从2005年至2009年初, 我科对38例 (44侧) 侧乳房肿块的患者采用乳晕内切口切除乳房良性肿块, 取得了良好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共38例 (44侧) , 均为女性, 年龄18~47岁, 平均35.6岁。术前体检和B超都支持纤维腺瘤诊断19例, 乳腺囊肿1例;术后石蜡切片组织病理学证实为诊断纤维腺瘤18例, 乳腺囊肿1例, 浸润性导管癌1例。肿块最大径0.8~10cm (平均1.8cm) 。乳晕直径平均值为 (4.2±0.8) cm。肿块远侧边缘距离乳晕的平均距离是 (3.0±0.5) cm, 最大距离8.5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 设计
标出第4肋间神经前外侧皮神经体表投影 (平卧时左乳在四点位、右乳在八点位) [1], 再标记出需要切除的乳腺肿块体表投影范围。以乳头为中心, 乳腺肿块所在乳腺象限乳晕内侧约0.3~0.5mm设计弧形乳晕内切口, 可根据患者乳腺肿块的大小适当增减2cm, 长度不宜超过1/2乳晕圆周。
1.2.2 手术方法
肿胀麻醉成功后, 沿切口线依次切开皮肤、皮下组织至腺体表层, 通过皮下隧道向肿块方向分离, 放射状切开乳腺直至肿块表面或至肿块边缘约0.5mm, 显露肿块后, 将肿块和其表面的薄层腺体一起完整切除。采用6-0可吸收线间断或连续缝合皮肤的真皮层, 皮肤表面用医用胶水严密粘合切口, 外用弹性绷带加压缠绕胸背部固定且松紧适宜。术后48h松解弹性加压包扎, 查看切口。1周后行局部按摩。
2 结果
本组患者共38例 (44侧) , 2例患者出现皮瓣区青紫淤血斑, 一般1~2周可自行缓解。部分患者出现皮下隧道区硬结, 经过按摩、理疗、抗感染等处理, 术后1~6个月软化。随访6~22个月, 所有患者术后瘢痕细小隐蔽, 半年后切口痕迹消失, 双侧乳房均对称, 外形美观, 乳头、乳晕感觉良好。
3 讨论
乳房肿块手术治疗传统方法是在肿块表面做弧形或放射状切口, 由于具有直视下操作的优势, 手术暴露充分、易于取出肿块, 目前虽得到基层广泛应用。但由于黄种人皮肤易于形成瘢痕, 术后常有患者抱怨乳房形态破坏明显, 亦成为其不足之处。广大患者普遍要求手术后疗效佳、乳房形态美观, 又要减少手术瘢痕。基于此目的, 我科采用乳晕内切口切除乳房良性肿块, 取得了良好的效果。
我们在临床实践中对该术式有如下体会: (1) 术前对乳房和腋窝全面触诊, 须在平卧位, 手臂外展放置超过头顶, 这样可以让乳房处于张力状态, 减少其厚度, 从而易于发现任何异常肿物; (2) 测量前避免刺激乳头乳晕, 否则其内的平滑肌收缩会影响测量结果; (3) 弧形切口设计在乳晕内侧, 与圆弧形的乳房轮廓协调, 在乳晕皮肤色素和乳晕的小丘状皮脂腺修饰下遗留的瘢痕小且隐蔽, 避免了放射状切口瘢痕对乳房整体美感的破坏; (4) 用组织剪皮下分离隧道至乳腺肿块体表投影范围, 用手在乳房表面将肿块向切口处推挤, 皮钳或中弯钳提拉腺体可以直接暴露乳腺任一象限于切口处; (5) 放射状切开腺体是顺沿乳腺导管的分布方向进行, 对乳腺组织的导管破坏很少, 有 (再) 生育要求者, 不会影响哺乳功能; (6) 切除肿块遗留缺损间隙尽量少缝合或不缝合, 借助皮肤的弹性自然回缩, 不会造成乳房局部凹陷、乳头下陷; (7) 外侧象限的切口要把握好层次, 忌过深, 术中注意保护第4肋间神经的外侧前皮支, 故乳头、乳晕的感觉良好[2]; (8) 用6-0可吸收线在切缘下真皮层缝合使切口合拢, 皮肤表面用医用胶水粘合使切缘合拢加固, 可以起到短期内促进伤口愈合、协助减张的作用; (9) 外用弹性绷带加压包扎48h, 起到压迫止血的目的, 避免术后血肿形成。本组2例患者术后皮瓣区红斑甚至青紫斑, 一般是术中牵拉和压迫所致, 切口远离病变、皮下剥离范围较广、止血较为困难等有关。术后1个月内全部自行消退, 不影响美观。切口及皮下隧道变硬为瘢痕形成所致, 术后1周行局部按摩, 半年后胶原纤维塑形即变软。
