指背皮肤缺损范文

指背皮肤缺损范文（精选7篇）

指背皮肤缺损 第1篇

1资料与方法

1. 1一般资料本组42例56指,男29例,女13例; 年龄18 ~ 56岁,平均为35. 5岁。致伤原因: 挤轧伤19例,刀割伤9例,电锯伤8例,皮带绞伤6例。受伤上肢: 左17例,右25例。均为2 ~ 5指末节皮肤缺损,其中示指24指,中指16指, 环指10指,小指6指。缺损部位: 末节指腹软组织缺损20指,末节横行缺损17指,末节侧方斜行缺损11指,甲床缺损8指,皮肤软组织缺损面积为1. 0 cm × 1. 1 cm ~ 2. 0 cm × 2. 5 cm。均伴有骨外露,创面均未超过远指间关节。

1. 2手术方法采用臂丛或指根神经阻滞加局部浸润麻醉,上臂气囊止血带充气止血或指根部橡皮条止血。肥皂水刷洗患肢术野区,3% 双氧水、生理盐水冲洗创面,清除创面污染严重及失活组织,修整骨残端,结扎指动脉残端。根据皮瓣形状、位置、大小,以无损伤一侧或指固有动脉优势侧设计皮瓣。点: 以指固有动脉终末背侧支起始部为旋转点( 远指间关节平面) 。线: 以旋转点到近指间关节背侧横纹与对侧中线交点的连线为皮瓣轴线。面: 根据受区面积和形态设计皮瓣,在伸肌腱膜的浅面进行解剖。皮瓣最大范围: 近侧可达近指间关节背侧横纹远侧,远端可达远指间关节背侧横纹近端,蒂部同侧及对侧不能超过侧中线。沿设计线先于皮瓣旋转点对侧切开皮瓣,直达伸肌腱膜的浅面,于伸肌腱膜表面游离皮瓣至皮瓣近端,保持宽0. 3 ~ 0. 5 cm筋膜蒂,将指固有动脉终末背侧支包含在皮瓣的血管蒂内,于伸肌腱膜表面游离蒂部至旋转点,注意保护好指固有动脉及指固有动脉终末背侧支血管,形成岛状皮瓣。放松止血带观察皮瓣血运,待皮瓣红润、血供恢复后,将皮瓣经明道翻转180°至受区创面。皮瓣供区取上臂远端内侧全厚皮片植皮,加压包扎。 术后抬高患肢,常规应用抗感染、改善微循环药物,观察皮瓣血运,若皮瓣张力大、静脉回流障碍,可拆除部分缝线以改善血循环。术后2周拆除缝线,可开始适度功能锻练。

2结果

本组42例56指皮瓣全部成活,其中5指出现张力性水疱,给予拆除皮瓣周边及蒂部部分缝线,抬高患肢及消肿药物等治疗,自行结痂,痂皮干燥脱落后皮瓣均成活。术后供受区伤口均一期愈合,随访3 ~ 18个月,皮瓣色泽红润、质地柔软,不臃肿,两点辨别觉6 ~ 12 mm,供区植皮成活良好,无肌腱黏连及瘢痕挛缩。经功能锻炼后,指间关节及掌指关节活动均基本正常,不影响指体活动。

典型病例为一31岁男性患者,因重物挤轧伤致左环指末节桡侧斜形皮肤缺损,急诊行中节指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复,术后2周皮瓣成活良好,供区植皮成活,患指外观及功能良好( 见图1 ~ 3) 。

图1 左环指末节缺损,中节指背皮瓣设计

图2 皮瓣修复创面,供区植皮修复

图3 术后 2 周皮瓣成活良好

3讨论

3. 1手指末节皮肤缺损修复方法的选择手指末节皮肤软组织缺损在临床中尤为常见,由于末节指体结构复杂,功能精细,因此是手指重要的特殊功能区域[5],也是最容易受伤的部位之一,如果处理不当,势必影响手指功能。传统的腹 ( 胸) 部带蒂皮瓣、远位带蒂皮瓣和交臂皮瓣等不失为一种有效的修复方法,但需多次手术,增加了患者痛苦,且不能早期功能锻炼。“V-Y”推进皮瓣修复面积有限,多用于指端小面积皮肤缺损。指动脉皮瓣需牺牲一条主要动脉血管,术后对手指功能有一定的影响[6]。而应用游离组织移植修复手术要求高,风险大,费用高,尤其在基层医院难以广泛开展. 随着手显微外科皮瓣的发展,应用不损伤主干动脉的皮支或穿支蒂筋膜皮瓣修复手指末节皮肤软组织缺损在一定程度上克服了上述不足,取得了较好的临床效果[7],值得推广应用。

