消化内科疑难病例分析范文第1篇
1、右侧颞叶出血(轻度) „„„„„„„„„„„..陈谊
2、左侧基底节区出血(重度)„„„„„„„„„„„..翟宇
3、脑梗塞(右侧内囊) „„„„„„„„„ 许建忠
4、右侧颞顶区大面积脑梗塞 „„„„„„„„„„„.曹炯
5、脑栓塞(左侧颞顶枕区) „„„„„„„„„„ 方晶
6、蛛网膜下腔出血 „„„„„„„„„„..万里明
7、带状疱疹病毒脑炎 „„„„„„„„„„ .周翠
8、急性脊髓炎 „„„„„„„„„„ 陆勤
9、癫痫 „„„„„„„„„„ 沈仙娣
10、格林-巴利综合症 „„„„„„„„„„ 严为宏
11、左侧周围性面神经麻痹 „„„„„„„„„„.. 朱宁
12、重症肌无力 „„„„„„„„„„„.石楠
13、帕金森氏症 „„„„„„„„„„„..翟宇
14、多发性硬化 „„„„„„„„„„„..李威
病例一 病史摘要
患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。 分析思考: 1 请做出诊断及依据? 2 可与哪些疾病相鉴别? 3 治疗原则是什么? 参考答案
1 诊断：脑溢血(右侧颞叶)。 诊断依据：
(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别：
(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。 (2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。
3治疗原则：
(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。
(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药(3)预防应激性溃疡。 (4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。
(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。 陈谊
病例二 病史摘要
患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。
体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验(+)，左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征(+)。左侧病理征均为(-)，颈软，克氏征(-)。 辅助检查：EKG(-)，头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。
既往史：患者有高血压史5年，平时服用(不规则)降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。 分析思考：
1. 请作出诊断并写出诊断依据。 2. 应与哪些疾病相鉴别。 3. 治疗原则是什么? 参考答案
1. 诊断：脑溢血(左基底节区)。 诊断依据：
⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。 ⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体 偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。
⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。 2. 应与以下两种疾病相鉴别： (1)肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件
下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。
(2)脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有
风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊3. 治疗原则： (1) 控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。( 2)控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。 (3)防止应激性溃疡可用制酸剂。 (4)防止继发肺部感染。
(5)加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。 翟宇 病例三 病史摘要
患者男，79岁。于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。
既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。
体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震(-)，左侧视野缺损， 左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0 ;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0 ,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。 辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。
分析思考 1请做出诊断及诊断依据?还需进行何种检查以进一步明确诊断? 2需与哪些疾病相鉴别? 3治疗原则是什么? 参考答案
1诊断：脑梗塞(右侧内囊)。
诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。
(2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。
(3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。
2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。
(2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。 3诊疗原则:(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。 (2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。
(3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。
(4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid (5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。 (6)防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。
许建忠 病例四 病史摘要
患者男，49岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。 既往史：十年前发现心脏病(具体不详)，EKG示早博。
体格体检：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺(-)
神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合 好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski(+) ，左偏身针刺觉减退。视野检查不合作。
辅助检查：头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。
头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显 左移，右侧脑室明显受压变形。 双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。 EEG：边缘性异常EEG。 分析思考：
1. 全面诊断并提出证断依据。 2. 应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。 3. 何种治疗措施。 参考答案
1. 诊断：脑梗塞(右侧大脑颞顶区)(注：大面积脑梗塞)。 诊断依据：
1) 患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。 2) 起病时血压正常。
3) 体检表现：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现(左皱额好，左闭 眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏)，左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧Babinski(+)。
4) 头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。
