第一篇：住院病历书写与格式
住院病历书写格式
(一)一般项目
姓名：籍贯：
性别：现住址：
年龄：工作单位：
婚姻：人院日期：
职业：记录日期：
民族：病史陈述者：(注明可靠性)
一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称;籍贯指出生地点;住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室;人院日期要注明人院时间(年、月、日、时);病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父(母)姓名及工作单位、地点。
(二)病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。
1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。力求简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。
2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括：
(1)发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因(必要时包括起病前的有关情况)。
(2)主要症状(或体征)的发生和发展情况注意描述主要症状(或体征)出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。
(3)伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)应详细加以说明。
(4)与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。
(5)诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。
(6)发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。
现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史;预防接种及传染病接触史;手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏，可按系统结合有关症状进行查询及描写。
(1)呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系;咳(咯)痰的特点、颜色、豁稠度和气味等;咯血的性状、颜色和量;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系;有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等;既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。
(2)循环系统有无心悸，发生的时间与诱因;有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间;有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法;呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系;有无水肿，水肿出现的部位和时间;尿量多少，昼夜的改变;有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况
(3)消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响;呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色;腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重;患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染;体力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。
(4)泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等;有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛;既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史;有无铅、汞化学毒物中毒史
(5)造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等;皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿;有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等;营养、消化和吸收情况;有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史
(6)内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉孪;性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变;有无外伤、手术、产后出血;亲属的健康状况。
(7)神经系统有无头痛(部位、性质、时间)、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等
(8)肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等;有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。
4.个人史包括以下内容：
出生、成长及居留的地点和时间。
生活及饮食习惯、烟酒嗜好(包括摄人量和持续时间)。
过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况;有无经常与有害物质及传染病接触史。
精神状态、性格，有无重大精神创伤史。
对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。
5.婚姻、月经及生育史
(1)婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况，若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。
(2)月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期;月经的颜色、量;有无痛经、白带;有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史;妊娠胎次、分娩次数，计划生育情况。近亲结婚者亦应写明。
6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡，记录死亡原因及年龄。
有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。
必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。
(三)体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼，又要严肃。在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反应，冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体内容是：
1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体位(自主、被动、强迫、辗转体位)，面部表情(安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等)，意识状态(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况)，姿势、步态(有无异常姿势、步态)。
2.皮肤及勃膜颜色(潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。
3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。
4.头部及其器官
(1)头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发(疏密、光泽、分布)。婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。
(2)眼眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼睑(浮肿、下垂、运动、内外翻)，眼球(凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(透明、云翁、白斑、溃疡、反射)， 瞳孔(大小、形态、对称、对光反射及调节反应)，视力，视野，眼底(必要时检查)。
(3)耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛
(4)鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛。
(5)口腔气味，唾液分泌。
“唇颜色(苍白，发组)，畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等
2)牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐(以-+-标明位置)。
3)齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线
4)口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。
5)舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。
6)扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。
(6)咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌物，假膜，脓栓。
(7)喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。
5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。
6.胸部胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张)，呼吸(频率、节律、深度)， 乳房(对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷)，皮肤。
(1)肺脏
1)视诊呼吸运动(两侧对比：对称、不对称、增强、减弱)，肋间隙(正常、增宽、变窄)。
2)触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。
