事故 ............................... 25 第一节 一矿“2.16”机电事故 ......................................... 25 第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故 ............. 26 第三节 新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故 ........ 26 第四节 五矿广场站6KV母线短路事故 .............. 28 第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故 ....... 29
3 典型事故案例汇编
第四章 运输事故 ............................... 30 第一节 三矿“7.19”运输事故 ......................................... 30 第二节 新景矿“10.23”运输事故 ................................... 30 第三节 三矿“11.11”运输事故 ....................................... 31 第四节 三矿“3.30”运输事故 ......................................... 32 第五节 新元公司“6.25”运输事故 ................................. 32 第六节 石港公司“8.26”运输事故 ................................. 34 第七节 二矿“9.4”运输事故 ........................................... 34 第八节 宏厦一建“9.25”运输事故 ................................. 35 第九节 三矿 “1·14”运输事故 ..................................... 36 第十节 一矿“10.2”运输事故 ......................................... 37 第十一节一矿“5.29”运输事故 ........................................ 37 第五章 水害和火灾事故 ......................... 39 第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故 ................................. 39 第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故 ...................... 40 第三节 长沟公司“7.24”火灾事故 ................................. 40 第六章 选煤厂事故 ............................. 42 第一节 二矿“1.30”事故 ....................... 42 第二节 二矿“10.17”事故 ...................... 43 第三节 二矿“3.12”事故 ....................... 43 第七章 其它事故 ............................... 44 第一节 二矿“10.31”安装事故 ....................................... 44 第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故 ................................. 45 第三节 五林井“5.26”重伤事故 ..................................... 46 第四节 开元公司7·30事故 ............................................. 47 第五节 新景矿“7.16”起吊事故 ........................................ 47 第六节 二矿“3.29”事故 .................................................... 50
典型事故案例汇编
第一章 顶板事故
第一节 新元公司“2.19”顶板事故
一、事故经过
2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人。跟班队长李某和工长苏某对当班工作任务作了具体安排。人员到达310101工作面后，跟班队长李某、跟班安监员梁某巡查时都发现了56#到58#支架处的顶板不好，需要维护，但都没有及时安排处理。按照班前会的安排先在进风顺槽放顶。中午13点左右，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面56#---58#液压支架处的顶板进行维护。当时该处的空顶较高，苏某在未采取临时支护等安全措施的情况下，爬到支架上用木头构顶支护顶板，姜某和朱某负责给支架上的苏某递送木料，崔某等人负责往工作面运送木料。在姜某、朱某给苏某递了三根木料的时候，55#—58#架处煤帮空顶处发生塌顶，冒落下来的煤和矸石将姜某全身埋住，同时埋住了朱某的双腿。跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜某在送往医院抢救途中死亡。
二、事故原因
1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。
2、现场管理混乱，没有严格按照《作业规程》和技术措施组织生产，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的主要原因。
3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，安全教育和培训不力，工人安全保护意识差，是发生事故的重要原因。
4、业务部门对现场安全监督检查不到位，作业现场存在违章行为不能及时予以制止或消除，是造成这起事故的又一重要原因。
三、事故教训
工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。
这起事故反映出个别队干、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。
四、防范措施
1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。
2、落实现场管理人员的跟班带班职责和隐患排查制度，重点抓好关键和安全薄弱环节的跟班管理。
3、加大对员工安全教育和岗位操作技能培训力度，提高员工安全意识和操作技能。
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4、加强监管部门对施工现场的监督管理力度，杜绝违章指挥，违章作业的现象。
五、事故点评
1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。
2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。
3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔;处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。
第二节 长沟公司“11.8”顶板事故
一、事故经过
2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第
二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个φ15.24mm锚索锁具((落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个)，准备安退锚器退第一排钢带的第一根φ17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待12时03分周某被救出来时已窒息死亡。
二、事故原因
1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。
2、 上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。
3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。
4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。
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2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。
四、防范措施
1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。
2、根据生产工序的要求，合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。
3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。
五、事故点评
1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚;假若现场操作人员在操作过程中，能够按照《作业规程》要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生;假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。
2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。
3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。
第三节 元堡公司“2.15”顶板事故
一、事故经过
2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王某主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整在工作面交接班后，工长葛某安排支架工、机组工机尾调架，其他人员清煤搞标化。10：30分开始机组从60架往前开始割煤，机组拉了一次机头后约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，有下沉现象，随即指挥李某、段某等8人进行维护。在打起第一架维护棚的时候，葛某发现支柱支设不合格，要求重新支设，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛某、李某死亡，段某受伤。
二、事故原因
1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。
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2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。
3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。
4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，也是造成事故的一个原因。
三、事故教训
工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此，人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，保证退路畅通，并且操作期间必须设有经验的专人观察顶板。
四、防范措施
1、在维护顶板前，必须打好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。
2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。
3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理水平和操作技能。
五、事故点评
1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，元堡矿地质条件相对复杂，一是断层非常发育，落差较大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎;二是局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱;三是煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。
2、技术管理不到位。规程措施对于超前及端头支护的形式和要求方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核;二是现场顶板条件发生变化后，没有明确相应的措施;三是对于端头支护规程中没有规定采用交错跨溜抬棚支护。
3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施;二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的
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要求;三是安全监督不到位，现场安全监管人员没有盯住薄弱环节。
第四节 新景公司“11.4”顶板事故
2013年11月4日10时20分，山西新景矿煤业有限责任公司80204综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失贰佰点五万元( 200.5万元)。
一、事故经过
2013年11月4日零点班，新景公司采煤工区综采三队当班出勤17人。跟班队干张某和工长李某到工作面进行了检查后，安排各岗位正常开机。7:30将机组开到65#架(前滚筒)时，在63#架处的记录工刘某发现工作面56#架—60#架煤帮塌顶，随后告知队长苏某和工长李某安排停机，组织工作面作业人员和维护回、进风人员从回风往工作面运料进行顶板维护。
8:30分备好构顶材料后，队长苏某和工长李某现场指挥从56#架往机尾方向构顶维护顶板。分别在57#、58#、60#、61#架上用锚链各穿一根单体柱作为固定梁，然后，对57#、58#、60#和61#架进行蓬顶。
10时，将4架支架蓬好顶后，开始对59#、60#架进行蓬顶，先在59#架下固定好锚链，由宋某和刘某站在59#架和60#之间面向煤帮进行构顶，王某站在59#架下给宋某和刘某递板木，就在构顶过程中，从59#架顶板滚下1.2×1.0×0.9的矸石，王某躲闪不及被矸石压住，随后，队长苏某和李某立即指挥现场人员用单体柱顶开矸石，将王某救出后进行急救，在护送上井途中死亡。
二、事故原因
1、构顶时，人员违章站在空顶处作业，是造成事故的直接原因。
2、队长、跟班队干、工长现场指挥生产均未按构顶措施组织施工，是造成事故的主要原因。
3、员工自保互保意识不强，队组现场安全管理混乱，对员工违章作业未及时制止，盲目作业，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、维护顶板时，现场指挥者必须严格按措施组织施工，要及时制止员工违章空顶作业。
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2、跟班队干、工长、安监员负责本班的安全隐患排查，发现事故隐患，须立即采取相应措施，防止事态扩大。
四、防范措施
1、生产队组处理顶板事故时，必须按照规程措施相关规定严格执行，维护顶板时，人员必须站在支架完好地点进行作业，严禁空顶作业。
2、生产队组要学习规程措施和顶板管理有关规定，使每位员工认识到顶板管理的重要性，真正吸取事故教训。
3、各队组安排工作必须先安排安全工作，现场有隐患时先排除隐患再组织生产。
五、事故点评
1、新景公司“11.4”采煤顶板事故是一起发生在靠近煤壁附近的局部冒顶。工作面56—60架冒顶片帮，片帮最大深度为1m，冒落高度约为4.5m。分析认定事故性质为责任事故。
2、现场安全管理不到位。工长、安全员对员工违章作业未及时制止。
3、技术管理不到位。队长、技术员(跟班队干)，现场指挥生产未按措施组织施工。
4、区队领导对日常安全管理、员工安全培训和员工的不正规操作教育不到位。
第五节 二矿“5.16”顶板事故
2014年5月16日，阳泉煤业(集团)股份有限公司二矿西四尺区71310综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失为壹佰零伍万捌仟圆整(105.8万元)。
一、事故经过
2014年5月16日四点班，西四尺区综三队当班出勤16人。班前会上，队长安排跟班对干带领本班人员到71310工作面先过构造，然后打眼放炮。因71310工作面处于过陷落柱构造期间，队长强调了有关安全注意事项，打眼时要进行敲帮问顶，必须打贴帮柱。跟班队干苏某也强调了工作面过构造打眼放炮及各个岗位的安全注意事项。
作业人员到达71310工作面。苏某安排出矸割煤过构造。约19时30分，一共割3刀煤，把上班放炮松动的矸石割完后便停止割煤，机组停在机尾处，随后闭锁机组和工作溜。
苏某安排现场作业人员对91#-101#液压支架之间构造打眼放炮，在91#至101#液压支架下方构造岩壁打贴帮柱。打完贴帮柱后，苏某安排两组人员从工作面构造两边开始打眼。苏某带田某、刘某领一组从91#液压支架往机尾方向打炮眼，副工长王某带魏某和王某(死者)一组，从101#液压支架往机头方向打眼。副工长王某三人在施工5#炮眼过程中，魏某站在电缆槽上操作风钻，副工长王某站在溜槽和100#液压支架底座之间，手抓汽腿和风管协助魏某打钻，王某(死者)先是按眼，待钻杆进入煤壁后又站在齿轨上手扶钻机协助魏某操作钻机。约20时10分，钻杆钻进煤壁0.3m左右，此时，在距顶板0.9m的煤壁处掉落一块900×500×550mm大小的矸石，矸石将王某砸倒在齿轨上，脚伸到刮板输送机里，头靠在电缆槽上，冒 6
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落的大块矸石挤压在胸前。当时，王某脸朝上，头朝向采空区方向，脚朝向煤壁方向。
副工长王某和魏某立刻喊其他人过来救人，跟班对干苏某和其他作业人员赶来后，搬开王某身上的矸石，当时王某意识清楚、能说话。约20时20分苏某打电话汇报了西四尺调度，并组织当班人员用担架把王某抬到车场坐人车上井。21时王某被救升井，21时10分送至阳煤集团第三医院， 17日0点12分经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
1、工人在贴帮柱数量严重短缺且敲帮问顶工作不严不细的情况下施工炮眼，被滚落的矸石砸中胸部至死，是造成事故的直接原因。
2、作业现场安全管理混乱，作业人员未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，是造成事故的主要原因。
3、各级管理人员走动巡查不力，对工作面过陷落柱构造安全控制重点重视不够，未能及时发现和排查现场事故隐患，是事故发生的重要原因。
4、安全教育培训不够，作业人员现场安全意识淡漠，麻痹大意，自保互保意识不强，防范能力差，是事故发生的重要原因。
三、事故教训
1、现场施工人员必须严格执行安全技术措施，增强安全意识，严格正规操作。
2、各级管理人员必须严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，加强对矿重点区域的现场监督和检查，加强安全控制重点的管控，严格执行现场隐患排查制度。
四、防范措施
1、现场作业应严格按照规程措施规定执行，正规操作，杜绝违章指挥和违章作业。
2、强化各级安全管理人员岗位责任制的落实，严格走动巡查，加强现场隐患排查，确保安全检查不留死角、不留盲点，动态解决现场隐患。
3、强化职工安全教育和培训，提高员工安全操作素质和自保互保意识，增强安全防范能力，确保生产作业安全。
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五、事故点评
1、二矿“5.16”采煤顶板事故是一起发生在地质构造破坏带附近的局部冒顶。分析认定事故性质为责任事故。
2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。
3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。
4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工作不到位。
5、矿、区、队对71310工作面过构造安全监督检查不到位。
第六节 一矿“9.15”顶板事故
一、事故经过
2008年9月15日，一矿掘进二队在8809尾巷施工，跟班队干周某到达工作面后，发现巷道顶板压力大，有网包，于是周某组织工人进行处理。处理过程中，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让工人魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突然冒落，将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。
二、事故原因
1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死，是造成事故的直接原因。
2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强，是造成事故的主要原因。
3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。
2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。
3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。
四、防范措施
1、要加强生产过程中的地质预测预报工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。
2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并安排有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施作业。
3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。
4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面具体，具有针对性、及时性和可操作性。
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五、事故点评
1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。按集团公司规定，15煤上层巷道，锚索排距不大于1.6米，而现场排距为3.2米，违反了集团公司规定。
2、处理顶板隐患时，没有安排专人观察顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有在网包下支设临时支护，造成冒顶伤人。
3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥，造成魏某被埋压。
#第七节 石港公司“3.26”顶板事故
一、事故经过
2009年3月26日，石港公司开拓队在15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，在还未支设临时支柱的情况下，李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，期间顶板突然出现离层，掉落一块岩石，将二人埋压致死。
二、事故原因
1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。
2、跟班队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的隐患，是造成事故的主要原因。
3、队组没有执行正规循环作业，没有及时支护顶板，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、作业人员不能进入空顶区作业，打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度，并支好临时支护。
2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。
3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。
四、防范措施
1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三，深刻汲取事故教训。
2、严格执行规定，及时消除隐患。加强重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃追究责任。
3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。
典型事故案例汇编
4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。
五、事故点评
1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮，造成茬岩处空顶距超过规定。
2、队组违章放起身炮，放起身炮一是顶板不能及时支护，空顶时间长，容易离层，二是残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。
3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工作，发现隐患及时处理。
4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护，严禁空顶作业。
5、班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为;安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。
第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故
2010年1月10日，宏厦一建矿建二分公司71队在五矿赵家回风立井施工过程中，发生一起顶板事故，造成一死一伤。
一、事故经过
2010年1月10日，五矿赵家分区回风立井施工的矿建工程第二项目部71队零点班，当班出勤14人。跟班副队长任某对当班人员做了具体分工并安排当班任务放炮、出矸、平底、脱模、打混凝土。
凌晨1时50分井下放炮后，跟班副队长任某、当班安监员(兼瓦检工)岳某等6人开始下井扫盘，处理井帮危岩，处理完毕后凌晨2点35分开始出矸、平底。
凌晨到4时30分左右时已出矸平底13罐。由于抓岩机有一片叶片插销脱落，班长吴某(死者)、安全员王某(伤者)、张某、周某四人蹲在靠风筒帮位置开始安装插销及抓岩机叶片。约5时，一块2.2m×2.2m×0.6m的大块矸石从距底板1.2米高处片帮落下，将正在安装抓岩机叶片插销的吴某、张某、王某压在石头下。在一旁的周某立即联系跟班副队长任某、技术员陈某等人组织抢救。先将王某救出升井送往阳煤集团总医院，随后抢救吴某。由于压在吴某身上的矸石较大、较重，技术员陈某安排人员用液压千斤支起矸石救出吴某，立即升井送往五矿医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、放炮后作业人员对井壁检查不细，更帮不彻底，没有发现存在的离层的岩石和片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施，发生片帮伤人，是造成事故的直接原因。
2、作业规程中没有明确临时支护的形式，现场空帮作业、各级技术管理把关不严是造成事故的主要原因。
3、现场安全管理、监督检查，以及员工的互保联保不到位是造成事故的一个重要原因。
典型事故案例汇编
4、宏厦一建及矿建第二分公司各级分管领导管理、监督检查、安全教育均不到位，工程监理和项目法人单位没有严格履行安全监管责任，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
这起事故告诉我们，小隐患如溃坝的蚁穴管通，大隐患如吃人的猛虎饿狼。小隐患处理不好就可能酿成大祸，大隐患发现不了可能会殃及员工生命。作为现场施工领导、安监人员一定要把发现隐患、处理隐患作为重要职责，严密现场监控，防患于未然，为员工创造一个安全的施工环境。
四、防范措施
1、宏厦一建所有矿建施工作业地点全部停产整顿，自查隐患、完善作业规程及安全技术措施。
2、科学决策立井施工工艺，明确立井施工过程中的临时支护的形式，完善安全技术措施。
3、宏厦一建对各分公司工地要重新修订审批《作业规程》和安全技术措施。
4、加强各级的安全宣传教育及对职工的安全知识和正规操作的再培训，提高职工的安全自保互保意识。
5、严格执行敲帮问顶制度，明确专人对井帮更帮监护。
五、事故点评
1、宏厦一建“1.10”掘进顶板事故是立井围岩片帮造成的，分析认定事故性质为生产责任事故。
2、技术管理不到位。《五矿后备区赵家风井回风立井作业规程》中对临时支护形式的规定模棱两可，形成现场空帮作业。该规程汇编过程不严不细，审批把关不严。
3、现场管理不到位。现场人员对井帮检查不细，没有发现和及时消除离层片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施。
4、安全教育培训不到位。职工的安全自保互保意识不强。
第九节 二矿“7.22”顶板事故
2012年7月12日13时42分，二矿丈八区掘四队在施工81007内错尾过程中，发生一起顶板事故，造成2人死亡。
一、事故经过
二矿丈八区掘四队掘进81007内错尾巷，在遇到陷落柱前已掘进674m，采用锚杆、锚索、金属网、钢带联合支护。
掘进工作面在7月12日遇到陷落柱。7月14日0点班陷落柱段冒落8.5m长、宽3.2m、3—7m高。队里编制了冒落段的支护补充措施。 7月15日开始在冒落段套支棚距0.8m的梯形铁棚。截止7月22日8点班，陷落柱往外支设单棚4架，无炭柱段共支设对棚12架。
7月22日8点班，丈八区掘四队出勤28人。班前会由队长王俊义主持召开，安排跟班队干尚某带领4人在81007内错尾巷的第12架棚上方蓬顶。下井接班后，尚某根据现场情况安排高某往棚梁上面放板木，另外两名工人在棚下递板木。13时42分，顶板冒落将正在进行蓬顶作业的高某、宋某埋压，2人经抢救无 11
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效死亡。
二、事故原因
1、作业人员维护处理冒顶巷道时，违章在空顶下向梯形棚上蓬顶，顶板再次冒落将作业人员埋压，是造成事故的直接原因。
2、在处理冒顶过程中，采取的措施针对性不强，没有相应的强化监督检查措施，现场维护顶板指挥和作业人员经验不足，技术素质不高，没有按规定安排有经验的工人进行监护，是造成事故的主要原因。
3、掘进工作面在遇到地质破碎带时，采取的技术措施不合理，支护形式选择不当，仍采用锚杆锚索支护，且没有改变支护参数，造成7月14日巷道顶板大面积冒落(7.0米*3.0米)，是造成事故的重要原因。
4、安全教育培训不够，作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。
5、岩性探测和矿压观测等基础性工作缺失，也是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、加强顶板管理工作，在通过地质破碎带时及时采取加强支护措施，保证支架与顶帮之间的空隙塞紧、背实，彻底消除顶板事故隐患。
2、强化重点区域的现场监督和检查，加强临时支护，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。
3、严格规程措施编制审批，及时对工作面顶板进行离层监测和锚固力试验，指导队组采取针对性加强支护措施。
4、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。
四、事故点评
二矿的这起事故，使集团公司安全状况更加严峻，事故反映出规程措施编制审批、干部现场履行职责、隐患排查信息系统运作、管理技术人员技能素质、员工安全意识和正规操作行为等方面存在的诸多问题，这也是近年来安全事故暴露出的共性问题。集团公司要求各单位以这起事故为鉴，结合事故案例警示教育活动的开展，举一反三，吸取教训，防止类似事故发生。
第二章 瓦斯事故
第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故
2003年8月14日12点35分，山西阳泉煤业(集团)有限责任公司三矿裕公井扩二区南六正、副巷发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡，2人受伤，直接经济损失246万元。
一、事故经过
2003年8月13日下午，三矿分管采煤的副总工程师李×了解到扩二区南六第十三横贯剩3.3米掘透，次日八点班排放K7210切巷瓦斯大约需要半个班时间。为准备15日探放裕公井扩二区K7208尾巷积水，李×安排通风区防尘队队长李××14日八点班下探放水钻机，安排裕公井机电副主任高××派人，排完瓦
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斯后接火、试钻 。
14日0时10分，南六第十三横贯掘透。
14日早6时，针对第十三横贯掘透的情况，通风区班前会上，区长尹××安排裕公井K7210切巷排瓦斯有关事宜，计划1个小时排完瓦斯，让防尘队队长李××乘9时30分的车下钻机。散会后，通风四队队长杨××安排7人八点班到十三横贯打板墙、二十五横贯排放切巷瓦斯;防尘队队长李××安排13人运输、安装切巷的探放水钻机 。
调度站碰头后，相关队组相继召开班前会，对八点班的工作任务和安全注意事项进行安排部署，综掘四队安排11人到十三横贯进行补支护、清煤，二十五横贯清煤、连接设备和调试。机电队安排2人负责给钻机接线;准备队安排8人到南六，其中5人检修风管和连接水管，2人在副巷检修信号线，技术员1人在几个作业点之间巡查。除上述通风区21人、裕公井21人外，到南六工作的还有安监处1名安监员和生产技术科协调钻机安装工作的技术员1人，在南六正副巷作业的人员分属7个队组(单位) 。
