原发性十二指肠肿瘤

原发性十二指肠肿瘤（精选7篇）

原发性十二指肠肿瘤 第1篇

关键词：原发性十二指肠肿瘤,手术治疗,外科

原发性十二指肠肿瘤临床上较少见, 发病部位较为隐匿, 常见于十二指肠乳头部、降部及水平部, 以腺瘤为主。早期临床表现不典型, 诊断较困难, 容易造成延误诊断, 确诊必需借助B超、内镜等相关的辅助检查结果。外科治疗首选手术治疗, 手术方式根据肿瘤的病变部位、浸润范围、良恶性程度等不同, 实施个体化手术方案。我院2007年1月至2011年1月行手术治疗原发性十二指肠肿瘤患者38例, 现对诊治资料进行回顾分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例, 男22例, 女16例, 年龄32~71岁。平均年龄为57.5岁。临床主要表现为上腹部胀痛29例, 黄疸11例, 肠梗阻3例, 发热4例, 消化道出血3例, 纳差消瘦5例, 呕血、黑便10例, 恶心、呕吐9例, 腹部包块3例。肿瘤部位:乳头部28例, 球部4例, 降部6例。病理分型:腺癌32例, 间质瘤3例, 类癌1例, 肉瘤2例。

1.2 临床诊治

1.2.1 诊断

辅助检查包括B超、CT、内镜、X线造影、MRI、MRCP等。所有患者均行腹部B超检查, 14例提示肝内外胆管扩张;CT检查25例, 20例提示有肿物;上消化道内镜检查20例, 均提示不同程度的十二指肠充盈缺损、肠壁僵硬、龛影、狭窄或梗阻;ERCP检查14例, 12例提示乳头区有占位性病灶;MRCP检查6例, 提示胆道扩张伴远端胆总管梗阻。

1.2.2 手术方法

患者均行手术治疗。根据肿瘤的病变部位、浸润范围、良恶性程度等不同, 手术方式有所差异, 根治性胰头十二指肠切除术18例、胃十二指肠切除术4例、十二指肠节段性切除术5例, 十二指肠段局部切除术3例, 姑息性手术旁路6例, 放弃治疗2例 (广泛性转移) 。

2 结果

患者均经手术治疗, 乳头部28例, 球部4例, 降部6例。术后均经病理检查证实, 病理分型为腺癌32例, 间质瘤3例, 类癌1例, 肉瘤2例。术后发生上消化道出血1例, 切口感染1例, 腹腔感染1例, 死亡1例。术后并发症均经积极保守治疗好转或痊愈。死亡为腹腔感染及全身多脏器功能衰竭。随访3个月~3年, 术后第1年死亡6例, 第2年死亡11例, 第3年死亡7例。3讨论

原发性十二指肠肿瘤的发病部位较为隐匿, 常见于十二指肠乳头部、降部及水平部, 病理上以腺瘤为主。早期临床表现多数不典型或缺乏特异性, 诊断较困难, 大多数患者就诊时已属中、晚期。易发生延误诊断, 与溃疡病、胃病、胆道病、胰腺病、胆管结石、胆管癌、胰头癌、幽门梗阻、十二指肠淤滞症、胃及十二指肠球部溃疡出血等相混淆。确诊需借助B超、CT、内镜、X线造影、MRI、MRCP等相关的辅助检查, 其中影像学和内镜检查是临床诊断的首选常用手段, 内镜检查简单、方便, 易接受, 可直接观察肿瘤的部位、形态、大小和范围, 还可取材送检, 早期发现癌变, 通过活检提高诊断率。手术是外科治疗的首选方法, 包括胰十二指肠切除术、十二指肠节段切除术及旁路手术等[1,2]。手术方式根据肿瘤病变部位、浸润范围、肿瘤分期、良恶性程度、全身情况、术者经验等不同有所差异。由于原发性十二指肠肿瘤最常见的发病部位是乳头周围区, 因此, 胰十二指肠切除术成为临床常用首选术式, 对十二指肠各段的原发性腺癌均适用, 可完整切除肿瘤, 彻底清扫十二指肠韧带及胰腺周围淋巴结。十二指肠节段切除术适用于病变局限于肠壁且无周围淋巴结转移的十二指肠第3、4段的腺癌或病情较重、全身情况差不能耐受大手术者, 是十二指肠第3、4段腺癌的首选术式。姑息性手术适用于肿瘤过大已浸润临近组织器官或大血管又无法分离者。

总之, 原发性十二指肠肿瘤应首选手术治疗, 良性肿瘤可行肿瘤局部切除术或者十二指肠节段切除术, 对恶性肿瘤根据转移和周围侵犯程度可行胰十二指肠切除术和姑息性手术, 但无论哪种术式都应结合患者全身情况, 肿瘤的性质、部位、大小、范围、有无转移以及辅助检查结果、术者经验等因素进行综合考虑, 进而选择个体化的术式, 才能提高术后疗效和远期生存期。

参考文献

[1]张则伟, 王新保, 郭剑民.十二指肠占位病变的诊断与鉴别诊断 (附34例报告) [J].浙江临床医学, 2008, 10 (4) :460-461.

原发性十二指肠肿瘤41例诊治分析 第2篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2007年9月至2010年9月原发性十二指肠肿瘤患者41例, 以上患者中男29例, 女12例, 年龄为36～82岁, 平均年龄为59.8±8.7岁。

1.2 临床表现

本组所选患者主要表现为上腹部胀痛33例, 黄疸17例, 肠梗阻6例, 发热5例, 消化道出血患者5例, 纳差消瘦患者4例。

1.3 辅助检查

本组病例全部行腹部B超检查, B超提示肝内外胆管扩张患者16例;27例患者行CT检查, 其中20例患者CT提示有肿物;15例患者行胃镜检查, 提示肿瘤患者10例, 其中7例患者能够明确肿瘤性质, 3例患者提示慢性炎症;12例患者行内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) 检查, 11例患者提示乳头区有占位性病灶;5例患者行磁共振胰胆管成像 (MRCP) , 提示胆道扩张伴远端胆总管梗阻。

1.4 肿瘤所在部位和病理分型

在十二指肠球部3例, 十二指肠降部7例, 乳头部27例, 降部与水平部交界处共3例, 水平部1例。其中37例患者为腺癌, 2例患者为间质瘤, 1例患者为类癌, 1例患者为小B淋巴细胞瘤。

1.5 治疗

本组患者中, 1例类癌患者行胰十二指肠切除术;1例小B淋巴细胞瘤行局部肿瘤切除术;2例间质瘤患者1例行局部肿瘤切除术, 1例患者行胰十二指肠切除术。37例腺癌患者根据AJCC分期, 其中1期患者8例, 行胰十二指肠切除术;Ⅱ期患者13例, 行胰十二指肠切除术;Ⅲ期患者6例, 行胰十二指肠切除术;Ⅳ期患者5例, 2例行胰十二指肠切除术, 3例行姑息性切除。其余5例患者1例放弃治疗, 4例出现肝等多处转移, 拒绝治疗。