3)叩诊叩诊音(清、浊、实、过清音、鼓音)，肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。
4)听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。记录其异常改变的部位及范围。
(2)心脏及血管
1)视诊心尖搏动的位置、范围、强度。心前区有无异常隆起及搏动，其部位、范围等。
2)触诊心尖搏动(位置、范围、性质)，有无震颤(部位、期间)、心包摩擦感。
3)叩诊心脏相对浊音界，用左右
2、
3、
4、5肋间距正中线的距离(cm)表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。
4)听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点)，心音(强度、分裂、额外心音、奔马律)，杂音(部位、性质、期间、强度、传导方向)，心包摩擦音。
5)血管挠动脉、脉搏频率、节律(规则、不规则、脉搏短细)，强度(两侧对比)，动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。
主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。
周围血管毛细血管搏动、枪击音。
7.腹部主要包括以下几个方面。另外，有腹水时，测量腹围。
(1)视诊外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲张及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。
(2)触诊腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等)
1)肝脏大小(右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以cm表示)，边缘的钝锐，质地、压痛、表面光滑或结节感。
2)脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。
3)胆囊可否触及，大小、形态、压痛。
4)肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。
(3)叩诊肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音
(4)听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)，有无气过水音，血管杂音，胎心音。
8.肛门及直肠 有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊(有无狭窄，括约肌紧张度，触痛，内痔)，前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块(大小、位置。硬度、光滑度、移动度)。
9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、炎症、溃疡，包皮(过长、包茎)，睾丸，附睾(大小、硬度、压痛)，有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲张等。女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。
(2)四肢 有无畸形、杵状指(趾)，静脉曲张，四肢动脉搏动(足背、胫后、胭窝)，骨折，骨擦音，关节(红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)，有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。
11,神经系统
(1)生理反射检查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。
(3)其他 必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查
(四)实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如x线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等
(五)病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情，提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。
(六)初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状诊断和病理生理诊断(功能分级诊断)。
(七)记录者签字签字应写在病历最后的右下方，要签全名。实习、进修医师在自己的签名上画一条斜线( /XXXX)，以便上级医师修改后签字。
第二篇：住院病历书写
住院期间病案书写的内容与要求
-----------入院病历
一、入院病历
一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述，此项免记)。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。
现病史
1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。
7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
过去史
应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1.一般健康状况 健康或虚弱。
2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。
3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。
4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节 )、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
个人史
1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月)。
2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。
3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：
初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄 经期相隔日数
例如：16 3～4 48 30～32
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。
5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况;如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。
6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
家庭史
1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。
体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。
一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等。
皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结
全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部
头颅
大小，外形正常或有何异常;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部
眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔(大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。
耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力(粗测)。
鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物;咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。
颈部
是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。
肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。
心脏
视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右cm 肋间 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9
听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第
三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。
腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛;有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。
胆囊 可否触及，大小，有无压痛。
脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数(垂直径AB及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度。
肾
能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。
听诊：肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
阴毛分布;外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物;睾丸位置、大小、硬度;有无压痛，附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折;肌肉张力与肌力，有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍;甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管壁硬度。
神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。
专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。
检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。
小结
用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。