头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。
2应与脑出血、颅内占位鉴别。
1) 脑出血：a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色(应激性溃疡)，更有甚者昏迷不醒。多有高血压史。 b.头颅CT：示高密度影。以此可与本病相鉴别 2) 颅内占位(肿瘤性)：多病程较长，有慢性头痛病史 ，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐(常 呈喷射样)，视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。体检可有局灶性神经功能缺损体征(由肿瘤部位决定)，眼底大多见视乳头水肿。头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。
3治疗措施：抢救措施：a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。
b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。 c.抗凝治疗(低分子肝素)。 d.血管扩张剂(如钙离子拮抗剂 尼莫地平)。 e.适当应用抗生素预防感染。 f.对症处理。
恢复期的治疗：a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。
b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、 泌尿系统感染。
曹炯 病例五 典型病例
患者女，82岁。右侧肢体活动不利一天入院。
患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。
体格检查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。
神经系统检查：神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm,对光反射(+)。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征(-)。
辅助检查：头颅CT：左侧颞顶枕部片状低密度影。 EKG：房颤，室率82次/分，ST-T改变。 分析思考：
(1)该患者的诊断及诊断依据。 (2)鉴别诊断。 (3)抢救、治疗措施。 参考答案：
1.诊断 ⑴脑栓塞(左侧颞顶枕)。
⑵冠心病(心律失常型)慢性心房纤维颤动。
诊断依据 ⑴脑栓塞：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前 驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。根据体检结果：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征(+)，病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。
⑵冠心病(心律失常型)慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。 2.鉴别诊断：
(1)血栓形成性脑梗塞：起病较缓慢(以小时和天计算)，呈进行性发展，多无意识障碍。既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。 (2)脑出血：发病过程较急(以分钟和小时计算)，有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。 (3)蛛网膜下腔出血：发病较急(以分钟计算)，头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高;头颅 CT：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。
3.治疗措施：
(1)抢救性治疗：i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。
ii.血管扩张剂如尼莫通：在急性期内使用(24小时内)。 iii.脱水药物及激素：减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。 iv.改善循环功能，控制血压。
v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出 血，故抗凝治疗暂不应用。
(2)长期治疗：i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。
ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗 冠心病、房颤。
方晶 病例六 病史摘要
患者女，41 岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。 体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经(-)，眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢 肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征(+) ，双下肢病理征(-)。BP140/80mmHg。 辅助检查：⑴CSF：深粉红色(三管)细胞总数27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。
⑵头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。 分析思考：
1. 诊断、诊断依据及可能的病因。 2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。 3. 治疗措施及如何进一步检查。 参考答案：
1.诊断：蛛网膜下腔出血。诊断依据：⑴ 各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。 ⑵ 绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。 ⑶ 起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。 ⑷ 体征主要表现为脑膜刺激征。
⑸ 辅助检查：CSF：外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。头颅CT：脑沟、脑室可见高密度影。
可能病因：动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。
2.鉴别诊断：⑴各种脑膜炎：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。
⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血：此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。 3.治疗措施：
⑴降颅压：绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。 ⑵防止并发症：
a.防止继发性动脉痉挛(尼莫通)。 b.防止应激性溃疡(泰胃美等制酸剂)。 c.防止继发感染，如肺部，褥疮等(若发生予抗感染治疗)。 d.注意水电解质平衡。 ⑶去除原发病因：病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。
万里明 病例七 病史摘要
患者男，33岁。入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。88年1月，患急性肝炎。 体格检查：T380C ，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经(-) ，四肢肌力50，腱反射(++)，颈部抵抗，克氏症(+)，病理反射未引出。左前额部见成簇疱疹，部分结痂。
辅助检查：腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：轻中度弥漫性异常。皮肤科会诊：左前额部为带状疱疹。 分析思考：
1. 请作出诊断并提出诊断依据。 2. 须与哪些疾病相鉴别。 3. 治疗原则。 参考答案
1.诊断：带状疱疹病毒脑炎。 诊断依据：(1)带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮
肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。
(2)患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿CSF压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。 2.鉴别诊断：
(1)化脓性脑膜炎：一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿CSF中白细 胞明显增高，一般在(1000~10000)×106/L，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者脑脊液与此不符。