3. 2该皮瓣的应用解剖手指中远节指背皮肤血供由指固有动脉背侧支提供,指固有动脉在远指间关节水平向背侧发出的分支,称终末背侧支,管径约0. 1 ~ 0. 2 mm ,发出后折向近侧供应中节指背皮肤,两侧指固有动脉背侧支之间有丰富的血管网[8],该皮瓣以指固有动脉终末背侧支血管为轴心血管,皮瓣血供来自指固有动脉的指背侧支,旋转点不超过远指间关节 。 皮瓣静脉回流为动脉蒂中的伴行静脉 。 该皮瓣适合于修复甲床缺损 、 侧方斜行皮肤缺损 、 指腹皮肤缺损及末节近端2 /3以内横行皮肤缺损创面,伴有骨或肌腱外露者 。

3. 3该皮瓣的优缺点手指中节指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣要求供区正常,指固有动脉无损伤,以保证指背皮瓣血管网完整有效。该皮瓣面积最大可达2. 2 cm × 2. 6 cm。其优点: a) 供区在手指背侧,同一手指,不损伤其他手指,供区与受区皮肤色泽、质地较接近,术后外形较美观,且可恢复保护性感觉[9]; b) 指固有动脉终末背侧支血管解剖位置较恒定,血供可靠; c) 术后不需外固定,可早期行功能锻炼,有利于患肢指间关节功能的恢复; d) 皮瓣位置较浅、厚度适中、手术简便、 不牺牲主干血管,不需二期断蒂以及皮瓣修整; e) 手术切口只经过远指间关节,因瘢痕挛缩导致关节活动受限可能性较小; f) 绝大多数手术在指根神经阻滞麻醉下即可进行,减少了麻醉风险[10]。缺点是皮瓣切取面积有限,皮瓣蒂部较短修复范围有限,末节的远侧1 /3横行缺损不能覆盖,皮瓣供区不能直接缝合,需要植皮。

3. 4注意事项为保证皮瓣顺利成活,还应注意以下问题: a) 止血应彻底,于无出血状态下手术,否则术区出血影响手术视野,容易损伤指固有动脉终末背侧支血管: b) 在解剖暴露皮瓣血管蒂时,指动脉背侧支血管因较细,在大致显露后不必刻意分离,在其周围保留宽约0. 3 ~ 0. 5 cm筋膜组织形成动脉筋膜蒂,可保证皮瓣的血供及静脉回流[11]; c) 皮瓣切取范围不能超过指间关节,否则可出现术后瘢痕挛缩,影响屈伸指功能; d) 解剖层次在伸肌腱膜浅面,注意保留肌腱旁组织,以便游离植皮覆盖供区成活; e) 皮瓣供区至皮肤缺损创面处切口要呈“Z”状,血管蒂两侧应尽量宽敞,以免血管蒂受压,影响皮瓣血液循环,并防止术后瘢痕挛缩,且缝合皮瓣时张力不可过大,否则将影响皮瓣的血运,发生坏死; f) 剥离蒂部皮肤时,勿损伤皮肤真皮下血管网: g) 受区需清创彻底, 充分止血,防止皮瓣下方出现血肿,影响皮瓣血运及伤口愈合; h) 血管蒂部尽可能不超过远指间关节水平面,蒂部在无张力下缝合; i) 术后常规三抗治疗,密切监测皮瓣血运情况, 如出现皮瓣肿胀、张力过高等情况,可采取拆除部分缝线、小切口放血等方法处理。j) 术后皮瓣出现张力性水疱,不易将水疱表皮过早去除,待其自行干燥结痂脱落。

摘要：目的 报道应用中节指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复手指末节皮肤缺损的临床疗效。方法 自2007年3月至2014年2月,对42例56指末节皮肤软组织缺损者,根据指固有动脉在远指间关节向背侧发出分支的解剖特点,采用带指固有动脉终末背侧支筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复末节皮肤软组织缺损。皮瓣面积为1.2 cm×1.2 cm2.2 cm×2.6 cm。结果 本组皮瓣全部成活,术后随访3~18个月,皮瓣质地柔软、耐磨,不臃肿、指端饱满,两点辨别觉6~12mm,供区植皮成活良好,无肌腱黏连及瘢痕挛缩。结论 中节指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣解剖恒定、操作简单,同时皮瓣外形良好、质地柔软,可恢复保护性感觉,是修复手指末节皮肤软组织缺损的一种较好的选择。