初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。
当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。
签ming
上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签ming后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。
最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高)，包括病名、确诊日期，并签ming。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签ming。
-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录，等其它记录
二、入院记录
入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签ming，由主治医师审核、修改后签ming于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。
三、诊断讨论及诊疗计划
住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者)，撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：
(一)分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。
(二)初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者(与入院记录同)。
(三)诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。
诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。
四、病程记录
(一)记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。
(二)内容
1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。
2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。
3.特殊检查结果及其判断。
4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。
5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。
6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。
9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。
10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。
11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。
12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。
附 病程中一般常规工作
下列常规工作由实习医师或住院医师完成;由实习医师完成者，住院医师负责审核。
(一)病程记录 按前述病程记录要求书写。
(二)高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次;血压升高或降低者，酌情加测量次数。
(三)血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。
(四)尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。
(五)粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。
(六)检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。
五.转科记录
(一)转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。
(二)转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：
1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。
2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。
3.体检、检验和其他检查的重要发现;
4.本科曾进行的治疗及其效果。
5.病情演变情况、本科意见及会诊意见;
6.诊断或初步诊断。
(三)转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。
六、出院记录
患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数;出院诊断，出院嘱咐。
七 、死亡记录
患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
八、再次入院病历
患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：
1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。
2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。
九、特别记录
为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。
十、病历摘要
(一)填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。
(二)内容 1.一般项目，按入院记录项目记载;2.入院时情况及各项检查结果;3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度;4.最后诊断;5.患者当前情况;6。必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。
第三篇：住院病历书写规范缩印版
住院病历书写规范 病历基本要求
1. 严格按照规范书写病历
2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整
3. 体现知情同意
4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档 病历分级标准 Ⅰ(优)0-5个轻度缺陷 Ⅱ(良)1个中度缺陷 Ⅲ(中)2-3个中度缺陷 Ⅳ(低)≧4个中度缺陷 Ⅴ(劣)≧1个重度缺陷
注：6个以上(含6个)轻度缺陷相当于1个中度缺陷
三级甲等医院要求
要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历 归档病历排列顺序 1.病历首页;
2.出院(死亡)记录;24小时内入出院(死
亡)记录;
3.死亡讨论记录;
4.接收记录(另立专页); 5. 入院记录或再入院记录;
6.病程记录(按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录);
7.手术有关记录按下列顺序排列 (1)手术知情同意书;
(2)使用内置医用耗材知情同意书; (3)麻醉同意书;
(4)输血及血液制品治疗同意书; (5)术前讨论记录; (6)麻醉前访视记录; (7)麻醉记录;
(8)手术安全核查表; (9)手术记录;
(10)产科：产时、产后记录; (11)麻醉后访视记录。
8.大会诊、疑难病历讨论记录; 9.会诊单;
10.三大常规报告单; 11.血液生化报告粘贴单;
12.各种特殊检查、特殊治疗报告单; 13.各类知情同意书; 14.长期医嘱单; 15.临时医嘱单;
16.死亡患者门(急)诊病历;
一、住 院 病 案 首 页 要求
1. 项目齐全、内容准确、术语规范; 2. 与病案记录内容一致，如实填写;
3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”;
二、死亡记录 要求：
1.另立专页，记录时间具体到分;
2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过;
3.最后诊断及死亡原因; 4.主管医师及上级医师签名; 5.患者死亡后24小时内完成;
6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中;
三、死亡讨论记录
1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言;
2.重点分析：死亡原因、经验教训; 3.最后诊断、死亡原因、经验教训; 4.讨论时间：患者死亡1周内; 5.科室主任审查修改并签名;
四、出院记录
要求：患者出院后24小时内 重点记录：
1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效。 2. 出院时情况：
尚存在的主要症状、阳性体征;
恢复程度、后遗症;
切口愈合情况;
是否带有引流管; 3.出院医嘱：
带药:名称、数量、剂量、用法; 注意事项;
复诊时间和项目，忌“不适随诊”; 重度缺陷
1.出院病人无出院记录; 2.死亡病人无死亡记录;
3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录;
4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录;
5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误;
五、 入院记录 要求：
1.主诉：主要症状(或体征)及持续时间，不能以诊断代替症状;
2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况; 3.体格检查：应完整; 4.辅助检查： 按时间顺序;
其他医疗机构：时间、名称、检查号; 5.初步诊断：
多项诊断：主次分明;
病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及? 重度缺陷
入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成; 无主诉;
主诉描述错误或与现病史严重不符; 无入院初步诊断;
六、首次病程记录 要求：
1.时间：入院后8小时内;
2.书写人：经治医师或值班医师; 3.实事求是、客观准确;
4.病例特点：特征(阳性发现、具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征); 5.临床表现：简明扼要; 6. 辅助检查：
相关的主要检查结果; 最近的三大常规、 生化;
检查医疗机构名称 日期 时间 地点; 影像学检查如CT MRI(检查号); 7.拟诊讨论：
诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验 室检查 鉴别诊断：针对性、有具体内容
比如 发热头痛待查：
1.病毒性脑膜炎?
2.结核性脑膜炎?