9时40分左， 通风四队王××在十三横贯处看见通风四队修护工刘××(遇难者)等人正在搬运作板墙的材料。1小时后，王××到达二十五横贯，队长杨××(遇难者)等人已经在K7210工作面切巷口打开栅栏，准备排放瓦斯 。
10时55分，准备队尹××等5人处理完破损风管后，离开南六，副工长李××(遇难者)、电工范××(遇难者)2人留在副巷检修信号线，技术员赵××(遇难者)巡查 。
11时左右，防尘队副队长周××(遇难者)带人将钻机、钻杆等设备运到切巷口，等待排放瓦斯后，将钻机安装到切巷里，为第二天探放水做准备。30分钟后，防尘队工长杨××等8人离开南六，周××等5人继续等待 。
11时50分左右，现场人员开启28KW局扇排放切巷瓦斯。 12时35分，南六副巷发生瓦斯爆炸。
二、事故原因
1、K7210准备工作面切巷从 8月8日切巷停工停风后至8月14日已封闭六天，积存大量高浓度瓦斯。在排放切巷瓦斯过程中，未按规定控制瓦斯浓度，再加上人工控制风筒“三通”排放瓦斯的不均衡性，致使南六副巷风流瓦斯浓度达到爆炸界限。在该区域作业的准备队两名电工违章操作，带电检修信号电缆时，接线盒产生短路火花，引发瓦斯爆炸。这是造成事故的直接原因。
2、排放瓦斯没有严格执行停电、撤人、设警戒的规章制度。现场有多个队组同时作业，缺乏统一协调的调度指挥，工作程序紊乱，信息不畅通，各自为阵，是造成事故发生和扩大死亡人数的主要原因。
3、 “一通三防”安全责任制不落实，管理制度不健全，安全第一思想树立不牢，职工安全教育不够，未处理好安全与生产的关系，重生产，轻安全，抢进度，思想麻痹松懈，是造成事故严重后果的重要原因。
三、事故教训
1、按规定排放K7210准备工作面切巷内的瓦斯至少需要3个小时以上。但当班从11点50分开始排放， 13
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到12点35分发生事故时，仅用45分钟就基本排完切巷内瓦斯。由于超限排放瓦斯，致使南六副巷内风流瓦斯浓度超过规定，若干区段内达到爆炸界限，为瓦斯爆炸提供了重要条件。
2、排放瓦斯是一项危险度相当高的工作，必须事先切断电源。但是，有关人员无视安全生产有关规定，排放瓦斯时竟然没有断电，电工带电作业产生火花引爆瓦斯。
3、集团公司总经理赵石平分析指出，矿井内工作地点排放瓦斯必须事先撤离人员，这是矿井安全工作常规。但“8.14”瓦斯爆炸事故发生前，现场存在“多国部队作战”的现象。多个队组同时在排放瓦斯危险区域作业，没有统一的协调指挥，顾此失彼，现场管理混乱，为事故最终发生埋下了隐患。如果撤离与瓦斯排放无关的人员，伤亡人数即可降至最低。
四、防范措施
1、8月15日上午，阳煤集团立即召开了由公司所属单位主要负责人参加的安全紧急会议，通报了事故情况，提出了防止事故和保证矿区稳定的11条具体措施。
2、从8月15日开始，三矿全矿停产整顿，其它矿除部分采煤队为保证民用瓦斯继续生产外，其余生产队组一律进行了停产整顿。
3、阳煤集团董事长、总经理、各副总经理带领安监、生产、机电、通风等部室负责人分赴六个矿，重点对井下安全隐患和“一通三防”薄弱环节进行了督察,同时集团公司成立三个安全整顿督察组，深入各单位，对安全反思活动和井下现场整改情况进行了全面督察。
4、9月2日，集团公司董事长、总经理亲自主持安全大会，要求全公司迅速开展“安全教训大反思、安全工作大整改、安全扛旗大讨论”的活动，并对开展安全生产整顿和强化“一通三防”现场管理工作进行安排部署，各矿由副总以上领导带队，组织拉网式安全大检查，对井上井下查出的工程质量问题和安全隐患进行整改。在现场检查整改的同时，层层召开安全反思会，查找思想差距和管理漏洞;认真组织员工结合“8·14”事故开展安全讨论和培训，制定个人安全生产保证;生产技术部门对现行的作业规程、安全技术措施组织全面复审和完善;各矿对加强领导值班指挥、干部跟班上岗、抓“三违”指标考核等方面进行明确规定;开展领导干部、通风管理人员《煤矿安全规程》和集团公司《通风瓦斯管理实施细则》的再学习、再培训。
5、进一步严格事故的追查分析处理制度，规定对发生轻伤的生产队组全队停产整顿;发生重伤的井区，全井区停产整顿;发生1人死亡事故的，全矿停产整顿。重伤以上的事故，由公司安监局牵头组织，按照“四不放过”原则进行扩大分析，对在“一通三防”方面严重违章指挥和严重违章作业的人员一律开除，永不再重新录用。
6、四季度全公司围绕“安全”这个中心工作以班队为单位、以现场为落脚点、以程序化和制度化为内容，制定出到年底以前的安全保证措施，努力实现井上井下、生产辅助、方方面面安全生产无事故，及早摆脱事故的阴影，扭转安全生产的被动局面。
五、事故点评
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“8.14”瓦斯爆炸事故是阳煤建企以来最大的一起瓦斯爆炸事故。这是阳煤历史上最大的一次事故，也是性质最为恶劣的一次事故。事故惊动了全国，把几代阳煤人努力的成果——全煤系统瓦斯治理的一面旗帜、25年未发生重大瓦斯事故的业绩中断了，阳煤集团的声誉受到了极大的损害。
阳煤集团对瓦斯治理工作一直是高度重视的，先后制定了一系列的通风瓦斯管理规章制度，并不断修订完善了《通风瓦斯管理实施细则》。只要落实到位，事故完全可以避免。
按规定排放瓦斯必须停电、撤人、设警戒，并控制浓度排放。但是有关人员无视排放瓦斯的有关规定，事故现场，多工种交叉平行作业、违章带电作业、排放瓦斯“一风吹”，终于酿成大祸。
“8.14”瓦斯爆炸事故暴露出从部分领导到现场操作人员对瓦斯的危害性淡漠了，对瓦斯治理的重视程度弱化了，在“一通三防”管理上也时紧时松，时好时坏，有规章不落实，有制度不贯彻，有措施不执行。
第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故
2009年6月10日5时17分，寺家庄公司井下南一盘区15201进风副巷综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，死亡4人，直接经济损失人民币200万元。
一、事故经过
2009年6月10日零点班，综掘三队15人和通风队2人(一人为跟班瓦检员，一人为放炮员)于零点30分到达15201进风副巷掘进工作面。当班工长何某和瓦检员等检查工作面符合安全条件后，何某安排了当班工作任务。在补打了两个卸压孔、16根锚杆和打了10个炮眼后开始放震动炮。3时40分进行第二个循环放炮。4时40分开始用综掘机刷邦出煤。5时17分发生煤与瓦斯突出，4名矿工被煤炭埋压，全部遇难。
二、事故原因
1、15201工作面进风副巷掘进头靠近地应力大、瓦斯富集的向斜轴部，掘进机刷帮作业引发了煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。
2、现场施工人员对瓦斯地质构造认识不清，矿防突管理及技术人员对掘进遇地质构造后没有及时制定针对性防突措施，仍按原有防突措施执行，未能消除突出危险，是造成事故的主要原因。
3、领导对执行防突措施不够重视，防突监管责任落实不到位，对掘进揭露地质构造后未能及时上报分析，盲目施工，赶时间、抢任务，是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、要建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，建立健全目标考核体系。
2、要建立区域性防突技术体系，始终坚持防突工作“区域防突措施先行，局部防突措施补充”的原则，做到“不掘突出头，不采突出面”。
3、必须构建适合防突工作需要的可靠通风系统，包括通风设施，通风构筑物局部通风和采掘工作风量充足，通风系统优化等方面。
典型事故案例汇编
4、要建立健全突出矿井培训体系。培训对象包括矿级领导干部、中层领导干部和基层工人。通过培训，提高全体职工安全意识和保安能力。
5、寺家庄煤矿要认真汲取这起事故的沉痛教训，深刻反思。要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列法律、法规，始终坚持安全生产方针，严格遵守依法办矿秩序，防止类似事故发生，确保社会和谐稳定。
6、要建立健全防突工作的组织体系。设立负责防突地质的副总工程师，协助总工程师完成防突地质方面的工作，建立专门的防突办公室，专门负责防突工程设计，防突工程施工监理，防突工程的验收，消除突出危险性评价;专门负责各类抽放工程的施工，防突预测和效果检验，负责防突技术参数的测试和防突技术档案管理等工作。
四、事故点评
寺家庄公司15201进风副巷掘进头已靠近向斜轴部，该区域为瓦斯富集区，地应力集中，突出危险性增大。矿防突管理部门和技术人员并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位。
现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出的机理、规律、预兆和瓦斯地质构造认识不够，经验不足等问题。局部防突管理不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。
第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故
一、事故经过
2010年10月2日，新景公司芦北进风井由于罐笼改造需要将入风量下调，系统调改方案得到集团公司批复后，封闭了15煤二北石门采区。18日，矿副总经理许某因掘进三队的衔接问题，与总经理助理兼通风部部长张某商议准备启封二北石门采区。25日通风二队队长张某打电话告王某尽快报批排放瓦斯专项措施，并通知通风二队书记高某，让他在下午通风部碰头会联系启封闭墙排瓦斯事宜，但高某没有联系。
26日6时20分，高某参加矿衔接碰头会，许某就二北石门迟迟未排放瓦斯一事批评高某和掘进三队书记李某。会后高某对李某说准备当天排瓦斯，随后高某参加了通风部早碰头会，也没有通报二北石门排放瓦斯事宜。7时许，王某拿《二北石门采区排瓦斯安全技术措施》找到总工程师冯某审批签字后返回队部。
7时10分，张某在队部办公室安排副队长孔某带领张某、吕某等四人去二北石门启封闭墙，排放瓦斯，仅强调了先拆回风1闭墙、后拆进风2闭墙的措施要求。随后，孔某等人乘坐人车入井。约9时20分，孔某到二北石门火药库向通风部调度报到，并且询问哪个部长跟班排瓦斯。调度员郝某说没有收到排瓦斯专项措施，不能排瓦斯，孔某没有理会。郝某随即向通风部当日值班长付某汇报，说二北石门在措施未下发的情况下违章排放瓦斯，付某没有作任何安排。期间通风部主任工程师张某在审批其它措施过程中得知当班没有贯彻排放措施，也通知调度停止排放工作，但没有落实是否停了下来。
之后孔某安排密闭工吕某到二采区下料联络巷拆除进风2闭墙，并负责警戒，他带领工人张某在拆除
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典型事故案例汇编
回风联络巷风卡后去拆除回风侧1闭墙。吕某把进风侧2闭墙拆开后便上了井，由于进风侧闭墙先于回风侧拆开，当孔某和张某拆开1闭墙时，被封闭区涌出的高浓度瓦斯窒息，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、跟班队干现场把关不严，没有切实按照措施规定的先拆除回风闭墙，再拆除进风闭墙的施工顺序执行，导致回风闭墙在拆墙过程中密闭区内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使操作人员窒息当场死亡，是造成事故的直接原因。
2、作业人员安全意识淡薄，劳动纪律涣散，盲目赶时间、抢任务，违规操作是造成事故的主要原因。
3、排放瓦斯准备工作严重不足，没有提前协调安排，队组没有组织作业人员贯彻学习排瓦斯专项措施，没有按规定派通风部领导现场指挥，且二北石门回风巷局部巷道高度不够、有积水、行人不畅通，回风侧闭墙设置位置不合理等隐患没有得到及时排查和整改，是造成事故的重要原因。
4、安全教育工作不到位，也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
1、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。
2、减少盲巷留设，盲巷必须按规定标准进行封闭。
3、严格排放瓦斯措施的审批制度、分级排放瓦斯制度、联系程序、井下排放瓦斯现场负责制度。
4、排放瓦斯现场要有领导统一指挥，协调作业，严禁队组强行冒险作业。加强职工业务及安全培训教育工作，做好自身保安和互保联保工作。
四、事故点评
这起瓦斯窒息事故主要暴露出管理层领导安全意识淡薄，没有把安全生产摆在第一位，把措施审批当成走过场形式。工作作风涣散，现场管理混乱有章不遵，没有严格执行分级排放的规定，对重点工作、重点工程不够重视，排放瓦斯地点没有负责人现场把关。员工业务素质不高，责任心不强，自保、互保意识不够。对重点瓦斯排放地点的通风系统没有进行认真研究分析，盲目赶时间、抢任务，冒险作业，致使上风侧闭墙先打开，导致回风扒开闭墙时回风闭墙内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使二人窒息死亡。
###第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故
一、事故经过
2011年5月5日，宏厦一建矿建二部发生一起瓦斯窒息较大事故，3名员工遇难。二矿北茹分区风井工程由宏厦一建施工，于2010年全部竣工，并移交二矿。本次事故地点是承建二矿+390水平15煤11采区回风配巷的开拓准备工程，为采区接替工程，由二矿自行设计，属矿成本工程。事故地点位于北茹工地15煤10—11采回风配巷2联络巷往外45—76米段。事故前回风配巷、皮带配巷、1联络巷、2联络巷，上述巷道已施工完毕，形成全风压通风系统。
5月4日8点班，北茹工地在停工五天后，由宏厦一建矿建二部对二矿13采区、11采区进行了瓦斯排
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放。排完瓦斯后，发现11采区轨道巷和回风巷风量较停工前少了260m3/min，且皮带配巷和回风配巷用机械风表测不出风量，经查11采区回风巷道积水严重，但直到5月5日上午10点才安排两名机电队电工到现场排水，当班排水水位仅下降0.3m。
5月5日4点班，宏厦一建矿建二部742队出勤23人，在二矿15#煤10—11区回风配巷施工风桥，正常掘进。17点40 分接班后，工作面开始在茬岩倒矸，工长翟某安排刘某去皮带配巷取打钻用的机油。约18点40分，茬岩清理完毕准备打钻，刘某还未取回机油，翟某便安排李某去寻找。20点10分，翟某吃过班中餐，见后刘、李二人迟迟未返回，便亲自到皮带配巷寻找。到21点35分，跟班队长段某不见3人回来，亲自到回风配巷寻找，发现瓦斯大，便将情况逐级汇报到集团公司，22点40分，集团公司总调度室接到汇报后，立即通知相关领导、各部室负责人和救护大队、总医院到现场抢险。6日2点25分，救护队员在回风配巷2联络巷往外找到了刘某、李某、翟某，三人均已死亡，实测该处瓦斯浓度为75%，氧气含量5%。
二、事故原因
1、排水不及时，安排不具体，排水人员没有认真履行职责，对排水情况没有跟踪落实，积水堵塞巷道，导致11采区回风配巷形成无风巷道，回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，人员违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料缺氧窒息，是造成事故的直接原因。
2、检修复工后，在11采区轨道巷、回风巷风量明显减少的情况下，没有进行检查核实，找出问题，采取措施，盲目恢复生产，是造成事故的主要原因。
3、风桥混合传感器没有设置在规定位置，相关人员没有按规定佩戴便携式瓦检仪，不能起到警示断电作用，是造成事故的重要原因。
4、建设方与施工方及有关部门协调管理不到位，安全监管不到位，是造成事故的深层次原因。作为项目法人单位的二矿没有认真履行业主的责任，没有完成施工合同、确定工程造价、审批施工单位开工报告、委托工程监理、编写施工组织设计，并报送集团公司相关部门备案的工作;作为在大矿大系统内施工的队伍，矿建二部没有主动接受二矿的监管，没有签订施工合同、报批开工报告、制定施工组织措施、制定安全管理制度、隐患排查制度、机电以及通风专项措施;作为管理部门，集团公司基建部没有对项目法人下达项目任务书、对项目工程施工预算进行审查、要求项目法人进行工程招投标、批复开工报告;作为监管部门，地产集团没有按照项目法人负责制的要求严格履行监管职能。
三、防范措施
1、巷道有积水时必须及时排除，避免堵塞巷道影响通风系统，杜绝无风和微风巷道。加强栅栏处管理，杜绝人员违章穿越栅栏进入回风巷道。
2、通风系统出现异常，风量发生变化时，必须及时查明原因，不得盲目组织生产。
3、严格执行“阳煤60条”规定，18类人员必须佩带便携式瓦检仪。
4、加强建设方、施工方及有关部门的协调管理.宏厦公司在大矿内施工的，必须服从大矿通风系统管# 18
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理。
四、事故点评
这起事故涉及到施工方和建设方两家单位协调管理不够，对通风系统管理不严，巷道积水堵塞没有及时排放，导致11采回风配巷形成盲巷，使该巷道通风系统发生了变化。通风系统不畅风量减少，没有引起领导的足够重视，也没有及时排水处理，导致回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，造成瓦斯积存。施工队组人员安全意识淡薄，对通风基本知识掌握不够，队组人员在没有佩带便携式瓦检仪也没有瓦检人员陪同下违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料造成缺氧窒息。
第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故
一、事故经过
2012年6月19日零点班，新景公司掘七队当班出勤11人，由队长崔某主持班前会，安排7人到北一出煤系统巷掘进，4人到北四搞标化，当班强调了要执行好防突措施和安全注意事项。
18日23时40分，当班7人到达北一出煤系统巷，工长蔡某带领安某、王某、张某在煤头施工局部卸压孔。约1时45分煤头30个卸压孔施工完毕，跟机瓦检工赵某查验了卸压孔，防突办主任高某及防突队技术员刘某到煤头查看了卸压孔施工情况，并安排掘进缩减循环进度为1排。准备开机前，工长蔡某安排安某开综掘机，李某看桥皮带，其余人员往外倒移钻具、到看皮带和看风机岗位。其余人员撤至北一下料巷口。约2时左右，综掘司机安某开机割煤。2时22分煤头噘炮连续响起，发生煤与瓦斯突出，造成蔡某、安某两人被埋死亡，李某抢救无效死亡。
发生事故人员位置：综掘司机安某在综掘机司机位置附近，工长蔡某距煤头4m处巷道右侧。
二、事故原因
1、该矿保安采区北一系统巷(出煤巷)遇正断层，掘进机割煤截齿触动断层上盘导致煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。
2、现场作业区域和局部防突管理不到位，在施工的卸压孔不达措施规定要求深度、预留距离不足的情况下仍向前掘进;在预测前方可能遇构造的情况下，补充防突措施未重新确定超前钻孔参数，未有效探明煤层赋存状况，是造成事故的主要原因。
3、防突监管责任落实不到位，没有及时采取相应措施，职工防突安全意识差，是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、突出煤层严格执行两个“四位一体”综合防突措施，不同地质情况应采取不同措施，严格做到各种安全防护设施齐全。一旦发现有突出危险预兆时，必须立即停止工作，撤退人员，快速撤离危险区域。
2、现场必须严格执行区域和局部综合防突措施，施工卸压孔，并按照措施规定深度参数进行施工。
3、在遇地质构造或异常情况，不能执行所规定的防突措施时，必须停止作业，探明构造，测定突出指标，补充完善制定专项防突措施。
典型事故案例汇编
4、加强现场防突管理和防突监管，加强揭煤管理，落实防突措施和效果达标，加强瓦斯地质超前探测工作，有效地指导防治煤与瓦斯突出工作。
5、强化职工安全教育培训，认真学习煤与瓦斯突出规定及相关知识，并进行针对性的灾害预防应急演练，真正提高从业人员整体防突、防灾素质。
四、事故点评
新景保安北一系统巷掘进过程中揭露地质构造发生煤与瓦斯突出。事故现场存在通风系统不合理，防突管理不到位，区域和局部综合防突措施不落实，施工队组有制度不执行，领导对防突措施执行情况不重视，对防突工作没有做到“精细化”管理。掘进过程中遇地质构造后，矿相关领导和防突管理部门并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位，在煤层瓦斯赋存状况不清楚、区域和局部防突措施预留超前距不足的情况下仍向前掘进;同时现场打钻遇不明构造后，未采取探明构造、煤层变化等有效措施，在尚未有效消除突出危险的情况下扔继续进行掘进作业，从而误揭露地质构造，发生煤与瓦斯突出。
第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故
2013年1月7日15时5分，山西阳泉煤业集团晋东公司寺家庄煤业15112工作面内错尾巷发生一起较大瓦斯爆炸事故，事故共造成7人死亡。
一、事故经过
1月7日8点班，15112工作面共出勤35人，其中掘进二队30人，通风队5人。
当班施工状况：掘进二队10人在切巷掘进施工， 5人在探巷施工，其余15人为辅助作业工。通风队5人在10#横贯闭墙处抹面。
1月7日15：05分，切巷内正在打锚索眼，探巷正在打锚杆，10#横贯闭墙处正在抹面堵漏。突然内错尾巷内部发生瓦斯爆炸，内错尾巷封闭区两端及7#、8#、9#、10#、11#横贯内的闭墙全部被爆炸产生的冲击波摧毁，10#横贯处闭墙料石抛出，将通风队5名工人和途经此处的掘进二队1名工人埋压，同时冲击波激起的硬物击中切巷溜煤岗位工后脑致其死亡。事故共导致7名矿工遇难，其它人员全部安全升井。
二、事故原因
1、15112工作面内错尾巷一段巷道两端和6#～12#横贯封闭。因底板底鼓裂隙、探煤孔及抽放孔释放的瓦斯，导致封闭区内瓦斯积聚。 15112工作面切巷掘进施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿空封闭区，因钻杆连接部位拧断，断裂面旋转、摩擦产生高温火源，引燃引爆内错尾巷里的瓦斯。这是造成事故的直接原因。
2、通风瓦斯技术管理能力薄弱，对调改风造成内错尾巷封闭区积存大量瓦斯这一潜在危险认识不足;切巷掘进没有对附近存在的危险因素采取必要的防范措施，施工锚索钻孔误穿封闭区;未能严格按标准封闭盲巷，闭墙施工质量差，抗灾能力弱，是造成事故的主要原因。
3、寺家庄煤矿安全生产主体责任不落实，存在抢工期、抢进度、重生产、轻安全的问题;作为大型国 20
典型事故案例汇编
有企业，精细化管理存在差距，管控能力不强，安全技术措施有缺陷，现场作业管理不严格，组织协调衔接不到位，是事故发生的重要原因。
4、集团公司、晋东公司及有关监管部门对该矿试运转期间管理不严格、专项检查缺位;监管不严、不细、不力，也是事故发生的重要原因。。
三、事故教训
“安全第一”理念树立不牢，没有处理好安全与生产的关系，存在重生产、轻安全、赶时间、抢衔接的问题。部分管理干部和通风管理人员没有真正把安全第一的理念落实在岗位上和日常工作中。表现在该地点为了提早打探巷，在条件不十分具备的情况下，提前施工。
在技术管理、技术措施制定上不严、不细，现场安全预想不到位，对调整通风系统所存在的潜在危险认识不足，表现在瓦斯库的存在留下事故隐患。
现场管理薄弱，在调改风、封闭盲巷的闭墙工程施工和措施落实上未能严格执行标准、规定，表现在 “三断”不彻底、闭墙质量不高，抗灾能力差，造成闭墙全部摧毁。
掘开系统在施工中，没有对周边的危险因素进行分析判断和采取必要的防范措施;没有建立有效的现场协调管控机制，表现在生产队组打钻误穿封闭区。
“一通三防”从业人员素质差，不能满足安全生产的需求。表现在各级通风管理干部和从业人员的综合素质能力还不能适应集团公司快速发展和通风瓦斯条件变化的需要。部分在职干部的知识水平、从业经历、现场管理经验不能适应岗位需求，对关键环节、关键部位把握不准、把关不严，直接影响到瓦斯治理效果。
干部作风漂浮，深入现场不扎实，对于关键环节、关键部位，把关不严，甚至出现缺位现象。
安全监管存在漏洞，对重点安全工程监管不力，没有从技术措施、施工现场、工程质量等各个环节进行全过程有效的监管，没能及时发现重大隐患的存在。
四、防范措施
1、提高从业人员的业务素质。一是规范各区域公司总工程师、通风处长，高突矿井总工程师、通风副总工程师、通风区长的任职条件，严格准入。二是加强业务培训，首先进行事故后各项措施的学习和落实，对培训不及格的管理人员一律免职。
2、 健全管理机制，理顺管理权限。严格对重大贯通、排瓦斯、调改系统等环节的管理。重大工程实施前必须由矿通风副总或总工牵头现场跟工程，组织研究制定审批安全技术措施，并由专人贯彻落实，技术措施报集团或区域公司审批。
3、提高盲巷留设审批级别，严格控制盲巷的留设。巷道掘进严格按设计顺序施工，未形成全风压通风前，不得停止掘进。严禁因风量不足等原因将全风压通风巷道封闭。严格盲巷封闭标准，切断盲巷闭墙前后1米范围内进入封闭区的一切导电体，并按规定在盲巷内全长留设风筒和抽放管路。
4、严格通风系统技术管理。严禁人为因素造成角联通风、串联通风和扩散通风;严禁顺槽未形成独立 21
典型事故案例汇编
通风系统就开口掘进。
5、保障通风、抽采“两个能力”建设投入。各矿都必须严格按要求足额提取安全费用，高突矿井保证安全费用不少于50%用于“一通三防”。
6、对高突矿井实行分级督导，集团公司常务副总经理、生产副总经理、总工程师牵头组织相关副总及部门领导成立集团公司督导组，重点对突出矿井进行督导检查，各区域公司各矿均相应成立现场督导组，进行下矿下井督查，定期组织召开一次“一通三防”排查会诊会，研究解决各类现场难题。
7、控制杂散电流的产生。加强高低压供电系统管理，按规定对橡套电缆进行绝缘测试，按规定使用检漏装置。严格杜绝杂散电流进入瓦斯区，定期检查井下大巷与采区，采区与工作面的轨道绝缘，确保绝缘有效，所有闭墙施工都必须切断进入闭墙内的导电体。
8、加强采掘工作面过空巷的管理，间距小于20米的，一律按巷道贯通进行管理，必须制定专项安全技术措施，提前排除空巷内积存瓦斯。
五、事故点评
阳煤寺家庄矿“1.7”瓦斯爆炸事故是一起由于局部巷道封闭造成瓦斯积聚，在切巷施工顶板锚索钻机的钻杆穿透封闭区，钻杆接头断裂、摩擦，产生高温，引燃引爆封闭区域内高浓度瓦斯的责任事故。
反思此次瓦斯燃爆事故发生的原因，充分暴露在通风瓦斯管理上存在很大漏洞。
“1.7”瓦斯事故的发生，充分说明了“细节决定成败”、“绳子断在细处”这个道理，损失巨大、教训深刻。我们要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强“一通三防”隐患排查力度，以战战兢兢、如履薄冰的心态，严肃认真对待作业现场的每一项工程，落实“一通三防” 瓦斯治理各项措施制度，坚决杜绝瓦斯事故发生，确保安全生产。
第七节 五矿“5·20”违章放炮事故
一、事故经过
2012年5月20日四点班，五矿掘开工区开二队二组在南翼2#主斜井下部车场绕道贯通作业，20时左右，放炮员在没有交换警戒牌的情况下放炮，将在贯通处检查维护情况的当班工长李某、副工长穆某不同程度崩伤。
二、事故原因
1、作业人员没有严格执行放炮“三联锁”制度，违章放炮，是造成事故的直接原因。
2、对巷道贯通作业重视不够，没有安排相关人员盯在现场，是造成事故的主要原因。
3、放炮员代炮安排不合理，抢时间、赶任务，且贯通作业过程中，没有按照措施规定控制炮眼数量，是造成事故的重要原因。
4、安全培训教育不到位，也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
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典型事故案例汇编
1、作业人员每次放炮必须严格按照规定距离撤人并设好警戒，并按规定程序相关签字手续。
2、井下巷道贯通要制定切实可行的措施，贯通期间要求通风区(部)必须派区干、队干盯在现场，指挥、协调，严格按措施执行，确保贯通安全。
3、放炮作业的地点，严格执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，巷道贯通期间，严格执行“一头放炮，两头同时停电撤人设警戒”制度。
4、加强现场管理，规范员工的正规操作。施工队组要组织职工认真贯彻学习作业规程、操作规程及各类施工措施，跟班队干、放炮员、瓦检工、安监员严格履行责职。
5、加强职工安全培训教育工作，做好自保互保联保工作。
四、事故点评
这起放炮事故是五矿2009年5月27日放炮巷道贯通事故后的又一起巷道放炮事故，反映出事故单位对放炮管理没有引起足够的重视，尤其是对巷道贯通放炮管理混乱，巷道贯通没有领导盯在现场统一指挥，放炮员没有认真执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，安全意识不够。安全管理人员现场安全管理不到位，未严格履行自身职责，对作业现场忽视管理，设警戒人员不负责任，队组班长没有尽到应尽的职责，在没有撤出人员的情况下就在放炮卡片上签字放炮，造成放炮崩人事故。
第八节 赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故
2014年5月13日，阳泉煤业(集团)有限责任公司五矿赵家分区矸石装车线巷与集中胶带大巷之间的措施巷发生一起较大煤与瓦斯突出事故，承建该建设项目的山西宏厦第一建设有限责任公司矿建第七项目部死亡4人，直接经济损失肆佰伍拾陆万元(456万元)。
一、事故经过
5月13日6时30分，矿建第七项目部副经理杨某在调度站主持召开会议，会上对集中胶带大巷与矸石装车线间措施巷等六个作业面的工作进行了安排，要求措施巷停止放炮，出矸、清巷、喷浆为钻场做准备。副经理张某、赵某对安全注意事项进行了强调。
7时许，983队队长赵某对本队工作进行了安排，当班出勤9人(其中推车工4人，跟班队长、耙岩机司机、绞车司机、记核员、信号工各1人)。8时许，跟班队长李某等9人与通风队瓦检员郭某来一起到达措施巷，李某和郭某来对工作面检查后，作业人员开始卸喷浆料。8时30分，安检员李某到工作面检查，测定瓦斯浓度为0.3%。
9时许卸完车，李某安排赵某开耙岩机装矸，贾某打信号，李某开绞车，自己和其他作业人员去矸石装车线内又调来十几个空车。
10时左右，通风部主任工程师董某等人到措施巷检查瓦斯监控系统，未发现异常。
13时30分左右空车装满后停止装岩，李某出去调空车，赵某、贾某和记核员赵某在耙岩机附近等待。13时50分左右，项目部安全经理刘某和751队副队长苗某到措施巷检查工作，郭某来跟随他们一起往迎 23
典型事故案例汇编
头走，李某在耙岩机处询问工作面情况。约14时，工作面发生煤与瓦斯突出，造成4人埋压窒息死亡。
二、事故原因
1、措施巷施工时揭露的15#煤层具有突出危险性，巷道迎头接近一正断层，采取的防突措施钻孔未能进入断层下盘煤层夹石以上的煤体，没有消除工作面的突出危险，煤岩体受到耙岩机导向轮的扰动，应力重新分布，工作面迎头煤岩体应力失衡后引起煤与瓦斯突出，这是事故发生的直接原因。
2、五矿赵家分区改扩建项目的措施巷布置在向斜构造轴部和矸石装车线巷道保护岩柱的应力集中区，施工过程中，防突措施制定执行不严;揭煤巷道采取的防突措施中区域钻孔设计不合理、钻孔施工不到位，揭煤段巷道的安全控制范围不足;掘进施工中探测地质构造和分析岩性变化的工作不细致，没有及时发现施工巷道临近的断层和采取相应的局部防突措施,这是造成事故的主要原因
3、宏厦一建防突管理工作不到位，区域防突预抽钻孔验收和区域效果检验工作不认真，区域验证和局部防突措施效果检验钻孔覆盖面小，措施巷揭煤防突技术措施审批不严，是造成事故的重要原因。
4、五矿赵家分区改扩建项目的设计、建设、施工、监理单位安全责任制不落实，建设项目手续不全，违反建设程序开工建设;阳煤地产集团对宏厦一建的防突管理工作监管不到位;阳煤集团通风、基建、安监等管理部门对赵家分区改矿建项目业务指导不力，是造成事故的又一重要原因。
三、防范措施
1、转变瓦斯治理观念，变风排为主，为抽放为主，完善先抽后掘，先抽后采的瓦斯治理工作体系。突出矿井的突出煤层和按突出管理的高瓦斯矿井，开拓准备大巷要布置在岩层中。树立科学的瓦斯治理理念，尽量减少应力集中的影响，避免将巷道布置在应力集中区内。石门揭煤在环节设计布置上要扩大防突预抽范围，揭煤防突措施编制审批要严格进行。两个“四位一体”防突措施执行要到位。
2、加强地质预测预报工作，对突出煤层要提前进行地质预测。建立构造区域分级预测预报体系，明确危险等级和措施，在突出矿井安装矿压动态观测实时报警系统，准确掌握区域矿压动态情况，准确掌控施工动态和围岩变化情况。施工过程中要及时验证地质资料，根据地质条件变化及时采取相应的防突措施。
3、进一步加强煤与瓦斯突出矿井管理人员和井下作业人员防突知识专项培训，提高全体职工安全意识和保安能力。
四、事故点评
1、地质勘察、预测工作不到位。未准确掌控措施巷施工动态和围岩变化情况，未及时预测地质状况。
2、技术管理不到位。各种措施编制不严谨、有漏洞，审查措施不严格，防突措施贯彻执行不力，对钻孔施工检查、验收和效果检验工作要求不严。
3、安全教育培训不到位。未组织作业人员接受防突专项培训，导致部分抽放钻孔和卸压钻孔不达标准。
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第三章 机电事故
第一节 一矿“2.16”机电事故
一、事故经过
2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关和接线盒，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。
二、事故原因
1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。
2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。
3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。
2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。
四、防范措施
1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。
2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。
3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。
五、事故点评
《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装置必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂‘有人工作，不准送电’字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电”。《阳煤集团停送电安全工作规程》对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员都把规章抛之于脑后，从停电不执行闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗?