(2)乙型脑炎：多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐， 意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿CSF白细胞常在(100~500)× 106/L ，上述表现与本患者不符。
(3)蛛网膜下腔出血：起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液 检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。 3.治疗原则：
⑴降低颅内压：20%甘露醇静脉滴注。
⑵激素：地塞米松 10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的 送龙240mg/日，冲击治疗，3~5天后停药。 ⑶抗病毒：阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。
⑷抗菌素：如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。 周翠娟 病例八 病史摘要
患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。
体格检查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。颅神经(-)
，双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征(-)
，三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。
辅助检查：白细胞7.8×109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295×106/L，, 白细胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。 分析思考：
1. 请作出诊断并提出诊断依据。
2. 病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，如何鉴别。 3. 治疗措施。 参考答案
1. 诊断：急性脊髓炎。诊断依据：
(1)多发生在青壮年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。 (2)急性起病，多于数小时或1~3天内病情达到高峰。 (3)临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现，如双下肢肌张力低，腱反射消失，
下肢乏力，病理征可引不出，出现感觉障碍平面，尿储留等。(4)腰椎穿刺：白细胞数正常或稍增多，蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物正常。 2. 本病须与以下疾病鉴别：
(1)格林-巴利综合征：也可表现为肢体的弛缓性瘫痪，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利综合征多为四肢受累，无感觉障碍平面，多为手套袜子型感觉障碍，可伴有颅神经受累(常为第VII,其次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII对颅神经)，无尿储留或极少见，脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象。
(2)周期性低钾麻痹：常有反复发作史，病前多无感染史，可有暴饮暴食史，可表现 为四肢瘫痪，近端重于远端，无呼吸肌麻痹，无感觉障碍及颅神经受累，无尿储留，脑脊液正常，血钾降低，补钾治疗有效。
(3)急性脊髓前角灰质炎：发病前多有感染史，可有高热，肢体瘫痪多为单侧，不对 称，无感觉障碍，较少累及后组颅神经运动核，脑脊液细胞数增高，蛋白轻度增高。 (4)脊髓压迫症：急性脊髓压迫症通常由外伤引起，立即发生，表现为截瘫或四肢瘫， 慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤、椎间盘突出等引起，病灶从一侧开始，可出现受压节段的神经根痛，下肢不对称的轻瘫，感觉障碍，以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤，腰椎穿刺压颈试验不通畅，脑脊液蛋白细胞分离。
3. 治疗原则：目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法。
(1)激素治疗：甲基强的松龙0.5~1克/日，静脉滴注，随病情好转逐渐减量。 (2)预防感染，尤其是尿路感染，对尿储留者应留置导尿管，可进行膀胱冲洗。 (3)加强护理，预防并发症。为预防肺部感染及褥疮，应定时翻身拍背，每两小时一
次 ，使用气垫床，如有褥疮应积极治疗，经常活动瘫痪肢体，以防肢体挛缩。 陆勤 病例九 病史摘要
患者男，38岁。发作性四肢抽搐23年，走路不稳伴呕吐5天入院。患者于15岁开始，出现反复发作性意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次发作持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。每月发作2-3次，劳累或情绪紧张后次数增多。长期服用苯妥英纳治疗。入院前一周，因母亲病故，情绪不稳定而发作频繁，自行加药，苯妥英钠每日3次，每次2片。四天后出现头晕，走路不稳，呕吐等症状。
体格检查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言语含糊，双眼向两侧注视时出现水平眼球震颤，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步态不稳，行走困难，病理反射未引出。
辅助检查：脑电图：痫性放电。 WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30% 。尿常规：(-)。
分析思考：1.作出诊断并提出诊断依据。
2.应与哪些疾病相鉴别?如何鉴别? 3.治疗措施? 参考答案
1. 诊断：(1)癫痫，全面性强直性一阵挛发作(大发作)。 (2)抗癫痫药物——苯妥英钠过量中毒。 诊断依据：
(1) 患者23年来 反复发作性四肢抽搐，发作时意识不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。脑电图：痫性放电。癫痫诊断成立。 (2) 患者长期抗癫痫药治疗，因母亲病故，情绪激动，发作次数增多，自行加大抗癫痫药物的剂量，四天后出现头晕，言语含糊，走路不稳，眼球震颤等共济失调症状，考虑为 苯妥英钠过量所致。 2. 鉴别诊断：
(1)失神发作：儿童时期起病，有短暂的意识丧失，持续数秒或数分钟，突然谈话中断， 双眼凝视，无肢体抽搐，发作后意识立即清醒，发作经过无记忆。 (2)部分运动性发作(局限性运动性发作)：通常是从一侧口角、手指、趾关节开始，局 部肌肉抽搐，为大脑皮层局部神经细胞受病理性刺激所引起的。常按大脑皮层区的分布形式扩散而达整个一侧肢体或对侧肢体。发作后可能有短暂肢体乏力或瘫痪，称Todd’s麻痹。( 3)复杂部分发作(精神运动性发作)：以精神症状为突出表现，病人突然出现精神异常，
进行一些无意识的动作：如伸舌、吞咽、抚摩衣服、骑车或突然无目的外出、唱歌等动作。每次发作可持续几分钟或数小时，神志恢复后毫无记忆，大多为大脑颞叶病变引起。
3.治疗措施： (1) 控制癫痫发作：根据癫痫发作类型，选用适当的抗癫痫药物，如卡马西平、丙戊酸纳、苯妥英纳、苯巴比妥等。 (2) 寻找癫痫发作的病因：进行必要的各种检查，如脑电图、头颅CT或头颅M RI，如发现有血管畸形、肿瘤等，给予相应的治疗。 (3) 长期服用抗癫痫药物，要定期测定药物血浓度、肝功、WBC等，以防药物的毒性作用。 沈仙娣
病例十
病史摘要
患者男，34岁。进行性四肢乏力三周，加重四天入院。
患者于入院前三周出现鼻塞、流涕及发热症状，体温波动于380C左右，口服退热片后体温于5天后恢复正常，但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作，入院前四天患者症状加重，上楼梯、解衣扣都有困难，并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食 呛咳，遂来本院诊治。
体格检查：神清，呼吸平稳，声音嘶哑，双眼闭合差，眼球活动好，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌张力降低，腱反射迟钝，四肢呈手套袜子样感觉减退，双下肢病理征(-)，眼底(-)。 辅助检查：1.EEG:正常。
2.EKG:窦性心律不齐。
3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。
4.血 清钾、钠、氯正常。 4.腰穿(入院后三天)：CSF压力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏试验(+)，细胞总数42×106/L.白细胞计数2×107/L。 分析思考：
1. 请作出诊断并提出诊断依据。
2. 根据临床表现需与何种疾病鉴别，如何鉴别。3. 请提出主要治疗方案。