3.化脓性脑膜炎? 禁忌“诊断明确，无需鉴别”
8.诊疗计划：
具体的检查及治疗措施安排 禁忌笼统
重度缺陷
未能有规定时间(8小时)内完成首次病程记录; 未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志;
诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷;
七、日常病程记录 要求：
1.落实三级医师查房制度
2.时间：定时，病情变化随时记录 3.内容：强调内涵
上级医师的查房意见、执行情况
医嘱(特别是抗生素)执行或更改的理由 诊断成立或更改的依据 实验室检查异常结果的分析 4.及时签名 重度缺陷
入院首次查房记录(副高以上职称上级医师)：D型病例入院12小时以内无查房记录;
住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：危重患者病情变化无随时查房记录; 病危患者病情变化未按要求随时记录;
重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知;
无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见; 重要操作未记录;
治疗或检查不合理，造成严重后果;
八、 抢救记录 要求：
1.详细 全面 及时(6小时内，具体到分) 2.重点记录：
病情变化的情况(时间及生命体征) 抢救措施及抢救结果
参加抢救的医务人员(姓名及职称)
3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间(具体到分); 4.进一步采取的措施;
5.死亡时间精确到分、死亡依据(床旁心电图); 抢救次数的计算
病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。 重度缺陷
未在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录;
死亡病人无死亡时心电图;
九、有创诊疗操作记录 要求：
1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险;
2.相关检查、知情同意书; 3.操作后及时记录;
十、介入诊疗 介入诊断：
1.病志中有操作记录
2. 有诊断报告单(包括图像、文字、说明等内容) 介入治疗：内容要求同外科手术记录
1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);
2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;
介入治疗：内容要求同外科手术记录
1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);
2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;
5.报告单：包括图像、文字说明等内容; 6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单; 7.手术同意书：需术者签名; 8.内置耗材单：需病室主任签名; 十
一、输血记录 1.重点记录：
输血指征、原因，血制品种类 开始、结束时间及不良反应 2.签同意书 3.输血前检测 4.输血前后病志 十
二、相关记录
疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见 交(接)班记录：接病程记录写
转科(转出)记录：接病程记录写
接收(转入)记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写
阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结 重度缺陷
转科病人24小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录
十三、会诊记录 要求：
1.会诊申请单重点记录： 病情及诊疗情况 会诊的理由和目的
2.申请单：主治医师以上人员签名
3.会诊前须有病志
4.病程记录体现会诊意见及执行情况
重度缺陷
该请会诊而未请，造成严重后果 十
四、手术麻醉相关记录 1.术前小结 2.术前讨论记录
3.麻醉术前访视记录 4.麻醉记录 5.手术记录
6.手术安全核查记录 手术清点记录 7.术后首次病程记录 8.麻醉术后访视记录 重度缺陷
病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果
术后对患者观察不仔细，导致严重后果 无麻醉记录单
手术记录内容严重错误
植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历 24小时内未按规定书写手术记录
无按规定手术应经过审批或授权的记录(按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定)
十五、报告单 要求：
1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批
2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单 重度缺陷
1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果
2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果
3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒
4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查(血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒) 十
六、各种知情同意书、告知书、授权委托书 对各种告知书进行了规范、不能缺项 规范医患沟通、消除医疗隐患
签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏 重度缺陷
1.非患者本人签字者无授权委托书
2.无手术同意书或无患者/被委托人签名 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名
4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名(反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)
5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名(反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)
6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字
7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书
8.签署意见者非患者或被委托人(紧急情况或患者昏迷除外)
9.各种知情同意书缺谈话医师签名(执业地点非我院者签名无效) 相关重度缺陷
1.在病历中模仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历 违规涂改病历 3.跨科收治病人，导致严重后果 4.无整页病历记录造成病历不完整 5.因病历书写错误引发医疗纠纷
6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
十七、 住院医嘱 要求：
1.准确 清楚 2.不得涂改 3.按顺序书写
4.保存在住院病历中 5.医护人员必须手工签名 关于病历书写时限的规定
1.入院记录，在入院24h内完成; 2.首次病志，在入院后8h内完成;
3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见(总住院医师查房不能代替上级医师查房意见);