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第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故
一、事故经过
2010年2月27日机电队零点班下井后，李某和荆某坐头趟接班车直接到达芦北北六口绞车处。到达地点后李某首先进行了跟线，跟到移变处的馈电开关时，叫电工荆某把馈电开关的负荷侧停电。停电后，李某就打开四通盖进行验电，验电中发现仍有电时，就喊荆某怎么还有电，荆某听到李某喊话后正准备停移变的电，此时李某在验电过程中验电不正规造成验电笔与接线柱弧光短路后烧伤右手背。后经护送上井到医院治疗。
二、事故原因
1、伤者在解四通前，跟错线、停错电、验电不正规是造成事故的直接原因。
2、荆某解火前互保联保不到位，是造成事故的主要原因，并且发生事故后没有详细检查四通烧坏情况就盲目盖上盖违章进行送电。
3、班组日常管理不到位，队组安全管理混乱是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、跟线、停电有误，验电不正规，违章送电。
2、安全管理混乱，职工互保联保意识不强。
四、防范措施：
1、今后在检修或处理事故中，必须跟好线路确认无误后方可工作，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则。
2、操作人员一定要按操作程序来操作，吸取教训。
3、电工作业必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
4、要求全体井上下电气维护工吸取事故教训，杜绝同类事故发生。
五、事故点评
1、工作要严细认真，确认无误后方可工作。
2、严格执行集团公司的《停送电操作规程》，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则
3、加强互保联保安全意识。
第三节 新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故
一、事故经过
2010年12月7日8点班，工程队人员接班后，当班人员正常出矸。机电队长张某和机电助理巨某按照机电管理规定，在芦南二区北五口移变处试验630总开关停、送电工作，试验能正常断电，但复位后送 26
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不起电，随后，就在上一级800kVA移变开关停了电，停电后，打开开关，拉出本体去掉电源隔离板，跟线路检查，未查出故障原因，就到准备二队借来万用表进行检查，经过检查发现合闸按钮闭点未闭合，就用保险丝把合闸按钮闭点短接。关闭630开关盖。在移变上送电，630开关正常送电。此时，张某和巨某确认630开关合闸按钮有问题，现场商定处理合闸按钮，张某到距开关1米外找小线。这时巨某未停上一级控制开关电，只闭锁了本开关，打开开关盖后，巨某发现开关内本体倾斜，就用自制的铁改锥撬本体，在操作过程中，由于本体电源侧没有安设电源隔离板，电源侧有电，铁改锥误碰在电源侧造成短路顶闸，短路产生弧光烧伤巨某右手和右脸，随后将其护送上井。到阳煤三院诊断，伤者右手轻微2度、右脸轻微1度烧伤。
二、事故原因
1、电工巨某在处理开关故障时，未停上一级控制开关电源，打开开关盖后又没有进行检电、验电、放电、盲目作业是造成事故的直接原因。
2、处理开关故障时，电源侧没有恢复隔离板，并且在调整开关本体时，使用非电工用具作业是造成事故的主要原因。
3、现场配套人员安全意识差，未能监护巨某正规作业，互保不到位，是造成事故的重要原因。使用非电工用具作业
4、队组现场管理不到位，放松机电管理，对员工日常习惯性违章行为未加强管理教育是造成事故的又一重要原因。
三、事故教训
1、处理故障，操作程序有误，使用非电工用具作业，习惯性违章。
2、安全意识差，监护不到位。
四、防范措施
1、在检修或处理事故中，必须严格执行停送电和验电放电制度，严禁带电作业。
2、机电作业人员必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
3、要求电气维护工，严禁使用非专业工具作业，认真吸取事故教训，杜绝同类事故发生。
4、生产部门管理人员要超前预想，认真查找管理漏洞，进行认真整改。
五、事故点评
1、严禁带电作业，严禁使用非专业工具作业。
2、严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
3、杜绝习惯性违章行为。
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第四节 五矿广场站6KV母线短路事故
一、事故经过：
2013年1月23日23时41分，广场站值班员郗某、王某、温某在主控室内听到6KV室内发出有类似爆炸的的声音，发现一高压柜柜前门有火焰冒出;提示 2#主变跳闸动作，经查看，馈井下峒底配电室618开关柜前门冒火，扑灭火后，确认全站6KV系统失电; 620柜电流速断保护动作;断开6KV联络600开关后，恢复1#主变运行， 6KV I段母线恢复送电。因停电时间已超过10分钟，要求井下撤人，断开井下电源，23时52分调度命令广场站拉开送井下617/618柜，命令排矸站断开送井下南翼采区612/613。
经郗某、王某检查，发现620柜后门底部因短路爆炸已吹破，并有猫的皮毛喷出。接到命令后，郗某、王某按操作规定，打开6
18、620开关柜后门处理故障。
6
17、618隔断仅是一小块绝缘板，表面看617柜设备完好无异常，但因第一次失爆617柜绝缘已受到严重损坏，0时20分广场站6KV主母线北侧再次失爆，造成广场站6KV系统再次全站失电。
二、事故原因
1、猫由电缆沟进入6KV电缆室，顺电缆室620电缆进入620开关负荷侧主母线腔内，导致广场站6KV主母线相间短路，全站6KV系统失电，是造成事故的直接原因。
2、各级管理人员检查落实工作不严不细，是造成事故的间接原因。
3、现场操作人员现场应变处置能力差，是造成事故的重要原因。
4、高压柜固有缺陷造成隐患扩大，而管理人员未及时发现，是造成事故的主要原因。
5、队组日常培训教育工作不到位，现场作业人员应急意识差，也是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、猫由电缆沟进入，造成母线相间短路，全站停电。
2、管理不到位，没有及时消除隐患，导致发生事故。
四、防范措施
1、针对现有的供电方式和开关柜布置方式易造成事故扩大，立即取消618柜，保证双回路在异常状态下的安全距离。
2、吸取广场站小动物进入带电母线造成大面积短路停电事故，对五矿全部6KV以上供电岗位进行防鼠堵塞，凡小动物有可能进入的洞、口全面进行封堵。
3、对大动力、供电相关操作规程及应急预案学习及实操演练，提高应变能力。
4、对广场站供电系统不合理，矿有计划更新、优化供电系统。
五、事故点评
1、吸取事故教训，对全部6KV以上供电岗位进行全面检查，凡有小动物可能进入的洞、口全面进行封堵。
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2、加强管理，及时发现设备缺陷及隐患，提高操作人员的业务水平和现场应变处置能力。
第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故
一、事故简要经过
2011年9月5日7时50分，发供电分公司供电工区副主任丁某在本单位早碰头会上安排“刘马线2#线614线路明日送电，今日检修工段对该线路进行送电前的巡线检查”。8时10分左右，检修工段班前会上，检修工段长张某安排由他本人带领一班长陈某、二班长冯某进行614线路巡线检查。
8时20分左右，三人开始对614线路进行巡线检查。9时左右，张某和冯某到5#管塔至配电室的电缆沟去检查，安排陈某在井口外监护。张某和冯某检查完电缆出来后，发现陈某不在井口附近，便向3#管塔走去，在走到3#管塔附近厕所拐角处时，听到“哎呀”一声，随后发现陈某从3#管塔处摔了下来，头部触地。张某和冯某赶紧上前查看，发现情况严重，立即拨打了120急救电话。送至阳煤总院后，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、陈某攀爬上带有两趟6kV高压带电线路的铁塔上检查线路，右手触及615线路引流线，被电击从铁塔上摔落地面，致脑损伤死亡，是造成事故的直接原因。
2、巡检员安全意识薄弱，自保、互保意识不强;操作工登高作业未办理工作票，未采取安全防范措施，未佩戴专业防护用品，未查明线路带电情况，违章作业;监护人员不严格履行监护职责，对违章行为制止不力，是造成事故的主要原因。
3、供电工区对线路检查工作安排不细致，技术交底不清;线路验收不严不细，工作人员对线路情况不了解，线路上没有悬挂标示标牌，现场管理存在漏洞，是造成事故的重要原因。
4、安全培训教育不够，针对性不强，手指口述落实不到位，规范化、标准化操作执行不力，是造成事故的又一重要原因。
三、防范措施
1、立即对现有线路健全完善标示标牌，今后新建线路投入运行前，要按照电力规程的规定认真组织验收，确保线路标识牌和安全标志齐全，在安全运行条件符合规程要求的情况下，方可投入运行。
2、对线路巡检时，严格现场作业票管理制度，严禁在未办理工作票手续、未制定安全措施的情况下进行登高带电作业。
3、组织公司全体干部职工认真研究和深刻反思事故暴露出的问题，有针对性地建立完善和强化落实各项安全生产规章制度、操作规程，全面提升员工安全素质，夯实安全生产基础，提高安全管理水平。
4、严格落实“手指口述”工作程序，扎实开展安全标准化创建活动，切实做到岗位达标、专业达标和企业达标。
5、加强职工的安全知识和技能培训，提高职工的安全操作水平和自保互保意识，并强化联保责任制的
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典型事故案例汇编
落实，使每一位职工都承担起安全管理的责任。
第四章 运输事故
第一节 三矿“7.19”运输事故
一、事故经过
2007年7月19日八点班，三矿运输工区运二队3#电机车驾驶员孟某徒步沿裕公井重车道行人巷帮往外走，准备回空车道10#煤车后面的3#煤车岗位。13时20分左右，当其行走到10#煤车机头前方道岔处，见余某驾驶的18#煤车从重车道开出，便扒乘在18#煤车机头上，当18#煤车与前方空车道停放着的10#煤车会车时，由于孟某衣物被挂，导致其被拽下，在两列车之间挤压导致死亡。
二、事故原因
1、孟某违章扒乘机头，是造成事故的直接原因。
2、18#电机车司机未认真履行职责，当孟某扒乘机头时，未及时给予制止，是事故发生的主要原因。
3、对现场作业人员的正规操作教育不够重视，是造成这起事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、严禁电机车机头乘人。
2、提高机车驾驶人员监督检查意识。
3、加强职工安全教育培训，切实做到“互保联保”。
四、事故点评
1、“扒、蹬、跳”行为是集团公司明令禁止的“三违”行为。
2、18#煤车司机在发现孟某违规乘坐在电机车机头上，未及时给予制止，给事故的发生埋下隐患。
3、队组对职工日常培训教育不到位，职工安全意识不强，对机车会车时的危险性认识不高，导致事故的发生。
第二节 新景矿“10.23”运输事故
一、事故经过
2007年10月23日四点班，新景矿皮带队副工长张某进入皮带机尾坑内清理浮煤。16时20分许，主斜井皮带信号响起，皮带即将启动，高某等人赶紧呐喊张某躲开，这时皮带蜂鸣器报警，皮带开始缓慢启动，正当张某转身之际，突然被卷入主运皮带，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、未和岗位工联系停机、锁开关冒险进入皮带机尾坑清理浮煤，被卷入皮带挤压致死，是造成事故的直接原因。
2、作业人员互保联保意识不强，防范能力差，对皮带机尾区域监护不力是造成事故的主要原因。
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三、事故教训
1、清理皮带下浮煤，必须将皮带开关停好，上好闭锁，挂上停电牌，在确保安全的情况下方可作业，这是每名皮带清理工必须掌握的常识，但就是这最基本的常识却被身为副工长的张某忽视了。
2、员工互保联保观念不强，现场管理混乱，清理皮带前，未和皮带司机联系停机，违章已成习惯，看惯了干惯了，终至事故发生。
四、防范措施
1、强化现场管理，清理皮带浮煤，应提前与皮带司机联系好停机、锁开关、挂停电牌等相关事宜，只有在确保安全的情况下方可进行。
2、加强安全教育，强化员工的自保互保意识，提高自我防范能力。
五、事故点评
1、阳煤集团《机电操作规程》中关于强力胶带输送机操作规程部分第一节第三条第11小项规定“检修、处理故障或清理输送机转动部位时，必须停电闭锁控制开关并挂停电牌”。
2、作为一名皮带队副工长张某应该非常清楚这条规定，但他在工作现场依然按照自己的工作方式我行我素，习惯性违章，而其他人也是看惯了干惯了，没有一个人站出来制止，最终酿成事故。
第三节 三矿“11.11”运输事故
一、事故经过
2007年11月11日四点班，三矿裕公区南六轨道巷梁某等人将13个空车连成一列，用JD-25绞车一次上提，17时40分，由于第一辆空车在经过损坏的抓轴式阻车器时发生落道，梁某等利用阻车器将第二辆车卡住，摘开第一辆车与第二辆车的连接销，在组织第一辆车上道的过程中，第二辆以下的车列整体向下部车场滑去，将正在巷道内行走的王某、翟某撞伤致死。
二、事故原因
1、违章指挥，超挂车辆，作业人员在斜坡处理落道过程中采取的措施不当，造成串车跑车，矿车落道将巷道中的行人撞伤致死，是造成事故的直接原因。
2、运输管理制度执行不严格，行车前未设置警戒，跑车后未启动吊闸装置，是事故发生的主要原因。
3、对作业人员的安全教育培训不够，规程措施贯彻不到位，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、加强各类安全设备设施的巡查力度。当各类安全设备设施出现故障时，应立即停止其负责区域内的一切作业，待该设备设施恢复正常状态后，方可进行正常作业。
2、加强小巷运输管理工作，强化现场安全管理，严格规程措施的贯彻执行，做到“不安全不生产”。
3、强化教育和培训工作，提高现场操作人员的安全意识，督促落实好规程措施的贯彻和执行，杜绝违章指挥和违章作业。
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四、事故点评
1、现场管理人员为了提高完成当班工作任务，违章指挥将13个空车连成一列，超出小绞车挂车数量。
2、绞车操作人员不了解绞车性能，在安全设施失效的情况下，盲目蛮干，将串车上提。
3、出现落道事故后，现场管理人员不熟悉斜坡处理上道基本程序造成事故的发生不可避免。
4、斜坡上提车辆时，没有对坡下进行警戒，造成严重后果。
第四节 三矿“3.30”运输事故
一、事故经过
2009年3月30日零点班，三矿运输工区钉道队王某，在780平硐运输大巷4500m处与同组人员共同更换一副DX638-4-1216型道岔，完成工作任务后独自一人向外走，6时15分，当有一列车路过时，王某扒乘在一辆平板车上，期间平板车落道后将其甩下后撞伤致死。
二、事故原因
1、王某违章扒乘平板车，平板车在运行中落道，将其甩下，撞伤后致死，是事故发生的直接原因。
2、作业人员违章进入封闭大巷行走，劳动组织混乱，安全管理不到位，是造成事故的主要原因。
3、对作业人员的安全教育不够，作业人员组织纪律性不强，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点。
2、严格落实“封闭大巷”管理规定，严厉查处“扒、蹬、跳”等违章行为。
3、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。
四、事故点评
1、事发地段为“封闭大巷”。“封闭大巷”是集团公司为了避免作业人员在电机车运行线路内行走，造成危险划定的严禁人员行走区域。
2、当事人违反了井下作业时，“集体下井，集体收工上井”的规定，独自一人上井。
3、当事人违章扒乘在平板车上，将自己置身于危险当中，当车辆发生落道后，被甩下撞伤致死
4、现场劳动纪律管理不到位，给事故的发生埋下隐患。
第五节 新元公司“6.25”运输事故
一、事故经过
2010年6月25日8点班， 8时40分综掘四队下料员尹某到胶轮车队联系给北七送料。9时10分，工长李某安排在井上待命的张某驾驶704号CW1.8-J型胶轮车与掘四队下料员尹某一起到机电厂房装料。装完料后，因用料紧急，尹某要求司机张某随即下井送料。张某擅自驾车下井送料。在北七卸完料后，司机张某驾空车返回上井，尹某坐在副驾驶位置。15时30分左右，当车行至北区辅运巷下坡路段北一副巷 32
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口往外100米处，张某看到前方两帮有行人，就踩刹车减速，发现刹车失灵。由于当时刹车失灵，张某又没有采取任何制动应急措施，致使胶轮车沿北辅运巷向下加速行驶。因车辆失控，在距离北一副巷口往外123 米处撞伤一人，行驶了9米又撞伤一人，情急之下司机张某又重新踩刹车，制动起效，但由于车辆只有右后轮制动起作用，造成车辆向右侧滑。滑行了24米后，其右前端撞在巷道右帮，致使尹某甩出车外，造成头部受伤，经抢救无效死亡。造成一死，两伤事故。
二、事故原因
1、胶轮车队新司机张某擅自驾驶防爆胶轮车下井送料，返回途中坡度大、车速快，在刹车失灵的情况下，没有采用应急措施，造成人员伤亡，是事故直接原因。
2、编号为704号的CW1.8-J型防爆胶轮车刹车制动系统本身存在缺陷，驾驶室没有防止人员甩出的防护设施，是造成事故的主要原因。
3、胶轮车队日常检修不到位，管理存在漏洞，下井前检查车辆不严、不细，是造成事故的重要原因。
4、新元公司对新车型(CW1.8-J型无轨防爆胶轮车)驾驶员的操作技能培训效果差，致使司机操作不熟练、应急技能差，且司机不熟悉井下行车路线路况，也是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、司机张某，在没有师傅的带领下，擅自开车下井，操作不熟练、应急技能差，且不熟悉井下行车路线路况。
2、管理漏洞，车辆的日常检查、维修工作不到位，致使车辆刹车失灵带病运行。
3、CW1.8-J型防爆胶轮车自身存在缺陷，没有及时发现并要求厂家进行技改。
四、防范措施
1、深刻吸取事故教训，加强班前会10分钟的安全预想工作，严格落实现场管理安全生产责任制，认真履行四项职责。
3、立即停止使用新购回的所有CW1.8-J型防爆柴油机无轨胶轮车，同时要求厂家对车辆进行技术整改，经有关部门认定合格，并制定专项措施后方可使用。
4、制定井下行车事故应急处置方案，加强培训和演练，使每个司机掌握车辆刹车失灵、车辆失控等紧急情况的处置应对办法。
5、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定，进一步明确封闭巷道区域并制定有关管理制度。
6、胶轮车队要立即完善各种车辆管理制度、落实司机责任制，司机必须驾驶所持证照对应的车型，加强对车辆的日常检查、维修工作，严禁车辆带病入井，避免类似事故的发生。
7、加强司机安全培训教育工作，提高司机的自保、互保、联保安全意识，强化司机的实际操作技能。上岗前严格签订师徒合同，学徒期满前不得单独上岗。
五、事故点评
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1、严格执行师徒合同，学徒期满前，不得单独上岗。
2、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定。
3、加强管理，落实责任制，严禁车辆带病入井。
第六节 石港公司“8.26”运输事故
一、事故经过
2010年8月26日零点班，石港公司综采队工长焦某带领四人拉运支架，将已拆除的1#支架从40#架拉至88#支架处，因90#、91#支架高度不足无法通过，暂时放置于该处，随后将回柱机钢丝绳跨越1#支架去拉2#支架，同时拆除3#支架，绞车在拖移2#支架过程中由于坡度增大，支架对底板的阻力增大，回柱绞车牵引力增大，导致回柱绞车两根戗柱(木柱)和不在同一平台上的四根压柱(单体液压支柱)失效，回柱绞车将尾部两根∮16mm的地锚切断，回柱绞车发生位移侧翻，将坐靠于回柱绞车一侧休息的曹某胯部挤伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、违章用单体柱作为绞车压柱，牵引过程中回柱绞车发生位移侧翻，是造成事故的直接原因。
2、绞车司机在启动回柱绞车前没有将周围人员撤出，便启动绞车拖移支架，是造成事故的主要原因。
3、现场存在的隐患，整改不及时、不彻底，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。
2、绞车司机操作经验不足，在戗、压柱失败，绞车发生移动的过程中没有采取措施。
3、绞车司机没有履行撤人措施。
4、工人自保意识不强，在绞车牵引区休息。
四、防范措施
1、加强现场管理，详细了解现场环境。
2、工作发生变化要认真分析，采取对应措施，不能蛮干。
3、认真观察设备运行情况，严格正规操作。
4、加强教育培训，做好联保互保。
五、事故点评
1、没有严格执行牵引区撤人制度。
2、没有很好地观察绞车运行情况，戗柱、压柱、地锚发生变化没有及时发现。
3、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。
4、职工自保意识淡薄。
第七节 二矿“9.4”运输事故
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典型事故案例汇编
一、事故经过
2010年9月4日零点班，二矿工程区十队四组在80906瓦斯高抽巷回收轨道。5时左右，周某等推着装有轨道的1吨矿车前行10余米，到达钻机水窝上方，此时东侧轨道接头下的道木滑脱，导致水窝上方轨道悬空，一侧轨道弯曲下沉，矿车失去平衡侧翻，致使正在推车的周某躲闪不及被挤压在巷帮，造成死亡。
二、事故原因
1、作业人员违章在矿车的侧面推车，矿车在钻机窝处侧翻，将作业人员挤伤，是造成事故的直接原因。
2、作业人员违章使用固定矿车装载超长轨道，重心偏高且超重;钻机窝处轨道支垫处理不牢靠，现场安全管理不到位，是造成事故的主要原因。
3、安全教育培训不够，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、严格规范专车专用，确保物料正规装车，安全运送。
2、加大培训管理力度，尤其是对工长、安全员，要特别进行安全培训，确保现场严格按规程、措施进行操作。
3、提高操作人员对事故隐患的辨识能力，严禁在危险区域作业。
4、加强跟班队干现场走动管理，发现隐患问题及时排查处理，杜绝侥幸心理。
四、事故点评
1、轨道用1吨矿车运送，严重违反了集团公司对物料运送“专车专运”的管理规定。
2、没有对车辆运行时经过的线路进行检查，给事故的发生埋下隐患。
3、井下推车作业时，未在规定操作位置推车，在危险区域作业，终致事故发生。
4、现场管理混乱，在场人员没有对违章行为进行及进制止，导致事故的发生。
第八节 宏厦一建“9.25”运输事故
一、事故经过
2010年9月25日，宏厦一建矿建工程第五项目部981队在3#胶带巷掘进工作面进行施工，副队长荆某安排白某、赵某等五人负责运输。午饭后约14时10分，上部车场白某和赵某一前一后各推了一个装满矸石的矿车，到阻车器前停下，白某手将两个车连接在一起，转身去绞车处准备松绳，赵某以为矿车已经和主绳、保险绳连接，便打开第一道挡车器，并给下部车场发出放车信号，待收到信号回复后，赵某又打开第二道挡车器，这时两个矿车开始往下溜，赵某才意识到主绳和保险绳都没有挂，急忙关闭挡车器，但为时已晚，两个矿车顺坡而下，将在下部车场的王某和电机车司机张某二人撞倒致死。
二、事故原因
