重症急性胆管炎 (ACST) 病情凶险, 易发生中毒性休克和多器官功能衰竭, 严重者可威胁病人生命。我院1998年1月至2008年3月共收治43例ACST患者, 治疗效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43例中男性28例, 女性25例, 年龄27~78岁, 中位年龄50.5岁, 60岁以上11例。有胆道病史者37例, 既往行胆囊切除胆总管切开取石+T管引流者7例, 行胆囊切除者1例, 行胆囊切除胆总管十二指肠侧侧吻合者4例, 因胆道枪伤行胆肠吻合者1例。本组病例发作病程最短5h, 最长10d。病因:胆总管结石20例, 肝内外结石15例, 胆总管下段炎性狭窄4例, 胆道蛔虫2例, 胆总管外伤后狭窄1例。
1.2 临床表现及诊断
本组临床表现有典型Charcot三联症者32例, 有精神症状者13例, 收缩压<90mm Hg或脉搏>120次/min者17例, T>39℃或<36℃者26例, 上腹部腹膜炎体征42例, 白细胞>20×109/L者22例, 谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高者32例 (AST58~485.4U/L, ALT85~475U/L) , 直接胆红素升高者30例 (DBTL14.4~249umol/L) , 血淀粉酶升高者19例 (AMY210~1079U/L) 。B超和CT检查均有不同程度胆囊肿大, 肝内外胆管扩张及胆道梗阻。本组病例合并低蛋白血症20例 (ALB17.3~31.6g/L) , 合并肾功能不全者5例, 合并宫内早孕1例。14例胆汁培养, 11例为大肠埃希氏菌, 2例为变形杆菌, 1例为铜绿假单胞菌, 致病菌主要对丁胺卡那霉素及三代头孢抗生素敏感。主要依据病史、实验室、B超、CT等检查方法进行确诊。全部患者的诊断均符合1983年全国胆道座谈会制定的诊断标准[1]。
1.3 治疗方法
本组均行手术治疗。其中胆囊切除, 胆总管探查+T管引流24例, 胆总管探查+T管引流15例, 胆囊切除, 胆总管探查, 左肝外叶切除+T管引流2例, 术中应用wolf8/9.8F硬性输尿管镜取除肝内胆管结石9例。本组42例在24h内手术, 其中20例在入院后6h内手术, 1例在入院后3d手术。
1.4 结果
本组手术治疗43例中痊愈42例, 术后并发症:继发性低蛋白血症14例, 切口脂肪液化9例, 肝内胆管残留结石4例, 死亡1例。死亡病例系合并宫内早孕患者, 入院后3d出现休克才手术, 术后36h死于中毒性休克及多器官功能衰竭。
2 讨论
ACST发病急, 进展快, 严重者可发生中毒性休克及多器官功能衰竭, 是良性胆道疾病致死的主要原因。ACST多具有典型的Charcot三联症, 还可出现休克和中枢神经受抑制表现。体查多有上服部腹膜炎体征, 考虑系胆道高压, 局部水肿, 渗出合并感染所致。笔者认为, 有腹膜炎体征, 中性白细胞在0.9以上应警惕ACST的发生, 出现高热寒战者更应考虑为ACST发生的前期, 并作好急诊手术准备。笔者深体会到, 有寒战高热患者病情恶化迅速, 很快出现中毒性休克及多器官功能衰竭, 后果严重。由于ACST起因于胆道的堵塞或狭窄, 抗生素因胆道堵塞胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内[2]。因而ACST的早期诊断尤为重要。ACST一旦确诊或考虑为ACST前期, 即应早期手术, 手术最好在6h内进行。在发病24h手术者死亡率最低, 若在发病72h以上因出现严重并发症被迫手术者, 则死亡率剧增[3]。本组1例术后死亡, 系因延误手术时机所致。手术治疗的目的是解除梗阻和胆道引流, 常用术式胆道探查+T管引流。肝内外结石梗阻引起ACST的常见原因, 本组占81%。笔者认为, 如病情允许, 手术应遵循祛除病灶, 取尽结石, 解除梗阻, 通畅引流的原则, 如行肝叶部分切除取石, 应用纤维胆道镜或输尿管镜取除肝内胆管结石等, 保证手术成功率, 减少残石率和二次手术率。本组有9例应用输尿管镜取肝内胆管结石及冲洗肝内胆管, 效果满意。在病情不稳定时, 手术应采取以简单, 有效快捷为原则, 达到胆道减压引流的目的即可。手术方式的合理选择也是降低死亡率的关键之一。ACST出现中毒性休克时给予扩充血容量, 联合应用抗生素, 纠正酸中毒及水、电解质紊乱, 使用肾上腺皮质激素, 必要对应用血管活性药物, 以提高抢救成功率。ACST的致病菌多为革兰氏阴性杆菌, 本组联合应用头孢三代抗生素和甲硝唑 (或奥硝唑) , 青壮年患者根据药敏结果选用丁胺卡拉霉素, 效果满意。ACST患者因长期胆道梗阻, 肝功能不全, 术后多伴有低蛋白血症, 本组占77.3%, 术后应及时补充白蛋白。笔者体会, ACST合并低蛋白血症易出现切口脂肪液化, 裂开, 胸腹水等, 因而术后加强增补液很重要。
摘要：目的 探讨重症急性胆管炎 (ACST) 的早期诊断和早期手术的意义。方法 回顾我院43例ACST的临床资料分析。结果 本组病例均手术治疗, 痊愈42例, 死亡1例。结论 ACST的早期诊断, 早期手术可降低死亡率。
关键词：胆管炎,诊断,早期手术
参考文献
[1] 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科学杂志, 1983, 21 (5) :372～373.
[2] 周平红, 姚礼庆, 张轶群, 等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究[J].中国现代医学杂志, 2001, 11 (4) :40.
[3] 吴阶平.裘法祖黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:1289.