第一篇：医院病历档案管理规定
医院病历管理规定
1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。
3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管;患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中;患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。
4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。
7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
(1)患者本人或其代理人：
(2)死亡患者近亲属或其代理人;
(3)保险机构。
8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(4)申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。
13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。
14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。
15、病案的查阅参照本规定执行。首页12尾页
第二篇：医院病历管理制度
一、 门急诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急
诊科负责保管。
二、 病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病
员的检查报告等结果鱼24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、 急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注
连续的页码。
四、 科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、 病历在科室、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、 住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定
专人负责携带和保管。
七、 病历借阅
1、 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自
借阅病员的住院病历。
2、 本院正式医务人员一次借阅不得超过20份;合同医生须经医务科同意后方可借阅，一次不
得超过2份。借阅病历应尽快回还，借阅最长时限不超过5天。
3、 借阅者应持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转接。
4、 借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、 本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、 病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)
1、 对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
(1) 病员本人或代理人。
(2) 死亡病员近亲属或其代理人。
(3) 保险机构。
2、 受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
(1) 申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
(2) 申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证
明材料。
(3) 申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲
属的法定证明材料。
(4) 申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效
身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
(5) 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人
或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向
医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化
验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
第三篇：医院出院病历归档管理规定
XXX医院
出院病历归档管理规定
各科室：
为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。
一、我院暂实行病历三日归档制度。 出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。
三、归档日计算方式：
1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档(如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月6日前完成)。
2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后二日内送至病案室。
2、病案室人员负责定期催收病历。
3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后(医技科室当日送达临床科室)，临床科室当日送到病案室。
5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
6、要求病案三日归档率达到100%
7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。
8、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。
五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚：
1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每迟交一日扣医师10元/份，科主任5元/份，以此类推，直到病历上交为止。由病案室于次月五日前将病历归档情况以质控考核的表格形式上报医务科(同时上报迟交上个月病历的责任人、病历号、迟交天数、各科的出院病人数、病历归档数)纳入当月质控考核。
2、医务科每月派专人负责检查各科出院人数和病历归档数是否一致，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室5元/份。
六、遗失病历者，按照以下措施处罚：
1、需借阅归档病历者，按病案管理相关要求履行手续。遗失一份归档病历处罚相关责任人500元。
2、遗失一份运行病历处罚300元，如病历在护士工作站遗失，由当天值班护士负责。在医生工作站遗失，由当天值班医师负责。如在各科室病历交接不清楚的情况下遗失，出现推诿扯皮现象，由科室或个人双方各处罚150元。
七、本规定自发文之日起施行。
XXX医院
二○一五年三月十七日
第四篇：2014 医院病历管理制度
金台医院病历管理制度
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2013年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
- 1病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅;本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查
- 3
7、医院可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: (1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明; (2)经办人本人有效身份证明;
(3)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
(4)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病
- 5
3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律责任
出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者;
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者;
3、抢夺病历者;
4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
2014年2月20日
第五篇：医院病历书写质控管理制度
一、监控组织
(一)设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;
(二)各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师(员)，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责：
1、对本科室病历质量进行全程监控
2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。
三、病历质量控制标准
执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门(急)诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
(一)基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
(二)环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。 (2)主治医师(二线医师)负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
(3)科主任负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。 4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。
5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
(三)终末质量控制
1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报院办公室。
2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。
(四)护理文书书写管理办法
1.严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。 2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3.医院护理部安排各科室护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。
4.医院病历质量管理委员会下设护理部主任为负责人的护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
5.各科室“护理病案质控员”，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交责任医生。
7. “护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。 8.新职工入院后，由护护士长对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
六、医疗、护理病历奖惩办法
(一)每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%，护理病历得分占总分值的10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元，予以表彰。
(二)出现乙级病历一份，扣质控责任医师(
一、二线医生)或质控责任护士各壹佰元。
(三)出现丙级病历一份，各责任人取消当月质控奖金。
(四)病例归档期限为出院后10天内。病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣质控责任人各10元。
(五)科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或科室奖金10元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，质控奖金考核不计入工作量。
(六)每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师扣罚考核工资一个月。
(七)由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。
(八)门(急)诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元。
(九)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元。
(十)凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
(十一)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
(十二)借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。