关键词：指,筋膜,皮肤软组织缺损,皮瓣

参考文献

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指背皮肤缺损 第2篇

关键词：指损伤,外科皮瓣,治疗结果

运用指背皮神经营养血管蒂岛状皮瓣转位治疗手指皮肤缺41例,术中将指背静脉留在原位,有效地防止了术后皮瓣肿胀,临床疗效满意,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例,男28例,女13例;年龄(16～43)岁,平均25岁。缺损部位:拇指10例,示指25例,中指6例。其中末节22例,中节19例。指背皮肤缺损20例,指端侧方皮肤缺损15例,指掌侧皮肤缺损6例。均为逆行转位。缺损面积(1.0×1.3)cm～(1.4×3.0)cm。

1.2 手术方法

患者仰卧,臂丛神经阻滞麻醉、上臂近端气囊止血带下,患手刷洗,常规消毒、铺巾。彻底清创,量取比缺损面积大20%样布,于伤指中节或近节指背设计皮瓣。旋转点位于伤指尺侧或桡侧中线指间关节处,皮瓣轴线斜行呈45°角。旋转点与皮瓣之间留一狭长三角形皮肤。沿样布依次切开皮肤至伸指肌腱腱膜浅面,锐性游离,将指背静脉留在原位,至蒂部保留预留的狭长皮肤,沿指背神经解剖致旋转点,此时可见指动脉发出营养指背神经的穿支,注意保护好此穿支[1]。此时皮瓣剩血管、神经、筋膜相连。放松止血带观察皮瓣血运良好后,在皮瓣蒂部与缺损区之间切开皮肤,使之形成一明道,于筋膜浅面向两侧游离至足够宽度,将皮瓣转位至缺损区,蒂部狭长皮肤嵌入明道中,间断缝合,卷烟式橡皮片引流。供区切取上臂内侧全厚皮肤移植打包加压包扎,上臂切口直接缝合。术毕石膏托固定。

2 结果

本组41例,皮瓣全部成活。随访(6～18)个月,皮瓣颜色正常,外形饱满,感觉恢复正常。

3 讨论

3.1 解剖学基础

指背皮神经由指固有动脉在手指近节近段、指间关节、中节中段恒定地发出的穿支供血,尤以关节周围穿支较多。这些穿支与指背血管网、神经旁血管网及深筋膜、皮下组织、皮肤血管网吻合。皮瓣的回流目前主要存在“瓣膜失效”和“迷宫”两种理论[2]。瓣膜失效必须同时具备3个条件:(1)瓣膜近心侧较远心侧压力高;(2)瓣膜两侧都有液体充盈;(3)瓣膜失去神经支配。临床中保留指背静脉的病例术后皮瓣明显肿胀并有血泡形成,考虑为动脉穿支细小,其压力不足以使瓣膜失效,使静脉血在静脉内淤积而导致皮瓣肿胀。指背皮神经营养血管蒂岛状皮瓣面积较小,随着皮瓣内静脉血聚集,在静脉压力增高、皮瓣内不包含指背静脉的情况下“迷宫”静脉网开放,皮瓣内静脉血通过“迷宫”静脉网回流。以上为皮瓣的供血和回流提供了解剖学依据。

3.2 皮瓣的优缺点

手指皮肤缺损以往多采用局部转移皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣、游离皮瓣移植游等方法修复。局部转移皮瓣受蒂部转移角度较小的限制,很难完全覆盖创面,外形欠佳。邻指皮瓣术后较美观,但存在术后感觉差、损伤邻指、再次手术断蒂的缺点。腹部皮瓣术后臃肿,需再次修薄为其不足,患者术后体位不适,难以接受。游离皮瓣移植可获得良好的外形和感觉,但对显微技术要求较高,不易普及。指背神经营养血管蒂皮瓣解剖恒定、位置表浅、易于操作、手术成功率高。术后外形美观,对供区影响较小[3]。缺点:该皮瓣供区面积有限,对缺损面积较大者不宜采用。

3.3 手术注意事项

静脉回流通畅与否是影响该皮瓣术后外观的关键。逆行岛状皮瓣的静脉回流存在着“迷宫”式回流及“瓣膜失效”两种理论。以往病例因保留了指背静脉使皮瓣术后肿胀、起泡,致病程延长、皮瓣变硬,本组病例术中均将指背静脉留在原位,术后皮瓣稍肿胀,无水泡形成,故认为该皮瓣仍以“迷宫”式回流为主。皮瓣面积以大于缺损面积20%为宜,供、受区之间切一明道,以免缝合时张力过高,影响静脉回流。术后仔细止血,放置烟卷式引流防止积血对血管蒂造成压迫[4]。蒂部无张力转位也是保证皮瓣存活的关键因素之一。

