论文题目：长期照护服务体系中正式和非正式照护的平衡研究
摘要：近年来,我国老年人口呈现“规模大”、“高增长”和“高龄化”的特征。传统的生命周期理论表明,随着年龄的增加,老年人会面临更迅速的体力衰减和更频繁的健康冲击,这必然增加失能、失智老人在总人口中的比例。中国具有悠久的孝文化传统,老年人的照护主要由家庭提供。家庭非正式照护不仅在伦理、道德上值得肯定和弘扬,也是中国老年人的优势偏好。随着经济社会的发展,家庭结构发生了转变。生育率的降低、人口流动的加快,使得家庭向小型化和核心化发展。人口老龄化引致的照护需求,尤其是符合中国老人观念的非正式照护需求与弱化了的家庭照护能力形成矛盾,不断加重家庭照护负担。2011年随着社会养老服务的推进,针对失能老人的正式照护服务开始发展。然而正式照护服务仍处于初步完善阶段,受经济、社会、文化因素影响,在满足失能老人照护需求方面发挥作用有限。在老龄化和孝文化传统的双重背景下,如何构建一个既能够满足失能老人需求,又与我国经济发展水平相契合的照护服务体系?在体系中通过怎样的机制设计实现正式和非正式照护的共担、互补、协调,以最低的成本解决老年人的长期照护问题?基于此本文将正式和非正式照护纳入照护服务体系进行全面考察。首先,梳理我国照护服务体系的历史演进与发展现状,基于大型微观调查数据,采用描述统计和回归分析的方法,刻画正式和非正式照护失衡的表现,提出照护服务体系存在的失衡问题。其次,从供给、需求和制度层面分析问题的成因,量化失衡问题对失能老人和家庭照护者产生的后果,为问题的解决提供理论和实证支撑。最后,在借鉴德国、日本照护服务体系发展经验的基础上,明确我国照护服务体系的发展目标和原则,借助系统动力学分析工具,提出我国照护服务体系中正式和非正式照护平衡发展方案。全文共分八章,各章主要研究内容和观点如下:第一章,绪论。介绍研究的背景、意义,在对国内外相关文献进行梳理和评述的基础上,阐述研究的目的、内容、思路和方法,提出研究的创新和不足,起到导览全文的作用。第二章,理论基础。首先,全面梳理长期照护服务体系的已有概念,对长期照护、长期照护服务、长期照护服务体系以及正式和非正式照护进行界定。其次,厘清照护服务的理论属性,确认长期照护的准公共品性质和政府责任。再次,明确照护服务供给、需求和利用的特殊性。最后,回顾平衡理论和责任分担理论,建立正式和非正式照护服务互动关系的理论分析框架。长期照护服务体系是社会保障中服务保障的重要组成,政府在照护服务体系构建中负有主导责任。随着福利多元主义理论的发展,照护服务供给主体转变为政府、市场、家庭和非营利组织,不同模式下筹资、决策和使用机制存在显著差异。长期照护属于老人的生理需要,具有基础性和迫切性。将这种需要转化为有效需求有赖于购买能力。照护需要的满足是通过照护服务利用来实现的,修正的安德森模型能够较好的解释老人正式和非正式照护的选择行为。Litwak的平衡理论和责任分担理论表明,正规组织和非正规组织虽然在组织架构方面是有差异的,但不是相互区隔的,依照正式组织和非正式组织的特点,可以实现不同的分工和任务匹配。第三章,照护服务体系的历史演进与发展现状。首先,依据照护对象、照护主体以及政府的支持政策,将照护服务体系的演变划分为三个阶段,分别为建国初期到改革开放前、改革开放到1998年、1999年至今,梳理建国70多年来老年长期照护服务体系的历史演进。其次,围绕正式和非正式照护两条主线,通过统计年鉴的描述性数据以及最新的地方实践,总揽正式和非正式照护发展水平。在照护服务体系历史演进方面,政策对象从最初“三无”、“五保”老人到全体老人,再到失能、半失能老人,政策重点从最初的经济保障到服务保障。2011年开始随着社会化养老服务的发展,正式照护服务设施和机构快速增长。在居家社区服务方面,社区嵌入式照护、连锁化微型机构、居家智慧照护系统、家庭养老夜间照护床位在多个城市试点。在机构建设方面,扶持政策力度加大,准入标准降低。在非正式照护方面,独生子女护理假、喘息服务、照护指导、互助照护在多地试点。然而,解决老人长期照护问题的政策仍严重不足,缺乏统一规划,针对性较差;实践探索集中在经济发达城市,地区性、小范围、发挥作用有限。第四章,正式和非正式照护的使用现状。