1、上部车场把钩工未按操作程序操作，在未挂大钩和保险绳的情况下就打点通知坡下信号工将坡上、坡下阻车器和捞车器打开，重车自溜向坡下，将在下部车场口的王某和张某撞伤是造成事故的直接原因. 35
典型事故案例汇编
2、上部车场坡度不符合要求，下部车场未按规定安设阻车器是造成事故的主要原因。
3、下部车场运输区域内未将人员撤出是造成事故的重要原因;
4、现场管理不到位、现场岗位人员安全意识淡薄、互保联保意识差，现场隐患未及时处理是造成事故的一个原因。
三、事故教训和防范措施
1、小巷运输各岗位必须密切协作配合，及时沟通，严格按程序作业，各单位对小巷运输设备、车场及现场管理进行全面细致的检查，对查出的问题认真整改。。
2、小巷运输岗位要严格执行“手指口述”，进行安全确认，防止误操作。
四、事故点评
1、斜巷上部车场坡度向斜坡下方倾斜，矿车能够自行下滑，不符合集团公司规定。
2、没有按程序操作，未挂钩就发信号放车。
3、没有按规定设置跑车防护装置，下滑车辆没有被有效捕获。
4、没有很好地执行斜巷运输五联锁制度，特别是没有执行牵引区撤人制度。
第九节 三矿 “1·14”运输事故
一、事故经过
2011年1月14日零点班，三矿运输工区运输一队一班班前会对岗位分工后，富余2人。工长李某就与书记梁某、跟班队长张某商量，可否让2人在大巷搞标准化，梁、张二人认为大巷清理应在电车停运时段进行，零点班是生产班，不具备大巷清理的条件，都不同意。约23点，当班人员在澡堂更衣时，李某仍安排巩某和陈某到竖井大巷清扫水沟盖板上的浮煤杂物。约23点55分，巩、陈二人到达竖井大巷3000m处，在没有请示调度，没有通知当班该区段运行的电车司机，没有挂红色警戒灯，也没有穿反光黄马甲的情况下，开始向硐底方向清理。约2点40分，电车司机李某驾驶35号煤车行驶至竖井大巷1430米处时，发现前方约30m的重车道上有两人作业，随即鸣笛，但没有减速更没有采取紧急停车措施。陈某听到鸣笛后躲到了空车道侧的巷帮，巩某在躲避时被机车左侧车沿带倒，李某随即紧急停车，电车滑行约5m停下，但巩某已被压伤，随后送医院救治，抢救无效死亡。
二、事故原因
1、封闭大巷内违章作业，电车司机在发现前方有人的情况下没有采取紧急停车措施，将巷内人员带倒是造成事故的直接原因。
2、在没有安排和落实封闭大巷内作业安全措施的情况下，违章指挥人员进入巷内作业，是造成事故的主要原因。
3、管理人员安全责任意识不强，对各种规章制度的执行情况跟踪落实不到位，是造成事故的重要原因。
4、对运输岗位人员安全宣传教育不到位，也是造成事故发生的重要原因。
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典型事故案例汇编
三、事故教训
1、违章指挥，违章作业，对规章制度的学习和落实都不到位。
2、封闭大巷施工没提前办理工作票，随意作业。
3、电车司机发现有人，没有采取紧急停车措施。
四、防范措施
1、加强对规章制度的学习贯彻，做到人人签字，强化各级干部责任意识，杜绝违章指挥，违章作业，现场加强落实各种规章制度、安全措施。
2、严格执行集团公司规定的封闭大巷内严禁行人、施工提前联系办理工作票、作业区段挂红灯设警戒、施工人员穿反光黄马甲等行之有效的规章制度。
3、对电车路大巷主要车场、道岔、弯道照明光线不足的地点立即按照相关规定进行加灯整改。
4、加强对新提拨的科队级干部和班组长的培训教育，增强安全责任意识、适应工作要求，加强员工的正规操作、事故案例培训教育。
5、严格运输治理常抓不懈，加大查隐患反“三违”力度，加大安全设施投入。
6、加强零散工程管理，严格执行规程措施及工作票有关规定，明确安全负责人。
五、事故点评
1、阳煤集团《矿井主要轨道运输大巷实施封闭式管理规定》
第四条： 凡因工作需要确需进入封闭巷道内的单位和人员，必须向矿运输主管部门申报，经同意后，由运输部门发放反光服装。身着矿统一发放的反光服装后，可进入大巷封闭区域。
第五条： 需在封闭巷道内工作的单位，向运输部门申报时，需提供人数、人员活动区段、工作时间等内容。运输调度必须登记台帐，并通知相关机车司机。
2、电车司机发现情况要反应迅速，要减速，要采取紧急停车措施。 正是对规定的不落实，一意孤行，违章指挥，违章作业，终酿惨剧。
第十节 一矿“10.2”运输事故
一、事故经过
2011年10月1日四点班，一矿采煤工区综二队在新补头部皮带下料巷用回柱机下放装有强力皮带的两个平板车，先将装有200米皮带的平板车放到下部车场阻车器以里，装有300米皮带的第二个板车在下放时，由于前碰头及皮带边缘顶在轨道上受阻，使矿车未放平进入车场，在这种情况下，四点班岗位工摘掉回柱机钩头上井。2日零点班工长孟某等人接班后，推车推不动，发现板车前碰头边缘顶在轨道上，于是孟某安排职工王某到运输工区借来16吨千斤。将其他人员撤至轨道巷，自己和王某站在板车右侧拿千斤顶车。当板车碰头顶离轨道后仍然未动，于是孟某绕至左帮观察、处理时，车辆滑行侧翻，平板车上所装的皮带将孟某挤在巷道的右帮，经抢救无效死亡。
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二、事故原因
1、处理平板车过程中，操作人员站位不当，被侧翻车辆挤伤，是造成事故的直接原因。
2、在坡上处理车辆没有采取防跑车措施及防倾倒措施是造成事故的主要原因。
3、放车不到位致使车辆停在坡上是造成事故的重要原因。
4、现场监督检查指挥不到位，用液压千斤顶车过程中没有专人监护，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
1、跟班队干、工长在处理坡上车辆时，没有采取任何防跑车措施及防倒措施，现场监管、检查不到位。
2、操作人员安全意识淡薄，没有采取任何措施就进入危险区域。
3、自保互保不到位，没有及时提醒工友注意安全。
4、交接班对存在问题没有交接清楚。
四、防范措施
1、材料运输必须使用专用车辆，装车标准必须在措施中明确，并进行必要的捆绑固定，严禁装车超长、超高、超宽、超重。
2、坡上处理事故必须采取防跑车措施及防倾倒措施，并设置警戒人员，防止他人进入危险区域。
3、临时性运输工程应当使用专业化队伍，确保运输安全。
五、事故点评
1、没有严格执行现场交接班制度，把隐患留给下一班。
2、斜巷处理事故没有防滑、防侧倒措施。
3、没有使用专用车辆且超长、超宽、超高装载。
4、对现场作业环境不熟悉，人员站位不正确。
第十一节 一矿“5.29”运输事故
一、事故经过
2009年5月29日四点班，一矿通风区二队瓦检工李某按计划图表正常巡回检查，16时50分行至8710工作面进风转载机处，不慎跌入转载机中，被破碎机伤及头部、胸部，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、瓦斯检查员违章跨越运行的转载机，不慎跌入转载机溜槽内，被破碎机击中头部致死，是事故发生的直接原因。
2、进风顺槽局部严重变形、高度不足，综采三队取消转载机行人过桥，未采用其他安全防护设施，是事故发生的主要原因。
3、隐患排查和治理工作不力，未消除巷高不足、行人不畅等隐患，有关部门监督检查不到位，是事故发生的重要原因。
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三、事故教训
1、瓦斯检查员自保意识不强，在复杂环境下，没能及时预想到违章的后果，没能采取安全措施，违章跨越运行的转载机，最终导致惨剧发生。
2、现场管理差，隐患排查力度不足，对事故易发生区域管理不到位，未能及时发现和排除现场存在的安全隐患，为事故的发生创造了客观条件。
四、防范措施
1、加强隐患排查治理工作，保证回采工作面两个安全出口畅通，达不到标准立即停止作业。
2、进一步完善转载机前方防止作业人员跌入的安全防护设施，严格执行人员跨越转载溜必须走过桥的规定
3、加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识，杜绝违章指挥和违章作业。
五、事故点评
《煤矿安全规程》第六十七条规定“工作面转载机安有破碎机时，必须有安全防护装置”。然而从这起事故来看，正是因为工作面进风顺槽局部变形严重、高度不足，综采三队取消了转载机行人过桥，又未采用其他安全防护设施，严重违反了《煤矿安全规程》之规定，为事故的发生埋下了隐患。事故当事人在履行工作职责时，安全意识淡薄，自我保护能力不强，对违章跨越运行中的转载溜所产生的后果认识不足，心存侥幸，也是造成这起事故的主要因素。血的教训再次为人们敲响警钟：“安全不能心存侥幸，遵章方能保证安全”。
第五章 水害和火灾事故
第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故
2013年7月31日19时03分山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井井下15101掘进工作面发生透水事故，5人被困井下。事故发生后阳泉市救护队、阳煤救护队和潞安集团救护队接到救援命令后, 携带救生艇、排水设备等救援装备,先后到达事故矿井。在指挥部的科学部署和正确指挥下，经过135小时的全力抢救，将5名遇难人员全部救出，圆满地完成了这次抢险救灾任务。
一、事故经过
山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井于2013年7月31日29时03分，井下15101掘进工作面发生透水事故，透水后将15101工作面回风顺槽掘进巷水淹。事故发生后经矿方核查，当时井下作业人员76人，除5人被困井下情况不明，其余人员全部安全升井，当时井下积水大约5000立方米，并有透水补给。
二、事故原因
山西省平定古州伟峰煤业是由2个小煤矿整合组建，井田内采空区可能存有大量积水。该矿对井田内 39
典型事故案例汇编
采空区分布及积水情况不清，也没有严格执行探放水规定，15101回风顺槽掘进工作面掘进至采空积水区，从而最终造成透水事故的发生。
三、事故教训
1、矿井地质部门应做好矿井水文地质观测工作，查明矿井水源及其分布。
2、煤矿各级主管部门要高度重视矿井防治水工作，坚持探放水原则，加强和注重井田老空水的监测监控管理。
四、防范措施
1、查明井田内老窑、废弃井巷和采空区分布与积水情况。
2、做好水害分析预报，坚持探放水原则，做到有掘必探、有疑必探。
3、加强职工安全教育培训工作，做好自保互保联保工作。
五、事故点评
1、阳泉矿区水文地质条件简单，很少发生矿井水害事故。因此，矿井防治水工作的重要性往往被忽略。
2、井下采空区和废弃的井巷中常有大量积水。 通常老空区积水水压较高，破坏力较大，而且常伴有硫化氢、二氧化碳等有害气体涌出。因此，必须引起有关部门和作业人员的足够重视。
3、随着开采深度的增加，有的矿井巷道已经掘至奥灰水位以下时，即属于带压开采。奥灰水对采掘安全有很大影响，一旦发生透水，很可能造成淹井事故。因此，必须查明奥灰水赋存规律，制定相应的安全技术措施。
第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故
一、事故经过
2012年11月21日早六点班，开元公司采煤队在9801工作面检修作业时，第28#架和120#-122#支架里先后发生瓦斯燃烧向煤帮喷火现象，工长带领队工人采用水和灭火器同时灭火后，又发生着火，因火势难以控制，工作面所有人员全部撤离，后采取工作面封闭措施。
二、事故原因
1、9801工作面在生产过程中出现了高温火源将工作面局部积聚的高浓度瓦斯引燃，进而引燃采空区瓦斯和残余浮煤，是造成本起事故的直接原因。
2、工作面通风系统不合理，抽采系统能力不足。放顶煤工作面没有全长布置走向高抽巷、尾巷采用局扇送风未形成全风压配风系统;尾巷布置的抽放管路管径细、负压低不能解决邻近层涌出瓦斯，是造成本起事故的主要原因。
3、工作面过完构造后，监控系统显示上隅角、尾巷探头数值增大，出现报警和断电，但未引起专业人员和施工人员高度重视，未及时采取针对性措施，是造成本起事故的重要原因。
4、工作面过完构造后，条件变好，赶产量、突击任务，提高每个班的出煤刀数，出现超通风能力组织 40
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生产，核定生产能力3800吨/日，发生事故前连续多日达5000吨/日，致使工作面落山瓦斯量骤然增大，是造成本起事故的又一重要原因。
5、“两构”管理、通风瓦斯知识培训不到位。过完构造后瓦斯涌出异常，而业务管理人员没有引起高度关注，没有按构造进行瓦斯管理，施工人员也未意识到仍处于构造影响范围盲目生产，当出现险情时毫无有效应对措施，使事故进一步恶化，是造成本起事故的又一原因。
三、防范措施
1、完善工作面通风系统，加强瓦斯检查工作，杜绝局部积聚的高浓度瓦斯。
2、加强抽采系统能力，全长布置走向高抽巷，实现抽采达标，有效处理邻近层涌出瓦斯。
3、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。
5、加强“两构”管理和“一通风三防”知识和技术的培训，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.
四、事故点评
自燃性煤层开采易于出现高温火源，如果遇到瓦斯积聚，后果可能不堪设想，所以工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针。
第三节 长沟公司“7.24”工作面火灾事故
一.事故过程
2013年7月24日四点班，长沟公司采煤队在15115工作面正常组织割煤。约3时17分，工作面第16#支架前探梁上部出现明火，并且火势快速蔓延，虽经全力组织抢险，终因火势无法控制，该工作面于7月26日实施封闭。
二.事故原因
1、滚筒割煤过程中，在工作面上部遇到黄铁矿结核产生火花,引燃松散煤体是造成火灾发生的直接原因。
2、没有在着火的第一时间发现火情，延误了最佳撤人和灭火时机，发现火情后没有在第一时间汇报，而是自行组织灭火，是造成火灾范围扩大、工作面被迫封闭的主要原因。
3、工作面煤层中存在不规则赋存的黄铁矿结核，没有制定防治截割产生火花引发火灾事故的应对措施;工作面出现煤层松软、滚帮严重，只关注了顶板和煤壁管理，忽视了对煤层燃烧的防治，是造成事故的重要原因。
4、在事故调查组调查取证期间，还发现长沟公司安全管理上存在三个方面的问题：一是应急救援预案编制内容不完善，领导组成员职责、汇报程序不明确;二是辅助救护队平时训练不到位;三是工作面从初采到发生事故，在核定风量的基础上，先后四次增加风量，均未向晋东公司备案。
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典型事故案例汇编
三.防范措施
1、严格按规定.完善采煤机的内外喷雾系统,割煤过程中，遇到黄铁矿结核和坚硬夹石必须放炮处理,严防产生火花,引燃松散煤体。
2、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。
3、加强”一通三防”知识的培训和防灭火技术的训练，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.
四、事故点评
1、该事故进一步引证了在自燃性煤层工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针的必要性。
2、自燃性煤层的工作面开采，必须制定对突发火源的紧急处理预案，并使有个人员熟练掌握。
3、当出现突发火源时现场人员要正确执行“灭、报、护三同步，瓦斯超2% 撤人走“ 的井下灭火基本原则，做到能够正确、安全和有效应对.
第六章 选煤厂事故
第一节 二矿“1.30”事故
一、事故经过
1990年1月30日八点班，原煤队234皮带机尾改向滚上结冰，造成皮带跑偏。候进军发现后，未和控制室取得联系，让工友按住急停按钮，便上了皮带铲冰。集空室操作工未及时了解清楚情况，便发了启车信号，起动了皮带，致使候进军卷入皮带滚，当场死亡。
二、事故原因
1、违反操作规程。
2、没有办理停机停电手续。
3、自我保安意识差，互保联保不到位。
三、防范措施
1、严格执行停送电制度。
2、重新学习《选煤厂安全规程》。
3、强调互保联保的重要性。
四、事故点评
《选煤厂安全规程》规定无论胶带输送机运转与否,都禁止在胶带上站、行、坐、卧。《胶带输送机安 42
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全操作规程》规定处理胶带跑偏需要停机，与集控联系办理停机停电手续。集控操作工不了解停车原因，盲目发出启车信号。很显然导致这次事故的主要原因是违反了《选煤厂安全规程》和《安全操作规程》。
第二节 二矿“10.17”事故
一、事故经过
1991年10月17日八点班15时，李保柱上岗在604皮带机机头处拿上铁锹到机尾处清理时，被运行中的皮带挂住拉倒，因颅底骨折死亡。
二、事故原因
1、清理浮煤本应该在皮带停止运行的情况下进行，但李保柱违章作业，不顾运行的皮带，强行进行清理，被皮带接头挂住衣服摔倒，造成颅底骨折死亡。
2、安全教育不够，李保柱经常“三违”，队、厂未采取特殊教育手段，重点帮教不够。
三、防范措施
1、加强“手指口述”操作。
2、重新学习《岗位操作标准》。
3、加大对“三违”人员的帮教力度。
四、事故点评
违反《安全操作规程》和安全意识淡漠是造成这起事故的原因。
第三节 二矿“3.12”事故
一、事故经过
1997年3月12日，选煤厂洗水队602浓缩池运行过程突然停止工作，任云龙取下300W固定照明代替手电冒雨检查，电线被绊住，任云龙用力拉线，将灯口处接线拉脱而触电，被击掉进浓缩池中，当场死亡。
二、事故原因
1、违章作业。
2、现场监督管理不力。
三、防范措施
1、加强对员工电业知识的培训。
2、加大培训力度提高员工的自主保安意识。
3、提高队干的管理水平和现场指挥的能力。
四、事故点评
用固定照明代替手电使用是一种违章作业行为，也反映出职工安全意识淡薄。
第七章 其它事故
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典型事故案例汇编
第一节 二矿“10.31”安装事故
一、事故经过
西四尺区准备队负责71310工作面的安装工作。10月31日8点班出勤34人，班前会由队长王书亮主持，安排工长刘中华、副工长许敏生带领王树青、张海文等10人负责工作面安架，副工长刘建盛带领其余21人调整顺槽皮带，跟班队长白润柱强调了安全注意事项。
会后，当班人员乘坐7时30分人车前往71310工作面，约9时到达。9时20分，白润柱、刘中华进行了现场巡查，确认无隐患后于开始正常作业。约10时20分，第一架(9#架)安装完成。约11时50分，在第二架(10#架)调架没有完全到位的情况下，白润柱便安排许敏生升架，发现两台支架咬架，于是他叫许敏生停止升架，用一根枕木掩在两支架前探梁中间距梁端0.5m处，随后指挥许敏生继续升架。约12时05分，许敏生一边观察两台支架咬架处一边升架时，突然听到嘭的一声，同时扭头看工作溜中的白润柱，发现白润柱头朝回风倒下，许敏生立即上前查看，发现白润柱口中吐血，便马上汇报工长刘中华，二人组织当班人员护送伤者上井并汇报了西四尺区调度。13时10分，白润柱被送往阳煤集团第三医院，16时10分，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、支架安装人员在处理咬架升架过程中违反措施关于操作支架时无关人员必须撤至10m范围以外的规定是造成事故的直接原因。
2、队干图省事安排采用掩道木的方式处理咬架，违章指挥，是造成事故的主要原因。
3、支架工在人员没有撤离危险区域的情况下操作支架，违章作业，是造成事故的重要原因
4、现场操作人员互保联保、协调配合不到位是造成事故的重要原因。
5、施工队组对措施规定重视不够，把安全措施当作开工护照，认识不到安全措施在安全生产工作中的重要意义，是造成事故的重要原因。
6、教育培训、“手指口诉”和日常安全监督等工作不到位也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
1、二矿立即进行全矿停产整顿，并开展事故案例反思教育活动。
2、二矿立即开展全面隐患大排查，做到不留死角。
3、对拆除安装工作要制定针对性措施，规范现场管理，强化基础安全管理工作。
4、树立大局意识，转变干部作风，从自身做起，守岗尽责，正确地处理现场挡手的问题。
5、全矿要深入开展规程措施贯彻学习活动，深入开展正规操作、“手指口述”教育活动，做到严格把关、不走过场、注重实效。
四、事故教训
1、准备队副工长在处理支架咬架过程中未执行“手指口述” 操作法。
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2、当班跟班队干在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当。
3、当班安监员没有及时发现并制止违章行为，现场安全监督检查不到位。
4、对职工日常正规操作管理不到位。 五.事故点评
1.综采安装战线长,吨位重.环节多,条件差,复杂多变,必须把安全措施贯彻每个具体的操作环节之中,不得有丝毫的侥幸心理
2. 作为跟班队干，在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当，不能保证自身安全,说明那些问题,需要深入思考。
第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故
2010年1月20日，二矿丈八区准备队在80509工作面拆除液压支架时发生一起重伤事故。
一、事故经过
2010年1月20日8点班， 二矿丈八区准备队班前会由队长祁续银主持召开，当班出勤22人，工长李文喜(安全预想员)具体安排各自分工，并强调安全注意事项。下井到工作地点后，队长祁续银先安排把已拆出的116#架往外拉至109#架处，准备拆除115#架，把115#架前方的浮煤淤泥清理干净，把JM—14回柱车按装到93#架下，然后安排工长李文喜带领4人出去扛柱，安排李润平将钢丝绳通过挂在114#架前探梁上的20吨导向轮，并用∮18×64mm 型15环的锚链拴到115#架后立柱并穿过回柱机绳环。准备工作完毕后，李润平及队长祁续银躲到116#架(工作面109#架处)煤帮侧然后打点联系开车，司机张连文通过信号联系后开JM—14回柱车(在93架处安装)牵引115#架，回柱机距拆架处约33米。此时约15：30，司机张连文启动回柱车撑紧钢丝绳后继续开回柱机牵引115#架。李润平及队长祁续银在109#架前方的116#架煤帮侧观测支架的牵引情况，突然锚链连接环崩断，半截连接环弹出打伤李润平的右脸及右眼。
二、事故原因
1、绞车牵引区域内未撤离人员拉架，绞车超负荷牵引支架，造成连接环拉断弹出伤人，是造成事故的直接原因。
2、工作面拆除液压支架，不使用掩护支架维护落山侧顶板，不使用掩护架底座横梁固定变向轮，不按措施施工，违章作业，是造成事故的主要原因。
3、工作面顶板压力大，被牵引支架立柱行程不足，不按措施规定进行起底造成牵引支架阻力大;且使用磨损超限的连接环和锚链作为牵引支架的连接装置，回柱机强行牵引支架，是造成事故发生的重要原因。
4、对拆除工作面重点工程各级现场管理、监督检查不到位，是造成事故发生的重要原因。
5、自主保安和互保联保不到位，是造成事故的又一个原因。
三、防范措施
电厂典型事故案例范文第6篇
(内部使用)
阳煤标志
阳煤职教中心(党校)安培部编
0 典型事故案例汇编
前 言
本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。
本书可作为阳煤集团煤矿主要负责人、管理人员、工程技术人员、职工等人员的培训教材。
本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写，在编写过程中得到了阳煤集团副总经理、安监局局长杨乃时等领导的大力支持，受到集团公司安监局，生产技术部、机电动力部、通风部、地质测量部、职教部的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢!