参考文献

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指背皮肤缺损 第3篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者男32例,女14例,年龄13~55岁。损伤原因:挤压撕脱伤4例,撕脱伤6例,机器切割伤7例,均为外伤引起。指端缺损:左右手拇指共12例,示指18例,中指共16例,小指6例。所有缺损部位均伴有骨组织外露或大部分的指腹组织缺损,是皮瓣修复的适应证。缺损范围1.5cm×1.2cm~3.0cm×2.0cm。急诊清创后Ⅰ期行皮瓣修复术。

1.2 手术方式

1.2.1 臂丛麻醉成功后,抬高患肢,上臂上1/3处扎空气止血带,常规消毒铺巾。

(1)清创:彻底清除失活创缘、异物、瘢痕及炎性组织,双氧水溶液冲洗创面并用稀释碘福液湿敷创面5~10min。

1.2.2 皮瓣设计

将多指指端缺损中的每个伤指作为独立的手术操作单位。将样布贴覆于皮肤缺损处,按缺损的形状进行裁剪,设计皮瓣。首先确定皮瓣的蒂部,远侧指间关节以近背侧均可为皮瓣的蒂部,以指背中外1/2交界处为筋膜蒂的轴心线,供区皮瓣的近心端不应超过掌指关节,皮瓣的解剖平面在腱周组织浅层。筋膜蒂的边界不应超过侧正中线,蒂宽1.0~1.2cm,蒂长不超过2.5cm。切取层面位于深筋膜下伸肌腱腱周组织上(同传统邻指皮瓣切取层面及范围类似)。

1.2.3 皮瓣切取

在设计的皮瓣蒂部区域做S形切口,分离皮肤并向两侧牵开以显露皮下组织筋膜蒂。于深筋膜下切取皮瓣及筋膜蒂至蒂部血管旋转点,注意保留伸指肌腱腱周膜。松止血带观察皮瓣血运,如血运良好,从蒂的旋转点至受区创面作宽敞的开放隧道,将皮瓣引至受区,覆盖,皮瓣与创缘行间断缝合,皮瓣下置放引流条并保证引流通畅。为防止血管蒂部产生张力,导致血管危象,可不给予缝合任其自愈。供区创面在3.5cm以内可直接缝合,大于此宽度进行游离植皮。

1.2.4 术后处理

术后常规抗感染,活血治疗。注意观察血运变化,出现血管危象,及时处理。术后10~12d拆除植皮敷料,术后应有可靠的制动,防止皮瓣与受床间移动,损伤新生血管造成皮瓣不成活。并指导患者进行主被动伸曲指锻炼。

2 结果

手术时间44~86min,平均65min。术中出血量20~42mL,平均26mL。本组术后2例皮瓣淤血后远端部分坏死,4周后坏死组织脱落,无骨外露。2例皮瓣出现水疱,未作处理,术后2周水疱吸收,皮瓣愈合;3例术后6h皮瓣出现静脉危象,原因为蒂部过紧,拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。余全部成活。44例均获随访半年~5年手指外观满意,皮瓣的血供、皮肤质地及弹性良好,外形佳。吻合指背神经皮瓣者1~2个月感觉恢复,无痛觉过敏,两点辨别觉8~9mm;未吻合指背神经皮瓣者4~5个月感觉逐步恢复,两点辨别觉8~11mm,触痛觉及放电感减弱或消失。手功能运动满意,按TAM法评定,优36例,良7例,可3例,优良率达93%。

3 讨论

手指皮肤缺损的修复方法很多,各有其优缺点。V-Y皮瓣仅适用<1.5cm长的指腹缺损或指横断伤[2]。邻指皮瓣由于伤指长时间固定易导致骨关节僵直,且需二次手术断蒂畸[3,4,5],同时供指瘢痕在不同程度上影响了外形与功能。Brunelli等[6]研究发现,在手指的近节、中节及末节,恒定地存在指固有动脉背侧支与指背动脉网相吻合。其中较粗的有4支,分别位于近节指骨的中段及远侧1/3段,中节指骨的中段及远侧指间关节处。这些血管支可作为潜在的指动脉背侧支逆行岛状瓣旋转点,从近节指骨背侧切取皮瓣是可行的。在逆行指动脉皮瓣手术中,采取对神经残端的缝合来恢复皮瓣感觉的手术方法是把双刃剑一方面,其为皮瓣区的感觉恢复提供了组织学上的条件;另一方面,又增加了移植皮瓣区出现感觉恢复不理想或者异常感觉的风险。如何有效地趋利避害,仍然是一项有待继续探讨和研究的课题。