2 结果

本组患者术后, 其中2例发生腹腔出血, 行二次手术止血;1例患者发生消化道出血, 4例患者发生吻合口瘘, 1例发生胃瘫, 1例出现胆道逆行感染, 1例患者切口感染, 3例发生腹腔感染。本组患者随访0.6～3年, 41例患者术后第1年死亡7例, 术后第2年死亡13例, 术后第3年死亡8例, 尚存13例。

3 讨论

十二指肠肿瘤发病率低, 多为恶性肿瘤, 良性肿瘤很少。在本文中, 41例患者均为恶性肿瘤。十二指肠比其他部分小肠更容易发生恶性肿瘤[1,2]。在十二指肠良性肿瘤中, 主要有腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等, 主要是腺瘤;十二指肠恶性肿瘤中, 主要是腺癌、平滑肌肉瘤、间质瘤、类癌等, 主要是腺癌。本文患者中, 腺癌患者居多数。

十二指肠肿瘤中, 十二指肠各段发生率不同, 不管是良性肿瘤还是恶性肿瘤, 第二段发生率高。恶性肿瘤主要发生在十二指肠乳头旁。在本文中乳头区肿瘤发生率最高, 所以十二指肠第二段是恶性肿瘤的好发部位, 可能与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下可以形成致癌物质有关系。

十二指肠肿瘤的临床症状不具特异性, 患者早期可由上腹部隐痛、饱胀、纳少等不适。随病情发展患者可出现黄疸、呕吐、消化道出血、发热等症状。从本文病例可以看出, 上腹部疼痛是常见临床表现, 由于乳头部肿瘤可导致胆道梗阻, 患者可表现为黄疸和发热;如果肿瘤发生在十二指肠第二段, 患者容易出现黄疸, 有一定的特征性, 但是其他部位的肿瘤和消化道其他部位肿瘤在临床表现方面没有特别的差异。所以, 对于年龄大于40岁以上患者来说, 出现上述症状, 而不能用上消化道出血、高位肠梗阻及溃疡等肝胆胃疾病解释时, 要注意十二指肠肿瘤存在的可能。

在十二指肠肿瘤复杂检查中, 胃镜能够清楚显示肿瘤所

在部位、肿瘤形态及大小, 同时还可以通过活检确诊为良恶性。在本文中, 行胃镜检查15例, 提示肿瘤患者10例, 其中7例患者能够明确肿瘤性质, 3例患者提示慢性炎症。如果胃镜不能观察到的病变, 而已借助胃肠造影等其他辅助检查。CT检查可以准确显示十二指肠肿瘤的生长状态、肿瘤部位, 肿瘤与周围解剖结构的关系等, 可用于肿瘤的术前分级、与重要血管侵犯情况及手术切除评估和手术方法的选择。

十二指肠肿瘤的治疗主要是采用手术切除[3,4], 良性肿瘤可采用内镜切除、局部切除及肠段切除等, 一般临床效果很好。恶性肿瘤的治疗要清楚是否发生转移, 如果没有发生转移, 没有侵犯周围相关结构, 可行胰十二指肠切除术;如果发生广泛转移或者不能够切除的, 可以行姑息性手术, 如胃空肠吻合等。

综上所述, 胃镜和CT检查有助于原发性十二指肠肿瘤诊断, 胰十二指肠切除术是治疗原发性肿瘤的主要手术方法。

参考文献

[1]张则伟, 王新保, 郭剑民.十二指肠占位病变的诊断与鉴别诊断 (附34例报告) [J].浙江临床医学, 2008, 10 (4) :460-461.

[2]王峰.原发性十二指肠肿瘤的诊治[J].中国实用医刊, 2009, 36 (24) :81-82.

[3]沈俊峰, 阿地里.吾提库, 于宗锋.36例原发性十二指肠肿瘤的临床手术治疗探讨[J].临床医学工程, 2009, 16 (1) :101-102.

原发性十二指肠肿瘤 第3篇

关键词：CT,原发性十二指肠,恶性肿瘤,诊断

原发性十二指肠恶性肿瘤 (PMTD) 是临床发病率较低的一种胃肠道恶性肿瘤类型, 该疾病发生率约为0.4%左右, 主要包括平滑肌肉瘤、类癌、恶性淋巴瘤、恶性间质瘤和十二指肠腺癌等几种类型[1]。因为十二指肠病变通常缺乏典型的特性、体征和临床表现, 且十二指肠部位解剖结构较为复杂, 因而原发性十二指肠恶性肿瘤的临床诊断较为复杂, 甚至会错过最佳的治疗时机[2]。本次临床研究对CT在原发性十二指肠恶性肿瘤临床诊断中的应用价值进行了分析, 现将本次临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次临床研究选择我院2011年1月至2012年12月之间收治的20例十二指肠恶性肿瘤患者为观察对象, 男性13例, 女性7例, 患者年龄范围在30~74岁, 平均年龄为 (53.5±11.3) 岁。患者临床症状主要包括:1例腹泻、腹部不适并发下腹部发热, 约占5%;1例腹部包块, 约占5%;2例乏力, 约占10%;2例消化道出血, 约占10%;3例不全性肠梗阻, 约占15%;7例梗阻性黄疸, 约占35%;4例上腹部胀痛、隐痛, 约占20%。

1.2 方法

使用64层Siemens Sensation螺旋CT作为本次临床研究的检查设备, 患者检查前4~6h内禁食水, 并于检查前30min内行800~1000m L的2%泛影葡胺溶液口服给药。扫描范围涉及上腹部全部, 实施增强扫描或平扫。横轴面扫描厚度为7mm, 层间距为7mm;应用高压注射器于增强扫描前在肘静脉处行80~100m L非离子型对比剂团注, 门静脉期延迟约50~60s, 动脉期延迟控制在30s左右, 流率为2.5~3.0m L/s。多平原重组分析原始采集的图像资料, 重组矢状面和冠状面, 从而实现病变组织的多角度、多方位观察[3]。

2 结果

2.1 病理类型

所有20例十二指肠恶性肿瘤患者中, 8例患者诊断为原发性十二指肠恶性肿瘤, 其中, 3例恶性间质瘤, 2例非霍奇金淋巴瘤, 3例十二指肠腺癌;另外12例患者诊断为继发性十二指肠恶性肿瘤, 其中, 1例胰腺功能障碍性神经内分泌癌, 8例胰头癌, 3例壶腹癌。