患者的乳晕直径最好在3.5~5.0cm, 这和我国妇女乳晕平均直径相似[3]。为保证乳头乳晕的血供, 环乳晕切口的长度不宜超过1/2乳晕圆周[4]。Mofid等[5]用特殊的压力感受装置对乳晕切口和乳房下切口术后乳头和乳晕的皮肤敏感性进行了定量测定和统计分析, 发现乳晕切口和乳房下切口术后乳头和乳晕的敏感性没有差异。笔者认为手术效果的好坏与术者的临床经验很有关系。由于局麻下乳头乳晕其内的平滑肌松弛, 牵拉切口会伸展1.0~2.0cm, 可在直视下操作。对于巨大乳腺囊肿, 术中可用细针穿刺抽液, 使缩小囊肿便于切除囊壁。切除乳房巨大良性肿瘤 (肿块直径<5.0cm) , 设计弧形乳晕内切口也可适当伸延切口两端, 由于采用美容外科缝合方法缝合, 两段放射状细小瘢痕线在实际病例中观察自然也就不明显。本组1例乳房良性肿块4.5cm×5.0cm, 肿块远侧边缘距离乳晕的距离8.5cm, 采用约1/2乳晕内切口入路, 沿腺体表面潜行分离至肿块处, 将其牵拉、推挤至近切口处仍可获得良好的显露和完整切除。
我们认为采用乳晕内切口适用于乳房良性肿瘤的切除, 如高度怀疑肿块为恶性, 采用隧道式切除容易有肿瘤种植, 不利于保乳操作。该术式操作方便, 术后具有乳房形态保留好、瘢痕更加隐蔽等优点, 无需住院, 门诊即可施行。值得在适宜的病人群中由有一定整形外科基础的医生开展。
致谢:本文成文过程中得到了广西医科大学第一附属医院整形美容科殷国前教授的大力支持, 在此表示感谢!
摘要：目的 观测采用乳晕内切口切除乳房良性肿块的效果。方法 38例 (44侧) 乳房肿块的患者采用弧形乳晕内侧切口, 通过皮下隧道向肿块方向分离, 放射状切开乳腺将肿块完整切除, 皮肤表面用医用胶水粘贴, 术后1周行局部按摩。结果 随访6～22个月, 所有病例切口全部Ⅰ期愈合, 切口瘢痕不明显, 隐蔽性好, 乳头、乳晕感觉良好。结论 该术式切除乳房良性肿块手术操作方便, 术后具有乳房形态保留好、瘢痕更加隐蔽等优点。
关键词：乳房良性肿块,乳晕内切口
参考文献
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[2] 潘淑娟, 张金明, 陈宇宏.乳晕双环法乳房缩小术临床应用体会[J].中国美容医学, 2007, 16 (9) :1214～1215.
[3] 宋儒耀, 方彰林.美容整形外科学[M].第2版.北京:北京出版社, 2002:959～969.
[4] 刘小丰, 周茜, 陈飞, 等.环乳晕切口切除乳腺纤维腺瘤的临床研究[J].中国美容医学, 2009, 118 (2) :147～149.
[5] Mofid MM, Klatsky SA, Singh NK, et al.Nipple-areo la com p lex sensitivity after primary breast augm entation:a comparison of periareolar and in fram amm ary in cis ion app roaches[J].Plast Reconstr Surg, 2006, 117 (6) :1694～1698.