逆行指动脉岛状皮瓣主要依靠指横动脉从对侧指动脉的逆行反流获得血供,最远的指横动脉位于远节指横纹处,因此皮瓣的旋转点不能超过远节指横纹;指背逆行岛状皮瓣修复的供血多无问题,而静脉回流最容易出现障碍,回流主要依靠伴行静脉及皮下组织血管网的迷宫式回流,由于伴行血管细小,不到固有动脉口径的1/10,术后容易出现回流障碍,因此逆行岛状皮瓣术后静脉危象较常见,我们认为主要与伴行静脉损伤,蒂部受压,筋膜组织过少等因素导致静脉回流障碍有关。我们的研究中3例术后6h皮瓣出现静脉危象,原因为蒂部过紧,拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。

术中注意事项:(1)术中忌行蒂部的血管解剖剥离,以免影响皮瓣的血供。(2)受区扩创要彻底,坏死组织清除干净,同时保证创周为正常皮肤使皮瓣与受植床及创周的密切接触,易于新生血管芽的形成并长入皮瓣。皮瓣末端包扎时需要适当压力,有利于静脉回流。(3)指背静脉回流是引起术后皮瓣张力性水泡及淤血的主要原因,故术中应缝扎筋膜蒂内的静脉以缓解皮瓣回流的负荷。(4)皮瓣远端宜设计成三角形,翻转后嵌入切口内,以免皮瓣的筋膜蒂受压。(5)本组皮瓣面积均较小,还具有任意型皮瓣的特点,可保持蒂部的正常血液供应,并有静脉干的补充,所以长宽比例超出任意型皮瓣的规定最大达1∶3.5。

指背逆行岛状皮瓣不但具有操作简单、不牺牲主要血管、创伤小的优点[7],并具有重建供区感觉、旋转范围大和成功率高的优点,而且手术在同指进行,不损伤其他手指,患者易于接受[8,9],是修复手指皮肤缺损较理想的方法。在正确而全面地把握其并发症产生原因的基础上,有效地和有针对性地采取防范和改良措施,用系统的、综合的办法将术后的不良影响降低到最低点,才能更好地从根本上提高患者的生活质量。

摘要：目的探讨Ⅰ期指背逆行岛状皮瓣修复指端缺损的疗效及治疗体会。方法自2000年2月至2009年2月,对46例(52指)手指皮肤缺损的患者,采用指背逆行筋膜岛状皮瓣旋转180°转移修复。结果除2例皮瓣远端部分坏死外,余均成活,经6个月5年随访,功能及外观良好。按TAM法评定,优36例,良7例,可3例,优良率达93%。结论该术式操作简单、疗程短、成功率高,对手指功能影响小,皮瓣血运良好,指端外形感觉效果好,是理想的修复方法。

关键词：指缺损,指背逆行岛状皮瓣,修复

参考文献

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指背皮肤缺损 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男8例,女2例;年龄25岁~45岁;均为急诊手术;圆盘锯锯伤5例,电刨刨伤3例,冲床碾压伤2例;缺损面积1.5 cm×1.0 cm~1.5 cm×0.8 cm;均有指骨外露,受伤时间0.5 h~2.5 h。

1.2 手术方法

皮瓣设计:臂丛麻醉成功后,常规创面清洗,消毒,止血,查找出指神经断端,皮瓣轴线为拇指桡背侧皮神经走向,即第一腕掌关节桡背侧至指间关节桡背侧,旋转点为近节指骨中段点,不超过指间关节。皮瓣蒂长应大于旋转点至受区近端距离0.5 cm,蒂宽1.5 cm,蒂部保留少许皮肤使皮瓣呈泪滴状[1]。

皮瓣切取:先做皮瓣近端切口,暴露出指背皮神经后以指神经所在确切位置皮瓣稍做调整,尽量靠近切口近端处切断神经(减少痛性神经瘤发生)保留1~2条浅静脉在皮瓣内,皮瓣远端至创缘处做S形切口。于真皮层向两侧分离,切开皮瓣两侧,于伸肌腱浅筋膜层逆行向远端分离,蒂部保留1.5 cm宽的筋膜,观察皮瓣血运好,皮瓣通过明道旋转覆盖创面,断端神经缝合,供区小于2.5 cm可直接缝合,不能缝合者取前臂中厚皮片植皮[2]。术后石膏托制动保护,抗感染,保温,活血等治疗,1周后拆除石膏托适当被动活动,2周拆线逐渐加强指功能锻炼。