2.2 累及部位

指的是肠壁增厚或十二指肠粘膜破坏的患者。所有8例原发性十二指肠恶性肿瘤患者中, 1例位于十二指肠升部, 3例位于十二指肠水平部, 4例位于十二指肠降部。

2.3 CT表现

本次临床研究中20例十二指肠恶性肿瘤患者中, 8例患者存在1.5~3.0cm不等的软组织肿块和结节症状, 部分为分叶状, 表面光滑度较好, 呈椭圆形或是圆形, 并向腔内生长。增强后发生轻度至中度不等的强化, 有些肿块会发生不均匀的强化现象。 (1) 胰腺功能障碍性神经内分泌癌:增强扫描肿块显著增强, 平扫检查显示为十二指肠框内存在较大的软组织肿块, 并呈斑条状钙化, 且与十二指肠水平段前壁交界不清。 (2) 胰头癌累计十二指肠:平扫检查显示胰头部存在肿块, 且与十二指肠交界不清, 肿块增强扫描未见强化, 肝内外胰管和胆管扩张, 十二指肠轮廓不清晰, 内侧肠壁平整性较差。 (3) 壶腹癌:平扫检查显示肿块有所增强, 降部十二指肠存在局限性肿块, 且密度较为均匀, 肠腔局部狭窄。 (4) 十二指肠非霍奇金淋巴瘤:平扫检查显示肿块轻度增强, 十二指肠肠腔狭窄, 水平部存在软组织肿块, 水平部和降部肠壁显著增厚。 (5) 十二指肠恶性间质瘤:平扫检查结果显示为软组织直径>5cm, 增强扫面显示肿块明显强化, 且中心部位无强化区, 均匀性较差。胰腺与十二指肠和肿块交界不清晰, 肠腔近端未见明显扩张, 肿块中心部位密度较低。 (6) 十二指肠腺癌:平扫检查结果显示, 肠壁局限性不规则形增厚, 且存在肿块和软组织。肿块增强扫描显示为轻度或中度增强, 肠腔近端扩张, 局部狭窄变形, 肿块密度较为均匀。

3 讨论

综上所述, CT应用于原发性十二指肠恶性肿瘤临床诊断过程中, 具有较高的临床应用价值, 一方面有助于全面观察和准确判断十二指肠恶性肿瘤的累及范围、强化特点、密度和形态, 从而全面评估肿瘤远处转移、腹腔淋巴结肿大、有无腹膜后转移以及有无肠管侵犯情况[4];另一方面有助于十二指肠恶性肿瘤的定性诊断和分期确定, 并对病灶能否彻底清除做出较为准确的判断, 从而提高手术治疗的效果。多层螺旋CT能够作为一种较为可靠的原发性十二指肠恶性肿瘤术前临床诊断依据, 以及术后远期随访方法。

参考文献

[1]隗志峰, 滑炎卿, 张爱平, 等.十二指肠肿瘤的MSCT诊断[J].医学影像学杂志, 2011, 21 (5) :695-698.

[2]刘一强, 杜丽娟.低张十二指肠双对比造影及多层螺旋CT诊断原发性十二指肠肿瘤价值[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2012, 26 (7) :688-690.

[3]张依勤, 陈九如.十二指肠肿瘤的影像学诊断和评价[J].医学影像学杂志, 2001, 11 (4) :225-229.

十二指肠恶性肿瘤诊治的体会 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2000年5月-2011年5月收治的36例原发性十二指肠恶性肿瘤患者, 男20例, 女16例。年龄45~88岁, 平均69岁, 所有患者均经手术或内镜活检病理证实诊断。

1.2 研究方法

结合患者的临床表现、内镜诊断、影像学诊断、病理类型、好发部位、手术情况及误诊情况, 加以分析总结。

2 结果

2.1 临床表现

上腹痛、腹胀30例 (83.3%) , 体重减轻25例 (69.4%) , 贫血24例 (66.6%) , 肠梗阻呕吐宿食15例 (41.6%) , 黄疸伴皮肤瘙痒l2例 (33.3%) , 呕血、黑便l0例 (27.8%) , 上腹部包块6例 (16.7%) , 其他3例 (8.3%) , 分别为颈部淋巴结肿大、急性胆管炎、十二指肠-结肠瘘各1例。

2.2 内镜诊断

本组资料示肿瘤发生于降部21例, 球部6例。28例患者行上消化道电子内镜检查, 其中16例诊断为十二指肠恶性肿瘤, 并经活检病理检查证实, 确诊率为57.1%, 另有3例术前内镜下见肿物为炎性病变或溃疡性病变, 但活检病理检查为炎性病, 未能证实病变为恶性, 后经术中冰冻快速病理检查证实为腺癌2例, 类癌1例。6例患者因梗阻性黄疸行ERCP, 因在十二指肠乳头区发现肿物, 并经活检病理检查证实为腺癌。

2.3 影像学诊断

25例患者行上消化道钡餐检查。其中20例见肠壁僵硬、不规则充盈缺损、黏膜破坏、蠕动减弱或消失、肠腔狭窄或外压性肿物, 病变检出率为80%。16例患者行CT或MRI检查, 其中15例提示十二指肠区圆形或不规则软组织肿块影、十二指肠远端肠段梗阻、上腹部占位以及其他脏器转移瘤征象, 病变检出率为93.7%, 其中4例行胃肠多层螺旋CT扫描, 均提示十二指肠肿物。14例患者行MRI检查, 其中10例提示十二指肠或胆总管下端占位, 病变检出率为74.1%。8患者行PET-CT检查, 7例提示肠壁增厚, 肠腔狭窄, 4例提示占位病变和周围淋巴结肿大, 1例提示肝脏和腹腔转移, 局部核素聚集浓染。

2.4 实验室检查

36例患者行血清肿瘤标记物检测, 19例 (52.7%) 单项或多项肿瘤标记物升高, 其中CEA升高10例, CA199升高20例, CA125升高13例。15例梗阻性黄疸患者胆红素升高伴碱性磷酸酶 (ALP) 和谷氨酰转肽酶 (GGT) 升高, 最后均诊断为乳头区癌;另有10例患者胆红素正常而ALP、GGT异常。24例患者贫血, 血红蛋白<90 g/L。

2.5 病理类型

本组所有病例经内镜或手术病理检查证实为原发发性十二指肠恶性肿瘤, 包括五种病理类型, 依序为:腺癌25例, 类癌5例, 恶性胃肠道间质瘤4例, 腺鳞癌1例, 恶性淋巴瘤1例。腺癌25例 (69.4%) , 类癌5例 (13.8%) , 恶性胃肠道间质瘤4例 (11.1%) , 腺鳞癌1例 (2.8%) , 淋巴瘤1例 (2.8%) 。

2.6 好发部位

36例患者中, 6例 (16.7%) 者病变位于十二指肠球部;病变位于降部者21例 (58.3%) ;水平部6例 (16.7%) ;升部3例 (8.3%) ;十二指肠降部21例, 肿瘤中有15例 (71.4) 生于乳头区。

2.7 治疗情况

手术方式包括根治性 (标准的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰十二指肠切除术) 18例。行胃空肠吻合、胆肠吻合和短路手术18例。

术前住院天数5~21 d, 平均10.8 d。本组无急诊手术, 行择期手术36例, 术前定位为十二指肠肿瘤32例, 准确率88.9%, 误定位4例 (壶腹部3例、空肠1例) ;但能准确定位至十二指肠分段仅20例, 准确率55.6%。术前均定性为原发性肿瘤, 能对病理类型准确定性者仅16例, 准确率44.4%, 既能准确定位又能准确定性者12例, 占33.3%。最常见的都是腺癌。