限于编者水平及资料的局限性，恳请使用本书的老师和学员批评指正。
1 典型事故案例汇编
编审委员会
主
任：杨乃时
副主任：翟治红 马宏福
武学刚
路永胜
付书俊
边俊国
成
员：王华平
王宝军
李建生
高寿旺
王文华
李文斌
苏宇亮
聂建国
主
编：王华平
王宝军
编
审：李文斌
王文华
苏宇亮
许东明
张世登
穆素祥
赵金晶
2 典型事故案例汇编
目
录
第一章 顶板事故 ................................ 1 第一节 新元公司“2.19”顶板事故 ................ 1 第二节 长沟公司“11.8”顶板事故 ................ 2 第三节 元堡公司“2.15”顶板事故 ................ 3 第四节 新景公司“11.4”顶板事故 ................ 5 第五节 二矿“5.16”顶板事故 .................... 6 第六节 一矿“9.15”顶板事故 .................... 8 第七节 石港公司“3.26”顶板事故 ................ 9 第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故 ............... 10 第九节 二矿“7.22”顶板事故 ................... 10 第二章 瓦斯事故 ............................... 11 第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故 .................... 12 第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故 ............ 15 第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故 ...................... 16 第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故 .......................... 17 第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故 ................ 19 第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故 ...................... 20 第七节 五矿“5·20”违章放炮事故 ............................... 22 第八节 赵家分区“5·13”煤与瓦斯突出事故 .............. 23 第三章 机电事故 ............................... 25 第一节 一矿“2.16”机电事故 ......................................... 25 第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故 ............. 26 第三节 新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故 ........ 26 第四节 五矿广场站6KV母线短路事故 .............. 28 第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故 ....... 29
3 典型事故案例汇编
第四章 运输事故 ............................... 30 第一节 三矿“7.19”运输事故 ......................................... 30 第二节 新景矿“10.23”运输事故 ................................... 30 第三节 三矿“11.11”运输事故 ....................................... 31 第四节 三矿“3.30”运输事故 ......................................... 32 第五节 新元公司“6.25”运输事故 ................................. 32 第六节 石港公司“8.26”运输事故 ................................. 34 第七节 二矿“9.4”运输事故 ........................................... 34 第八节 宏厦一建“9.25”运输事故 ................................. 35 第九节 三矿 “1·14”运输事故 ..................................... 36 第十节 一矿“10.2”运输事故 ......................................... 37 第十一节一矿“5.29”运输事故 ........................................ 37 第五章 水害和火灾事故 ......................... 39 第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故 ................................. 39 第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故 ...................... 40 第三节 长沟公司“7.24”火灾事故 ................................. 40 第六章 选煤厂事故 ............................. 42 第一节 二矿“1.30”事故 ....................... 42 第二节 二矿“10.17”事故 ...................... 43 第三节 二矿“3.12”事故 ....................... 43 第七章 其它事故 ............................... 44 第一节 二矿“10.31”安装事故 ....................................... 44 第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故 ................................. 45 第三节 五林井“5.26”重伤事故 ..................................... 46 第四节 开元公司7·30事故 ............................................. 47 第五节 新景矿“7.16”起吊事故 ........................................ 47 第六节 二矿“3.29”事故 .................................................... 50
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第一章 顶板事故
第一节 新元公司“2.19”顶板事故
一、事故经过
2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人。跟班队长李某和工长苏某对当班工作任务作了具体安排。人员到达310101工作面后，跟班队长李某、跟班安监员梁某巡查时都发现了56#到58#支架处的顶板不好，需要维护，但都没有及时安排处理。按照班前会的安排先在进风顺槽放顶。中午13点左右，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面56#---58#液压支架处的顶板进行维护。当时该处的空顶较高，苏某在未采取临时支护等安全措施的情况下，爬到支架上用木头构顶支护顶板，姜某和朱某负责给支架上的苏某递送木料，崔某等人负责往工作面运送木料。在姜某、朱某给苏某递了三根木料的时候，55#—58#架处煤帮空顶处发生塌顶，冒落下来的煤和矸石将姜某全身埋住，同时埋住了朱某的双腿。跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜某在送往医院抢救途中死亡。
二、事故原因
1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。
2、现场管理混乱，没有严格按照《作业规程》和技术措施组织生产，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的主要原因。
3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，安全教育和培训不力，工人安全保护意识差，是发生事故的重要原因。
4、业务部门对现场安全监督检查不到位，作业现场存在违章行为不能及时予以制止或消除，是造成这起事故的又一重要原因。
三、事故教训
工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。
这起事故反映出个别队干、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。
四、防范措施
1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。
2、落实现场管理人员的跟班带班职责和隐患排查制度，重点抓好关键和安全薄弱环节的跟班管理。
3、加大对员工安全教育和岗位操作技能培训力度，提高员工安全意识和操作技能。
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4、加强监管部门对施工现场的监督管理力度，杜绝违章指挥，违章作业的现象。
五、事故点评
1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。
2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。
3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔;处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。
第二节 长沟公司“11.8”顶板事故
一、事故经过
2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第
二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个φ15.24mm锚索锁具((落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个)，准备安退锚器退第一排钢带的第一根φ17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待12时03分周某被救出来时已窒息死亡。
二、事故原因
1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。
2、 上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。
3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。
4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。
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2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。
四、防范措施
1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。
2、根据生产工序的要求，合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。
3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。
五、事故点评
1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚;假若现场操作人员在操作过程中，能够按照《作业规程》要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生;假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。
2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。
3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。
第三节 元堡公司“2.15”顶板事故
一、事故经过
2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王某主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整在工作面交接班后，工长葛某安排支架工、机组工机尾调架，其他人员清煤搞标化。10：30分开始机组从60架往前开始割煤，机组拉了一次机头后约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，有下沉现象，随即指挥李某、段某等8人进行维护。在打起第一架维护棚的时候，葛某发现支柱支设不合格，要求重新支设，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛某、李某死亡，段某受伤。
二、事故原因
1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。
典型事故案例汇编
2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。
3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。
4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，也是造成事故的一个原因。
三、事故教训
工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此，人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，保证退路畅通，并且操作期间必须设有经验的专人观察顶板。
四、防范措施
1、在维护顶板前，必须打好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。
2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。
3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理水平和操作技能。
五、事故点评
1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，元堡矿地质条件相对复杂，一是断层非常发育，落差较大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎;二是局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱;三是煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。
2、技术管理不到位。规程措施对于超前及端头支护的形式和要求方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核;二是现场顶板条件发生变化后，没有明确相应的措施;三是对于端头支护规程中没有规定采用交错跨溜抬棚支护。
3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施;二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的
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要求;三是安全监督不到位，现场安全监管人员没有盯住薄弱环节。
第四节 新景公司“11.4”顶板事故
2013年11月4日10时20分，山西新景矿煤业有限责任公司80204综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失贰佰点五万元( 200.5万元)。
一、事故经过
2013年11月4日零点班，新景公司采煤工区综采三队当班出勤17人。跟班队干张某和工长李某到工作面进行了检查后，安排各岗位正常开机。7:30将机组开到65#架(前滚筒)时，在63#架处的记录工刘某发现工作面56#架—60#架煤帮塌顶，随后告知队长苏某和工长李某安排停机，组织工作面作业人员和维护回、进风人员从回风往工作面运料进行顶板维护。
8:30分备好构顶材料后，队长苏某和工长李某现场指挥从56#架往机尾方向构顶维护顶板。分别在57#、58#、60#、61#架上用锚链各穿一根单体柱作为固定梁，然后，对57#、58#、60#和61#架进行蓬顶。
10时，将4架支架蓬好顶后，开始对59#、60#架进行蓬顶，先在59#架下固定好锚链，由宋某和刘某站在59#架和60#之间面向煤帮进行构顶，王某站在59#架下给宋某和刘某递板木，就在构顶过程中，从59#架顶板滚下1.2×1.0×0.9的矸石，王某躲闪不及被矸石压住，随后，队长苏某和李某立即指挥现场人员用单体柱顶开矸石，将王某救出后进行急救，在护送上井途中死亡。
二、事故原因
1、构顶时，人员违章站在空顶处作业，是造成事故的直接原因。
2、队长、跟班队干、工长现场指挥生产均未按构顶措施组织施工，是造成事故的主要原因。
3、员工自保互保意识不强，队组现场安全管理混乱，对员工违章作业未及时制止，盲目作业，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、维护顶板时，现场指挥者必须严格按措施组织施工，要及时制止员工违章空顶作业。
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2、跟班队干、工长、安监员负责本班的安全隐患排查，发现事故隐患，须立即采取相应措施，防止事态扩大。
四、防范措施
1、生产队组处理顶板事故时，必须按照规程措施相关规定严格执行，维护顶板时，人员必须站在支架完好地点进行作业，严禁空顶作业。
2、生产队组要学习规程措施和顶板管理有关规定，使每位员工认识到顶板管理的重要性，真正吸取事故教训。
3、各队组安排工作必须先安排安全工作，现场有隐患时先排除隐患再组织生产。
五、事故点评
1、新景公司“11.4”采煤顶板事故是一起发生在靠近煤壁附近的局部冒顶。工作面56—60架冒顶片帮，片帮最大深度为1m，冒落高度约为4.5m。分析认定事故性质为责任事故。
2、现场安全管理不到位。工长、安全员对员工违章作业未及时制止。
3、技术管理不到位。队长、技术员(跟班队干)，现场指挥生产未按措施组织施工。
4、区队领导对日常安全管理、员工安全培训和员工的不正规操作教育不到位。
第五节 二矿“5.16”顶板事故
2014年5月16日，阳泉煤业(集团)股份有限公司二矿西四尺区71310综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失为壹佰零伍万捌仟圆整(105.8万元)。
一、事故经过
2014年5月16日四点班，西四尺区综三队当班出勤16人。班前会上，队长安排跟班对干带领本班人员到71310工作面先过构造，然后打眼放炮。因71310工作面处于过陷落柱构造期间，队长强调了有关安全注意事项，打眼时要进行敲帮问顶，必须打贴帮柱。跟班队干苏某也强调了工作面过构造打眼放炮及各个岗位的安全注意事项。
作业人员到达71310工作面。苏某安排出矸割煤过构造。约19时30分，一共割3刀煤，把上班放炮松动的矸石割完后便停止割煤，机组停在机尾处，随后闭锁机组和工作溜。
苏某安排现场作业人员对91#-101#液压支架之间构造打眼放炮，在91#至101#液压支架下方构造岩壁打贴帮柱。打完贴帮柱后，苏某安排两组人员从工作面构造两边开始打眼。苏某带田某、刘某领一组从91#液压支架往机尾方向打炮眼，副工长王某带魏某和王某(死者)一组，从101#液压支架往机头方向打眼。副工长王某三人在施工5#炮眼过程中，魏某站在电缆槽上操作风钻，副工长王某站在溜槽和100#液压支架底座之间，手抓汽腿和风管协助魏某打钻，王某(死者)先是按眼，待钻杆进入煤壁后又站在齿轨上手扶钻机协助魏某操作钻机。约20时10分，钻杆钻进煤壁0.3m左右，此时，在距顶板0.9m的煤壁处掉落一块900×500×550mm大小的矸石，矸石将王某砸倒在齿轨上，脚伸到刮板输送机里，头靠在电缆槽上，冒 6
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落的大块矸石挤压在胸前。当时，王某脸朝上，头朝向采空区方向，脚朝向煤壁方向。
副工长王某和魏某立刻喊其他人过来救人，跟班对干苏某和其他作业人员赶来后，搬开王某身上的矸石，当时王某意识清楚、能说话。约20时20分苏某打电话汇报了西四尺调度，并组织当班人员用担架把王某抬到车场坐人车上井。21时王某被救升井，21时10分送至阳煤集团第三医院， 17日0点12分经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
1、工人在贴帮柱数量严重短缺且敲帮问顶工作不严不细的情况下施工炮眼，被滚落的矸石砸中胸部至死，是造成事故的直接原因。
2、作业现场安全管理混乱，作业人员未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，是造成事故的主要原因。
3、各级管理人员走动巡查不力，对工作面过陷落柱构造安全控制重点重视不够，未能及时发现和排查现场事故隐患，是事故发生的重要原因。
4、安全教育培训不够，作业人员现场安全意识淡漠，麻痹大意，自保互保意识不强，防范能力差，是事故发生的重要原因。
三、事故教训
1、现场施工人员必须严格执行安全技术措施，增强安全意识，严格正规操作。
2、各级管理人员必须严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，加强对矿重点区域的现场监督和检查，加强安全控制重点的管控，严格执行现场隐患排查制度。
四、防范措施
1、现场作业应严格按照规程措施规定执行，正规操作，杜绝违章指挥和违章作业。
2、强化各级安全管理人员岗位责任制的落实，严格走动巡查，加强现场隐患排查，确保安全检查不留死角、不留盲点，动态解决现场隐患。
3、强化职工安全教育和培训，提高员工安全操作素质和自保互保意识，增强安全防范能力，确保生产作业安全。
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五、事故点评
1、二矿“5.16”采煤顶板事故是一起发生在地质构造破坏带附近的局部冒顶。分析认定事故性质为责任事故。
2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。
3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。
4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工作不到位。
5、矿、区、队对71310工作面过构造安全监督检查不到位。
第六节 一矿“9.15”顶板事故
一、事故经过
2008年9月15日，一矿掘进二队在8809尾巷施工，跟班队干周某到达工作面后，发现巷道顶板压力大，有网包，于是周某组织工人进行处理。处理过程中，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让工人魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突然冒落，将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。
二、事故原因
1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死，是造成事故的直接原因。
2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强，是造成事故的主要原因。
3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。
2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。
3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。
四、防范措施
1、要加强生产过程中的地质预测预报工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。
2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并安排有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施作业。
3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。
4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面具体，具有针对性、及时性和可操作性。
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五、事故点评
1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。按集团公司规定，15煤上层巷道，锚索排距不大于1.6米，而现场排距为3.2米，违反了集团公司规定。
2、处理顶板隐患时，没有安排专人观察顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有在网包下支设临时支护，造成冒顶伤人。
3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥，造成魏某被埋压。
#第七节 石港公司“3.26”顶板事故
一、事故经过
2009年3月26日，石港公司开拓队在15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，在还未支设临时支柱的情况下，李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，期间顶板突然出现离层，掉落一块岩石，将二人埋压致死。
二、事故原因
1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。
2、跟班队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的隐患，是造成事故的主要原因。
3、队组没有执行正规循环作业，没有及时支护顶板，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、作业人员不能进入空顶区作业，打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度，并支好临时支护。
2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。
3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。
四、防范措施
1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三，深刻汲取事故教训。
2、严格执行规定，及时消除隐患。加强重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃追究责任。
3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。
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4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。
五、事故点评
1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮，造成茬岩处空顶距超过规定。
2、队组违章放起身炮，放起身炮一是顶板不能及时支护，空顶时间长，容易离层，二是残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。
3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工作，发现隐患及时处理。
4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护，严禁空顶作业。
5、班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为;安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。
第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故
2010年1月10日，宏厦一建矿建二分公司71队在五矿赵家回风立井施工过程中，发生一起顶板事故，造成一死一伤。
一、事故经过
2010年1月10日，五矿赵家分区回风立井施工的矿建工程第二项目部71队零点班，当班出勤14人。跟班副队长任某对当班人员做了具体分工并安排当班任务放炮、出矸、平底、脱模、打混凝土。
凌晨1时50分井下放炮后，跟班副队长任某、当班安监员(兼瓦检工)岳某等6人开始下井扫盘，处理井帮危岩，处理完毕后凌晨2点35分开始出矸、平底。
凌晨到4时30分左右时已出矸平底13罐。由于抓岩机有一片叶片插销脱落，班长吴某(死者)、安全员王某(伤者)、张某、周某四人蹲在靠风筒帮位置开始安装插销及抓岩机叶片。约5时，一块2.2m×2.2m×0.6m的大块矸石从距底板1.2米高处片帮落下，将正在安装抓岩机叶片插销的吴某、张某、王某压在石头下。在一旁的周某立即联系跟班副队长任某、技术员陈某等人组织抢救。先将王某救出升井送往阳煤集团总医院，随后抢救吴某。由于压在吴某身上的矸石较大、较重，技术员陈某安排人员用液压千斤支起矸石救出吴某，立即升井送往五矿医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、放炮后作业人员对井壁检查不细，更帮不彻底，没有发现存在的离层的岩石和片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施，发生片帮伤人，是造成事故的直接原因。
2、作业规程中没有明确临时支护的形式，现场空帮作业、各级技术管理把关不严是造成事故的主要原因。
3、现场安全管理、监督检查，以及员工的互保联保不到位是造成事故的一个重要原因。
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4、宏厦一建及矿建第二分公司各级分管领导管理、监督检查、安全教育均不到位，工程监理和项目法人单位没有严格履行安全监管责任，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
这起事故告诉我们，小隐患如溃坝的蚁穴管通，大隐患如吃人的猛虎饿狼。小隐患处理不好就可能酿成大祸，大隐患发现不了可能会殃及员工生命。作为现场施工领导、安监人员一定要把发现隐患、处理隐患作为重要职责，严密现场监控，防患于未然，为员工创造一个安全的施工环境。
四、防范措施
1、宏厦一建所有矿建施工作业地点全部停产整顿，自查隐患、完善作业规程及安全技术措施。
2、科学决策立井施工工艺，明确立井施工过程中的临时支护的形式，完善安全技术措施。
3、宏厦一建对各分公司工地要重新修订审批《作业规程》和安全技术措施。
4、加强各级的安全宣传教育及对职工的安全知识和正规操作的再培训，提高职工的安全自保互保意识。
5、严格执行敲帮问顶制度，明确专人对井帮更帮监护。
五、事故点评
1、宏厦一建“1.10”掘进顶板事故是立井围岩片帮造成的，分析认定事故性质为生产责任事故。
2、技术管理不到位。《五矿后备区赵家风井回风立井作业规程》中对临时支护形式的规定模棱两可，形成现场空帮作业。该规程汇编过程不严不细，审批把关不严。
3、现场管理不到位。现场人员对井帮检查不细，没有发现和及时消除离层片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施。
4、安全教育培训不到位。职工的安全自保互保意识不强。
第九节 二矿“7.22”顶板事故
2012年7月12日13时42分，二矿丈八区掘四队在施工81007内错尾过程中，发生一起顶板事故，造成2人死亡。
一、事故经过
二矿丈八区掘四队掘进81007内错尾巷，在遇到陷落柱前已掘进674m，采用锚杆、锚索、金属网、钢带联合支护。
掘进工作面在7月12日遇到陷落柱。7月14日0点班陷落柱段冒落8.5m长、宽3.2m、3—7m高。队里编制了冒落段的支护补充措施。 7月15日开始在冒落段套支棚距0.8m的梯形铁棚。截止7月22日8点班，陷落柱往外支设单棚4架，无炭柱段共支设对棚12架。
7月22日8点班，丈八区掘四队出勤28人。班前会由队长王俊义主持召开，安排跟班队干尚某带领4人在81007内错尾巷的第12架棚上方蓬顶。下井接班后，尚某根据现场情况安排高某往棚梁上面放板木，另外两名工人在棚下递板木。13时42分，顶板冒落将正在进行蓬顶作业的高某、宋某埋压，2人经抢救无 11
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效死亡。
二、事故原因
1、作业人员维护处理冒顶巷道时，违章在空顶下向梯形棚上蓬顶，顶板再次冒落将作业人员埋压，是造成事故的直接原因。
2、在处理冒顶过程中，采取的措施针对性不强，没有相应的强化监督检查措施，现场维护顶板指挥和作业人员经验不足，技术素质不高，没有按规定安排有经验的工人进行监护，是造成事故的主要原因。
3、掘进工作面在遇到地质破碎带时，采取的技术措施不合理，支护形式选择不当，仍采用锚杆锚索支护，且没有改变支护参数，造成7月14日巷道顶板大面积冒落(7.0米*3.0米)，是造成事故的重要原因。
4、安全教育培训不够，作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。
5、岩性探测和矿压观测等基础性工作缺失，也是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、加强顶板管理工作，在通过地质破碎带时及时采取加强支护措施，保证支架与顶帮之间的空隙塞紧、背实，彻底消除顶板事故隐患。
2、强化重点区域的现场监督和检查，加强临时支护，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。
3、严格规程措施编制审批，及时对工作面顶板进行离层监测和锚固力试验，指导队组采取针对性加强支护措施。
4、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。
四、事故点评
二矿的这起事故，使集团公司安全状况更加严峻，事故反映出规程措施编制审批、干部现场履行职责、隐患排查信息系统运作、管理技术人员技能素质、员工安全意识和正规操作行为等方面存在的诸多问题，这也是近年来安全事故暴露出的共性问题。集团公司要求各单位以这起事故为鉴，结合事故案例警示教育活动的开展，举一反三，吸取教训，防止类似事故发生。
第二章 瓦斯事故
第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故
2003年8月14日12点35分，山西阳泉煤业(集团)有限责任公司三矿裕公井扩二区南六正、副巷发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡，2人受伤，直接经济损失246万元。
一、事故经过