4、住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。
5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录;
6、抢救记录，6小时内完成(注明时间： 年、月、日、分)
7、交接班记录，24小时内完成;
8、转科记录，转出前完成;接收记录，转科后24小时内完成;
9、阶段小结：每月一次;
10、急诊、重症会诊10分钟内到场;疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。
11、死亡记录(包括24小时死亡记录)，在患者死亡后24小时内完成;死亡讨论记录在死亡后一周内完成;
1、签字人员规定
(1)副高职称以上上级医师签字：
入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下(停)病重病危记录、抢救记录、死亡(疑难)病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单(病室主任)、特殊操作记录，5种知情同意书(输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书)
(2)主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单
(3)主刀签字：术前讨论记录(或术前小结)、手术记录、术后第一天病志
(4)上级医师签名(包括主治医师)：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成;
(5)手术记录和相关谈话：24小时内签名
2、签字时限规定
(1)入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名;
(2)抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名;
3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。
4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。
5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。
6、以下记录标明抬头
入院记录、出院(死亡记录)、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡(疑难)病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志
关于病历自查的相关规定
1. 重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历(急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染)、临床路径病历
2. 尽量保持病历原来记录，保留原始记录。 3. 关于三级医师查房(包括病志和首页)：主任医师/副主任医师、主治医师/总住院医师、住院医师，尽量体现三级医师查房
4. 关于授权委托及知情同意：医师签名要按照要求进行，其余不能完善者保持原来记录
5. 关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来
签名化双线，重新签名
6. 关于医嘱签名：从今年2月份开始
7. 关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充 8. 质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单;首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人
9. 已经复印的病历原则上不做改动 10. 字迹不清楚的病历要求重新打印
11. 抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善
12. 其余按照病历书写规范进行自查
第四篇：住院病历书写质量二级考核制度 2
嘉荫县人民医院
住院病历书写质量二级考核制度
一、科级病历质量管理与考核：
1、住院医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历。
2、主治医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。
3、(副)主任医师
对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。
4、科主任
经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。
科室病历质控医生、护士、科主任严格按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
二、院级病历质量管理与考核：
1、医务科每月组织人员对各科室的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在的问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
2、病历质控人员每月对每个科室终末病历进行检查，将病历质量检查结果进行汇总分析后报院病案质量管理委员会。对于不合格病历按相关规定处理。
3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。
三、病历质量基本要求：
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的要求进行评分，每份病历评分≥90分。
四、其他：
1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。
2、病人突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。
3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。
第五篇：住院病历书写中存在问题的整改意见
为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。
一、病历书写的基本规则和要求：
1、病历统一使用蓝黑墨水书写(一种)。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。
2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。
4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。
5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。
6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。
7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
二、住院病案首页填写要求：
1、病案首页完整率100%：
病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“—”;无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”;以此类推。
在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“—”即可，已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。
签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正;有条件使用可靠的电子签名。