本组术后3例胰漏, 2例胆漏, 1例ARDS, 6例术后胃排空障碍, 1例腹腔出血, 3例肝功能异常, 6例腹水, 2例胸水, 3例腹腔感染, 2例肺部感染, 3例伤口感染, 吻合口瘘1例, 均经治疗康复出院。

3 讨论

原发性十二指肠恶性肿瘤相对少见, 为消化道少见肿瘤, 其占胃肠道肿瘤总数不足1%, 占小肠恶性肿瘤的25%~45%[1]。原发性十二指肠恶性肿瘤早期缺乏特异性表现, 又因十二指肠的解剖、生理特点及临床上对该病的认识不足, 易造成延误诊断, 临床疗效差。病因至今尚未明确, 一般认为与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽有关。十二指肠癌的发病还可能与胆酸降解的致癌产物同十二指肠液酸碱度及胃液、胆汁、胰液的分泌紊乱有关;乳头区肿瘤高发, 可能与胆汁、胰液代谢产物的细胞毒性, 以及胆酸在细菌作用下生成的致癌物质经乳头进入十二指肠, 在十二指肠内 (尤其是降部) 含量相对较多有关[2]。由于十二指肠黏膜下有大量的腺体, 所以十二指肠恶性肿瘤以腺癌为主[3]。近年来随着内镜技术及影像学技术的发展, 早期诊断和治愈率大为改善, 但较其他胃肠道恶性肿瘤疗效比较, 仍不能令人满意。诊断主要依靠临床表现及内镜检查、十二指肠造影, 必要时应用B超、CT、MRI及PET-CT等辅助手段, 结合生化检查。治疗方法是首选手术治疗, 方式依肿瘤的恶性程度、病变部位、浸润范围等有所差异。同其他部位恶性肿瘤一样, 十二指肠恶性肿瘤的早期诊断和早期手术治疗对患者的预后及生活质量有重要意义。

对原发性十二指肠恶性肿瘤, 目前上消化道内镜、钡餐检查以及CT仍是早期诊断的主要手段。但内镜活检取材的部位相对表浅, 加之手术医生经验, 常导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性, 本组有1例患者两次内镜下病变未能经活检证实为恶性肿瘤;另外本组中有3例内镜检查未能窥见十二指肠水平部和升部病变。因此, 使用单一检查手段, 对原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断有一定局限性, 本组资料内镜检查确诊率只有57.1%, 故对有临床症状患者, 内镜检查未发现病变者, 临床不应轻易否定十二指肠没有病变可能。上消化道内镜和钡餐检查仍是目前诊断十二指肠恶性肿瘤的主要手段。但因十二指肠间质瘤常位于黏膜下, 易向肠腔外生长, 内镜活检取材部位相对表浅, 导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性, 本组4例内镜下病变未能经活检病理检查证实者中3例为间质瘤:内镜下超声是目前诊断消化道黏膜下肿瘤的最佳方法, 结合内镜下超声可望提高对本病的诊断准确性。内镜检查难以到达十二指肠降部以下病变, 如作为单一检查手段, 对十二指肠恶性肿瘤的诊断有一定局限性。但结合上消化道钡餐检查可显示内镜不易到达的十二指肠水平部和升部以及肠道梗阻内镜不能深入的病变, 上消化道钡餐检查中十二指肠肿瘤表现为充盈缺损、黏膜破坏或龛影、肠管狭窄等, 但钡餐检查对十二指肠肿瘤虽能准确定位。但难以定性, 是其不足。故临床应将上消化道内镜结合钡餐检查来提高对十二指肠病变的检出率。本组内镜结合钡餐检出率高达78%, 明显高于单一检查。

ERCP除胆胰管造影外, 还起到十二肠镜检查作用。可观察十二指肠乳头区, 弥补了胃镜检查的不足, 并可取活检行组织病理学检查。有研究指出, ERCP是目前十二指肠乳头区癌最好的检查方法。如果联合B超, 对十二肠乳头区肿瘤检出率、准确率或更高。本组15例因梗阻性黄疸患者中10例行ERCP检查, 8例于乳头区发现肿物并经活检病理检查确诊, 验证了上述观点。有研究报告, 十二指肠恶性肿瘤患者行B超结合ERCP检查, 乳头区肿瘤的检出率达100%[4]。

十二指肠恶性肿瘤的CT表现为软组织肿块影、十二指肠壁增厚、局部浸润、相邻肠壁不规则或环形增厚, 肠腔狭窄, 病变近端肠管扩张, 内可见液气平面, 增强后病变呈轻到中度强化。肿块较大时, 推移周围肠管, 或出现肠梗阻征象。另外还可显示淋巴结及肝脏转移情况。同时CT检查还可以发现不易早期发现较小的腔外生长的肿瘤。CT有助于腔外肿块的显示, 确定肿瘤与周围器官的关系, 显示肠系膜和腹腔内播散情况, 有无局部和肝脏转移。本组中患者中有25例行CT或MRI的检出率为80%;但行CT及MRI检查的患者大部分属于十二肠肿瘤晚期, 对早期病变检出率不具优势, CT及MRI可了解肿瘤的淋巴结转移和脏器转移情况, 可用于术前判断肿瘤对肠外和重要血管的侵犯、手术切除的估计及术式的选择。PET-CT检查8例, 7例提示肠壁增厚、肠腔狭窄, 4例提示占位病变和周围淋巴结肿大, 1例提示肝脏和腹腔转移, 局部核素聚集浓染。

腹部超声检查具有简便、安全、无痛苦、无损伤、价格低廉等优点, 并可对肿瘤的大小形态、浸润程度、周围转移情况作出判断, 也容易发现胆管胰管阻塞性扩张、后腹膜出血、腹水等合并症, 有助于十二指肠肿瘤的诊断和鉴别诊断。常作为原发性十二指肠肿瘤的常规检查, 但因其受气体干扰以及操作人员经验及水平的限制, 其检出率较低, 故腹部B超可作为一个初步筛检查, 但其早期发现本病的能力有限。

血清肿瘤标记物CEA、CA199、CA125在多种恶性肿瘤中可有不同程度的升高, CA199的检测对原发性十二指肠恶性肿瘤有诊断有着非常显著的辅助意义, 高明等[5]等研究发现, 联合检测CA199和CA50对十二指肠癌患者阳性率高达86.8%, CEA、CA199、CA125升高越明显, 诊断恶性肿瘤的可能性越大, 有助于良恶性肿瘤的鉴别。对于十二指肠病变, 临床疑诊恶性但缺乏组织学证据时, 如发现血清肿瘤标记物异常升高, 则应高度怀疑恶性肿瘤。本组15例十二指肠乳头区癌患者均表现为不同程度的黄疸, 胆红素、ALP、GGT升高;另有10例患者胆红素正常但反映梗阻的指标ALP、GGT异常。临床上如遇有原因不明的ALP、GGT升高者, 须仔细查找原因, 警惕十二指肠乳头区癌的可能。