2003年8月13日下午，三矿分管采煤的副总工程师李×了解到扩二区南六第十三横贯剩3.3米掘透，次日八点班排放K7210切巷瓦斯大约需要半个班时间。为准备15日探放裕公井扩二区K7208尾巷积水，李×安排通风区防尘队队长李××14日八点班下探放水钻机，安排裕公井机电副主任高××派人，排完瓦
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斯后接火、试钻 。
14日0时10分，南六第十三横贯掘透。
14日早6时，针对第十三横贯掘透的情况，通风区班前会上，区长尹××安排裕公井K7210切巷排瓦斯有关事宜，计划1个小时排完瓦斯，让防尘队队长李××乘9时30分的车下钻机。散会后，通风四队队长杨××安排7人八点班到十三横贯打板墙、二十五横贯排放切巷瓦斯;防尘队队长李××安排13人运输、安装切巷的探放水钻机 。
调度站碰头后，相关队组相继召开班前会，对八点班的工作任务和安全注意事项进行安排部署，综掘四队安排11人到十三横贯进行补支护、清煤，二十五横贯清煤、连接设备和调试。机电队安排2人负责给钻机接线;准备队安排8人到南六，其中5人检修风管和连接水管，2人在副巷检修信号线，技术员1人在几个作业点之间巡查。除上述通风区21人、裕公井21人外，到南六工作的还有安监处1名安监员和生产技术科协调钻机安装工作的技术员1人，在南六正副巷作业的人员分属7个队组(单位) 。
9时40分左， 通风四队王××在十三横贯处看见通风四队修护工刘××(遇难者)等人正在搬运作板墙的材料。1小时后，王××到达二十五横贯，队长杨××(遇难者)等人已经在K7210工作面切巷口打开栅栏，准备排放瓦斯 。
10时55分，准备队尹××等5人处理完破损风管后，离开南六，副工长李××(遇难者)、电工范××(遇难者)2人留在副巷检修信号线，技术员赵××(遇难者)巡查 。
11时左右，防尘队副队长周××(遇难者)带人将钻机、钻杆等设备运到切巷口，等待排放瓦斯后，将钻机安装到切巷里，为第二天探放水做准备。30分钟后，防尘队工长杨××等8人离开南六，周××等5人继续等待 。
11时50分左右，现场人员开启28KW局扇排放切巷瓦斯。 12时35分，南六副巷发生瓦斯爆炸。
二、事故原因
1、K7210准备工作面切巷从 8月8日切巷停工停风后至8月14日已封闭六天，积存大量高浓度瓦斯。在排放切巷瓦斯过程中，未按规定控制瓦斯浓度，再加上人工控制风筒“三通”排放瓦斯的不均衡性，致使南六副巷风流瓦斯浓度达到爆炸界限。在该区域作业的准备队两名电工违章操作，带电检修信号电缆时，接线盒产生短路火花，引发瓦斯爆炸。这是造成事故的直接原因。
2、排放瓦斯没有严格执行停电、撤人、设警戒的规章制度。现场有多个队组同时作业，缺乏统一协调的调度指挥，工作程序紊乱，信息不畅通，各自为阵，是造成事故发生和扩大死亡人数的主要原因。
3、 “一通三防”安全责任制不落实，管理制度不健全，安全第一思想树立不牢，职工安全教育不够，未处理好安全与生产的关系，重生产，轻安全，抢进度，思想麻痹松懈，是造成事故严重后果的重要原因。
三、事故教训
1、按规定排放K7210准备工作面切巷内的瓦斯至少需要3个小时以上。但当班从11点50分开始排放， 13
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到12点35分发生事故时，仅用45分钟就基本排完切巷内瓦斯。由于超限排放瓦斯，致使南六副巷内风流瓦斯浓度超过规定，若干区段内达到爆炸界限，为瓦斯爆炸提供了重要条件。
2、排放瓦斯是一项危险度相当高的工作，必须事先切断电源。但是，有关人员无视安全生产有关规定，排放瓦斯时竟然没有断电，电工带电作业产生火花引爆瓦斯。
3、集团公司总经理赵石平分析指出，矿井内工作地点排放瓦斯必须事先撤离人员，这是矿井安全工作常规。但“8.14”瓦斯爆炸事故发生前，现场存在“多国部队作战”的现象。多个队组同时在排放瓦斯危险区域作业，没有统一的协调指挥，顾此失彼，现场管理混乱，为事故最终发生埋下了隐患。如果撤离与瓦斯排放无关的人员，伤亡人数即可降至最低。
四、防范措施
1、8月15日上午，阳煤集团立即召开了由公司所属单位主要负责人参加的安全紧急会议，通报了事故情况，提出了防止事故和保证矿区稳定的11条具体措施。
2、从8月15日开始，三矿全矿停产整顿，其它矿除部分采煤队为保证民用瓦斯继续生产外，其余生产队组一律进行了停产整顿。
3、阳煤集团董事长、总经理、各副总经理带领安监、生产、机电、通风等部室负责人分赴六个矿，重点对井下安全隐患和“一通三防”薄弱环节进行了督察,同时集团公司成立三个安全整顿督察组，深入各单位，对安全反思活动和井下现场整改情况进行了全面督察。
4、9月2日，集团公司董事长、总经理亲自主持安全大会，要求全公司迅速开展“安全教训大反思、安全工作大整改、安全扛旗大讨论”的活动，并对开展安全生产整顿和强化“一通三防”现场管理工作进行安排部署，各矿由副总以上领导带队，组织拉网式安全大检查，对井上井下查出的工程质量问题和安全隐患进行整改。在现场检查整改的同时，层层召开安全反思会，查找思想差距和管理漏洞;认真组织员工结合“8·14”事故开展安全讨论和培训，制定个人安全生产保证;生产技术部门对现行的作业规程、安全技术措施组织全面复审和完善;各矿对加强领导值班指挥、干部跟班上岗、抓“三违”指标考核等方面进行明确规定;开展领导干部、通风管理人员《煤矿安全规程》和集团公司《通风瓦斯管理实施细则》的再学习、再培训。
5、进一步严格事故的追查分析处理制度，规定对发生轻伤的生产队组全队停产整顿;发生重伤的井区，全井区停产整顿;发生1人死亡事故的，全矿停产整顿。重伤以上的事故，由公司安监局牵头组织，按照“四不放过”原则进行扩大分析，对在“一通三防”方面严重违章指挥和严重违章作业的人员一律开除，永不再重新录用。
6、四季度全公司围绕“安全”这个中心工作以班队为单位、以现场为落脚点、以程序化和制度化为内容，制定出到年底以前的安全保证措施，努力实现井上井下、生产辅助、方方面面安全生产无事故，及早摆脱事故的阴影，扭转安全生产的被动局面。
五、事故点评
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“8.14”瓦斯爆炸事故是阳煤建企以来最大的一起瓦斯爆炸事故。这是阳煤历史上最大的一次事故，也是性质最为恶劣的一次事故。事故惊动了全国，把几代阳煤人努力的成果——全煤系统瓦斯治理的一面旗帜、25年未发生重大瓦斯事故的业绩中断了，阳煤集团的声誉受到了极大的损害。
阳煤集团对瓦斯治理工作一直是高度重视的，先后制定了一系列的通风瓦斯管理规章制度，并不断修订完善了《通风瓦斯管理实施细则》。只要落实到位，事故完全可以避免。
按规定排放瓦斯必须停电、撤人、设警戒，并控制浓度排放。但是有关人员无视排放瓦斯的有关规定，事故现场，多工种交叉平行作业、违章带电作业、排放瓦斯“一风吹”，终于酿成大祸。
“8.14”瓦斯爆炸事故暴露出从部分领导到现场操作人员对瓦斯的危害性淡漠了，对瓦斯治理的重视程度弱化了，在“一通三防”管理上也时紧时松，时好时坏，有规章不落实，有制度不贯彻，有措施不执行。
第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故
2009年6月10日5时17分，寺家庄公司井下南一盘区15201进风副巷综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，死亡4人，直接经济损失人民币200万元。
一、事故经过
2009年6月10日零点班，综掘三队15人和通风队2人(一人为跟班瓦检员，一人为放炮员)于零点30分到达15201进风副巷掘进工作面。当班工长何某和瓦检员等检查工作面符合安全条件后，何某安排了当班工作任务。在补打了两个卸压孔、16根锚杆和打了10个炮眼后开始放震动炮。3时40分进行第二个循环放炮。4时40分开始用综掘机刷邦出煤。5时17分发生煤与瓦斯突出，4名矿工被煤炭埋压，全部遇难。
二、事故原因
1、15201工作面进风副巷掘进头靠近地应力大、瓦斯富集的向斜轴部，掘进机刷帮作业引发了煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。
2、现场施工人员对瓦斯地质构造认识不清，矿防突管理及技术人员对掘进遇地质构造后没有及时制定针对性防突措施，仍按原有防突措施执行，未能消除突出危险，是造成事故的主要原因。
3、领导对执行防突措施不够重视，防突监管责任落实不到位，对掘进揭露地质构造后未能及时上报分析，盲目施工，赶时间、抢任务，是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、要建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，建立健全目标考核体系。
2、要建立区域性防突技术体系，始终坚持防突工作“区域防突措施先行，局部防突措施补充”的原则，做到“不掘突出头，不采突出面”。
3、必须构建适合防突工作需要的可靠通风系统，包括通风设施，通风构筑物局部通风和采掘工作风量充足，通风系统优化等方面。
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4、要建立健全突出矿井培训体系。培训对象包括矿级领导干部、中层领导干部和基层工人。通过培训，提高全体职工安全意识和保安能力。
5、寺家庄煤矿要认真汲取这起事故的沉痛教训，深刻反思。要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列法律、法规，始终坚持安全生产方针，严格遵守依法办矿秩序，防止类似事故发生，确保社会和谐稳定。
6、要建立健全防突工作的组织体系。设立负责防突地质的副总工程师，协助总工程师完成防突地质方面的工作，建立专门的防突办公室，专门负责防突工程设计，防突工程施工监理，防突工程的验收，消除突出危险性评价;专门负责各类抽放工程的施工，防突预测和效果检验，负责防突技术参数的测试和防突技术档案管理等工作。
四、事故点评
寺家庄公司15201进风副巷掘进头已靠近向斜轴部，该区域为瓦斯富集区，地应力集中，突出危险性增大。矿防突管理部门和技术人员并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位。
现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出的机理、规律、预兆和瓦斯地质构造认识不够，经验不足等问题。局部防突管理不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。
第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故
一、事故经过
2010年10月2日，新景公司芦北进风井由于罐笼改造需要将入风量下调，系统调改方案得到集团公司批复后，封闭了15煤二北石门采区。18日，矿副总经理许某因掘进三队的衔接问题，与总经理助理兼通风部部长张某商议准备启封二北石门采区。25日通风二队队长张某打电话告王某尽快报批排放瓦斯专项措施，并通知通风二队书记高某，让他在下午通风部碰头会联系启封闭墙排瓦斯事宜，但高某没有联系。
26日6时20分，高某参加矿衔接碰头会，许某就二北石门迟迟未排放瓦斯一事批评高某和掘进三队书记李某。会后高某对李某说准备当天排瓦斯，随后高某参加了通风部早碰头会，也没有通报二北石门排放瓦斯事宜。7时许，王某拿《二北石门采区排瓦斯安全技术措施》找到总工程师冯某审批签字后返回队部。
7时10分，张某在队部办公室安排副队长孔某带领张某、吕某等四人去二北石门启封闭墙，排放瓦斯，仅强调了先拆回风1闭墙、后拆进风2闭墙的措施要求。随后，孔某等人乘坐人车入井。约9时20分，孔某到二北石门火药库向通风部调度报到，并且询问哪个部长跟班排瓦斯。调度员郝某说没有收到排瓦斯专项措施，不能排瓦斯，孔某没有理会。郝某随即向通风部当日值班长付某汇报，说二北石门在措施未下发的情况下违章排放瓦斯，付某没有作任何安排。期间通风部主任工程师张某在审批其它措施过程中得知当班没有贯彻排放措施，也通知调度停止排放工作，但没有落实是否停了下来。
之后孔某安排密闭工吕某到二采区下料联络巷拆除进风2闭墙，并负责警戒，他带领工人张某在拆除
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回风联络巷风卡后去拆除回风侧1闭墙。吕某把进风侧2闭墙拆开后便上了井，由于进风侧闭墙先于回风侧拆开，当孔某和张某拆开1闭墙时，被封闭区涌出的高浓度瓦斯窒息，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、跟班队干现场把关不严，没有切实按照措施规定的先拆除回风闭墙，再拆除进风闭墙的施工顺序执行，导致回风闭墙在拆墙过程中密闭区内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使操作人员窒息当场死亡，是造成事故的直接原因。
2、作业人员安全意识淡薄，劳动纪律涣散，盲目赶时间、抢任务，违规操作是造成事故的主要原因。
3、排放瓦斯准备工作严重不足，没有提前协调安排，队组没有组织作业人员贯彻学习排瓦斯专项措施，没有按规定派通风部领导现场指挥，且二北石门回风巷局部巷道高度不够、有积水、行人不畅通，回风侧闭墙设置位置不合理等隐患没有得到及时排查和整改，是造成事故的重要原因。
4、安全教育工作不到位，也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
1、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。
2、减少盲巷留设，盲巷必须按规定标准进行封闭。
3、严格排放瓦斯措施的审批制度、分级排放瓦斯制度、联系程序、井下排放瓦斯现场负责制度。
4、排放瓦斯现场要有领导统一指挥，协调作业，严禁队组强行冒险作业。加强职工业务及安全培训教育工作，做好自身保安和互保联保工作。
四、事故点评
这起瓦斯窒息事故主要暴露出管理层领导安全意识淡薄，没有把安全生产摆在第一位，把措施审批当成走过场形式。工作作风涣散，现场管理混乱有章不遵，没有严格执行分级排放的规定，对重点工作、重点工程不够重视，排放瓦斯地点没有负责人现场把关。员工业务素质不高，责任心不强，自保、互保意识不够。对重点瓦斯排放地点的通风系统没有进行认真研究分析，盲目赶时间、抢任务，冒险作业，致使上风侧闭墙先打开，导致回风扒开闭墙时回风闭墙内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使二人窒息死亡。
###第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故
一、事故经过
2011年5月5日，宏厦一建矿建二部发生一起瓦斯窒息较大事故，3名员工遇难。二矿北茹分区风井工程由宏厦一建施工，于2010年全部竣工，并移交二矿。本次事故地点是承建二矿+390水平15煤11采区回风配巷的开拓准备工程，为采区接替工程，由二矿自行设计，属矿成本工程。事故地点位于北茹工地15煤10—11采回风配巷2联络巷往外45—76米段。事故前回风配巷、皮带配巷、1联络巷、2联络巷，上述巷道已施工完毕，形成全风压通风系统。
5月4日8点班，北茹工地在停工五天后，由宏厦一建矿建二部对二矿13采区、11采区进行了瓦斯排
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放。排完瓦斯后，发现11采区轨道巷和回风巷风量较停工前少了260m3/min，且皮带配巷和回风配巷用机械风表测不出风量，经查11采区回风巷道积水严重，但直到5月5日上午10点才安排两名机电队电工到现场排水，当班排水水位仅下降0.3m。
5月5日4点班，宏厦一建矿建二部742队出勤23人，在二矿15#煤10—11区回风配巷施工风桥，正常掘进。17点40 分接班后，工作面开始在茬岩倒矸，工长翟某安排刘某去皮带配巷取打钻用的机油。约18点40分，茬岩清理完毕准备打钻，刘某还未取回机油，翟某便安排李某去寻找。20点10分，翟某吃过班中餐，见后刘、李二人迟迟未返回，便亲自到皮带配巷寻找。到21点35分，跟班队长段某不见3人回来，亲自到回风配巷寻找，发现瓦斯大，便将情况逐级汇报到集团公司，22点40分，集团公司总调度室接到汇报后，立即通知相关领导、各部室负责人和救护大队、总医院到现场抢险。6日2点25分，救护队员在回风配巷2联络巷往外找到了刘某、李某、翟某，三人均已死亡，实测该处瓦斯浓度为75%，氧气含量5%。
二、事故原因
1、排水不及时，安排不具体，排水人员没有认真履行职责，对排水情况没有跟踪落实，积水堵塞巷道，导致11采区回风配巷形成无风巷道，回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，人员违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料缺氧窒息，是造成事故的直接原因。
2、检修复工后，在11采区轨道巷、回风巷风量明显减少的情况下，没有进行检查核实，找出问题，采取措施，盲目恢复生产，是造成事故的主要原因。
3、风桥混合传感器没有设置在规定位置，相关人员没有按规定佩戴便携式瓦检仪，不能起到警示断电作用，是造成事故的重要原因。
4、建设方与施工方及有关部门协调管理不到位，安全监管不到位，是造成事故的深层次原因。作为项目法人单位的二矿没有认真履行业主的责任，没有完成施工合同、确定工程造价、审批施工单位开工报告、委托工程监理、编写施工组织设计，并报送集团公司相关部门备案的工作;作为在大矿大系统内施工的队伍，矿建二部没有主动接受二矿的监管，没有签订施工合同、报批开工报告、制定施工组织措施、制定安全管理制度、隐患排查制度、机电以及通风专项措施;作为管理部门，集团公司基建部没有对项目法人下达项目任务书、对项目工程施工预算进行审查、要求项目法人进行工程招投标、批复开工报告;作为监管部门，地产集团没有按照项目法人负责制的要求严格履行监管职能。
三、防范措施
1、巷道有积水时必须及时排除，避免堵塞巷道影响通风系统，杜绝无风和微风巷道。加强栅栏处管理，杜绝人员违章穿越栅栏进入回风巷道。
2、通风系统出现异常，风量发生变化时，必须及时查明原因，不得盲目组织生产。
3、严格执行“阳煤60条”规定，18类人员必须佩带便携式瓦检仪。
4、加强建设方、施工方及有关部门的协调管理.宏厦公司在大矿内施工的，必须服从大矿通风系统管# 18
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理。
四、事故点评
这起事故涉及到施工方和建设方两家单位协调管理不够，对通风系统管理不严，巷道积水堵塞没有及时排放，导致11采回风配巷形成盲巷，使该巷道通风系统发生了变化。通风系统不畅风量减少，没有引起领导的足够重视，也没有及时排水处理，导致回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，造成瓦斯积存。施工队组人员安全意识淡薄，对通风基本知识掌握不够，队组人员在没有佩带便携式瓦检仪也没有瓦检人员陪同下违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料造成缺氧窒息。
第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故
一、事故经过
2012年6月19日零点班，新景公司掘七队当班出勤11人，由队长崔某主持班前会，安排7人到北一出煤系统巷掘进，4人到北四搞标化，当班强调了要执行好防突措施和安全注意事项。
18日23时40分，当班7人到达北一出煤系统巷，工长蔡某带领安某、王某、张某在煤头施工局部卸压孔。约1时45分煤头30个卸压孔施工完毕，跟机瓦检工赵某查验了卸压孔，防突办主任高某及防突队技术员刘某到煤头查看了卸压孔施工情况，并安排掘进缩减循环进度为1排。准备开机前，工长蔡某安排安某开综掘机，李某看桥皮带，其余人员往外倒移钻具、到看皮带和看风机岗位。其余人员撤至北一下料巷口。约2时左右，综掘司机安某开机割煤。2时22分煤头噘炮连续响起，发生煤与瓦斯突出，造成蔡某、安某两人被埋死亡，李某抢救无效死亡。
发生事故人员位置：综掘司机安某在综掘机司机位置附近，工长蔡某距煤头4m处巷道右侧。
二、事故原因
1、该矿保安采区北一系统巷(出煤巷)遇正断层，掘进机割煤截齿触动断层上盘导致煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。
2、现场作业区域和局部防突管理不到位，在施工的卸压孔不达措施规定要求深度、预留距离不足的情况下仍向前掘进;在预测前方可能遇构造的情况下，补充防突措施未重新确定超前钻孔参数，未有效探明煤层赋存状况，是造成事故的主要原因。
3、防突监管责任落实不到位，没有及时采取相应措施，职工防突安全意识差，是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、突出煤层严格执行两个“四位一体”综合防突措施，不同地质情况应采取不同措施，严格做到各种安全防护设施齐全。一旦发现有突出危险预兆时，必须立即停止工作，撤退人员，快速撤离危险区域。
2、现场必须严格执行区域和局部综合防突措施，施工卸压孔，并按照措施规定深度参数进行施工。
3、在遇地质构造或异常情况，不能执行所规定的防突措施时，必须停止作业，探明构造，测定突出指标，补充完善制定专项防突措施。
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4、加强现场防突管理和防突监管，加强揭煤管理，落实防突措施和效果达标，加强瓦斯地质超前探测工作，有效地指导防治煤与瓦斯突出工作。
5、强化职工安全教育培训，认真学习煤与瓦斯突出规定及相关知识，并进行针对性的灾害预防应急演练，真正提高从业人员整体防突、防灾素质。
四、事故点评
新景保安北一系统巷掘进过程中揭露地质构造发生煤与瓦斯突出。事故现场存在通风系统不合理，防突管理不到位，区域和局部综合防突措施不落实，施工队组有制度不执行，领导对防突措施执行情况不重视，对防突工作没有做到“精细化”管理。掘进过程中遇地质构造后，矿相关领导和防突管理部门并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位，在煤层瓦斯赋存状况不清楚、区域和局部防突措施预留超前距不足的情况下仍向前掘进;同时现场打钻遇不明构造后，未采取探明构造、煤层变化等有效措施，在尚未有效消除突出危险的情况下扔继续进行掘进作业，从而误揭露地质构造，发生煤与瓦斯突出。
第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故
2013年1月7日15时5分，山西阳泉煤业集团晋东公司寺家庄煤业15112工作面内错尾巷发生一起较大瓦斯爆炸事故，事故共造成7人死亡。
一、事故经过
1月7日8点班，15112工作面共出勤35人，其中掘进二队30人，通风队5人。
当班施工状况：掘进二队10人在切巷掘进施工， 5人在探巷施工，其余15人为辅助作业工。通风队5人在10#横贯闭墙处抹面。
1月7日15：05分，切巷内正在打锚索眼，探巷正在打锚杆，10#横贯闭墙处正在抹面堵漏。突然内错尾巷内部发生瓦斯爆炸，内错尾巷封闭区两端及7#、8#、9#、10#、11#横贯内的闭墙全部被爆炸产生的冲击波摧毁，10#横贯处闭墙料石抛出，将通风队5名工人和途经此处的掘进二队1名工人埋压，同时冲击波激起的硬物击中切巷溜煤岗位工后脑致其死亡。事故共导致7名矿工遇难，其它人员全部安全升井。
二、事故原因
1、15112工作面内错尾巷一段巷道两端和6#～12#横贯封闭。因底板底鼓裂隙、探煤孔及抽放孔释放的瓦斯，导致封闭区内瓦斯积聚。 15112工作面切巷掘进施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿空封闭区，因钻杆连接部位拧断，断裂面旋转、摩擦产生高温火源，引燃引爆内错尾巷里的瓦斯。这是造成事故的直接原因。
2、通风瓦斯技术管理能力薄弱，对调改风造成内错尾巷封闭区积存大量瓦斯这一潜在危险认识不足;切巷掘进没有对附近存在的危险因素采取必要的防范措施，施工锚索钻孔误穿封闭区;未能严格按标准封闭盲巷，闭墙施工质量差，抗灾能力弱，是造成事故的主要原因。
3、寺家庄煤矿安全生产主体责任不落实，存在抢工期、抢进度、重生产、轻安全的问题;作为大型国 20
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有企业，精细化管理存在差距，管控能力不强，安全技术措施有缺陷，现场作业管理不严格，组织协调衔接不到位，是事故发生的重要原因。
4、集团公司、晋东公司及有关监管部门对该矿试运转期间管理不严格、专项检查缺位;监管不严、不细、不力，也是事故发生的重要原因。。
三、事故教训
“安全第一”理念树立不牢，没有处理好安全与生产的关系，存在重生产、轻安全、赶时间、抢衔接的问题。部分管理干部和通风管理人员没有真正把安全第一的理念落实在岗位上和日常工作中。表现在该地点为了提早打探巷，在条件不十分具备的情况下，提前施工。
在技术管理、技术措施制定上不严、不细，现场安全预想不到位，对调整通风系统所存在的潜在危险认识不足，表现在瓦斯库的存在留下事故隐患。
现场管理薄弱，在调改风、封闭盲巷的闭墙工程施工和措施落实上未能严格执行标准、规定，表现在 “三断”不彻底、闭墙质量不高，抗灾能力差，造成闭墙全部摧毁。
掘开系统在施工中，没有对周边的危险因素进行分析判断和采取必要的防范措施;没有建立有效的现场协调管控机制，表现在生产队组打钻误穿封闭区。
“一通三防”从业人员素质差，不能满足安全生产的需求。表现在各级通风管理干部和从业人员的综合素质能力还不能适应集团公司快速发展和通风瓦斯条件变化的需要。部分在职干部的知识水平、从业经历、现场管理经验不能适应岗位需求，对关键环节、关键部位把握不准、把关不严，直接影响到瓦斯治理效果。
干部作风漂浮，深入现场不扎实，对于关键环节、关键部位，把关不严，甚至出现缺位现象。
安全监管存在漏洞，对重点安全工程监管不力，没有从技术措施、施工现场、工程质量等各个环节进行全过程有效的监管，没能及时发现重大隐患的存在。
四、防范措施
1、提高从业人员的业务素质。一是规范各区域公司总工程师、通风处长，高突矿井总工程师、通风副总工程师、通风区长的任职条件，严格准入。二是加强业务培训，首先进行事故后各项措施的学习和落实，对培训不及格的管理人员一律免职。
2、 健全管理机制，理顺管理权限。严格对重大贯通、排瓦斯、调改系统等环节的管理。重大工程实施前必须由矿通风副总或总工牵头现场跟工程，组织研究制定审批安全技术措施，并由专人贯彻落实，技术措施报集团或区域公司审批。
3、提高盲巷留设审批级别，严格控制盲巷的留设。巷道掘进严格按设计顺序施工，未形成全风压通风前，不得停止掘进。严禁因风量不足等原因将全风压通风巷道封闭。严格盲巷封闭标准，切断盲巷闭墙前后1米范围内进入封闭区的一切导电体，并按规定在盲巷内全长留设风筒和抽放管路。
4、严格通风系统技术管理。严禁人为因素造成角联通风、串联通风和扩散通风;严禁顺槽未形成独立 21
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通风系统就开口掘进。
5、保障通风、抽采“两个能力”建设投入。各矿都必须严格按要求足额提取安全费用，高突矿井保证安全费用不少于50%用于“一通三防”。
6、对高突矿井实行分级督导，集团公司常务副总经理、生产副总经理、总工程师牵头组织相关副总及部门领导成立集团公司督导组，重点对突出矿井进行督导检查，各区域公司各矿均相应成立现场督导组，进行下矿下井督查，定期组织召开一次“一通三防”排查会诊会，研究解决各类现场难题。
7、控制杂散电流的产生。加强高低压供电系统管理，按规定对橡套电缆进行绝缘测试，按规定使用检漏装置。严格杜绝杂散电流进入瓦斯区，定期检查井下大巷与采区，采区与工作面的轨道绝缘，确保绝缘有效，所有闭墙施工都必须切断进入闭墙内的导电体。
8、加强采掘工作面过空巷的管理，间距小于20米的，一律按巷道贯通进行管理，必须制定专项安全技术措施，提前排除空巷内积存瓦斯。
五、事故点评
阳煤寺家庄矿“1.7”瓦斯爆炸事故是一起由于局部巷道封闭造成瓦斯积聚，在切巷施工顶板锚索钻机的钻杆穿透封闭区，钻杆接头断裂、摩擦，产生高温，引燃引爆封闭区域内高浓度瓦斯的责任事故。
反思此次瓦斯燃爆事故发生的原因，充分暴露在通风瓦斯管理上存在很大漏洞。
“1.7”瓦斯事故的发生，充分说明了“细节决定成败”、“绳子断在细处”这个道理，损失巨大、教训深刻。我们要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强“一通三防”隐患排查力度，以战战兢兢、如履薄冰的心态，严肃认真对待作业现场的每一项工程，落实“一通三防” 瓦斯治理各项措施制度，坚决杜绝瓦斯事故发生，确保安全生产。
第七节 五矿“5·20”违章放炮事故
一、事故经过
2012年5月20日四点班，五矿掘开工区开二队二组在南翼2#主斜井下部车场绕道贯通作业，20时左右，放炮员在没有交换警戒牌的情况下放炮，将在贯通处检查维护情况的当班工长李某、副工长穆某不同程度崩伤。
二、事故原因
1、作业人员没有严格执行放炮“三联锁”制度，违章放炮，是造成事故的直接原因。
2、对巷道贯通作业重视不够，没有安排相关人员盯在现场，是造成事故的主要原因。
3、放炮员代炮安排不合理，抢时间、赶任务，且贯通作业过程中，没有按照措施规定控制炮眼数量，是造成事故的重要原因。
4、安全培训教育不到位，也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
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1、作业人员每次放炮必须严格按照规定距离撤人并设好警戒，并按规定程序相关签字手续。
2、井下巷道贯通要制定切实可行的措施，贯通期间要求通风区(部)必须派区干、队干盯在现场，指挥、协调，严格按措施执行，确保贯通安全。
3、放炮作业的地点，严格执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，巷道贯通期间，严格执行“一头放炮，两头同时停电撤人设警戒”制度。
4、加强现场管理，规范员工的正规操作。施工队组要组织职工认真贯彻学习作业规程、操作规程及各类施工措施，跟班队干、放炮员、瓦检工、安监员严格履行责职。
5、加强职工安全培训教育工作，做好自保互保联保工作。
四、事故点评
这起放炮事故是五矿2009年5月27日放炮巷道贯通事故后的又一起巷道放炮事故，反映出事故单位对放炮管理没有引起足够的重视，尤其是对巷道贯通放炮管理混乱，巷道贯通没有领导盯在现场统一指挥，放炮员没有认真执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，安全意识不够。安全管理人员现场安全管理不到位，未严格履行自身职责，对作业现场忽视管理，设警戒人员不负责任，队组班长没有尽到应尽的职责，在没有撤出人员的情况下就在放炮卡片上签字放炮，造成放炮崩人事故。
第八节 赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故
2014年5月13日，阳泉煤业(集团)有限责任公司五矿赵家分区矸石装车线巷与集中胶带大巷之间的措施巷发生一起较大煤与瓦斯突出事故，承建该建设项目的山西宏厦第一建设有限责任公司矿建第七项目部死亡4人，直接经济损失肆佰伍拾陆万元(456万元)。
一、事故经过
5月13日6时30分，矿建第七项目部副经理杨某在调度站主持召开会议，会上对集中胶带大巷与矸石装车线间措施巷等六个作业面的工作进行了安排，要求措施巷停止放炮，出矸、清巷、喷浆为钻场做准备。副经理张某、赵某对安全注意事项进行了强调。
7时许，983队队长赵某对本队工作进行了安排，当班出勤9人(其中推车工4人，跟班队长、耙岩机司机、绞车司机、记核员、信号工各1人)。8时许，跟班队长李某等9人与通风队瓦检员郭某来一起到达措施巷，李某和郭某来对工作面检查后，作业人员开始卸喷浆料。8时30分，安检员李某到工作面检查，测定瓦斯浓度为0.3%。
9时许卸完车，李某安排赵某开耙岩机装矸，贾某打信号，李某开绞车，自己和其他作业人员去矸石装车线内又调来十几个空车。
10时左右，通风部主任工程师董某等人到措施巷检查瓦斯监控系统，未发现异常。
13时30分左右空车装满后停止装岩，李某出去调空车，赵某、贾某和记核员赵某在耙岩机附近等待。13时50分左右，项目部安全经理刘某和751队副队长苗某到措施巷检查工作，郭某来跟随他们一起往迎 23
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头走，李某在耙岩机处询问工作面情况。约14时，工作面发生煤与瓦斯突出，造成4人埋压窒息死亡。
二、事故原因
1、措施巷施工时揭露的15#煤层具有突出危险性，巷道迎头接近一正断层，采取的防突措施钻孔未能进入断层下盘煤层夹石以上的煤体，没有消除工作面的突出危险，煤岩体受到耙岩机导向轮的扰动，应力重新分布，工作面迎头煤岩体应力失衡后引起煤与瓦斯突出，这是事故发生的直接原因。
2、五矿赵家分区改扩建项目的措施巷布置在向斜构造轴部和矸石装车线巷道保护岩柱的应力集中区，施工过程中，防突措施制定执行不严;揭煤巷道采取的防突措施中区域钻孔设计不合理、钻孔施工不到位，揭煤段巷道的安全控制范围不足;掘进施工中探测地质构造和分析岩性变化的工作不细致，没有及时发现施工巷道临近的断层和采取相应的局部防突措施,这是造成事故的主要原因
3、宏厦一建防突管理工作不到位，区域防突预抽钻孔验收和区域效果检验工作不认真，区域验证和局部防突措施效果检验钻孔覆盖面小，措施巷揭煤防突技术措施审批不严，是造成事故的重要原因。
4、五矿赵家分区改扩建项目的设计、建设、施工、监理单位安全责任制不落实，建设项目手续不全，违反建设程序开工建设;阳煤地产集团对宏厦一建的防突管理工作监管不到位;阳煤集团通风、基建、安监等管理部门对赵家分区改矿建项目业务指导不力，是造成事故的又一重要原因。
三、防范措施
1、转变瓦斯治理观念，变风排为主，为抽放为主，完善先抽后掘，先抽后采的瓦斯治理工作体系。突出矿井的突出煤层和按突出管理的高瓦斯矿井，开拓准备大巷要布置在岩层中。树立科学的瓦斯治理理念，尽量减少应力集中的影响，避免将巷道布置在应力集中区内。石门揭煤在环节设计布置上要扩大防突预抽范围，揭煤防突措施编制审批要严格进行。两个“四位一体”防突措施执行要到位。
2、加强地质预测预报工作，对突出煤层要提前进行地质预测。建立构造区域分级预测预报体系，明确危险等级和措施，在突出矿井安装矿压动态观测实时报警系统，准确掌握区域矿压动态情况，准确掌控施工动态和围岩变化情况。施工过程中要及时验证地质资料，根据地质条件变化及时采取相应的防突措施。
3、进一步加强煤与瓦斯突出矿井管理人员和井下作业人员防突知识专项培训，提高全体职工安全意识和保安能力。
四、事故点评
1、地质勘察、预测工作不到位。未准确掌控措施巷施工动态和围岩变化情况，未及时预测地质状况。
2、技术管理不到位。各种措施编制不严谨、有漏洞，审查措施不严格，防突措施贯彻执行不力，对钻孔施工检查、验收和效果检验工作要求不严。
3、安全教育培训不到位。未组织作业人员接受防突专项培训，导致部分抽放钻孔和卸压钻孔不达标准。
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第三章 机电事故
第一节 一矿“2.16”机电事故
一、事故经过
2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关和接线盒，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。
二、事故原因
1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。
2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。
3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。
2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。
四、防范措施
1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。
2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。
3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。
五、事故点评
《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装置必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂‘有人工作，不准送电’字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电”。《阳煤集团停送电安全工作规程》对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员都把规章抛之于脑后，从停电不执行闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗?