参考答案
(1)诊断：格林-巴利综合征。 诊断依据： 1) 发病前数日患者有上呼吸道感染症状。
2) 患者起病呈亚急性对称性四肢乏力，四肢腱反射减低，症状进行性加重，。 3) 四肢远端手套袜子感觉减退。
4) 颅神经症状主要表现为双侧面瘫及迷走、舌咽神经麻痹症状。 5) 起病后两周余，腰穿CSF呈现典型的蛋白—细胞分离现象。 (2)鉴别诊断：
1) 急性脊髓灰质炎：表现为发病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪呈节 段性，可不对称，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液蛋白、细胞均增高。
2) 周期性麻痹：表现为肢体对称性弛缓性瘫痪，但过去常有发作史，无感觉障碍及颅神 经损害症状，脑脊液正常，发作时常有血钾降低及低钾性心电图改变，补钾后症状较快缓解。 3) 全身型重症肌无力：呈四肢乏力，但起病较慢，有晨轻暮重特点，疲劳试验及新斯的 明试验阳性，脑脊液正常。
(3)治疗：主要以皮质类固醇激素为主，保持呼吸道通畅，预防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹为本病最危险症状，一旦出现呼吸肌麻痹，及时行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机支持呼吸。
严为宏 病例十一 病史摘要
患者 男， 33岁。左眼睑闭合不全伴口唇歪斜三小时。
患者于入院前一天有着凉史。入院当天晨起后觉左耳后疼痛，左眼睑闭合不全，同时家属发现其口唇歪斜。当时无头痛、无头晕、无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无肢体麻木，无面部疼痛，无复视，无耳鸣，无听力下降，无发热，无意识障碍，遂来急诊。
体格检查：神清，左额纹浅，左侧皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s (+),左睑裂〉右睑裂，右侧皱额闭目正常。眼球活动正常，无眼震。左鼻唇沟浅，左鼓腮露齿差。伸舌居中。 面部针刺觉等对，咽反射存在。双侧肌张力等对，四肢肌力V0，病理征(-) ，针刺觉等对。为进一步治疗，收入本科。 分析思考
1请根据病史作出诊断及诊断依据。 2如何鉴别。 3如何治疗。 参考答案
1诊断：左侧周围性面瘫。(左侧周围性面神经麻痹、特发性面神经麻痹、Bell’s麻痹)。 诊断依据：⑴患者呈急性起病，起病前有着凉史，
⑵病变为单侧性，表现为左眼睑闭合不全，口唇歪斜，同时伴有耳后疼痛。当时无肢体瘫痪，无耳部症状表现。 ⑶ 体检：左侧额纹变浅，左皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s (+),左睑裂〉右睑裂，左鼻唇沟浅，左鼓腮不能。无其他颅神经表现，无锥体束征。 2鉴别诊断：⑴急性感染性多发性神经根神经炎，可有周围性面瘫常为双侧性。其典性的表现有前驱感染史，对称性的肢体运动和感觉障碍，四肢呈下运动神经元瘫痪，CSF中有蛋白增加而细胞数不增加的蛋白细胞分离现象。
⑵腮腺炎，腮腺肿瘤，颌后的化脓性淋巴结炎：均可累及面神经而引起病侧周围性面瘫，因有腮腺及局部体征不难鉴别。中耳炎并发症，因中耳感染侵及面神经管产生面神经麻痹，除面肌瘫痪外，往往伴有病侧舌前2/3的味觉丧失，并有中耳炎史及耳部的阳性体征。
⑶颅后窝病变：例如桥小脑角肿瘤，颅底脑膜炎，及鼻咽癌颅内转移 等原因所致的面神经麻庳，多伴听觉障碍，三叉神经功能障碍及各种原发病的特殊表现，桥脑病变 如肿瘤、炎症、出血所致面神经麻痹，常伴有面神经核附近的颅神经核或长束受损。可伴有病侧三叉神经、外展神经和对侧肢体的偏瘫。 ⑷大脑半球病变：例如脑血管病、肿瘤等出现的中枢性面瘫仅限于病变对侧下面部的表情肌的运动障碍，而上面部表情肌运动如闭目、皱额仍正常，且常伴有肢体偏瘫。
3治疗：⑴理疗：急性茎乳孔附近热敷或红外线照射，促进血循环消除水肿。恢复期：碘离子透入治疗。
⑵体疗：对镜用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次5~10分钟。
⑶药物：VitB1100mg/qd肌注，弥可保500ug肌注qod ，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，强的松5mg,tid,po,(1-2周)。 ⑷保护暴露的角膜和防止结膜炎：采用眼罩、滴眼药水、涂眼膏等。 ⑸手术治疗：对某些面神经功能不能恢复的某些病例，可考虑面——副神经或面——膈神经吻合术。手术目的恢复瘫痪面肌的能力，使安静时面部外型能对称。随意运动需锻炼，表情动作较难建立。 朱宁
病例十二 病史摘要
患者男，36岁。出现双侧眼睑下垂，视物成双两年，后逐渐累及四肢肌肉，感觉全身乏力，在劳动后及傍晚时更明显，清晨及休息后可以减轻，曾做新斯的明试验(+)，五天前，患者上感发热，出现咳嗽无力，气急，呼吸困难，言语声低，吞咽困难。现来我院急诊。 既往史：无特殊疾病病史。
体格检查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，双侧眼睑下垂，睁目困难，伸舌居中，颈软，抬头无力，四肢肌张力减低，四肢肌力III0，双侧下肢病理征(-)，深浅感觉正常，深吸气后连续报数到“13”，患者音语声低，尚清晰，呼吸急促、浅弱，口唇及四肢末端有青紫。
辅助检查：血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞(N)87%，淋巴细胞(L)11%。 腾喜龙试验：予注射腾喜龙4mg后，患者呼吸好转。
胸片：两侧肺纹理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未见异常影。 分析思考： (1) 请全面诊断并提出诊断依据? (2) 病人目前的呼吸困难的原因是什么?应如何鉴别?(3) 应与哪些疾病相鉴别? (4) 抢救措施? (5) 今后的治疗方案? 参考答案
1.诊断：(1)重症肌无力(全身型)：依据：a.患者眼睑下垂，视物成双，四肢乏力两年，有晨轻暮重及疲劳后加重表现。b.查体：双侧眼睑下垂，四肢肌张力减低，肌力III0，连续报数“13”。c. 新斯的明实验(+)，疲劳试验(+)。
(2) 重症肌无力危象：依据：a. 有重症肌无力病史。b.呼吸困难，气急，四肢末端青紫。c. 腾喜龙试验(+)。 (3)肺部感染：依据：a.有上感发热史，后出现咳嗽无力。b. 血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞(N)87%，体温380C。
2.患者目前所出现的呼吸困难，考虑为“重症肌无力危象”。这是疾病发展所致。多见于暴发型或严重的全身型，静注腾喜龙后可暂时好转。需鉴别的有重症肌无力反拗性危象，这是由于全身情况，如上呼吸道感染，手术或分娩后突然对药物不起疗效反应，腾喜龙试验无反应。胆碱能危象为胆碱酯酶抑制剂过量，使突触后膜产生去极化阻断所致。常伴有药物副作用，如瞳孔缩小，出汗，唾液增多，肌肉跳动，肠鸣音亢进，腾喜龙试验无改变或加重。 3.应与哪些疾病鉴别：
⑴急性灰髓炎：为急性起病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪多为节段性，可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多，运动神经传导速度可正常，但波幅则减低，肌电图可有失神经支配现象。
⑵周期性麻痹：发作时为肢体弛缓性瘫痪，过去有发作史，无感觉障碍与颅神经损害，脑脊液正常，发作时多有血钾降低和低钾心电图改变，补钾后症状迅速缓解。
⑶格林-巴利综合征：发病前1~4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，可有颅神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象。
4.抢救措施：必须紧急抢救，最重要的是要维持呼吸道通畅，可实行气管切开或人工呼吸，勤吸痰，应用抗菌素控制肺部感染，给予静脉补液，维持水电解质平衡，在抢救过程中停用所有抗胆碱酯酶制剂，给予激素治疗控制症状。
5.今后的治疗方案：首先须避免过度疲劳，忌用神经-肌肉传递有妨碍的药物，如各种氨基糖甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各种肌肉松弛剂，药物治疗方案可应用抗胆碱酯酶药物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但单用这种疗法不能阻止症状恶化，应及早合用免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，治疗中注意低盐高蛋白饮食，抗酸剂，补充钾钙，另外有胸腺瘤者必须切除。
石楠
病例十三 病史摘要
患者男，59岁。五年前开始自觉右上肢动作不如从前灵活，有僵硬感并伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失，一年后左上肢亦出现类似症状，并逐渐出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难，近一年来记忆力明显减退，情绪低落。