本章基于中国老年健康影响因素调查（CLHLS）2005、2008、2011、2014和2018年数据,首先,采用描述统计的方式,分析正式和非正式照护在2005到2018年间的使用占比和趋势。其次,依据安德森健康行为模型建立研究框架,采用IV-Tobit、IV-Probit和联立方程模型,分析在中国现实条件下,正式和非正式照护的关系,尤其是针对不同失能程度的老人,二者关系的变化。依据2018年CLHLS数据,在失能老人中正式照护服务的使用比例为13.83%,非正式照护服务的使用比例为84.62%。非正式照护对正式照护具有“替代作用”,随着失能程度的增加,非正式照护对正式照护的“替代作用”不降反增,即保持其他条件不变,对于重度失能老人,家庭照护对正式照护的替代作用最强。据此得出,在我国照护服务体系中存在正式和非正式照护失衡的问题,具体表现为:一方面,失能老人对非正式照护依赖过重,使用占比远高于正式照护;另一方面,即便对于照护负担沉重、技术要求较高的重度失能老人,正式和非正式照护仍然是相互替代、此消彼长的关系,二者之间尚未形成分工配合。第五章,正式和非正式照护不平衡的成因。本章从照护供给、照护需求、照护政策层面对不平衡的成因进行分析。首先,从供给数量、质量和结构三个角度分析正式照护供给存在的问题,并试图探析数量不足、质量不高和结构不合理背后的深层原因。其次,从需求侧探析失能老人的照护观念,并基于CLHLS微观数据和实地调研数据,对比分析失能老人的经济状况与正式照护服务价格,量化现阶段失能老人购买力困境。最后,从治理层面分析当前照护管理可能存在的缺失,利用长期照护保险政策评估框架,结合最新地方实践,探讨照护筹资机制在试点过程中可能存在的问题。在供给层面,正式照护资源总量不足,主要由于尚未建立有效的资源动员机制,以及服务主体间竞争不平等;在质量方面,照护服务的发展一直嵌于养老服务之中,尤其是居家和社区照护专业性不够;在结构方面,新增机构多为中高端养老院和乡镇敬老院,将绝大多数中低收入失能老人排除在外;正式照护资源一方面城乡发展不均衡,另一方面在城市中布局不合理。在需求层面,老人在传统观念下偏好家庭非正式照护,同时失能老人购买力与现行照护机构收费标准存在较大差距,限制了有效需求的转化。在制度建设层面,目前我国缺乏完善的照护管理机制,未形成照护管理的单一窗口。此外,我国尚未建立覆盖全国的照护筹资机制,当前试点城市的长期照护保险方案,在参保身份和年龄、保障对象和程度、资金来源和标准、待遇支付范围和水平以及推动不同照护模式协同、促进照护产业发展方面存在一些共性问题,亟待继续探索。第六章,正式和非正式照护不平衡的后果。本章采用理论和实证的方法对不平衡后果进行分析,一方面考虑对失能老人的影响,另一方面将家庭照护人员作为重要利益相关者,考察其承担的隐性成本,测算其应获得的货币补偿,使得对不平衡后果既有感性认识,又有明确的政策指向。首先,随着人口结构和家庭结构的转变,非正式照护资源的可获得性下降,失能老人可能会陷入无人照护的困境。其次,老龄化引致的长期照护需求与现有家庭照护能力形成矛盾,不断加重家庭照护负担,其中不仅包含经济影响（该研究国内已经较为成熟）,还包含健康影响。在长期,非正式照护者面临初始健康劣势,且高强度照护者、持续照护者更甚,随着时间的推移,虽然照护者能够逐渐适应照护角色,但最终仍是“劣势累积”效应占主导,照护对健康的负面影响具有长期持续性。最后,基于福祉评估法为非正式照护估价,依照样本均值一小时家庭老年照护的经济价值为10.3元;由于照护时间差异,每月对照料者的经济补偿应在598元到2687元之间。健康资本一旦失去,难以弥补,如果照护者通过使用大量医疗服务来解决健康问题,势必产生额外的个人及社会成本。对此需要尽早规划制定公共政策以减轻家庭照护者负担。而家庭照护经济价值和补偿金额的测算结果,可以作为津贴和服务供给的理论依据。第七章,正式和非正式照护平衡发展的国际经验。本章首先对筹资机制与服务体系的互动机制进行剖析。其次,在我国已经决定采用社会保险筹资的背景下,梳理德国和日本照护制度建立背景、制度框架、制度演进和制度效果,尤其在非正式照护支持、正式照护市场培育、正式和非正式照护的引导和选择方面对比两国政策的异同和服务递送效果,以期汲取两国的经验,为我国照护服务体系转型升级提供政策建议。