2 结果

本组10例患者术后皮瓣血运良好,未出现血管危象,术后6个月随访皮瓣质地、肤色良好,外观及功能满意,按中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准优良9例(90%)[3]。

3 讨论

3.1 皮瓣应用解剖学基础

林欣等[4]解剖学研究发现桡动脉自鼻咽窝处发出拇指指背动脉,2条动脉于掌骨头沿向末节指背处与指背皮神经伴行,沿途发出多条分支形成血管链营养皮神经。在近节指骨中段处固有动脉有一较大穿支[5],皮瓣内桡神经浅支分支周围均有丰富皮神经营养血管亦可形成血管链。静脉回流系统依靠浅静脉逆向迷宫式回流。

3.2 皮瓣优缺点

优点:(1)不损伤血管主干,操作简单。(2)解剖位置恒定。(3)多条动脉参与血供丰富。(4)皮瓣质地软,弹性好,与原组织接近。(5)供区在拇指桡背侧,不影响虎口及大鱼际处功能。(6)与神经断端吻合利于术后感觉恢复。缺点:(1)供区暴露,术后可有线形瘢痕形成影响美观及功能。(2)蒂部易扭转受压,发生血管危象。

3.3 手术注意事项

(1)创面彻底止血,避免皮瓣受压。(2)指背桡侧皮神经保留在皮瓣内一方面增加皮瓣血供,另外可与断端吻合恢复感觉。(3)不必刻意暴露出指背动脉,蒂部周围1.5 cm软组织一起游离。(4)旋转点近节指骨中段,最好不超过指间关节。(5)开放伤隧道,蒂部设计成泪滴状以减轻压力,皮瓣面积应大于创面10%。(6)术后石膏托制动,抬高患肢,观察皮瓣血运情况,若皮瓣颜色暗紫或出现张力性水疱及时拆除部分缝线,减轻张力。

拇指指背神经营养血管皮瓣解剖恒定,不牺牲重要血管,切取方便,皮瓣薄,肤色、质地良好,能部分恢复感觉。因此拇指背桡侧皮神经营养血管皮瓣是修复拇指末节软组织缺损的可靠方法。

参考文献

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指背皮肤缺损 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2010年~2014年收治的手指中末节皮肤软组织缺损患者, 共35例 (41指) , 男21例 (25指) , 女14例 (16指) 。年龄18~51岁, 平均年龄 (34.7±5.1) 岁。伤后至到医院时间0.5 h~18 d。机器压榨上20例 (25指) , 切割伤9例 (10指) , 其他伤6例 (6指) 。示指18例, 中指11例, 环指8例, 小指4例。缺损面积0.8 cm×1.0 cm~1.5 cm×2.5 cm。血管、神经、肌腱或骨质裸露。采用指背筋膜蒂皮瓣修复创面。

1.2 手术方法:

麻醉选择臂丛神经阻滞, 上臂气压止血带止血。手指创面彻底清创, 如伴有指骨或肌腱损伤, 依据具体伤情予以骨固定和肌腱修复术。根据创面位置和大小, 于缺损的同侧指背侧设计皮瓣。皮瓣旋转点:设于近节或中节指背侧, 不能超过指间关节。皮瓣轴线:以手指桡背或尺背纵轴为线。面:皮瓣的切取平面为伸肌腱膜表面, 皮瓣的切取界面是旋转点一侧手指的侧中线到对侧的侧后线, 长度不大于4 cm。皮瓣大小一般较皮肤缺损创面大10%左右, 蒂部皮肤一般设计成“网球拍状”或“泪滴状”皮蒂以减轻皮瓣转移后蒂部皮肤张力。按照设计切取皮瓣, 自近向远在深筋膜下分离, 保留蒂部0.5~1 cm, 切取过程中不必刻意寻找血管, 旋转点至创面间作锯齿状皮肤切口, 在真皮层至浅筋膜间分离, 形成一明道。放松止血带, 止血彻底后, 检查皮瓣血供, 然后将带有筋膜蒂的皮瓣旋转180°, 覆盖皮肤软组织缺损区, 皮瓣边缘与创缘作无张力缝合, 留置橡皮片引流。供区取全厚皮片植皮修复[4,5]。

1.3 术后处理:

术后予以制动、保暖、预防感染、抗凝、抗痉挛治疗。术后2周拆线, 皮瓣成活后早期行主被动功能锻炼几感觉训练。

2 结果

本组病例35例 (41指) 皮瓣全部成活。3例术后出现皮瓣远端水泡形成, 经过脱水、拆除部分缝线、抽出泡液换药治疗愈合。其余病例顺利成活。术后全部患者获得随访, 随访时间6~12个月, 平均 (8.5±1.1) 个月。皮瓣厚薄适中, 质地柔软, 色泽良好, 无冻伤性溃疡发生。术后6个月两点分辨觉为4~12 mm。手指屈伸功能5例患者轻度受限, 其余活动良好, 功能恢复患者总体评价优良。

3 讨论

3.1 皮瓣解剖基础:

研究表明, 指固有动脉在向远端走行的过程中, 沿途向掌背侧发出多条恒定的分支, 营养掌背侧皮肤。其中位于近节的2支起点位于近节指骨中点和近指间关节以近5 mm之间, 中节发出的2支指背支起点位于中节指骨中点和近指间关节以远6 mm之间。血管链通过指背筋膜皮下形成血管网, 相互交通, 同时亦伴行有浅静脉回流。其次, 指固有神经手背支伴行营养血管作为辅助血供, 保证远距离供血, 因为其营养血管与穿支血管广泛吻合形成链式血管网, 以侧副循环方式供应皮瓣[7,8]。

3.2 适应证:

手指小面积皮肤软组织缺损, 或伴有肌腱、血管、神经、关节、骨等组织外露, 就需要采用皮瓣进行修复。

3.3 皮瓣的优缺点[9,10]:

手指小面积皮肤软组织缺损, 常伴有肌腱、血管、神经、关节、骨等组织外露, 需要采用皮瓣进行修复。皮瓣修复方法较多:吻合血管的游离皮瓣风险大、技术要求高, 手术时间长, 很多基层医院无法开展;邻指皮瓣对供瓣健指损伤大, 腹部带蒂皮瓣需二期断蒂, 病程长、易导致伤指及供瓣指关节僵硬;指固有动脉岛状皮瓣损伤一根主要动脉, 对患指血运影响较大, 感觉皮温明显低于健指, 冬天抗寒能力下降。故指背筋膜蒂皮瓣存在以下有点: (1) 皮瓣质地较厚, 修复后饱满色泽接近缺损皮肤, 术后外观良好。 (2) 带筋膜蒂转移, 不需解剖显露指背动脉皮支血管链, 不吻合血管, 操作容易, 风险小, 成功率高, 容易基层医院开展。 (3) 切取皮瓣时不损伤指固有动脉、固有神经, 简单、安全, 不妨碍其他手指活动。 (4) 存在可吻合的皮神经, 对术后感觉功能恢复良好。 (5) 可早期功能锻炼, 患指活动功能良好。患指耐寒, 耐磨损。当然, 该皮瓣同样存在不足之处, 其缺点有:皮瓣切取范围有限, 不能修复面积过大的创面;皮瓣供区不够隐蔽, 植皮术后近期瘢痕较明显, 指固有神经指背支切取后, 指背感觉部分缺失。

3.4 注意事项:

(1) 皮瓣设计切取是要比实际皮肤缺损大10%左右, 以皮瓣回缩无法覆盖创面几缝合后皮瓣张力过大。 (2) 术中不需要游离指背动脉, 筋膜蒂一定够宽, 一般在0.5~1 cm范围, 确保指背动脉其包含在筋膜蒂内, 可避免损伤。 (3) 将指背浅静脉尽可能多的包含于皮瓣内, 有利于筋脉回流。 (4) 蒂部隧道应足够宽大, 以免术后创伤水肿受压。 (5) 术后严密观察, 出现血管危象, 及时处理。起水泡时不要揭掉泡皮, 注意保湿以免真皮干燥坏死。

综上所述, 筋膜蒂皮瓣修复手指部分皮肤软组织缺损具有操作简单, 损伤小, 手术风险小, 术后活动感觉功能恢复良好等有点。综合效果优于其他术式, 适合在临床推广应用。