体格检查：神清，面具脸，面部油脂分泌较多，伸舌居中，鼻唇沟等对，四肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射双侧正常，四肢肌力均V0，双手放置时呈搓丸样。不自主震颤，无明显共济失调。双侧病理征(-)，交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小。 辅助检查：头颅CT：双侧基地节区有腔隙性低密度影。 分析思考：
1. 根据病史、症状和体征请作出诊断和诊断依据。 2. 类似该病的综合征主要有哪些病因。 3. 目前有哪些常用的治疗方法。 参考答案
1.诊断：帕金森氏病。 诊断依据：
(1)该病好发于中老年患者，男性多于女性，起病缓慢逐渐进展，该患者病史符合上 述情况。
(2)该患者有帕金森氏病的典型症状和体征，如i.运动减少：表现始动困难，动作缓慢， 小写症。ii. 震颤：患者表现典型的静止性震颤，紧张时症状加重，睡眠时症状消失。iii. 强直：患者表现面具脸，运动困难，肌张力呈齿轮样增高。iv. 体位不稳：表现慌张步态，如碎步前冲，易跌倒。v. 植物神经功能紊乱：该患者皮脂分泌增加。vi.精神症状：如忧郁，记忆力减退。 2.病因： (1) 感染：脑炎。 (2) 中毒：CO和Mn中毒。 (3) 外伤：颅脑外伤后遗症。 (4) 药物。 (5) 动脉硬化。 (6) 中枢神经系统的变性性疾病。 3.治疗方法
(1)左旋多巴及脱羧酶抑制剂：美多巴、息宁。 (2)抗胆碱能药物：金刚烷、安坦。 (3)单胺氧化酶抑制剂。
(4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、协良行。 (5)外科手术。
翟宇
病例十四. 病史摘要
患者女性, 32岁。1985年2月9日突然视物模糊，右上视野缺损，右眼视力1.0。十天后右眼视力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。 激素治疗一个月后视力恢复到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左侧偏身麻木，颈部疼痛首次住院，住院时左侧上下肢肌力减退和左偏身针刺觉减退，右眼轮匝肌肌力减退，右侧鼻唇沟变浅。脑脊液检查基本正常。血清学检查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。头颅CT检查发现左枕叶小片低密度病灶。经激素和大蒜素治疗一个月症状缓解出院。1987年1月18日起床后头昏，行走不稳。左上肢指鼻试验差，眼球震颤，双侧颈4到胸4节段性针刺觉减退。5天后双眼视力突然下降，视物模糊，视力检查仅1公尺手动。激素治疗二个月后除左侧伸指肌力稍差外，其余症状和体征全部消失。同年6月23日上班时，突然酸痛不适，第二天二上肢肘关节以上针刺觉异常。当晚病人无原因发热达38.2℃，随后出现双下肢无力，尿潴留。
一周后左上肢无力，言语含糊。当时体检发现构音含糊，右侧鼻唇沟浅，左侧耸肩力Ⅱ-Ⅲo ，
左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo ，双侧Babinski’s征(+)
，右颈6-7针刺觉减退。激素、大蒜素治疗二个月未愈，遗有四肢肌力Ⅳo ，左上肢针刺觉略差，双侧Babinski’s征(+)等。
1992年2月到94年6月间，经常出现上肢麻木，胸部束带感和行走不便，每次发作激素治疗可缓解。94年8月27日再次无原因发热，随后出现胸部束带感，双下肢完全瘫痪，腰部以下感觉丧失，小便失禁，激素治疗可以部分缓解症状。从94年至今这些症状反复交替出现，未能彻底解除。 分析思考：
⑴ 针对该病人的疾病特点提出你的诊断和诊断依据? ⑵ 该病人应该与哪些疾病相鉴别? ⑶ 该疾病的治疗原则是什么? 参考答案
1.该患者的发病特点有：⑴青年女性;⑵从1985年一次“感冒”后开始反复出现不同 的神经系统症状和体征，病程迁延;⑶发作时间没有固定规律，初期发作前都有类似“感冒”史，以后无任何诱因;⑷曾经出现失明，象限性偏盲，偏瘫，节段性脊髓病变和根痛的刺激症状说明包括视神经，大脑半球，脑干，上/下脊髓段和脊神经后根在内多处的中枢和周围神经系统被累及;⑸曾经发现血液中免疫球蛋白异常，头颅CT显示大脑半球局灶性病变。⑹每次发作后激素治疗都有不同程度的改善，但总体趋势显示治疗效果越来越差，后遗症逐渐增多。依据上述特点，该病人应该被诊断为“多发性硬化”
2.本病应该与以下疾病鉴别：⑴起病初期病人有视觉异常时应与急性视神经炎鉴别。 急性视神经炎也是一种可能与病毒感染诱发自提免疫性疾病，但是该病只影响视神经而不累及其他神经功能，经激素治疗后视力恢复正常而不复发。⑵病人发热后出现神经定位体征应与病毒感染性疾病(如疱疹病毒性脑炎，乙型脑炎)鉴别。此二种疾病都有发热等非特异性感染症状，前者发病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出现疱疹，后者一般在夏秋季节蚊虫繁殖旺盛的时候发病，有明显的传染病特点。由于病毒感染造成神经系统病变一般很少复发，几乎不可能出现多灶性交替发病。⑶该患者每次发作都是突然发作，出现的神经系统体征包括偏瘫、偏盲等，因此应该与急性脑血管病鉴别。急性脑血管病一般见于中老年患者，患者常常有高血压、动脉硬化的依据。一旦发病症状很难在短期内消失。所出现的神经系统体征符合一定的血管分布范围，很少出现视神经和节段性脊髓损伤的体征。头颅CT等检查可以明确发现病灶。
3. 治疗原则：本病以抑制病人的自体免疫为主，激素治疗是必不可少的方法。但是由 于长时间激素可以诱发低钾麻痹，骨质疏松等副作用，因此应该及时补钾补钙。除此之外还可以应用硫唑嘌啉或环磷酰胺治疗。除了免疫抑制剂治疗外，在本病发作的急性期，可以应用小剂量脱水剂以减轻症状。
消化内科疑难病例分析范文第2篇
肺病科教学查房记录表
患者陈焕光，男，77岁，因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重
3天”于2014年3月08日入院。
患者于10年余前因受凉后出现间断性咳嗽，咯少量白色粘液痰，无发热及畏寒，无鼻塞及流涕，无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血，到当地医疗单位诊治，拟“急性支气管炎”治疗，症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发。5年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显。3天前症状加重，在当地卫生站治疗(具体不详)，症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院， 既往史：有嗜烟史20年。否认高血压病、糖尿病等病史，否认药物及食物拟“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期精神、睡眠及胃纳欠佳，小便正常。
过敏史。 神志清，精神倦，发育正常，营养中等，半坐卧位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、.五官端正，唇无紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，桶状胸，双侧语颤及活动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及较多干湿性啰音。心界不大,心率124次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理性反射
辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少查房记录：
莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为：
1、让学生掌握关于中医喘病的诊断及鉴别诊断，
2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步：
1、到病房进行报告病史，体查。
2、在办公室进行分析及总结。今次查房为603房8床，患者陈焕光，男，77岁，于2014年3月08日因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重3天”入院。
莫健平副主任医师查房说：现在请 实习医生汇报病史。 实习生 汇报病史：(略)。
莫健平副主任医师查房说：该医生汇报病史基本完整，请问其他医生有补充吗? 黄林君住院医师补充病史：
莫健平副主任医师查房说：..补充病史欠全面，因气促特点：气促程度，加重因 体格查体：T36.2℃，P124次/分，R 22次/分，BP 154/90mmHg
存在，病理性反射未引出。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。
量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。
素，伴随的症状。同时与鉴别诊断有关的内容都要讲述。。。。同学汇报漏了黄林君医师所补充的病史。以后要注意，现在请。。。同学对该病人进行专科体格检查。
实习生。。。：做了专科体格检查。
莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法。 陈焕光，多谢你今次的配合，(同时为患者整理衣服盖被)，现在我们回办公室讨论一下你的病情，，好吗?要做下一步怎样处理，等下再告诉你，好吗，请你安心在这治病。
莫健平副主任医师说：经过查房我们队患者的病史，体查有了完整的了解，现回办公室分析和总结一下该病的情况。
现请。。。同学述该病的诊断依据，诊断是什么?