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第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故
一、事故经过
2010年2月27日机电队零点班下井后，李某和荆某坐头趟接班车直接到达芦北北六口绞车处。到达地点后李某首先进行了跟线，跟到移变处的馈电开关时，叫电工荆某把馈电开关的负荷侧停电。停电后，李某就打开四通盖进行验电，验电中发现仍有电时，就喊荆某怎么还有电，荆某听到李某喊话后正准备停移变的电，此时李某在验电过程中验电不正规造成验电笔与接线柱弧光短路后烧伤右手背。后经护送上井到医院治疗。
二、事故原因
1、伤者在解四通前，跟错线、停错电、验电不正规是造成事故的直接原因。
2、荆某解火前互保联保不到位，是造成事故的主要原因，并且发生事故后没有详细检查四通烧坏情况就盲目盖上盖违章进行送电。
3、班组日常管理不到位，队组安全管理混乱是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、跟线、停电有误，验电不正规，违章送电。
2、安全管理混乱，职工互保联保意识不强。
四、防范措施：
1、今后在检修或处理事故中，必须跟好线路确认无误后方可工作，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则。
2、操作人员一定要按操作程序来操作，吸取教训。
3、电工作业必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
4、要求全体井上下电气维护工吸取事故教训，杜绝同类事故发生。
五、事故点评
1、工作要严细认真，确认无误后方可工作。
2、严格执行集团公司的《停送电操作规程》，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则
3、加强互保联保安全意识。
第三节 新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故
一、事故经过
2010年12月7日8点班，工程队人员接班后，当班人员正常出矸。机电队长张某和机电助理巨某按照机电管理规定，在芦南二区北五口移变处试验630总开关停、送电工作，试验能正常断电，但复位后送 26
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不起电，随后，就在上一级800kVA移变开关停了电，停电后，打开开关，拉出本体去掉电源隔离板，跟线路检查，未查出故障原因，就到准备二队借来万用表进行检查，经过检查发现合闸按钮闭点未闭合，就用保险丝把合闸按钮闭点短接。关闭630开关盖。在移变上送电，630开关正常送电。此时，张某和巨某确认630开关合闸按钮有问题，现场商定处理合闸按钮，张某到距开关1米外找小线。这时巨某未停上一级控制开关电，只闭锁了本开关，打开开关盖后，巨某发现开关内本体倾斜，就用自制的铁改锥撬本体，在操作过程中，由于本体电源侧没有安设电源隔离板，电源侧有电，铁改锥误碰在电源侧造成短路顶闸，短路产生弧光烧伤巨某右手和右脸，随后将其护送上井。到阳煤三院诊断，伤者右手轻微2度、右脸轻微1度烧伤。
二、事故原因
1、电工巨某在处理开关故障时，未停上一级控制开关电源，打开开关盖后又没有进行检电、验电、放电、盲目作业是造成事故的直接原因。
2、处理开关故障时，电源侧没有恢复隔离板，并且在调整开关本体时，使用非电工用具作业是造成事故的主要原因。
3、现场配套人员安全意识差，未能监护巨某正规作业，互保不到位，是造成事故的重要原因。使用非电工用具作业
4、队组现场管理不到位，放松机电管理，对员工日常习惯性违章行为未加强管理教育是造成事故的又一重要原因。
三、事故教训
1、处理故障，操作程序有误，使用非电工用具作业，习惯性违章。
2、安全意识差，监护不到位。
四、防范措施
1、在检修或处理事故中，必须严格执行停送电和验电放电制度，严禁带电作业。
2、机电作业人员必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
3、要求电气维护工，严禁使用非专业工具作业，认真吸取事故教训，杜绝同类事故发生。
4、生产部门管理人员要超前预想，认真查找管理漏洞，进行认真整改。
五、事故点评
1、严禁带电作业，严禁使用非专业工具作业。
2、严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
3、杜绝习惯性违章行为。
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第四节 五矿广场站6KV母线短路事故
一、事故经过：
2013年1月23日23时41分，广场站值班员郗某、王某、温某在主控室内听到6KV室内发出有类似爆炸的的声音，发现一高压柜柜前门有火焰冒出;提示 2#主变跳闸动作，经查看，馈井下峒底配电室618开关柜前门冒火，扑灭火后，确认全站6KV系统失电; 620柜电流速断保护动作;断开6KV联络600开关后，恢复1#主变运行， 6KV I段母线恢复送电。因停电时间已超过10分钟，要求井下撤人，断开井下电源，23时52分调度命令广场站拉开送井下617/618柜，命令排矸站断开送井下南翼采区612/613。
经郗某、王某检查，发现620柜后门底部因短路爆炸已吹破，并有猫的皮毛喷出。接到命令后，郗某、王某按操作规定，打开6
18、620开关柜后门处理故障。
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17、618隔断仅是一小块绝缘板，表面看617柜设备完好无异常，但因第一次失爆617柜绝缘已受到严重损坏，0时20分广场站6KV主母线北侧再次失爆，造成广场站6KV系统再次全站失电。
二、事故原因
1、猫由电缆沟进入6KV电缆室，顺电缆室620电缆进入620开关负荷侧主母线腔内，导致广场站6KV主母线相间短路，全站6KV系统失电，是造成事故的直接原因。
2、各级管理人员检查落实工作不严不细，是造成事故的间接原因。
3、现场操作人员现场应变处置能力差，是造成事故的重要原因。
4、高压柜固有缺陷造成隐患扩大，而管理人员未及时发现，是造成事故的主要原因。
5、队组日常培训教育工作不到位，现场作业人员应急意识差，也是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、猫由电缆沟进入，造成母线相间短路，全站停电。
2、管理不到位，没有及时消除隐患，导致发生事故。
四、防范措施
1、针对现有的供电方式和开关柜布置方式易造成事故扩大，立即取消618柜，保证双回路在异常状态下的安全距离。
2、吸取广场站小动物进入带电母线造成大面积短路停电事故，对五矿全部6KV以上供电岗位进行防鼠堵塞，凡小动物有可能进入的洞、口全面进行封堵。
3、对大动力、供电相关操作规程及应急预案学习及实操演练，提高应变能力。
4、对广场站供电系统不合理，矿有计划更新、优化供电系统。
五、事故点评
1、吸取事故教训，对全部6KV以上供电岗位进行全面检查，凡有小动物可能进入的洞、口全面进行封堵。
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典型事故案例汇编
2、加强管理，及时发现设备缺陷及隐患，提高操作人员的业务水平和现场应变处置能力。
第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故
一、事故简要经过
2011年9月5日7时50分，发供电分公司供电工区副主任丁某在本单位早碰头会上安排“刘马线2#线614线路明日送电，今日检修工段对该线路进行送电前的巡线检查”。8时10分左右，检修工段班前会上，检修工段长张某安排由他本人带领一班长陈某、二班长冯某进行614线路巡线检查。
8时20分左右，三人开始对614线路进行巡线检查。9时左右，张某和冯某到5#管塔至配电室的电缆沟去检查，安排陈某在井口外监护。张某和冯某检查完电缆出来后，发现陈某不在井口附近，便向3#管塔走去，在走到3#管塔附近厕所拐角处时，听到“哎呀”一声，随后发现陈某从3#管塔处摔了下来，头部触地。张某和冯某赶紧上前查看，发现情况严重，立即拨打了120急救电话。送至阳煤总院后，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、陈某攀爬上带有两趟6kV高压带电线路的铁塔上检查线路，右手触及615线路引流线，被电击从铁塔上摔落地面，致脑损伤死亡，是造成事故的直接原因。
2、巡检员安全意识薄弱，自保、互保意识不强;操作工登高作业未办理工作票，未采取安全防范措施，未佩戴专业防护用品，未查明线路带电情况，违章作业;监护人员不严格履行监护职责，对违章行为制止不力，是造成事故的主要原因。
3、供电工区对线路检查工作安排不细致，技术交底不清;线路验收不严不细，工作人员对线路情况不了解，线路上没有悬挂标示标牌，现场管理存在漏洞，是造成事故的重要原因。
4、安全培训教育不够，针对性不强，手指口述落实不到位，规范化、标准化操作执行不力，是造成事故的又一重要原因。
三、防范措施
1、立即对现有线路健全完善标示标牌，今后新建线路投入运行前，要按照电力规程的规定认真组织验收，确保线路标识牌和安全标志齐全，在安全运行条件符合规程要求的情况下，方可投入运行。
2、对线路巡检时，严格现场作业票管理制度，严禁在未办理工作票手续、未制定安全措施的情况下进行登高带电作业。
3、组织公司全体干部职工认真研究和深刻反思事故暴露出的问题，有针对性地建立完善和强化落实各项安全生产规章制度、操作规程，全面提升员工安全素质，夯实安全生产基础，提高安全管理水平。
4、严格落实“手指口述”工作程序，扎实开展安全标准化创建活动，切实做到岗位达标、专业达标和企业达标。
5、加强职工的安全知识和技能培训，提高职工的安全操作水平和自保互保意识，并强化联保责任制的
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落实，使每一位职工都承担起安全管理的责任。
第四章 运输事故
第一节 三矿“7.19”运输事故
一、事故经过
2007年7月19日八点班，三矿运输工区运二队3#电机车驾驶员孟某徒步沿裕公井重车道行人巷帮往外走，准备回空车道10#煤车后面的3#煤车岗位。13时20分左右，当其行走到10#煤车机头前方道岔处，见余某驾驶的18#煤车从重车道开出，便扒乘在18#煤车机头上，当18#煤车与前方空车道停放着的10#煤车会车时，由于孟某衣物被挂，导致其被拽下，在两列车之间挤压导致死亡。
二、事故原因
1、孟某违章扒乘机头，是造成事故的直接原因。
2、18#电机车司机未认真履行职责，当孟某扒乘机头时，未及时给予制止，是事故发生的主要原因。
3、对现场作业人员的正规操作教育不够重视，是造成这起事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、严禁电机车机头乘人。
2、提高机车驾驶人员监督检查意识。
3、加强职工安全教育培训，切实做到“互保联保”。
四、事故点评
1、“扒、蹬、跳”行为是集团公司明令禁止的“三违”行为。
2、18#煤车司机在发现孟某违规乘坐在电机车机头上，未及时给予制止，给事故的发生埋下隐患。
3、队组对职工日常培训教育不到位，职工安全意识不强，对机车会车时的危险性认识不高，导致事故的发生。
第二节 新景矿“10.23”运输事故
一、事故经过
2007年10月23日四点班，新景矿皮带队副工长张某进入皮带机尾坑内清理浮煤。16时20分许，主斜井皮带信号响起，皮带即将启动，高某等人赶紧呐喊张某躲开，这时皮带蜂鸣器报警，皮带开始缓慢启动，正当张某转身之际，突然被卷入主运皮带，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、未和岗位工联系停机、锁开关冒险进入皮带机尾坑清理浮煤，被卷入皮带挤压致死，是造成事故的直接原因。
2、作业人员互保联保意识不强，防范能力差，对皮带机尾区域监护不力是造成事故的主要原因。
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三、事故教训
1、清理皮带下浮煤，必须将皮带开关停好，上好闭锁，挂上停电牌，在确保安全的情况下方可作业，这是每名皮带清理工必须掌握的常识，但就是这最基本的常识却被身为副工长的张某忽视了。
2、员工互保联保观念不强，现场管理混乱，清理皮带前，未和皮带司机联系停机，违章已成习惯，看惯了干惯了，终至事故发生。
四、防范措施
1、强化现场管理，清理皮带浮煤，应提前与皮带司机联系好停机、锁开关、挂停电牌等相关事宜，只有在确保安全的情况下方可进行。
2、加强安全教育，强化员工的自保互保意识，提高自我防范能力。
五、事故点评
1、阳煤集团《机电操作规程》中关于强力胶带输送机操作规程部分第一节第三条第11小项规定“检修、处理故障或清理输送机转动部位时，必须停电闭锁控制开关并挂停电牌”。
2、作为一名皮带队副工长张某应该非常清楚这条规定，但他在工作现场依然按照自己的工作方式我行我素，习惯性违章，而其他人也是看惯了干惯了，没有一个人站出来制止，最终酿成事故。
第三节 三矿“11.11”运输事故
一、事故经过
2007年11月11日四点班，三矿裕公区南六轨道巷梁某等人将13个空车连成一列，用JD-25绞车一次上提，17时40分，由于第一辆空车在经过损坏的抓轴式阻车器时发生落道，梁某等利用阻车器将第二辆车卡住，摘开第一辆车与第二辆车的连接销，在组织第一辆车上道的过程中，第二辆以下的车列整体向下部车场滑去，将正在巷道内行走的王某、翟某撞伤致死。
二、事故原因
1、违章指挥，超挂车辆，作业人员在斜坡处理落道过程中采取的措施不当，造成串车跑车，矿车落道将巷道中的行人撞伤致死，是造成事故的直接原因。
2、运输管理制度执行不严格，行车前未设置警戒，跑车后未启动吊闸装置，是事故发生的主要原因。
3、对作业人员的安全教育培训不够，规程措施贯彻不到位，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、加强各类安全设备设施的巡查力度。当各类安全设备设施出现故障时，应立即停止其负责区域内的一切作业，待该设备设施恢复正常状态后，方可进行正常作业。
2、加强小巷运输管理工作，强化现场安全管理，严格规程措施的贯彻执行，做到“不安全不生产”。
3、强化教育和培训工作，提高现场操作人员的安全意识，督促落实好规程措施的贯彻和执行，杜绝违章指挥和违章作业。
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四、事故点评
1、现场管理人员为了提高完成当班工作任务，违章指挥将13个空车连成一列，超出小绞车挂车数量。
2、绞车操作人员不了解绞车性能，在安全设施失效的情况下，盲目蛮干，将串车上提。
3、出现落道事故后，现场管理人员不熟悉斜坡处理上道基本程序造成事故的发生不可避免。
4、斜坡上提车辆时，没有对坡下进行警戒，造成严重后果。
第四节 三矿“3.30”运输事故
一、事故经过
2009年3月30日零点班，三矿运输工区钉道队王某，在780平硐运输大巷4500m处与同组人员共同更换一副DX638-4-1216型道岔，完成工作任务后独自一人向外走，6时15分，当有一列车路过时，王某扒乘在一辆平板车上，期间平板车落道后将其甩下后撞伤致死。
二、事故原因
1、王某违章扒乘平板车，平板车在运行中落道，将其甩下，撞伤后致死，是事故发生的直接原因。
2、作业人员违章进入封闭大巷行走，劳动组织混乱，安全管理不到位，是造成事故的主要原因。
3、对作业人员的安全教育不够，作业人员组织纪律性不强，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点。
2、严格落实“封闭大巷”管理规定，严厉查处“扒、蹬、跳”等违章行为。
3、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。
四、事故点评
1、事发地段为“封闭大巷”。“封闭大巷”是集团公司为了避免作业人员在电机车运行线路内行走，造成危险划定的严禁人员行走区域。
2、当事人违反了井下作业时，“集体下井，集体收工上井”的规定，独自一人上井。
3、当事人违章扒乘在平板车上，将自己置身于危险当中，当车辆发生落道后，被甩下撞伤致死
4、现场劳动纪律管理不到位，给事故的发生埋下隐患。
第五节 新元公司“6.25”运输事故
一、事故经过
2010年6月25日8点班， 8时40分综掘四队下料员尹某到胶轮车队联系给北七送料。9时10分，工长李某安排在井上待命的张某驾驶704号CW1.8-J型胶轮车与掘四队下料员尹某一起到机电厂房装料。装完料后，因用料紧急，尹某要求司机张某随即下井送料。张某擅自驾车下井送料。在北七卸完料后，司机张某驾空车返回上井，尹某坐在副驾驶位置。15时30分左右，当车行至北区辅运巷下坡路段北一副巷 32
典型事故案例汇编
口往外100米处，张某看到前方两帮有行人，就踩刹车减速，发现刹车失灵。由于当时刹车失灵，张某又没有采取任何制动应急措施，致使胶轮车沿北辅运巷向下加速行驶。因车辆失控，在距离北一副巷口往外123 米处撞伤一人，行驶了9米又撞伤一人，情急之下司机张某又重新踩刹车，制动起效，但由于车辆只有右后轮制动起作用，造成车辆向右侧滑。滑行了24米后，其右前端撞在巷道右帮，致使尹某甩出车外，造成头部受伤，经抢救无效死亡。造成一死，两伤事故。
二、事故原因
1、胶轮车队新司机张某擅自驾驶防爆胶轮车下井送料，返回途中坡度大、车速快，在刹车失灵的情况下，没有采用应急措施，造成人员伤亡，是事故直接原因。
2、编号为704号的CW1.8-J型防爆胶轮车刹车制动系统本身存在缺陷，驾驶室没有防止人员甩出的防护设施，是造成事故的主要原因。
3、胶轮车队日常检修不到位，管理存在漏洞，下井前检查车辆不严、不细，是造成事故的重要原因。
4、新元公司对新车型(CW1.8-J型无轨防爆胶轮车)驾驶员的操作技能培训效果差，致使司机操作不熟练、应急技能差，且司机不熟悉井下行车路线路况，也是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、司机张某，在没有师傅的带领下，擅自开车下井，操作不熟练、应急技能差，且不熟悉井下行车路线路况。
2、管理漏洞，车辆的日常检查、维修工作不到位，致使车辆刹车失灵带病运行。
3、CW1.8-J型防爆胶轮车自身存在缺陷，没有及时发现并要求厂家进行技改。
四、防范措施
1、深刻吸取事故教训，加强班前会10分钟的安全预想工作，严格落实现场管理安全生产责任制，认真履行四项职责。
3、立即停止使用新购回的所有CW1.8-J型防爆柴油机无轨胶轮车，同时要求厂家对车辆进行技术整改，经有关部门认定合格，并制定专项措施后方可使用。
4、制定井下行车事故应急处置方案，加强培训和演练，使每个司机掌握车辆刹车失灵、车辆失控等紧急情况的处置应对办法。
5、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定，进一步明确封闭巷道区域并制定有关管理制度。
6、胶轮车队要立即完善各种车辆管理制度、落实司机责任制，司机必须驾驶所持证照对应的车型，加强对车辆的日常检查、维修工作，严禁车辆带病入井，避免类似事故的发生。
7、加强司机安全培训教育工作，提高司机的自保、互保、联保安全意识，强化司机的实际操作技能。上岗前严格签订师徒合同，学徒期满前不得单独上岗。
五、事故点评
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典型事故案例汇编
1、严格执行师徒合同，学徒期满前，不得单独上岗。
2、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定。
3、加强管理，落实责任制，严禁车辆带病入井。
第六节 石港公司“8.26”运输事故
一、事故经过
2010年8月26日零点班，石港公司综采队工长焦某带领四人拉运支架，将已拆除的1#支架从40#架拉至88#支架处，因90#、91#支架高度不足无法通过，暂时放置于该处，随后将回柱机钢丝绳跨越1#支架去拉2#支架，同时拆除3#支架，绞车在拖移2#支架过程中由于坡度增大，支架对底板的阻力增大，回柱绞车牵引力增大，导致回柱绞车两根戗柱(木柱)和不在同一平台上的四根压柱(单体液压支柱)失效，回柱绞车将尾部两根∮16mm的地锚切断，回柱绞车发生位移侧翻，将坐靠于回柱绞车一侧休息的曹某胯部挤伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、违章用单体柱作为绞车压柱，牵引过程中回柱绞车发生位移侧翻，是造成事故的直接原因。
2、绞车司机在启动回柱绞车前没有将周围人员撤出，便启动绞车拖移支架，是造成事故的主要原因。
3、现场存在的隐患，整改不及时、不彻底，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。
2、绞车司机操作经验不足，在戗、压柱失败，绞车发生移动的过程中没有采取措施。
3、绞车司机没有履行撤人措施。
4、工人自保意识不强，在绞车牵引区休息。
四、防范措施
1、加强现场管理，详细了解现场环境。
2、工作发生变化要认真分析，采取对应措施，不能蛮干。
3、认真观察设备运行情况，严格正规操作。
4、加强教育培训，做好联保互保。
五、事故点评
1、没有严格执行牵引区撤人制度。
2、没有很好地观察绞车运行情况，戗柱、压柱、地锚发生变化没有及时发现。
3、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。
4、职工自保意识淡薄。
第七节 二矿“9.4”运输事故
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典型事故案例汇编
一、事故经过
2010年9月4日零点班，二矿工程区十队四组在80906瓦斯高抽巷回收轨道。5时左右，周某等推着装有轨道的1吨矿车前行10余米，到达钻机水窝上方，此时东侧轨道接头下的道木滑脱，导致水窝上方轨道悬空，一侧轨道弯曲下沉，矿车失去平衡侧翻，致使正在推车的周某躲闪不及被挤压在巷帮，造成死亡。
二、事故原因
1、作业人员违章在矿车的侧面推车，矿车在钻机窝处侧翻，将作业人员挤伤，是造成事故的直接原因。
2、作业人员违章使用固定矿车装载超长轨道，重心偏高且超重;钻机窝处轨道支垫处理不牢靠，现场安全管理不到位，是造成事故的主要原因。
3、安全教育培训不够，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、严格规范专车专用，确保物料正规装车，安全运送。
2、加大培训管理力度，尤其是对工长、安全员，要特别进行安全培训，确保现场严格按规程、措施进行操作。
3、提高操作人员对事故隐患的辨识能力，严禁在危险区域作业。
4、加强跟班队干现场走动管理，发现隐患问题及时排查处理，杜绝侥幸心理。
四、事故点评
1、轨道用1吨矿车运送，严重违反了集团公司对物料运送“专车专运”的管理规定。
2、没有对车辆运行时经过的线路进行检查，给事故的发生埋下隐患。
3、井下推车作业时，未在规定操作位置推车，在危险区域作业，终致事故发生。
4、现场管理混乱，在场人员没有对违章行为进行及进制止，导致事故的发生。
第八节 宏厦一建“9.25”运输事故
一、事故经过