住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。
职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91 现住址：按患者来院前近期的常住地址。
户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街(路、巷、弄、公寓、小区……)、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。
联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系”代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
过敏药物需要红笔填写具体的药物名称;如无过敏药物应在该栏目中写“无”，不得用划“—”表示。
主要诊断治疗转归、诊断符合情况、抢救情况、临床路径管理等栏目按实况填写。
认真实施江苏版病案首页。P130—131
三、出院记录
1、进一步规范出院记录格式 P265
2、出院医嘱栏目的右下角需增辅：X光片号、CT号、MRI号、病理号，需如实填写。
3、出院医嘱栏目下方增辅：门诊病历已交患方;住院经过及出院注意事项已告患方，患方表示理解并签字。
4、主治医师、医师签字
四、入院记录
1、主诉记录完整、能导致第一诊断;与现病史相关、相符。 慢性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重20天。不能导致慢性支气管炎急性发作的诊断。慢性支气管急发的期限为一周内。
腰部疼痛3年，加重1周。不能导致腰椎间盘突出症的诊断。需完整书写“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。
2、现病史详细描述发病情况、主要症状特点及变化情况、诊疗经过及结果;有鉴别诊断相关的阳性或阴性内容。
要求经治医师通过认真、仔细询问病史，按上述要求客观、真实、完整地书写现病史。杜绝同病种的现病史内容基本相同。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按P7规范书写。
3、体格检查：
①详述阳性体征、重要脏器的体征，有鉴别诊断意义的阳性体征。②专科情况：检查、记录要全面，有鉴别诊断阳性体征。
4、诊断：
①诊断确切、依据充分 ②主次排列规范
③其他主要疾病不误诊、漏诊
患者提供病史如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”×年，入院时无自觉症状、查体少阳性体征、辅检结果无异常，则“冠心病”诊断依据不足，必须有外院诊断“冠心病”的检查依据贴附。
住院期间经实验室及器械检查结果异常，注意作相应的诊断，做到不漏诊。
五、首次病程录
1、书写格式以原格式书写(规定一行记录内容不超2/3不得转下行书写)，其中病例特点、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊断计划、病情评估统一使用深黑色字体书写。
2、病例特点：应在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病特征。杜绝病例特点与入院记录内容基本相同，为入院记录内容的拷贝。
3、鉴别诊断：根据入院诊断进行针对性的鉴别诊断，主诉的鉴别诊断至少三个病种，以常见病、多发病为主。对诊断不明的进行诊断时_______分析。
4、诊疗计划要有针对性，要有具体的诊疗方案，做到合理检查、合理诊疗。过度检查、过度治疗社保查实要处罚。
5、病情评估：根据患者入院主要症状、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况及预后书写入院病情评估。术前评估按手术指征、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况、手术预后及手术耐受性书写入院病情评估。
六、上级医师查房记录：
1、上级医师查房记录内容：下级医师应如实记录上级医师的查房内容，记录内容包括对病史和体征的补充、诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。防止科主任(副主任医师)查房记录内容与主治医师查房内容基本相同，鉴别诊断内容为经典化，需体现逐级上级医师查房质量。
2、主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成，对危重病人入院当天有上级医师查房记录;危重病人每天有上级医师查房记录，病情脱离危险隔日一次，病情稳定后三天一次查房;科主任(副主任医师)以上查房每周1-2次。
3、认真落实、规范三级医师查房记录;杜绝科主任(副主任医师)查房记录内容与主治医师查房内容基本相同;上级医师查房记录中对病情分析充分，鉴别诊断至少3个病种;上级医师查房记录部分医师书写少查房内容;按要求书写好上级医师查房后的病情评估。
七、病程记录：
按要求重点书写以下病程记录内容：
1、患者入院后或治疗前、治疗后、出院前病情评估。 病情评估内容：包括主要病史、阳性体征、重要辅检结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。
新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成;手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。
患者入院后或治疗前病情评估可在首次病程录中记录;治疗中的病情评估不在病程记录中记录;手术患者手术前病情评估可在术前小结或术前讨论记录中体现(本院统一在术前小结中记录);出院前病情评估书写在出院前病程记录中、其评估内容包括患者出院前状况、治疗效果等。
2、病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。
3、主要检查结果异常有分析及相应处理意见的记录。
4、特殊检查(治疗)情况的记录。
5、会诊记录规范、会诊意见执行情况的记录。
6、更改重要医嘱理由的记录。
7、主要治疗措施的记录。
8、住院时间较长的患者，应每月作阶段小结P76;住院超过30天的患者，每隔30天由科主任或副主任医师主持的以科室为单位的大查房记录P76;阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房记录。
八、围手术期病员的管理
按照《江苏省手术分级管理目录(最新版)》、技术准入制度加强手术管理，确保手术安全和手术质量。
按照《病历书写规范(最新版)》要求，规范书写术前小结、术前讨论、手术安全核查、手术风险评估、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉访视记录、麻醉后随访记录(72小时)、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、植入性医疗器材知情同意书等。
上述资料执行《病历书写规范(最新版)》相关格式，禁止使用旧版本。
九、按照《病历书写规范(新版)》各类知情同意书及医患沟通记录的要求，进一步规范书写各类知情同意书、医患沟通记录。
十、病案管理要求：
1、病历书写字迹端正、无涂改。
2、禁止代替、模仿他人签字。
3、非执业医师不准书写入院记录、首次病程记录。
4、无病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
5、请要求及时落实放射科、检验科、骨密度检测报告医师的手人签字(签字不盖章、盖章须签字)。
6、长期医嘱单、临时医嘱单禁止涂改，一处涂改整页重写。
7、归档病历排序按《病历书写规范(新版)》要求规范化。
8、创造条件、进一步完善、规范三级医师查房制度。
9、科主任要抓好在运病历质量的监控，发现问题及时反馈个人，提出整改意见，限期整改。出院病人当天，经治医师及时办好相关资料;科主任三天内按江苏省住院病历质量评价标准进行考核、评分、评级;护理部行病案整理、护理质量考核后1周归档，确保院部住院病历质量的考核。
10、对乙级住院病历相关医师予通报批评，认真实施医疗质量奖惩办法，不断推进医疗质量提高。