。。。同学说：该病的诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
3、低钾血症
莫健平副主任医师说：。。同学回答的正确，其他同学还有什么补充或需要做哪些检查?
...同学说：还有呼吸衰竭， ...同学说：要做血气分析，肺功能。 333同学说：做心脏彩超，心电图。 000000同学说：痰培养。
莫健平副主任医师说：该病要与哪些疾病相鉴别。
000同学说：该病与哮病相鉴别，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种发复发作性疾病，喘是指气息而言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状，一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。
...同学说：该病与气短详鉴别，气短与喘证同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征。气短亦即呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快，不见抬肩。
...同学说：本病与支气管哮喘相鉴别，后者以发作性喘息，胸闷为主症，多以接触变应原有关，可鉴别。
000同学说：本病应与“左心衰竭所致喘息样呼吸困难”相鉴别，后者表现常伴有胸闷，心悸，有夜间陈发性呼吸困难，既往有心脏病史，听诊心脏杂音等，结
合胸片、心脏彩超可以鉴别。
0000同学说：本病于支气管扩张相鉴别，支气管扩张多有反复咳嗽，咳大量黄脓痰，咳血，结合胸部CT可鉴别。
222同学说：本病于肺结核相鉴别，肺结核常有咳嗽，咳血，低热，盗汗，消瘦等结核中毒症状。PPD试验，痰找抗酸杆菌可鉴别。
0000同学说：本病与肺脓肿鉴别，肺脓肿多有急性起病，高热，畏寒，咳大量脓臭痰，结合胸部CT，可鉴别。
00000同学说：本病与弥漫性泛细支气管炎相鉴别，该病大多数为男性吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，高分辨CT显示：弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。
0000000同学说：本病与支气管肺癌相鉴别：刺激性咳嗽，咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳痰性质发生改变，胸部CT可发现占位病变，阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可助于明确诊断、
莫健平副主任医师说：上述几位同学回答的非常正确，除了上述几种病同时还应该注意.....等疾病的鉴别。喘证中西医的病因有哪些?
000同学说：外邪侵袭，感受风寒，邪袭肺卫，外则卫表郁闭，内则壅遏肺气，致肺气不得宣降，而发生喘促，或因风热犯肺，肺气壅实，甚则烝液为痰，清肃失司，以致肺气上逆而发生喘证。若表寒未解，内已化热，或因肺有蕴热，外又为表寒所束，热不得泄而壅于肺，亦可致肺气上逆而喘。
222同学说：饮食失节，过食生冷，肥甘厚味，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，则发生喘促。若痰湿郁肺化热，或肺热素盛，灼液为痰，痰热交阻，肺失气郁滞，亦可发生喘证。
3333同学说：七情所伤，多因忧思气结，肺气不得宣发，或郁怒伤肝，肝气上逆，肺气不降，或肺气郁滞，水液停聚为痰，痰气上逆，发生喘证。
0000同学说：劳欲、久病，肺主气，司呼吸，平素劳倦汗出，屡感外邪，或久咳不已，或久病不愈，皆可致肺虚气失所主，发生气短而喘。 123同学说：吸烟是重要的发病因素。 2332同学说：职业粉尘和化学物质 03003同学说：空气污染，PM2.5 055005同学说;感染因素，感染是COPD发生发展的重要因素之一。 055055同学说：蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
莫健平副主任医师说：同学分析的很好，该病的中西医治疗有哪些? 0000同学说：中医分证论治，该病为实喘，痰浊壅肺，予祛痰降逆，宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减，方药组成：
陈皮 12克 半夏 12 克 茯苓 15 克 甘草 8克
生姜 5片 乌梅 2枚 莱菔子 10克 菟丝子 10克
桑白皮12克
双剂，1日1剂，500ml水煎至300mml，分两次早晚饭后温服。
1111同学说:风热袭肺，治法：祛风清热，宣肺平喘。方药选用：麻杏石甘汤加减。组成：
22222同学说：肺虚，治法：补肺定喘，方药选用：补肺汤加减。组成： 0000同学说：西医予抗感染，化痰，平喘，氧疗，补钾。
莫健平副主任医师说：同学们思考回答的很好，那么该病有哪些并发症? 055050同学说：慢性呼吸衰竭， 05505同学说：自发性气胸。 05055055同学说：慢性肺源性心脏病
0555505同学：本病发展到严重阶段，喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，面青唇紫，汗出如珠，手足逆冷，脉浮大无根，模糊不清，为肺气欲绝，心阳衰的喘脱危象，急当回阳固脱，镇摄肾气，可用参附汤救治。
莫健平副主任医师说：本病中医诊断：喘证，证属痰浊壅肺，根据病史，辩证施治，辩虚实，不同的证型用不同的方剂。我小结一下本次的查房。
本病诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，每年发病持续3个月，连续发病2年或2年以上，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
消化内科疑难病例分析范文第3篇
泌尿系统病例讨论
病例1 张××，女性，26岁。
主诉：反复性尿频、尿急、尿痛1个月。
现病史：1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素(氧氟沙星，0.4g/d)5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。
既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。
体格检查：Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛(-)，双下肢无水肿。
辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP;血常规及便常规正常。
问题1该病例有哪些临床特点?
有镜下血尿，尿白细胞高，病情反复
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 结核病史及结核接触史 清洁中段尿培养及药敏试验 肾功能 双肾彩超
问题3下尿路感染的诊断标准是什么?
①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL. ②清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。
具备上①、②两项可以确诊。
问题4本病需与哪些疾病相鉴别? 急性肾盂肾炎 膀胱肿瘤、肾肿瘤 泌尿系结核 尿道综合征
问题5留尿培养标本有哪些要求?
清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上) 问题6本例内科治疗措施有哪些?