2010年9月25日，宏厦一建矿建工程第五项目部981队在3#胶带巷掘进工作面进行施工，副队长荆某安排白某、赵某等五人负责运输。午饭后约14时10分，上部车场白某和赵某一前一后各推了一个装满矸石的矿车，到阻车器前停下，白某手将两个车连接在一起，转身去绞车处准备松绳，赵某以为矿车已经和主绳、保险绳连接，便打开第一道挡车器，并给下部车场发出放车信号，待收到信号回复后，赵某又打开第二道挡车器，这时两个矿车开始往下溜，赵某才意识到主绳和保险绳都没有挂，急忙关闭挡车器，但为时已晚，两个矿车顺坡而下，将在下部车场的王某和电机车司机张某二人撞倒致死。
二、事故原因
1、上部车场把钩工未按操作程序操作，在未挂大钩和保险绳的情况下就打点通知坡下信号工将坡上、坡下阻车器和捞车器打开，重车自溜向坡下，将在下部车场口的王某和张某撞伤是造成事故的直接原因. 35
典型事故案例汇编
2、上部车场坡度不符合要求，下部车场未按规定安设阻车器是造成事故的主要原因。
3、下部车场运输区域内未将人员撤出是造成事故的重要原因;
4、现场管理不到位、现场岗位人员安全意识淡薄、互保联保意识差，现场隐患未及时处理是造成事故的一个原因。
三、事故教训和防范措施
1、小巷运输各岗位必须密切协作配合，及时沟通，严格按程序作业，各单位对小巷运输设备、车场及现场管理进行全面细致的检查，对查出的问题认真整改。。
2、小巷运输岗位要严格执行“手指口述”，进行安全确认，防止误操作。
四、事故点评
1、斜巷上部车场坡度向斜坡下方倾斜，矿车能够自行下滑，不符合集团公司规定。
2、没有按程序操作，未挂钩就发信号放车。
3、没有按规定设置跑车防护装置，下滑车辆没有被有效捕获。
4、没有很好地执行斜巷运输五联锁制度，特别是没有执行牵引区撤人制度。
第九节 三矿 “1·14”运输事故
一、事故经过
2011年1月14日零点班，三矿运输工区运输一队一班班前会对岗位分工后，富余2人。工长李某就与书记梁某、跟班队长张某商量，可否让2人在大巷搞标准化，梁、张二人认为大巷清理应在电车停运时段进行，零点班是生产班，不具备大巷清理的条件，都不同意。约23点，当班人员在澡堂更衣时，李某仍安排巩某和陈某到竖井大巷清扫水沟盖板上的浮煤杂物。约23点55分，巩、陈二人到达竖井大巷3000m处，在没有请示调度，没有通知当班该区段运行的电车司机，没有挂红色警戒灯，也没有穿反光黄马甲的情况下，开始向硐底方向清理。约2点40分，电车司机李某驾驶35号煤车行驶至竖井大巷1430米处时，发现前方约30m的重车道上有两人作业，随即鸣笛，但没有减速更没有采取紧急停车措施。陈某听到鸣笛后躲到了空车道侧的巷帮，巩某在躲避时被机车左侧车沿带倒，李某随即紧急停车，电车滑行约5m停下，但巩某已被压伤，随后送医院救治，抢救无效死亡。
二、事故原因
1、封闭大巷内违章作业，电车司机在发现前方有人的情况下没有采取紧急停车措施，将巷内人员带倒是造成事故的直接原因。
2、在没有安排和落实封闭大巷内作业安全措施的情况下，违章指挥人员进入巷内作业，是造成事故的主要原因。
3、管理人员安全责任意识不强，对各种规章制度的执行情况跟踪落实不到位，是造成事故的重要原因。
4、对运输岗位人员安全宣传教育不到位，也是造成事故发生的重要原因。
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典型事故案例汇编
三、事故教训
1、违章指挥，违章作业，对规章制度的学习和落实都不到位。
2、封闭大巷施工没提前办理工作票，随意作业。
3、电车司机发现有人，没有采取紧急停车措施。
四、防范措施
1、加强对规章制度的学习贯彻，做到人人签字，强化各级干部责任意识，杜绝违章指挥，违章作业，现场加强落实各种规章制度、安全措施。
2、严格执行集团公司规定的封闭大巷内严禁行人、施工提前联系办理工作票、作业区段挂红灯设警戒、施工人员穿反光黄马甲等行之有效的规章制度。
3、对电车路大巷主要车场、道岔、弯道照明光线不足的地点立即按照相关规定进行加灯整改。
4、加强对新提拨的科队级干部和班组长的培训教育，增强安全责任意识、适应工作要求，加强员工的正规操作、事故案例培训教育。
5、严格运输治理常抓不懈，加大查隐患反“三违”力度，加大安全设施投入。
6、加强零散工程管理，严格执行规程措施及工作票有关规定，明确安全负责人。
五、事故点评
1、阳煤集团《矿井主要轨道运输大巷实施封闭式管理规定》
第四条： 凡因工作需要确需进入封闭巷道内的单位和人员，必须向矿运输主管部门申报，经同意后，由运输部门发放反光服装。身着矿统一发放的反光服装后，可进入大巷封闭区域。
第五条： 需在封闭巷道内工作的单位，向运输部门申报时，需提供人数、人员活动区段、工作时间等内容。运输调度必须登记台帐，并通知相关机车司机。
2、电车司机发现情况要反应迅速，要减速，要采取紧急停车措施。 正是对规定的不落实，一意孤行，违章指挥，违章作业，终酿惨剧。
第十节 一矿“10.2”运输事故
一、事故经过
2011年10月1日四点班，一矿采煤工区综二队在新补头部皮带下料巷用回柱机下放装有强力皮带的两个平板车，先将装有200米皮带的平板车放到下部车场阻车器以里，装有300米皮带的第二个板车在下放时，由于前碰头及皮带边缘顶在轨道上受阻，使矿车未放平进入车场，在这种情况下，四点班岗位工摘掉回柱机钩头上井。2日零点班工长孟某等人接班后，推车推不动，发现板车前碰头边缘顶在轨道上，于是孟某安排职工王某到运输工区借来16吨千斤。将其他人员撤至轨道巷，自己和王某站在板车右侧拿千斤顶车。当板车碰头顶离轨道后仍然未动，于是孟某绕至左帮观察、处理时，车辆滑行侧翻，平板车上所装的皮带将孟某挤在巷道的右帮，经抢救无效死亡。
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典型事故案例汇编
二、事故原因
1、处理平板车过程中，操作人员站位不当，被侧翻车辆挤伤，是造成事故的直接原因。
2、在坡上处理车辆没有采取防跑车措施及防倾倒措施是造成事故的主要原因。
3、放车不到位致使车辆停在坡上是造成事故的重要原因。
4、现场监督检查指挥不到位，用液压千斤顶车过程中没有专人监护，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
1、跟班队干、工长在处理坡上车辆时，没有采取任何防跑车措施及防倒措施，现场监管、检查不到位。
2、操作人员安全意识淡薄，没有采取任何措施就进入危险区域。
3、自保互保不到位，没有及时提醒工友注意安全。
4、交接班对存在问题没有交接清楚。
四、防范措施
1、材料运输必须使用专用车辆，装车标准必须在措施中明确，并进行必要的捆绑固定，严禁装车超长、超高、超宽、超重。
2、坡上处理事故必须采取防跑车措施及防倾倒措施，并设置警戒人员，防止他人进入危险区域。
3、临时性运输工程应当使用专业化队伍，确保运输安全。
五、事故点评
1、没有严格执行现场交接班制度，把隐患留给下一班。
2、斜巷处理事故没有防滑、防侧倒措施。
3、没有使用专用车辆且超长、超宽、超高装载。
4、对现场作业环境不熟悉，人员站位不正确。
第十一节 一矿“5.29”运输事故
一、事故经过
2009年5月29日四点班，一矿通风区二队瓦检工李某按计划图表正常巡回检查，16时50分行至8710工作面进风转载机处，不慎跌入转载机中，被破碎机伤及头部、胸部，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、瓦斯检查员违章跨越运行的转载机，不慎跌入转载机溜槽内，被破碎机击中头部致死，是事故发生的直接原因。
2、进风顺槽局部严重变形、高度不足，综采三队取消转载机行人过桥，未采用其他安全防护设施，是事故发生的主要原因。
3、隐患排查和治理工作不力，未消除巷高不足、行人不畅等隐患，有关部门监督检查不到位，是事故发生的重要原因。
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典型事故案例汇编
三、事故教训
1、瓦斯检查员自保意识不强，在复杂环境下，没能及时预想到违章的后果，没能采取安全措施，违章跨越运行的转载机，最终导致惨剧发生。
2、现场管理差，隐患排查力度不足，对事故易发生区域管理不到位，未能及时发现和排除现场存在的安全隐患，为事故的发生创造了客观条件。
四、防范措施
1、加强隐患排查治理工作，保证回采工作面两个安全出口畅通，达不到标准立即停止作业。
2、进一步完善转载机前方防止作业人员跌入的安全防护设施，严格执行人员跨越转载溜必须走过桥的规定
3、加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识，杜绝违章指挥和违章作业。
五、事故点评
《煤矿安全规程》第六十七条规定“工作面转载机安有破碎机时，必须有安全防护装置”。然而从这起事故来看，正是因为工作面进风顺槽局部变形严重、高度不足，综采三队取消了转载机行人过桥，又未采用其他安全防护设施，严重违反了《煤矿安全规程》之规定，为事故的发生埋下了隐患。事故当事人在履行工作职责时，安全意识淡薄，自我保护能力不强，对违章跨越运行中的转载溜所产生的后果认识不足，心存侥幸，也是造成这起事故的主要因素。血的教训再次为人们敲响警钟：“安全不能心存侥幸，遵章方能保证安全”。
第五章 水害和火灾事故
第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故
2013年7月31日19时03分山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井井下15101掘进工作面发生透水事故，5人被困井下。事故发生后阳泉市救护队、阳煤救护队和潞安集团救护队接到救援命令后, 携带救生艇、排水设备等救援装备,先后到达事故矿井。在指挥部的科学部署和正确指挥下，经过135小时的全力抢救，将5名遇难人员全部救出，圆满地完成了这次抢险救灾任务。
一、事故经过
山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井于2013年7月31日29时03分，井下15101掘进工作面发生透水事故，透水后将15101工作面回风顺槽掘进巷水淹。事故发生后经矿方核查，当时井下作业人员76人，除5人被困井下情况不明，其余人员全部安全升井，当时井下积水大约5000立方米，并有透水补给。
二、事故原因
山西省平定古州伟峰煤业是由2个小煤矿整合组建，井田内采空区可能存有大量积水。该矿对井田内 39
典型事故案例汇编
采空区分布及积水情况不清，也没有严格执行探放水规定，15101回风顺槽掘进工作面掘进至采空积水区，从而最终造成透水事故的发生。
三、事故教训
1、矿井地质部门应做好矿井水文地质观测工作，查明矿井水源及其分布。
2、煤矿各级主管部门要高度重视矿井防治水工作，坚持探放水原则，加强和注重井田老空水的监测监控管理。
四、防范措施
1、查明井田内老窑、废弃井巷和采空区分布与积水情况。
2、做好水害分析预报，坚持探放水原则，做到有掘必探、有疑必探。
3、加强职工安全教育培训工作，做好自保互保联保工作。
五、事故点评
1、阳泉矿区水文地质条件简单，很少发生矿井水害事故。因此，矿井防治水工作的重要性往往被忽略。
2、井下采空区和废弃的井巷中常有大量积水。 通常老空区积水水压较高，破坏力较大，而且常伴有硫化氢、二氧化碳等有害气体涌出。因此，必须引起有关部门和作业人员的足够重视。
3、随着开采深度的增加，有的矿井巷道已经掘至奥灰水位以下时，即属于带压开采。奥灰水对采掘安全有很大影响，一旦发生透水，很可能造成淹井事故。因此，必须查明奥灰水赋存规律，制定相应的安全技术措施。
第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故
一、事故经过
2012年11月21日早六点班，开元公司采煤队在9801工作面检修作业时，第28#架和120#-122#支架里先后发生瓦斯燃烧向煤帮喷火现象，工长带领队工人采用水和灭火器同时灭火后，又发生着火，因火势难以控制，工作面所有人员全部撤离，后采取工作面封闭措施。
二、事故原因
1、9801工作面在生产过程中出现了高温火源将工作面局部积聚的高浓度瓦斯引燃，进而引燃采空区瓦斯和残余浮煤，是造成本起事故的直接原因。
2、工作面通风系统不合理，抽采系统能力不足。放顶煤工作面没有全长布置走向高抽巷、尾巷采用局扇送风未形成全风压配风系统;尾巷布置的抽放管路管径细、负压低不能解决邻近层涌出瓦斯，是造成本起事故的主要原因。
3、工作面过完构造后，监控系统显示上隅角、尾巷探头数值增大，出现报警和断电，但未引起专业人员和施工人员高度重视，未及时采取针对性措施，是造成本起事故的重要原因。
4、工作面过完构造后，条件变好，赶产量、突击任务，提高每个班的出煤刀数，出现超通风能力组织 40
典型事故案例汇编
生产，核定生产能力3800吨/日，发生事故前连续多日达5000吨/日，致使工作面落山瓦斯量骤然增大，是造成本起事故的又一重要原因。
5、“两构”管理、通风瓦斯知识培训不到位。过完构造后瓦斯涌出异常，而业务管理人员没有引起高度关注，没有按构造进行瓦斯管理，施工人员也未意识到仍处于构造影响范围盲目生产，当出现险情时毫无有效应对措施，使事故进一步恶化，是造成本起事故的又一原因。
三、防范措施
1、完善工作面通风系统，加强瓦斯检查工作，杜绝局部积聚的高浓度瓦斯。
2、加强抽采系统能力，全长布置走向高抽巷，实现抽采达标，有效处理邻近层涌出瓦斯。
3、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。
5、加强“两构”管理和“一通风三防”知识和技术的培训，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.
四、事故点评
自燃性煤层开采易于出现高温火源，如果遇到瓦斯积聚，后果可能不堪设想，所以工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针。
第三节 长沟公司“7.24”工作面火灾事故
一.事故过程
2013年7月24日四点班，长沟公司采煤队在15115工作面正常组织割煤。约3时17分，工作面第16#支架前探梁上部出现明火，并且火势快速蔓延，虽经全力组织抢险，终因火势无法控制，该工作面于7月26日实施封闭。
二.事故原因
1、滚筒割煤过程中，在工作面上部遇到黄铁矿结核产生火花,引燃松散煤体是造成火灾发生的直接原因。
2、没有在着火的第一时间发现火情，延误了最佳撤人和灭火时机，发现火情后没有在第一时间汇报，而是自行组织灭火，是造成火灾范围扩大、工作面被迫封闭的主要原因。
3、工作面煤层中存在不规则赋存的黄铁矿结核，没有制定防治截割产生火花引发火灾事故的应对措施;工作面出现煤层松软、滚帮严重，只关注了顶板和煤壁管理，忽视了对煤层燃烧的防治，是造成事故的重要原因。
4、在事故调查组调查取证期间，还发现长沟公司安全管理上存在三个方面的问题：一是应急救援预案编制内容不完善，领导组成员职责、汇报程序不明确;二是辅助救护队平时训练不到位;三是工作面从初采到发生事故，在核定风量的基础上，先后四次增加风量，均未向晋东公司备案。
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典型事故案例汇编
三.防范措施
1、严格按规定.完善采煤机的内外喷雾系统,割煤过程中，遇到黄铁矿结核和坚硬夹石必须放炮处理,严防产生火花,引燃松散煤体。
2、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。
3、加强”一通三防”知识的培训和防灭火技术的训练，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.
四、事故点评
1、该事故进一步引证了在自燃性煤层工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针的必要性。
2、自燃性煤层的工作面开采，必须制定对突发火源的紧急处理预案，并使有个人员熟练掌握。
3、当出现突发火源时现场人员要正确执行“灭、报、护三同步，瓦斯超2% 撤人走“ 的井下灭火基本原则，做到能够正确、安全和有效应对.
第六章 选煤厂事故
第一节 二矿“1.30”事故
一、事故经过
1990年1月30日八点班，原煤队234皮带机尾改向滚上结冰，造成皮带跑偏。候进军发现后，未和控制室取得联系，让工友按住急停按钮，便上了皮带铲冰。集空室操作工未及时了解清楚情况，便发了启车信号，起动了皮带，致使候进军卷入皮带滚，当场死亡。
二、事故原因
1、违反操作规程。
2、没有办理停机停电手续。
3、自我保安意识差，互保联保不到位。
三、防范措施
1、严格执行停送电制度。
2、重新学习《选煤厂安全规程》。
3、强调互保联保的重要性。
四、事故点评
《选煤厂安全规程》规定无论胶带输送机运转与否,都禁止在胶带上站、行、坐、卧。《胶带输送机安 42
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全操作规程》规定处理胶带跑偏需要停机，与集控联系办理停机停电手续。集控操作工不了解停车原因，盲目发出启车信号。很显然导致这次事故的主要原因是违反了《选煤厂安全规程》和《安全操作规程》。
第二节 二矿“10.17”事故
一、事故经过
1991年10月17日八点班15时，李保柱上岗在604皮带机机头处拿上铁锹到机尾处清理时，被运行中的皮带挂住拉倒，因颅底骨折死亡。
二、事故原因
1、清理浮煤本应该在皮带停止运行的情况下进行，但李保柱违章作业，不顾运行的皮带，强行进行清理，被皮带接头挂住衣服摔倒，造成颅底骨折死亡。
2、安全教育不够，李保柱经常“三违”，队、厂未采取特殊教育手段，重点帮教不够。
三、防范措施
1、加强“手指口述”操作。
2、重新学习《岗位操作标准》。
3、加大对“三违”人员的帮教力度。
四、事故点评
违反《安全操作规程》和安全意识淡漠是造成这起事故的原因。
第三节 二矿“3.12”事故
一、事故经过
1997年3月12日，选煤厂洗水队602浓缩池运行过程突然停止工作，任云龙取下300W固定照明代替手电冒雨检查，电线被绊住，任云龙用力拉线，将灯口处接线拉脱而触电，被击掉进浓缩池中，当场死亡。
二、事故原因
1、违章作业。
2、现场监督管理不力。
三、防范措施
1、加强对员工电业知识的培训。
2、加大培训力度提高员工的自主保安意识。
3、提高队干的管理水平和现场指挥的能力。
四、事故点评
用固定照明代替手电使用是一种违章作业行为，也反映出职工安全意识淡薄。
第七章 其它事故
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典型事故案例汇编
第一节 二矿“10.31”安装事故
一、事故经过
西四尺区准备队负责71310工作面的安装工作。10月31日8点班出勤34人，班前会由队长王书亮主持，安排工长刘中华、副工长许敏生带领王树青、张海文等10人负责工作面安架，副工长刘建盛带领其余21人调整顺槽皮带，跟班队长白润柱强调了安全注意事项。
会后，当班人员乘坐7时30分人车前往71310工作面，约9时到达。9时20分，白润柱、刘中华进行了现场巡查，确认无隐患后于开始正常作业。约10时20分，第一架(9#架)安装完成。约11时50分，在第二架(10#架)调架没有完全到位的情况下，白润柱便安排许敏生升架，发现两台支架咬架，于是他叫许敏生停止升架，用一根枕木掩在两支架前探梁中间距梁端0.5m处，随后指挥许敏生继续升架。约12时05分，许敏生一边观察两台支架咬架处一边升架时，突然听到嘭的一声，同时扭头看工作溜中的白润柱，发现白润柱头朝回风倒下，许敏生立即上前查看，发现白润柱口中吐血，便马上汇报工长刘中华，二人组织当班人员护送伤者上井并汇报了西四尺区调度。13时10分，白润柱被送往阳煤集团第三医院，16时10分，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、支架安装人员在处理咬架升架过程中违反措施关于操作支架时无关人员必须撤至10m范围以外的规定是造成事故的直接原因。
2、队干图省事安排采用掩道木的方式处理咬架，违章指挥，是造成事故的主要原因。
3、支架工在人员没有撤离危险区域的情况下操作支架，违章作业，是造成事故的重要原因
4、现场操作人员互保联保、协调配合不到位是造成事故的重要原因。
5、施工队组对措施规定重视不够，把安全措施当作开工护照，认识不到安全措施在安全生产工作中的重要意义，是造成事故的重要原因。
6、教育培训、“手指口诉”和日常安全监督等工作不到位也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
1、二矿立即进行全矿停产整顿，并开展事故案例反思教育活动。
2、二矿立即开展全面隐患大排查，做到不留死角。
3、对拆除安装工作要制定针对性措施，规范现场管理，强化基础安全管理工作。
4、树立大局意识，转变干部作风，从自身做起，守岗尽责，正确地处理现场挡手的问题。
5、全矿要深入开展规程措施贯彻学习活动，深入开展正规操作、“手指口述”教育活动，做到严格把关、不走过场、注重实效。
四、事故教训
1、准备队副工长在处理支架咬架过程中未执行“手指口述” 操作法。
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典型事故案例汇编
2、当班跟班队干在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当。
3、当班安监员没有及时发现并制止违章行为，现场安全监督检查不到位。
4、对职工日常正规操作管理不到位。 五.事故点评
1.综采安装战线长,吨位重.环节多,条件差,复杂多变,必须把安全措施贯彻每个具体的操作环节之中,不得有丝毫的侥幸心理
2. 作为跟班队干，在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当，不能保证自身安全,说明那些问题,需要深入思考。
第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故
2010年1月20日，二矿丈八区准备队在80509工作面拆除液压支架时发生一起重伤事故。
一、事故经过
2010年1月20日8点班， 二矿丈八区准备队班前会由队长祁续银主持召开，当班出勤22人，工长李文喜(安全预想员)具体安排各自分工，并强调安全注意事项。下井到工作地点后，队长祁续银先安排把已拆出的116#架往外拉至109#架处，准备拆除115#架，把115#架前方的浮煤淤泥清理干净，把JM—14回柱车按装到93#架下，然后安排工长李文喜带领4人出去扛柱，安排李润平将钢丝绳通过挂在114#架前探梁上的20吨导向轮，并用∮18×64mm 型15环的锚链拴到115#架后立柱并穿过回柱机绳环。准备工作完毕后，李润平及队长祁续银躲到116#架(工作面109#架处)煤帮侧然后打点联系开车，司机张连文通过信号联系后开JM—14回柱车(在93架处安装)牵引115#架，回柱机距拆架处约33米。此时约15：30，司机张连文启动回柱车撑紧钢丝绳后继续开回柱机牵引115#架。李润平及队长祁续银在109#架前方的116#架煤帮侧观测支架的牵引情况，突然锚链连接环崩断，半截连接环弹出打伤李润平的右脸及右眼。
二、事故原因
1、绞车牵引区域内未撤离人员拉架，绞车超负荷牵引支架，造成连接环拉断弹出伤人，是造成事故的直接原因。
2、工作面拆除液压支架，不使用掩护支架维护落山侧顶板，不使用掩护架底座横梁固定变向轮，不按措施施工，违章作业，是造成事故的主要原因。
3、工作面顶板压力大，被牵引支架立柱行程不足，不按措施规定进行起底造成牵引支架阻力大;且使用磨损超限的连接环和锚链作为牵引支架的连接装置，回柱机强行牵引支架，是造成事故发生的重要原因。
4、对拆除工作面重点工程各级现场管理、监督检查不到位，是造成事故发生的重要原因。
5、自主保安和互保联保不到位，是造成事故的又一个原因。
三、防范措施