随着人口老龄化, 脑卒中 (包括:脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血) 的发病率呈逐年上升趋势, 是长期以来严重威胁人类健康的脑血管疾病, 是三大致残率、致死率之一。脑卒中后有许多患者出现不同程度的神经缺损, 日常生活能力受到影响, 生活质量和社会角色也有了很大变化, 经常引发脑卒中后抑郁 (PostStroke Depression, PSD) 。国内研究[1,2]显示PSD的发生率达20%~39%, 是越来越引起广泛关注的脑血管疾病常见并发症之一, 不但影响患者原发疾病的康复和转归, 而且直接影响患者的神经功能恢复和生存质量。长期以来, 临床上多应用三环类抗抑郁药物 (TCAs) 进行治疗, 并取得较好的疗效, 但是TCA类药物的副作用多, 尤其是其心血管系统的不良作用较大, 严重制约了其在脑卒中后抑郁患者中的应用。文拉法辛 (Venlafaxine, 曾用名:万拉法新) 是一种具有独特化学结构和神经药理学作用的新型抗抑郁药物, 国内外已有很多临床报道[3,4,5,6,7]其在脑卒中后抑郁中的应用, 并已取得良好疗效, 但因其普通制剂需要3次/d给药, 故在临床应用中不太方便使用。为进一步考察盐酸文拉法辛缓释片在脑卒中后抑郁中的应用价值, 该研究对2010年1月—2012年6月该院收治的, 116例脑卒中后抑郁患者进行盐酸文拉法辛缓释片和阿米替林的随机对照研究, 取得了满意的疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 入组标准
符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》 (简称NFA) [8]。均经头颅CT或核磁共振 (MRI) 检查证实结果为阳性[9];同时符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版 (CCMD-3) 有关抑郁症的诊断标准, 17项汉密尔顿抑郁评定量表 (HAMD17) 得分在18分以上, 均能口服药物。
1.1.2 排除标准
既往有精神障碍病史、有精神障碍家族史、有意识障碍、有智能障碍、精神发育迟滞、失语、检查不合作、其它原因所致的硬膜下出血。
1.1.3 一般资料
所有病例均为在该院神经内科住院的经脑CT确诊属于脑卒中的患者, 符合以上入组标准者共116例:男66例、女50例, 年龄48~80岁, 平均年龄为 (69.2O±6.91) 岁;其中脑梗死68例、脑出血40例;合并高血压病12例、合并糖尿病10例、合并冠心病3例。入院时由两名主治以上医师同时对入组患者进行HAMD17量表评分, 两者评分一致性Kappa值>0.75, 入组患者HAMD17量表得分均>18分。随机分成2组。研究组61例, 其中男性40例, 女性21例, 平均年龄 (69.35±6.85) 岁, 脑梗死38例, 脑出血22例, 基线时HAMD17得分为24.6±2.7分;对照组55例, 其中男32例, 女23例, 平均年龄 (69.05±6.97) , 脑梗死30例, 脑出血18例, 基线时HAMD17得分为 (23.5±2.9) 分。
1.2 治疗方法
两组患者在脑卒中常规治疗的基础上分别服用盐酸文拉法辛缓释片和阿米替林。甲组予盐酸文拉法辛缓释片75 mg, 口服, 每晚1次, 乙组予阿米替林25 mg, 口服, 1次/d。两药均缓慢加量, 盐酸文拉法辛缓释片加到150 mg, 阿米替林加至75 mg。可酌情加服右佐匹克隆片以改善睡眠。
1.3 疗效及不良反应评估
采用17项汉密尔顿抑郁评定量表 (HAMD17) 评分和不良反应量表 (TESS) 分别于治疗前和治疗后2、6周末评定疗效和副反应。临床疗效评定标准按痊愈、显效、进步和无效4级评定[3]。治疗6周后HAMD17总分≤7分为痊愈, 8~17分为显效, 18~23分为进步, ≥24分为无效;总有效率为痊愈率+显效率+进步率。
1.4 统计方法
该研究所得数据均采用SPSS13.0软件进行分析处理, 两组间的总有效率和显效率进行U检验, 量表总均分进行t检验。
2 结果
2.1 临床疗效
经6周治疗, 研究组痊愈25例, 显效22例, 进步10例, 无效4例, 总有效率为93.44%, 显效率 (痊愈率+显效率) 为77.05%;对照组痊愈20例, 显效10例, 进步8例, 无效17例, 总有效率为69.09%, 显效率为54.55%。两组间总有效率和显效率经U检验差异有统计学意义, 服用盐酸文拉法辛缓释片的疗效明显好于阿米替林 (P<0.01, 见表1) P=0.005。
