第一篇：乙肝项目知情同意书
河北省预防乙肝母婴传播项目知情同意书
编号
乙肝母婴传播是指表面抗原阳性的母亲将乙肝病毒传染自己所生子女。母婴传播是乙肝传播的重要途径之一。为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，河北省将为乙肝病毒感染孕产妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。
在医方已履行告知义务，孕产妇方已享有充分知情权和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由医疗保健机构提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。
免费乙肝疫苗
产妇签字： 实施者签字： 日期：
免费乙型肝炎人免疫球蛋白
产妇签字： 实施者签字： 日期：
第二篇：乙肝接种知情同意书
乙肝疫苗
预防接种知情同意书
乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官
损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症
1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。
2.患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。 4.对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。
二、接种注意事项
1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。
三、接种程序
免疫程序为3针，分别在0、
1、6月的接种。
四、接种后可能出现的反应
接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻
微反应一般在1-2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。
必要时应及时与接种单位联系。
五、接种效果
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍
然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关 预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种
种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。 一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。 家长可自恳选择接种。
请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字
疫苗生产企业名称 疫苗批号
儿童姓名 所在村街
家长签名 日期
接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院 自费( ) 免费( )
(注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)
第三篇：科研项目知情同意书模板
方案名称： 方案编号：
方案版本号：1.0 ，201X年X月X日 知情同意书版本号：1.0 ，201X年X月X日 研究机构： 主要研究者：
患者姓名：
患者姓名缩写：
患者地址： 患者电话：
我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。
您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。
研究背景：背景意义(包括国内、国外研究进展)――语言要求通俗易懂。 研究目的：
研究过程：(括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂)。
如果您的研究设计为“随机分组” 、“安慰剂对照” 、和“双盲” ，请向受试者解释其定义。
“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。
“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安 慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。
“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。
参加研究的风险与不适： (研究药物名字)可能引起的不良反应如下： 很常见(发生率10%以上)(在下面列出用药后常见的不良反应) …… ……
常见 (发生率>1%—<10%)(在下面列出用药后常见的不良反应) …… ……
不常见(发生率>0.1%—<1%) (在下面列出用药后常见的不良反应) …… ……
罕见(发生率<0.1%) (在下面列出用药后常见的不良反应) …… ……
未知的风险：可能存在一些目前无法预知的风险及不良反应。
您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、 中度或重度。如果出现上述不良事件，您的医生会给您积极的对症处理。
对于那些处于育龄期的受试者(如果您研究涉及该项，请列出相关的风险) …… ……
放疗的风险(如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险)
手术的风险(如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险)
化疗的风险(如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险)，如果化疗方案涉及到2种以上的药物，请将每种药物的风险分别描述)
抽血的风险(常规检查外，需要额外抽血，如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险)
从胳膊静脉抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现感染、出血、凝血或晕厥的情况。
参加研究的受益：如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益，但也可能不获益。(此处描述可能的直接医疗受益，如果没有，改动本段第一句话以明示无直接获益)。我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够对与您病情相同的病人有指导意义。(请注意这仅是模板语言，您可以根据您的研究方案进行修改)
替代治疗(除了参加本研究(或如果不参加此研究)，我还有没有可选的其他医疗方案?)：
除了参与本研究，您有如下选择方案：(请根据实际情况补充)
…… ……
请您和您的医生讨论一下这些及其他可能的选择。
参加研究的相关费用：哪些是免费的，哪些需要受试者自己承担费用。
补偿：参加试验是否获得补偿，您将得到最多为(根据研究情况填写)人民币的补偿。
赔偿：参加该项临床研究期间，如果您身体受到损害或发生严重不良事件时，您可以获得免费治疗和/或根据中国法律获得相应的补偿。
拒绝参加或者退出研究的权利：您可以选择不参加本项研究，或者有权在试验的任何阶段无需任何理由退出，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。一旦您决定参加本项研究，请您签署此知情同意书表明同意。进入研究前，医师会为您做筛查以确认是否为合适人选。
如果您选择参加本项研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。 隐私及保密问题：
在研究期间，您的姓名、性别等个人资料将用代号或数字代替，并予以严格的保密，只有相关的医生知道您的资料，您的隐私权会得到很好的保护。研究结果可能会在杂志上发表，但不会泄露您个人的任何资料。
如果您同意参加本项研究，您所有的医疗资料都将被发起此研究的研发单位的有关人员、相关权威机构查阅或被独立的伦理委员会查阅，以检查研究的操作是否恰当。如果您签署了知情同意书，也就意味着您同意接受上述人员的查阅。
研究中如何获得帮助：
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，请联系
(电话号码)与
(研究者或有关人员姓名)联系。
如果您在研究过程需要了解关于本项研究参加者权益方面的问题您可以联系北京肿瘤医院伦理委员会，联系电话010-88196391。
知情同意签字-同意签字页
如果您完全理解了这一研究项目的内容，并同意参加此项研究，您将签署此知情同意书，一式两份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。
临床研究项目名称：
由受试者本人或其合法代表签署： 同意声明：
1、 我确认已阅读并理解了此项研究的知情同意书，在研究过程中可能出现的问题及解决方法已经向我解释，并且我有机会提出自己的疑问。
2、 我已明确参加研究属于自愿行为，拒绝参加研究不会损害我应有的任何利益。
3、 我已得知参与本研究的医师、北京肿瘤医院主管此项工作的负责人以及北京肿瘤医院的医学伦理委员会均有权审阅研究记录和病例资料，我同意上述方面的人员直接得到我的研究记录，并了解上述信息将得到保密处理。
4、
患者姓名全称：
法定代理人姓名全称：
以下由执行知情同意过程的医师完成
研究者申明：我确认已就本研究的性质、目的、要求和可能的风险向患者进行了解释和讨论，并同时探讨了其他可选择的治疗方案，并确保本受试者信息的复印件已交给患者保存。
我同意参加本项研究
年
月
日 年
月
日
研究者姓名全称：
年
月
日
注意事项：
1. 知情同意书是直接面向患者的，请尽量使用通俗易懂的语言，同时是具有法律意义的文件，请各位研究者在写知情同意书的过程中务必严谨，避免错别字。
2. 知情同意书请注明版本号及版本日期。
第四篇：《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件4：免费孕前优生健康检查知情同意书
附件
4免费孕前优生健康检查知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局(自然流产、死胎、死产等)的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日
妻子日期年月日
服务人员签名：日期年月日
第五篇：知情同意书
拔牙知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.口腔恶性肿瘤及放疗史
5.处于月经期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：
1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出
2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动
3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5.一般拔牙后1-3月需镶假牙(阻生牙除外)
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年
月
日