①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。
②抗感染治疗
2
病例2 肉眼血尿、水肿、乏力
董××，女性，57岁。
主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。
现病史：缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。
既往史：身体健康。
体格检查：T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。
辅助检查：血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L;尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF;肾功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L;血钙2.08mmol/L。 问题1该病例有哪些临床特点?病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现。 问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 高血压病史，药物过敏史 胸片 心电图 肾彩超 肝功能
问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么?其诊断依据是什么?原发病诊断及依据是什么?需与哪些疾病鉴别?
慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期
病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现 复查血肌酐860μmol/L 问题4慢性肾衰的分期如何?
问题5肾性贫血的原因应考虑哪些?
红细胞生成素缺乏或产生相对不足 红细胞生长抑制因子 红细胞寿命缩短
3
铁和叶酸缺乏 失血 铝中毒
问题6本病例的治疗措施有哪些?
①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。 ②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。 ③营养治疗蛋白的摄入量0.6～0.8g/(kg·d)，如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量<600～800mg/d，热量摄入量30～35kcal/(kg·d)。
④药物治疗a.纠正酸中毒;b.高血压的治疗;c.贫血的治疗;d.低钙血症、高磷血症的治疗;e.防治感染;f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。
⑤替代治疗a.血液透析;b.腹膜透析;c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。
案例短评：通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。
病例3 黄××，女性，67岁。
主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。
现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常;血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L;甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L;泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。
既往史：身体健康。
体格检查：Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。
问题1该病例有哪些临床特点?
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：?
问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病?诊断依据是什么?需与哪些疾病进行鉴别诊断?
问题4肾病综合征常见的并发症有哪些?
病例4 发热、皮疹、少尿 王××，男性，72岁。
主诉：发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。
4
现病史：12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热(具体体温不详)，并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗(具体不详)后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。
既往史：胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。
体格检查：Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿
辅助检查：尿常规：白细胞2～4/HP，红细胞满视野/HP，蛋白(++)，比重1.012。血常规：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU(空腹)5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.3 cm×5.6 cm×5.2cm，右肾12.1 cm×5.3 cm×5.1cm;胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变;肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润;部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。
问题1本病例的特点是什么?
问题2本病例的主要诊断思路是什么?
问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何? 问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些? 问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么?
病例5 腰痛、血尿、蛋白尿 李××，男性，27岁。 主诉：腰痛、血尿3周。
现病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150～160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。
既往史：平素健康，嗜烟10年，20支/日。
体格检查：T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。 辅助检查：尿常规：蛋白2+，红细胞满视野;血色素99g/L;血沉42mm/h;血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值<16%)。肾脏B超左肾14cm×6.3cm×5.2cm，右肾13.8cm×6.2cm×5.1cm。肾活检病理免疫荧光IgG++,C3++呈线条样沿肾小球毛细血管袢(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动
5
脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎(RPCN)I型。
入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次(2000ml血浆/次)，给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。
问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎?
问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎(RPGN)?
问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治? 问题4原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么?
病例6 浮肿、蛋白尿、少尿 钱××，男性，56岁。
主诉：发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。
现病史：10年前体检时发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，不规律口服“消渴丸、优降糖”等降糖药，平时血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出现双下肢浮肿，初起仅在脚踝部，午后或活动后加重，且发现尿中泡沫增多，且久而不散，遂于县医院就医。当时测血压正常，尿常规示蛋白3+，红细胞0～2/HP，尿糖2+;血糖 7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病”，继续口服降糖药，血糖控制在6.4mmol/L，但尿检无明显改善，且浮肿逐渐加重。近1个月来患者加用“中药偏方”，出现少尿，复诊肾功能减退，血肌酐上升至l56μmol/L，为系统诊治入我科。
既往史：及家族史有30余年吸烟史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在县医院诊断为“糖尿病”。
体格检查：Bp 120/75mmHg，T 37℃，P 80次/分，R 20次/分。全身皮肤黏膜未见破溃、皮疹及黄染。未触及浅表淋巴结。双眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心界无扩大，心率84次/分，节律规整，未闻及杂音。肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊性(+)。双下肢重度凹陷性浮肿。
辅助检查：24小时蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿轻链(-)。血常规Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L;空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖CO2CP 19mmol/L;胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L。心电图及胸片无异常发现。双肾B超：左肾109×55×48mm，右肾110×56×46mm，皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示：双侧眼底有片状渗出及出血灶。