本病易误诊, 误诊原因可能是: (1) 原发性十二指肠癌的早期的临床表现多无特异性。本组中首发症状以上腹部隐痛、腹胀、上腹部不适为最多, 因其早期多无症状或症状不明显, 随着病情发展, 其临床表现出来的症状也因肿瘤的生长部位、生长方式不同而不同, 加之该病又缺乏特异性阳性体征, 时常合并一些常见病, 医生对其警惕性不高, 满足常见病的诊断, 易误诊为一般上消化道疾病, 如胃炎、肝炎等, 是导致误诊的主要原因。 (2) 传统观念认为十二指肠溃疡很少发生癌变, 因而降低了对该病的警惕性, 临床医生只满足于现有的检查, 单一辅助检查的局限性和错误导向增加了误诊率, 且十二指肠降部以下病变内镜难以进入, 而造影检查常不能判断病变性质;虽然十二指肠镜在观察病变形态的同时可以取组织活检, 作出病理诊断, 但其对十二指肠三、四段的观察不甚满意, 且易受操作者经验和病变形态的影响, 容易造成误诊、漏诊。 (3) 十二指肠间质瘤常位于黏膜下, 易向肠腔外生长, 内镜活检病理检查结果多为阴性。 (4) 乳头区肿瘤易发生梗阻性黄疸, 且与胆道疾病相比无特异性, 故易误诊肝炎、胆道结石、胆管癌、胰头癌等, 水平部和升部癌肿易引起消化道出血和肠梗阻, 上述并发症表现易掩盖原发病的症状。 (5) 临床医生对本病的认识不足, 重视不够, 缺乏警惕性。

临床医师工作中如何预防误诊, 笔者认为在临床工作中, 医生需要提高对非特异性胃肠症状的警惕性。 (1) 对大于40岁的、原因不明的上腹部胀痛或隐痛不适, 不明原因出现消化道出血, 胃镜检查无阳性发现;无明显溃疡病史而出现上消化道梗阻;无胆石和胰头疾患的阻塞性黄疸, 应考虑本病的可能并做进一步检查。 (2) 对于体重减轻, 不明原因十二指肠球部溃疡, 尤其是患者年龄大, 或溃疡面积大, 正规抗溃疡治疗效果不佳, 应尽早作病理活检。 (3) 对疑似肝胆及胰头疾病而进行影像学检查时, 应注意同时观察十二指肠。 (4) 对于十二指肠远端肿瘤, 胃十二指肠镜难以达到, 宜结合选用十二指肠造影, 以提高确诊率。 (5) 必要时应用内镜下超声、CT、MRI及PET-CT等辅助手段, 结合血清肿瘤标记物CEA、CA199、CA125检查。总之, 临床医师应综合辨析患者的临床表现, 合理进行辅助检查 (全面细致的内镜检查, 结合上消化道钡餐以及内镜下的超声、CT、MRI、PET-CT检查等) , 以期提高早期诊断率和术前定位定性诊断的准确率, 减少误诊和漏诊, 争取根治手术时机, 选择最佳的手术方案, 及时治疗, 从而提高生活质量, 延长患者生存时间, 改善预后。目前, 手术切除仍是十二指肠恶性肿瘤最有效的治疗方式, 究竟应采用何种术式, 尚有争议。一般来说, 手术方法的选择取决于肿瘤发生的部位、病变的早晚、有无转移和患者的身体状况, 早中期腺癌患者, 身体状况良好, 无腹内转移, 可行标准的胰十二指肠切除术。具体的手术方法有, 标准的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰十二指肠切除术。对于晚期患者可采用旁路手术, 如行胃空肠吻合、胆肠吻合和短路手术, 以提高生存率及生活质量。但治疗方式的选择仍需要根据肿瘤性质、部位、浸润深度、大小范围、有无转移及患者全身情况等因素决定, 同时需要结合术中冰冻切片病理检查结果。中晚期高龄、一般情况差的患者不能耐受肿瘤切除, 应以解除消化道梗阻为目的的姑息性捷径手术, 以提高其生活质量。

摘要：目的:总结原发十二指肠恶性肿瘤的病理类型、临床特征及诊治经验, 提高对十二指肠肿瘤的诊治水平。方法:回顾性分析2000年5月-2011年5月收治的36例原发性十二指肠恶性肿瘤患者的诊断及治疗情况。结果:36例中上腹痛、腹胀30例, 体重减轻25例, 贫血24例, 肠梗阻呕吐宿食15例, 黄疸伴皮肤瘙痒12例, 呕血、黑便10例, 上腹部包块6例, 其他3例。6例患者病变位于十二指肠球部;病变位于降部者21例, 水平部6例, 升部3例。十二指肠降部肿瘤中15例发生于乳头区。本组腺癌25例, 类癌5例, 平滑肌肉瘤4例, 腺鳞癌1例, 恶性淋巴瘤1例。结论:十二指肠肿瘤的诊断首选上消化道钡餐检查和纤维十二指肠镜活检, 必要时应用内镜下超声、CT、MRI及PET-CT等辅助手段, 根据肿瘤部位选择手术方式。

关键词：原发性十二指肠恶性肿瘤,诊断,治疗方式

参考文献

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犬肾脏原发性肿瘤的诊治 第5篇

1 病史介绍

1.1 病史

2013年8月份, 聊城某宠物医院接诊一例8岁雄性松狮犬, 该犬小便呈暗红色。主诉:一个月前吃过洋葱顿牛肉;4 d前尿液时而正常时而深茶色, 深色持续4 d, 3 d前出现了一次血尿;吃喝正常, 就诊前一天出现不食。

1.2 临床检查

该犬体重29 kg。听诊心率96次/min, 心跳强度尚可, 呼吸26次/min, 肾部触诊疼痛。

1.3 尿检

尿液澄清、暗色红, p H值7.5, 密度1.013, 潜血+++, 蛋白+++, 葡萄糖痕迹, 尿胆素16μmol/L, 尿胆红素+++, 酮体+, 亚硝酸盐+;尿沉渣红细胞++++, 白细胞++, 移行上皮细胞少量, 中性粒细胞++。

1.4 血常规检查

白细胞18.3×109/L (参考值为6~17×109/L) , 叶状中性粒细胞84% (参考值为60%~77%) , 单核细胞1% (参考值为3%~10%) 。

1.5 生化检查

AST为62.00 (参考值为8~38) 、AST/ALT为3.26 (参考值为1~1.5) , ALB/GLO为0.90 (参考值为1.5~2.5) , 肌酐121.00 (参考值为60~110) 。

1.6 B超检查

犬仰卧扫查:腹部左侧肋弓后, 见一团块, 大小为13.37 cm×10.24 cm×9 cm, 呈混杂回声, 包膜完整, 为左肾可能性大, 右肾未见形态异常;膀胱不充盈, 腔内存在光点反射和絮状反射;腹腔内其他可探脏器未见异常。超声提示左肾肿瘤。

2 细胞学诊断

2.1 细胞学检查

术后压印制片获得样本, 使用瑞氏-吉姆萨染色, 光学显微镜观察。

细胞量大, 背景中有嗜碱性分泌物, 巨噬细胞浸润, 上皮瘤特征 (见图1) 。

部分细胞排列整齐, 细胞间隔清晰, 成簇或呈栅栏状。细胞核圆形至椭圆形, 大小不一, 偶见大核。核质比升高, 染色质粗糙, 可见有丝分裂相。胞浆量少, 界限不清。大量细胞联系松散, 似圆形细胞特征。巨噬细胞浸润, 胞浆空泡化 (见图2) 。