照护保险与照护服务存在相互作用、相互依赖、共同发展的互动关系。在对待非正式照护服务时,德国最突出的特点是再家庭化,在补充性原则下要求家庭优先承担照护责任,政府补足家庭照护能力的不足;日本突出特点是去家庭化,使用正式照护代替非正式照护,非正式照护的解体使得政府投入照护的资源不断增长。关于正式和非正式照护的协调配合,两国都强调“消费者导向”,以失能人员需求为核心,以社区照护据点或介护管理员为桥梁,实现供求匹配,同时注重照护咨询、照护计划制定、照护质量的监督和反馈。德国和日本两国经验对我国具有以下启示:其一,长期照护服务的组织和递送无论去家庭化还是再家庭化,个人和家庭都不是照护责任的唯一承担者。其二,消费者导向下正式和非正式照护的协调配合,需要发挥政府管理和服务的职能。其三,正式和非正式照护的平衡需要明确二者的角色和责任定位,这需要充分考虑各国长期照护保障发展的历史脉络、社会价值系统以及人口和经济因素,尤其关注正式和非正式照护资源的可获得性、“去”或“再”家庭化引发的经济成本以及对正式照护产业的长期影响。第八章,我国照护服务体系中正式和非正式照护平衡发展建议。本章首先阐明正式和非正式照护平衡发展的目标和原则;其次,基于系统动力学视角,分析为满足失能老人需求,正式和非正式照护组织和递送各环节的因果关系,明确正、负反馈环上可以被政策干预的因素;再次,依照以上分析,充分考虑我国社会、经济和文化状况,得出正式和非正式照护平衡发展需要的政策基础;最后,在政策基础上,构建正式和非正式照护平衡发展的实现路径。正式和非正式照护平衡发展的目标是实现二者共担、互补和协调。平衡发展需要充分发挥政府在照护体系建设中的主导作用,同时明确正式和非正式照护的角色和责任定位——非正式照护是基础,正式照护作为有效补充。照护服务体系的优化需要加强顶层设计:建立照护管理机制、筹资机制、非正式照护支持政策体系以及正式照护主体和人力的有效动员政策体系。在具体措施方面:以社区建设为基础,促成家庭、社区、机构间技术、服务流动;以失能老人为核心,依托照护管理中心优化供求匹配;以保险给付方式为动力,实现照护服务互补融合;以文化建设为引领,推动照护观念发展革新。本文主要的创新之处有:首先,在研究视角方面,以往照护服务相关研究将非正式照护作为体系中既定的资源,主要集中于正式照护服务的组织和递送分析。本研究将正式和非正式照护纳入照护服务体系,以改善服务利用结构,优化照护资源配置为目标,探索二者共担、互补、协调的具体路径和必要的政策支持体系。为长期照护保障研究提供了新视角。其次,在实证研究方面,将家庭照护人员作为重要利益相关者,考察提供家庭照护对其健康的长期影响,通过估算家庭照护的经济价值,为将非正式照护纳入政策范畴奠定了理论基础。其一,在非正式照护对照护者健康的长期影响分析中,首次基于生命历程的视角,采用增长曲线模型探讨随着年龄的变化个体在不同照护状态下的健康轨迹,构造QWB综合指标来反映身体健康状况,并充分考虑不同强度和不同持续期照护者的异质性。其二,首次基于中国代表性数据,使用福祉评估法测算家庭老年照护的经济价值,并依照不同照护强度,计算家庭照护者需要的经济补偿金额。最后,在研究结论方面,为正式和非正式照护的平衡提供了系统性解决方案。其一,基于日本和德国照护服务体系“去”和“再”家庭化的比较分析,结合我国现实国情,明确了正式和非正式照护的角色和责任定位。其二,借助系统思考的环路概念,分析为满足失能老人需求照护服务体系各环节的因果关系,明确正、负反馈环上可以被政策干预的因素,得出实现平衡需要的政策基础。其三,在政策基础上规划正式和非正式照护平衡发展的实现路径。
关键词：长期照护;服务保障;正式照护;非正式照护;平衡理论
学科专业：保险学
摘要
abstract
1.绪论
1.1 研究背景和意义
1.1.1 研究背景
1.1.2 研究意义
1.2 文献回顾和评述
1.2.1 国内外研究现状
1.2.2 国内外研究评述
1.3 研究目的和内容
1.3.1 研究目的
1.3.2 研究内容
1.4 研究思路和方法
1.4.1 研究思路
1.4.2 研究方法
1.5 研究创新和不足
1.5.1 研究创新