问题1该患者的诊断考虑是什么?依据是什么?
问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什么?早期糖尿病肾病的诊断依据是什么? 问题3糖尿病肾病的鉴别诊断要点是什么? 问题4糖尿病肾病如何进行治疗?
问题5糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么?
消化内科疑难病例分析范文第4篇
xxx47床女性42岁
诊断：1，2型糖尿病
2，高脂血症
病情概述：
患者因“口干多饮多尿1+年，加重2月”于2013年7月7日收入我科。
现病史：1年前，患者无明显诱因开始出现口干多饮多尿症状，为平素饮水量的2倍左右，食欲较好，偶伴有头昏不适及头昏症状，不伴视力下降，视力模糊，无肢体麻木感及针刺感，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等症状，未予以诊治。2月前，患者上述症状加重，入院查空腹血糖15.45mmol/L，今为进一步治疗，遂入我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。病程中，患者现精神、睡眠尚可，饮食小便如上述，大便正常体重无明显变化。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认疫区生活史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，否认高血压、冠心病史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，否认吸烟、饮酒史，否认疫区生活史及疫水接触史，否认放射性物质及化学毒物接触史，适龄结婚，育有一女，丈夫与女儿身体康健。月经史：15(4-7/28-30)。 家族史：其大哥和侄子均有“糖尿病”。
体格检查：T:41度，P:88次/分，R:20次/分，BP:122/80。发育正常，营养良好，自主体位，步入病室，神志清，检查配合，对答切题，全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大且圆，对光反射灵敏，耳鼻部未见异常分泌物，口唇未见发绀，口腔黏膜未见溃疡，扁桃体未见肿大，颈软、对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓外形对称，未见畸胸、桶状胸，未触及胸膜摩檫感，叩诊清音，各肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。于左锁中线与第五肋间交点以内1.0cm可见心尖搏动，未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动，相对浊音界不大，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹未见压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音正常。脊柱及四肢外形正常，未见畸形，活动度可，四肢肌力及肌紧张可，双下肢未见水肿。
存在的护理问题及措施：
1、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关
护理措施：
(1)改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主
(2)机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃
(3)遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲
(4)家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食
2、潜在并发症：糖尿病足
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;
(2)密切观察足部皮肤、黏膜状况有无发绀、湿冷;
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
3、潜在并发症：低血糖
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;
(2)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
4、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;
(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
5、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关
护理措施：(1)关心体贴病人。
(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行肢体功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。
6、活动无耐力：与血糖升高有关。
护理措施：(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。
(2)血糖升高，降低时瞩患者卧床休息，改善循环，减少氧耗。
(3)高蛋白高维生素饮食，保证足够热量
7、有体液不足的危险与血糖增高、尿渗透压增高有关 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;
(2)密切观察出入量;
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
8、生活自理缺陷与视力障碍有关
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;
(2)密切观察视力状况;
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
9、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关
护理措施：
(1)讲解糖尿病疾病的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问
消化内科疑难病例分析范文第5篇
临床见习与课堂的理论课教学不同, 与临床实习也有一定的区别, 教学对象是进行实习前的医学生, 特点是已经接受临床理论知识, 但缺乏临床实践。临床见习教学是将理论与临床实际相结合的第一步, 是学生临床实践开始的重要一环, 也是理论教学与临床实习的桥梁。一般学生在这个阶段好奇心强、积极性高。这个时期学生可以直接与病人接触, 大多极感兴趣, 学习的主动性和积极性很高, 并且学生在临床见习所学知识最直观、最实用, 印象最深刻。
传统的见习方式是学生分组进行病史采集, 体格检查, 然后集中讨论, 目前病例讨论讨论的主要方法是带教老师给出病人的主诉, 现病史和辅助检查结果, 让学生推理出诊断和治疗原则。据本人观察, 这种讨论方式在见习初期同学们的积极性很高, 都争着发言, 能收到很好的效果, 但到了后期同学们就像泄了气的皮球没有半点活力了, 因为他们已经厌倦了这种讨论方式。因此, 临床教师应因势利导, 改进临床见习带教方式和方法, 以提高临床教学质量, 保证临床见习效果。于是本人尝试改变一贯的病例讨论方式, 在平时的临床实践中收集了一些误诊的病例。举例如下。
病例:患者男性, 22岁, 因”呕血3个h“入院。患者3h前无明显诱因出现呕血, 量约30mL, 无呕吐胃内容物, 无腹痛, 无排黑便, 无特殊不适。入院体查:神情, 双侧瞳孔等圆等大, 心肺腹体查无异常, 四肢肌力肌张力正常, 无作辅助检查, 接诊医生拟“上消化道出血”予西咪替丁, 奥美拉唑等制酸, 护胃治疗, 2h后患者再次呕血1次, 约20mL, 家属告知该医生, 该医生查看病人后未作处理, 2h后, 家属发现患者呼之不应, 再次告知医生, 查体:神志模糊, 双侧瞳孔对光反射迟钝, 左侧肢体肌力0级, 考虑脑血管以外, 马上行头颅CT检查, 示:基底节出血约40mL。遂转神经外科手术治疗。问题:你对该医生的诊疗工作有那些异议?
同学们接到病例后非常积极, A同学说医生没有对病人作辅助检查, B同学说医生对病人的病史采集不够仔细, C同学说医生在病人再次出现吐血的情况下没有进一步作体格检查和辅助检查……。显然同学们对这种“挑毛病”的讨论方式非常感兴趣, 几乎每个同学都发了言。所以笔者认为, 以这种方式进行讨论可以综合了病史采集、体格检查等的诊断知识, 培养学生辨证的临床思维, 也是从传统医学模式过渡循证医学模式的一种教学方法。另外, 在对一些误诊病例的讨论过程中还会开展很多关于医德医风的讨论, 在当今如履薄冰的医疗环境下, 显然是一堂很好的风险教育课。而传统的病例讨论方式, 特别是到了后期, 学生基本是没有积极性, 询问病史随便问两三个问题, 查体也马马虎虎, 有的甚至一开始就问患者得的是什么疾病, 根本失去了病例讨论的意义。因此, 我的体会是: (1) 所选病例要典型、难度适中, 一般以常见病例为好; (2) 所选病例要有真实性, 这样才能给学生留下深刻的印象; (3) 充分发挥学生的主体作用, 每次病例讨论自始至终都要学生主动积极参与; (4) 充分发挥教师的主导作用, 引导学生进行讨论, 并及时纠正学生的错误, 讨论结束时教师要作归纳总结, 并且有目的有重点地介绍新知识、新成果, 拓展学生的知识领域。
实践证明, 本人带教2个临床班级, 一个是普通班, 一个是实验班, 普通班为对照组 (N=61人) 是采取传统的病例论讨论方式, 而实验班为实验组 (N=59人) 每次至少有一个误诊病例让他们“挑毛病”。将实验组和对照组学生成绩采用SPSS 13.0软件进行统计, 使用￡一检验方法, 以P≤0.05为差异有统计学意义, 结果如表1。
表1显示:2组内科成绩及外科成绩比较, P值均<0.05, 具有统计学意义。由此说明采用“挑毛病”式病例讨论以后, 学生的诊断学、内科学科考试成绩明显提高。因此, 以误诊病例为病例讨论的见习模式有一下优势。
(1) 学生能够在真实的误诊病例中进行探索学习, 能激发学生的学习兴趣, 能充分调动学生学习的积极性, 使学生“乐于学习, 乐于探究”; (2) 真正体现“以学生为中心”的理念。教学过程中, 教师的角色发生了转变, 从原来的知识的传授者转变为课堂的组织者、学生探索问题的引导者。此教学法要求教师在课堂上既要严格按照预先的计划进行教学, 也应该灵活处理, 及时为学生顺利解决问题提供援助; (3) 在这种教学模式下, 学生可以在真实的情境中充分体验从提出问题、分析问题、进行验证到解决问题的全过程, 培养学生科学的思维习惯和解决问题的能力, 并在此过程中培养学生的学生间交流与合作的意识及客观进行自我评价和相互评价的能力。
摘要：临床见习是连接学生理论和临床实践之间的重要桥梁, 传统的传统的见习方式是学生分组进行病史采集, 体格检查, 然后集中讨论。本人尝试打破一贯的病例讨论方式, 病例讨论采用一些误诊病例, 然后让学生去“挑毛病”, 结果同学们的积极性普遍提高, 收到良好的学习效果。