2.2 细胞学诊断

细胞学诊断为癌。

3 组织病理学诊断

3.1 组织病理学观察

低倍镜下未见正常肾脏结构, 大量增殖的上皮组织形成导管乳头状结构 (见图3) 。结缔组织增多, 血管丰富, 肿瘤内部有粉染的坏死灶 (见图4) 。

高倍镜下, 肿瘤细胞呈立方形或柱状, 排列紧密, 围成乳头状管腔结构, 腔内未见分泌物。细胞核呈圆形或椭圆形, 轻度异型, 嗜碱性强, 可见1~2个小核仁。胞浆嗜酸性强, 数量不一。有丝分裂相少。组织间血管丰富, 外周结缔组织丰富, 肿瘤实质内结缔组织形成网格状结构支持上皮。坏死灶周围有淋巴细胞和巨噬细胞浸润 (见图5) 。

3.2 组织病理学诊断及预后

根据世界卫生组织 (WHO) 对动物的肿瘤分类依据进行分类, 该犬左肾肿物经组织病理学诊断为肾腺癌 (renal adenocarcinoma, papillary type) 一级, 预后不良。

4 手术切除

该犬主人要求手术治疗, 签署危重病例协议及手术协议后实施手术切除。术前对胸腔X射线检查未发现肺脏及周围脏器有肿瘤。

4.1 术前准备

手术当天禁食。麻醉前按每千克体重0.05 m L皮下注射阿托品, 肌肉注射止血敏2 m L, 静脉滴注葡萄糖生理盐水加头孢曲松纳1 g, 10 min后按每千克体重用犬眠宝0.1 m L肌肉注射全身麻醉, 待肌肉松弛后将患犬仰卧保定, 在术部周围5~10 cm范围剃毛、消毒, 铺上创巾, 术部1%普鲁卡因局部浸润麻醉。

4.2 术式

在脐前后切开15 cm长皮肤切开, 实施开腹术。手术过程做好止血, 将瘤体取出, 肠管复位, 连续缝合皮下腹膜, 皮肤结节缝合, 缝合部位消毒。肌肉注射苏醒灵 (苏醒灵∶犬眠宝=1∶1) 使犬苏醒。

切除左肾肿物后表面不光滑, 肾脏内及输尿管内有钙化灶, 肾脏由大网膜包裹 (见图6) 。

4.3 术后护理

静脉注射头孢拉定1 g、地塞米松磷酸钠5 mg抗菌消炎, 同时静脉补给50%葡萄糖溶液50 m L, 以恢复体力。7 d后拆线, 手术后护理期间以流食为主, 注意使犬保持安静, 带项圈防止舔咬伤口。

5 讨论

该犬有食用洋葱病史, 与该病有一定的关系。犬食用洋葱会出现中毒, 投喂1个中等大小的熟洋葱或连续投喂混有洋葱汁的熟食, 在犬的红细胞内即可发现海恩茨氏小体, 7~10 d发生严重贫血。犬的洋葱内服中毒剂量为每千克体重15~20 g, 给犬饲喂有洋葱和葱汁的熟食可发生中毒[1]。

引起犬血尿95%以上的原因是由于泌尿系统本身疾病所致[2]。主要包括感染性的、肿瘤、泌尿结石及各种原因造成的泌尿系统损伤。该犬出现全程血尿, 提示病因发生在膀胱颈以上的泌尿道。而肾脏病变引起的全程血尿颜色呈暗红色或浓茶样。根据初步印象需进行实验室检查 (尿液常规分析、血常规、生化检查) 、B超检查等。

肾脏良性肿瘤手术切除后可能治愈。该犬患恶性肿瘤即肾腺癌。肾腺癌的生物学行为与组织病理学分级有一定差异。组织学表现恶性程度不高, 但可能出现生物学行为高度恶性。单侧未转移肿瘤实施肾脏切除术后, 平均存活8个月。肺脏转移则预后差, 无有效的化疗方案。建议术后该犬定期复查 (术后的1, 3, 6, 9, 12个月) , 监测转移病灶。

参考文献

[1]夏兆飞, 薛琴, 张婉, 等.犬洋葱大葱中毒[J].中国兽医杂志, 2000, 26 (9) :44-46.

原发性纵隔肿瘤的外科治疗 第6篇

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

全组85例。男50例,女35例;年龄4~75岁,平均41岁。病种:胸腺瘤29例(34.1%),并发重症肌无力14例(16.5%);生殖细胞源性肿瘤13例(15.3%),包括成熟畸胎瘤8例(9.4%),单胚层畸胎瘤1例,精原细胞瘤2例,卵黄囊瘤与内胚窦瘤各1例;神经源性肿瘤12例(14.1%),其中神经鞘膜瘤7例,脊膜瘤2例,神经纤维瘤恶变1例,原始神经外胚层瘤1例,神经内分泌癌1例;胸内甲状腺肿8例(9.4%);淋巴瘤5例(5.9%);原发囊肿12例(14.1%),包括心包囊肿2例,食管囊肿2例,支气管囊肿7例,单纯囊肿1例;脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤各1例,膈肌间质恶性肿瘤1例;脉管瘤和混合性血管瘤各1例;淋巴结结节病1例;3例患者合并单纯红细胞再生障碍性贫血,其中2例为胸腺瘤,1例为淋巴瘤。

本组35例(41.2%)无自觉症状,体检时偶然发现。纵隔肿瘤中以胸内甲状腺肿的症状最多(8/8,100%),其次为畸胎类肿瘤(8/13,61.5%),胸腺肿瘤(14/29,48.3%),神经源性肿瘤(4/11,36.4%)。常见症状有胸闷、胸背疼痛、咳嗽、气促等,严重程度常与肿瘤的部位、体积、病理类型有关,无特殊性。有些症状和体征具有诊断意义,如胸腺瘤伴有重症肌无力,本组有14例(48.3%);胸内甲状腺肿常同时有颈部甲状腺肿,部分神经源性肿瘤有胸壁异常感觉,畸胎类肿瘤患者可能会咳出皮脂样物或毛发等,诊断主要依据胸部X线、CT等检查协助诊断。

1.2 治疗方法

全组患者均经胸骨正中切口、胸部前外侧切口或后外侧切口手术治疗,部分介于颈胸交界部位肿瘤采用次全劈胸骨,或“L”形切口手术。肿瘤全部切除75例,肿瘤大部分切除6例,单纯探查活检3例。总手术切除率为95.3%(81/85)。胸腺肿瘤切除合并纵隔脂肪扩大清除术,肿瘤侵犯或破溃入肺叶时行肺叶楔形切除,肿瘤侵犯心包者行心包部分切除,注意保护膈神经。上腔静脉或无名静脉受包绕者以仔细游离保护为主,如明显受侵犯,则以自体心包或人造血管重建该血管。哑铃型神经源性肿瘤需要在骨科协助下,先经后入路椎板切开处理椎管内部分,联合胸部后外侧切口以获得满意切除。恶性肿瘤均于术后2、3周开始行放、化疗3、4个疗程,并常规每3~6个月复查胸部X线和CT检查。