注:*P<0.01, 与对照组相比。
2.2 HAMD评分比较
两组在治疗第2、6周末的HAMD17总分均下降, 且与治疗前相比均差异有统计学意义 (P<0.01) ;从第2周末起, 两组间的HAMD17评分存在差异有统计学意义, 使用盐酸文拉法辛缓释片的效果明显好于阿米替林 (P<0.01) , 见表2。
注:*P<0.01, 与对照组相比;#P<0.01, 与治疗前相比。
2.3 TESS比较
文拉法辛缓释片组在治疗后2、6周末的TESS总分均显著低于阿米替林组, 提示文拉法辛缓释片的不良反应明显轻于阿米替林 (P<0.01) , 见表3。文拉法辛缓释片的不良反应主要出现在早期, 随着治疗的继续会逐渐减轻。
注:*P<0.01, 与对照组相比。
2.4 不良反应比较
文拉法辛缓释片组的常见副反应依次为恶心、头昏、嗜睡、失眠、便秘等。阿米替林组的常见不良反应则以口干、便秘、排尿困难、视物模糊、恶心等为主。阿米替林组的不良反应较重, 见表4。
2.5 实验室检查
治疗第6周末, 研究组的血常规、肝功能、心电图等未出现异常;而对照组肝功能异常3例, 心电图ST段改变13例, 心动过速10例。说明文拉法辛缓释片组的心血管症状 (包括:心电图改变) 明显少于阿米替林组。
3 讨论
随着我国经济条件及物质生活的改善, 越来越多的肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病易患因素增加, 同时中国老年化逐渐增加, 因此脑卒中的发病率呈逐年上升趋势, 而脑卒中后抑郁威胁着患者的身心健康及生活质量, 故我们既要治疗卒中, 也要重视患者的抑郁。现在认为脑血管病变主要损坏位于脑干中的去甲肾上腺素 (NE) 能神经元和5-羟色胺 (5-HT) 能神经元的胞体, 其轴突通过丘脑及基底节广泛分布于额叶皮质, 故上述部位的脑损害可影响该区域中的神经通路, 使NE和5-HT这两种神经递质的合成减少, 而导致抑郁症[10]。对脑卒中后抑郁患者, 应在治疗原发病的基础上, 尽量早期辅以使用适当的抗抑郁药物, 可促进患者的身心健康, 提高生活质量, 对患者的恢复是很必要的。
阿米替林是经典的三环类抗抑郁药物, 大剂量才能起抗抑郁作用, 同时不良作用也较大, 导致患者的依从性差, 推测这是其总有效率较低的原因之一。盐酸文拉法辛是一种新型抗抑郁药物, 适用于治疗各种类型抑郁症 (包括:伴有焦虑的抑郁症) 及广泛性焦虑症;文拉法辛及其活性代谢产物O-去甲基文拉法辛能有效抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取, 对多巴胺的再摄取也有一定的抑制作用, 从而增强中枢神经系统中这两种神经递质的活性, 人们推测这种特异的双重抑制作用是其起效快、有效率高、还能发挥一定抗焦虑作用的机制之一。与阿米替林不同的是, 文拉法辛对胆碱能、组胺能及肾上腺素能受体无亲和力, 因而其心血管系统、胆碱能系统的不良反应较少, 患者依从性良好, 从TESS总分来看, 也显示文拉法辛组的不良反应明显低于阿米替林组, 故适用于PSD患者。值得注意的是, 因盐酸文拉法辛缓释片采用了以醋酸纤维为材料的半渗透包衣膜, 其外壳在人体内不会被消化吸收, 故将会以片剂原形排出在粪便中。
该研究结果提示:盐酸文拉法辛缓释片治疗PSD疗效肯定、不良反应小、安全性高、起效快、耐受性好、用药方便、可提高治疗的依从性, 是治疗PSD的理想药物, 值得在临床推广。
摘要：目的 探讨盐酸文拉法辛缓释片和阿米替林治疗脑卒中后抑郁患者的疗效和不良反应。方法 116例脑卒中后抑郁患者随机予文拉法辛缓释片或阿米替林治疗6周。在治疗前、治疗后2、6周末, 用17项汉密尔顿抑郁评定量表 (HAMD17) 和不良反应量表 (TESS) 评定疗效和不良反应。结果 文拉法辛组和阿米替林组的有效率分别为93.44%和69.09%, 两组治疗后HAMD17得分较治疗前明显下降 (P<0.01) 。文拉法辛组从第二周起的HAMD17得分较阿米替林组差异有统计学意义 (P<0.01) , 且不良反应明显少于阿米替林组, 尤其是心血管不良反应。结论 文拉法辛缓释片治疗脑卒中后抑郁的疗效可靠、起效迅速、不良作用小。
关键词：脑卒中后抑郁,盐酸文拉法辛缓释片,阿米替林,疗效,副反应
参考文献
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