1.5.2 研究不足
2.理论基础
2.1 基本概念界定
2.1.1 长期照护
2.1.2 长期照护服务
2.1.3 长期照护服务体系
2.1.4 正式和非正式照护服务
2.2 照护服务体系的理论属性
2.2.1 照护服务体系的社会保障属性
2.2.2 照护服务体系构建中的政府责任
2.3 照护服务的供给与需求分析
2.3.1 照护服务供给
2.3.2 照护服务需求与利用
2.4 平衡理论
2.4.1 基本原理
2.4.2 正式和非正式照护的平衡与责任分担
2.5 本章小结
3.照护服务体系的历史演进与发展现状
3.1 照护服务体系的历史演进
3.1.1 照护服务体系孕育期(1949-1978年)
3.1.2 照护服务体系探索期(1979-1998年)
3.1.3 照护服务体系建设期(1999年至今)
3.2 正式照护服务体系发展现状
3.2.1 正式照护服务发展总体情况
3.2.2 居家/社区照护服务发展现状
3.2.3 机构照护服务发展现状
3.3 非正式照护服务体系发展现状
3.4 照护服务体系发展现状评价
3.4.1 照护服务政策缺乏整体设计,总量少、针对性差
3.4.2 实践探索多为地区性、小范围,发挥作用有限
3.5 本章小结
4.正式和非正式照护的使用现状
4.1 数据来源
4.2 正式和非正式照护的使用占比分析
4.2.1 失能老人概况
4.2.2 失能老人正式照护服务使用情况
4.2.3 失能老人非正式照护服务使用情况
4.3 正式和非正式照护关系的实证检验
4.3.1 研究设计
4.3.2 回归分析
4.3.3 稳健性检验
4.3.4 结论和讨论
4.4 正式和非正式照护使用现状评价
4.4.1 失能老人对非正式照护依赖过重
4.4.2 正式和非正式照护尚未形成分工配合
4.5 本章小结
5.正式和非正式照护不平衡的成因
5.1 供给层面
5.1.1 正式照护资源总量不足
5.1.2 正式照护资源质量不高
5.1.3 正式照护资源结构不合理
5.2 需求层面
5.2.1 传统养老观念影响照护偏好
5.2.2 失能老人购买力不足
5.3 制度建设层面
5.3.1 管理机制不完善
5.3.2 筹资机制缺位、探索及存在的问题
5.4 本章小结
6.正式和非正式照护不平衡的后果
6.1 非正式照护潜在可得性降低,老人易陷入照护困境
6.1.1 人口结构变化与老人非正式照护资源
6.1.2 家庭结构变化与老人非正式照护资源
6.2 非正式照护负担概述
6.2.1 经济层面
6.2.2 健康层面
6.3 非正式照护对照护者健康的长期影响——生命历程的视角
6.3.1 研究设计
6.3.2 实证分析
6.3.3 基本结论
6.4 非正式照护的货币估价和对照护者补偿金额测算
6.4.1 研究设计
6.4.2 实证分析
6.4.3 基本结论
6.5 本章小结
7.正式和非正式照护平衡发展的国际经验
7.1 照护服务与筹资模式的互动机制
7.2 德国模式——长期照护服务家庭化实践
7.2.1 制度背景
7.2.2 制度框架与制度发展
7.2.3 制度效果
7.2.4 制度优势:服务组织和提供的维度
7.3 日本模式——从家庭照护到社会照护的实践
7.3.1 制度背景
7.3.2 制度框架与制度发展
7.3.3 制度效果
7.3.4 制度优势:服务组织和提供的维度
7.4 德国和日本制度对比及启示
7.4.1 制度对比
7.4.2 制度启示
7.5 本章小结
8.我国照护服务体系中正式和非正式照护平衡发展建议
8.1 平衡发展的目标和原则
8.1.1 平衡发展的目标
8.1.2 平衡发展的原则
8.2 平衡发展的系统动力学分析
8.3 平衡发展的政策基础
8.3.1 建立照护管理机制
8.3.2 建立照护筹资机制
8.3.3 建立非正式照护支持政策体系
8.3.4 建立正式照护主体和人力的有效动员政策体系
8.4 平衡发展的具体路径
8.4.1 以社区建设为基础,促成三大平台技术、服务流动
8.4.2 以失能老人为核心,依托照护管理中心优化供求匹配
8.4.3 以保险给付方式为动力,实现照护服务互补融合
8.4.4 以文化建设为引领,推动照护观念发展革新
8.5 本章小结
参考文献
中文文献
英文文献
致谢