2 结果

全组无手术死亡。术后胸腺瘤合并肌无力者出现肌无力危象3例,其中1例于治疗1周后家属放弃治疗,另2例经气管插管及气管切开等综合救治痊愈出院。术后59例患者(69.4%)获随访,随访1个月~5年。良性纵隔肿瘤患者术后均预后良好,有3例恶性胸腺瘤患者分别在术后3个月、2年、3年复发并转移,死于癌肿复发及其引起的各种并发症。

3 讨论

3.1 纵隔肿瘤的诊断

国人常见的原发性纵隔肿瘤主要是胸腺瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤、各类纵隔囊肿及胸内甲状腺肿。根据好发部位诊断结合胸部X线片、CT以及B超等影像学检查,多可做出初步诊断。B超检查可鉴别囊肿与实质性肿物,动态观察肿物与心脏及大血管关系,可识别主动脉瘤。但临床工作中不乏误诊病例,如纵隔淋巴结核诊断为纵隔肿瘤,肺癌侵犯纵隔组织诊断为纵隔肿瘤等,需格外谨慎。

3.2 纵隔肿瘤手术切口的选择

原发性纵隔肿瘤不论良、恶性,只要无明确手术禁忌,均应及早手术。有时为了明确病理学诊断,也可考虑开胸探查。近来国外学者还提出纵隔肿瘤的挽救性手术(mediastinal salvage surgery,MSS)[1],用于治疗初次治疗后持续增大或复发的纵隔巨块形肿瘤,手术指征把握合理时可以较好提高患者生存率。

手术切口的选择上,以距离肿瘤近,显露满意,易于扩大,手术操作方便为原则。病例选择合适时,利用胸腔镜辅助的小切口手术也可完成纵隔肿瘤切除[2,3]。笔者根据肿瘤所在位置选择切口,位于一侧的前纵隔肿瘤,选用前外侧切口;前上纵隔肿瘤,双侧前纵隔肿瘤,肿瘤浸润上腔静脉或无名静脉者,采用纵劈胸骨入路;胸骨后甲状腺则次全劈胸骨到第三前肋水平,再向两侧“L”切开以增强暴露;术前估计需行肺叶切除或后纵隔一侧的肿瘤,采用后外侧切口。胸腔镜下手术仅限于术前明确为良性病变者,以免恶性肿瘤涉及的大范围清扫受到限制。依上所述,本组中仅有3例胸腺瘤患者因术前未明确诊断,经前外侧切口手术,所幸手术顺利。

3.3 术中处理

纵隔肿瘤的手术要求尽可能彻底切除肿瘤,胸腺肿瘤手术时还需要清除纵隔内的脂肪组织,尤其是并发重症肌无力的患者。肿瘤侵犯上腔静脉或无名静脉时,若<1/2管径,则行血管侧壁楔形切除成形;若>1/2管径,则采用在无名静脉和右心耳之间用人造血管搭桥临时转流,用人造血管重建;上腔静脉或左右无名静脉部分切除者,可以心包片或涤纶片修补成形[4,5]。

本组前纵隔肿瘤病例中,8例纵隔肿瘤有明显外侵、包裹上腔静脉及无名静脉。其中5例行自体心包血管重建,3例行血管侧壁楔形切除成形,术后予以抗凝处理,恢复良好,无静脉梗阻或血栓形成等。神经源性肿瘤均与骨科医生协作,采用后外侧切口,处理瘤体时在蒂部钳夹缝扎后再切断,在必要时切开部分椎扳,均顺利完成手术。本组共12例纵隔囊肿病例,多数可完整切除。1例食管囊肿囊壁出血致急性食管梗阻病例,术中先抽出囊腔内积血减压,然后完整剥离囊肿。

3.4 术后并发症的处理

纵隔肿瘤术后最常见的并发症莫过于肌无力危象。重症肌无力患者胸腺切除后对抗胆碱脂酶药变得敏感,创伤及感染均可诱发危象,且肌无力危象和胆碱能危象常难以区别。笔者采用机械通气,停抗胆碱脂酶药物,以恢复机体对抗胆碱脂酶药物的敏感性[6]。本组中出现3例肌无力危象,除1例放弃治疗外,另2例采用及时机械通气,并在必要时行气管切开,调整抗胆碱脂酶药物后均痊愈出院。

术中行血管置换或成形者尚需防治血栓形成。笔者术中采用无损伤血管缝线连续外翻缝合,以保证血管内皮良好对合;阻断血管时以肝素抗凝,剂量为0.5~1.0 mg/kg体重;术后早期应用肝素,病情稳定后改用口服肠溶阿司匹林、华法令等积极预防血栓形成。本组1例早期抗凝强度偏低,造成上肢血液回流障碍,经积极抗凝治疗后,血流恢复通畅。其余病例均随访良好。

参考文献

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原发性小肠肿瘤的诊断与治疗 第7篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共38例, 男性23例, 女性15例。年龄18-80岁, 平均50.1岁。其中良性肿瘤11例, 恶性肿瘤27例。均经病理证实。小肠肿瘤性质及分布部位见表1。

1.2 临床表现

本组急诊入院13例, 病程1-3天, 主要为腹痛或肠梗阻;择期25例, 病程7天-2年。主要症状为腹部不适, 贫血, 出血, 腹块等 (表2) 。

2 诊断

本组术前确诊16例, 多数属中、晚期病人。除十二指肠肿瘤大多行内镜和低张十二指肠造影获得诊断外, 小肠肿瘤常被误诊为肠梗阻, 消化道出血, 腹部包块, 急性腹膜炎等疾病, 直到手术时才被确诊。术前B超和CT检查对诊断帮助有限, 但对肿瘤发生肝和腹腔淋巴结转移诊断帮助大。选择性血管造影有助于了解出血病变位置。本组病人肿瘤标记物测定无特异性表现。

3 治疗

本组病例均行手术治疗。其中, 11例良性小肠肿瘤均行局部肠段切除术, 27例恶性小肠肿瘤中, 16例作了根治性切除, 9例行姑息性切除术, 2例行剖腹探查术。本组随访26例, 随访率68.4%。其中良性肿瘤2例死于其它疾病, 其余均健在。恶性肿瘤中, 1, 3, 5年生存率62.5%, 41.3%, 20.6%。

4 讨论

原发性小肠肿瘤的发病率较低, 这可能与小肠的解剖和生理功能有关, 其可能发病因素: (1) 小肠内容物呈流体, 不仅刺激小且稀释内含潜在致癌物质, 因小肠蠕动快, 又减少了致癌物质与粘膜的接触时间。 (2) 亚硝胺具强烈的致癌性, 它必须在酸性条件下合成, 但小肠液体为碱性。 (3) 小肠内含有一种高浓度苯丙芘羟化酶, 可以降解苯丙芘化合物, 后者是强烈致癌物质。 (4) 小肠菌群少, 减少了由厌氧菌参与胆酸的代谢而使之转化为潜在致癌物质。 (5) 小肠富含淋巴组织, 具有特殊的免疫功能。Herbsman等[2]提出:小肠恶性肿瘤最常见的4种病理类型为:腺癌, 恶性淋巴瘤, 平滑肌肉瘤和类癌;小肠良性肿瘤常见的三种类型为:腺瘤, 平滑肌瘤和脂肪瘤。本组小肠恶性肿瘤27例。恶性肿瘤以腺癌多见, 其次为平滑肌肉瘤。良性肿瘤11例, 以腺瘤及平滑肌瘤多见。

本病种类繁多, 临床表现各异, 根据本组病例, 有以下临床特点: (1) 腹痛:小肠发生肿瘤的早期, 即可因瘤体的牵拉, 肠蠕动紊乱, 引起不规则, 轻重不等的腹痛。如继发穿孔或梗阻可为急性腹痛。本组病例均有腹痛, 其中2例合并穿孔。 (2) 腹部肿块:小肠肿瘤生在肠壁的不同位置, 其临床表现有很大不同。如发生在浆膜, 肿瘤往肠腔外生长, 多因瘤体大而被发现;但若发生在粘膜, 肿瘤突向肠腔内, 如不发生肠梗阻, 往往很难被发现。肿块多位于脐周或下腹部。良性者多光滑, 活动度大;恶性者边界不清, 较固定。当发生肠套叠时, 触痛明显。肿块以空肠、回肠肿瘤多见。 (3) 肠梗阻:是小肠肿瘤的常见症状之一, 多为其诱发的肠套叠所致, 常表现为慢性不完全性小肠梗阻。本组有12例有肠梗阻表现。其中, 有8例是肠套叠所致。 (4) 其他:如消化道出血, 贫血, 消瘦, 食欲不振及腹泻等, 也常见于小肠肿瘤, 应予重视。

小肠肿瘤缺乏特异性症状和体征是导致误诊的主要原因之一。本组的术前确诊16例, 其误诊率57.9%。误诊率高的主要原因是: (1) 早期常无临床症状, 起病隐匿, 缓慢, 并且缺乏特异性临床体征。如本组病例好发的腹痛、腹部肿块、肠梗阻、消化道出血等表现均与腹部其它常见疾病所具有的症状和体征相一致。所以, 医生首先想到的便是常见病, 多发病。 (2) 部分病人以急诊方式就诊, 由于起病急, 往往不能全面检查, 且医生满足于常规诊断。 (3) 由于小肠冗长, 迂曲重叠及蠕动快等特点, 缺乏简便易行, 准确率高的诊断方法。除十二指肠肿瘤通过内镜或造影比较容易诊断外, 空肠、回肠肿瘤的诊断都较困难。目前, 小肠镜的应用尚不普及, 而血管造影、BUS及CT等检查方法均不具特异性。因此, 临床医师必须熟悉本病的特点, 对于不明原因的消化道出血、贫血、腹部隐痛不适、腹部包块、慢性不完全性肠梗阻, 经食管, 胃, 结肠检查未明确病因时, 特别是发现腹部包块时更应考虑本病[3]。应行以下检查 (1) 腹部B超, CT及MRI检查。B超主要是明确是否有肿块。董卫华[4]等报道湘雅医院29例小肠肿瘤的超声诊断, 腹部肿块显示率为86.2% (25/29) 。CT或MRI检查, 无助于小肠肿瘤的早期发现, 只用于了解恶性肿瘤侵犯的范围和有无远处转移。 (2) 钡剂检查:此项检查被认为是诊断小肠肿瘤最常用的方法。有文献报道[5], 此项检查的准确率可达74.3%, 但对于空肠、回肠肿瘤的误诊率达55.0%。 (3) 十二指肠镜检查可发现十二指肠病变, 这与纤维胃十二指肠镜能达到十二指肠降部, 而且十二指肠肿瘤多位于降部以上有关[6]。 (4) 选择性肠系膜动脉造影:此方法对并发出血的小肠肿瘤有诊断价值。本组行此项检查5例, 只发现空肠肿瘤1例。 (5) 电子小肠镜及胶囊内镜检查:此两项检查对于小肠肿瘤的诊断十分重要。本组无此检查。总的说来, 虽然小肠肿瘤的检查方法许多, 但各有其局限性, 目前仍没有特异性的诊断方法, 因注意联合应用。如临床高度疑为小肠肿瘤, 而经顺序性检查后又未能排除, 可考虑剖腹探查。

小肠肿瘤无论良恶性, 原则上均应早期手术切除。良性肿瘤行局部或肠段切除, 位于十二指肠乳头周围的良性肿瘤, 可用细导引管插入乳头作局部切除, 以免损伤胆, 胰管。恶性肿瘤应尽可能行根治术, 切除范围包括肿瘤在内的上下各10-15厘米肠管及区域淋巴结。位于十二指肠的肿瘤应行胰十二指肠切除术;对于回肠末端的肿瘤应行右半结肠根治性切除。对于晚期肿瘤以及远处有个别转移者, 如病人身体状况尚佳, 局部条件许可, 不应轻易放弃, 仍可行姑息性切除。如有多脏器转移, 局部浸润重, 病人身体状态不佳, 可行旁路手术, 暂时缓解症状。

小肠恶性肿瘤往往预后较差, 一方面由于小肠肿瘤发现较晚, 另一方面小肠粘膜含有丰富淋巴组织, 早期即可发生转移。因此, 应重视小肠肿瘤的早期临床表现, 要针对性地选择相关检查以明确诊断, 应早手术, 提高小肠肿瘤治愈率。

摘要：目的探讨原发性小肠肿瘤的临床特点, 以提高诊治水平。方法对38例原发性小肠肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果其中良性肿瘤11例, 恶性肿瘤27例。良性肿瘤以腺瘤及平滑肌瘤多见。恶性肿瘤以腺癌多见, 其次为平滑肌肉瘤。本组均经手术和/或病理证实。术前仅确诊16例, 余均误诊, 误诊率达57.9%。本组均手术治疗。术前主要以急性肠梗阻, 消化道出血, 穿孔, 急性阑尾炎等为主要诊断。本组无手术死亡。结论本病少见, 容易误诊。X线检查是主要诊断手段, B超、CT、内镜、肠系膜血管造影也有一定帮助。一经诊断, 手术是最佳选择。

关键词：小肠,肿瘤,手术

参考文献

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[2]Herbsman H, Westein L, Rosen Y, et al.Tumors of the small intestine[J].Curr Probl Surg, 1980, 17 (3) :172-182.

[3]Mittal VK。Primary malignant tumor of the small bowel。AmJ Surg, 1980, 140:396-397.

[4]董卫华, 郑宗英, 周凯书, 等.小肠肿瘤的超声诊断[J].中国超声医学杂志, 1996, 12 (1) :23-25.

[5]刘彤, 张宝良, 何小玲, 等.116例原发性小肠肿瘤的临床病理分析[J].中华胃肠外科杂志, 2002, 5 (4) :259-262.