摘要：目的 研究指背筋膜蒂皮瓣修复手指软组织缺损创面的手术方法, 观察其临床治疗效果及优缺点。方法 总结2010年2014年收治的35例 (41指) 手指皮肤软组织缺损患者, 采用指背筋膜蒂皮瓣修复术进行治疗。观察疗效。结果 术后35例 (41指) 皮瓣全部成活, 皮瓣伤口愈合佳。全部患者术后随访612个月, 平均 (8.5±1.1) 个月, 皮瓣外形、质地、耐磨性都较满意。两点分辨觉为412 mm;手指功能恢复满意。结论 指背筋脱蒂皮瓣修鉍手指皮肤缺损创伤小, 手术操作简巾, 以早期功能锻炼;术后皮瓣厚傅、质地好, 皮瓣恢鉍感觉, 种修栺皮肤缺损的好方法。合适在临床推广应用。

关键词：筋膜蒂皮瓣,软组织缺损,修复

参考文献

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指背皮肤缺损 第6篇

1临床资料

本组23例27指, 男14例16指, 女9例11指;年龄15～46岁, 平均年龄32岁。损伤原因:切割伤14例, 压砸伤9例, 其中合并末节指骨骨折3例。损伤指别:拇指7例, 示指8例, 中指6例, 环指4例, 小指2例。缺损范围约1.0cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm, 均为急诊手术, 伤后至来诊时间1～4h (平均1.5h) 。

2治疗方法

2.1 皮瓣设计

将样布贴覆于指端皮肤缺损处, 根据缺损创面的大小、形状进行裁剪, 在手指近侧指间关节及近节中、远段的背侧设计皮瓣。皮瓣的远端附加设计1个长三角形皮瓣, 形成倒水滴状。旋转点位于远侧指间关节以近桡背侧或尺背侧, 轴心线位于指背中外1/2 交界处, 解剖面位于腱周组织浅层, 皮瓣大小两侧不超过侧中线, 近心端不超过掌指关节。

2.2 皮瓣的切取

臂丛麻醉后, 不驱血在止血带控制下进行手术。先将缺损创面认真、彻底的清创, 找到并标记创面神经残端, 尤其是指腹缺损时指固有神经残端, 有骨折的先行骨折固定, 再按设计画线。于皮瓣的最近端切开皮肤, “S”形切开蒂部皮肤至真皮, 向两侧游离各约0.8cm, 保留深筋膜和部分浅筋膜, 筋膜蒂宽不小于0.8cm。从皮瓣近端切断指固有神经背侧支, 在腱周组织浅面向远端掀起皮瓣至旋转点, 筋膜蒂长依旋转点至创面近端的距离而定, 本组皮瓣筋膜蒂长1.0～2.0cm。从旋转点至创面近端作一切口, 将两侧皮肤在浅筋膜上分离, 形成一明道。皮瓣完全游离后放止血带, 观察皮瓣血运良好后转位, 转位时将旋转点背侧筋膜在腱膜上掀起成扇状, 将皮瓣向指端旋转180°覆盖创面, 无张力缝合, 皮瓣下及筋膜蒂部分别置皮条引流。供区缩小创面后取前臂全厚皮片植皮打包包扎。

2.3 术后处理

手指呈半屈位固定7d, 抬高患肢, 烤灯照射。静脉酌情点滴低分子右旋糖酐、红花注射液及抗生素5～7d, 观察皮瓣血运。12～14d拆线, 即开始功能锻炼。

3治疗结果

本组27例皮瓣均成活, 但其中5例于术后24～48h内出现远端淤血、皮肤青紫、张力性水疱形成等静脉回流障碍症状, 在行蒂部部分拆线, 皮瓣远端部分敞开, 搔刮皮缘使之出血等方法, 最后4例皮瓣术后第6天肤色基本恢复正常, 1例皮瓣远端部分坏死, 在行局部换药后脱痂愈合。术后3～9个月均获随访, 4例出现皮肤色素沉着, 手指外形满意, 指端皮瓣区饱满, 质地中软。指间关节活动正常, 能完成握拳动作。患指均能适应日常生活和工作需要, 治疗结果满意。

4讨论

4.1 皮瓣的解剖学基础

动脉供养:每个手指均由较粗的2条掌侧指固有动脉和2条很细的背侧指背动脉供养, 指侧固有动脉和掌背动脉之间, 均存在有丰富的吻合。一般每指的指侧固有动脉有8～13条背侧分支, 口径0.1～0.5mm, 背侧分支在近节和远节指间关节周围恒定存在, 一般各有2～3支, 外径均小于0.5mm。皮瓣的静脉回流, 主要是通过指背浅表静脉逆向呈“迷宫样”回流, 由宽约0.8mm的筋膜皮下组织蒂中的静脉血管网完成的[1]。

4.2 皮瓣的优缺点

指端缺损的修复已有诸多方法, 常用的有“V-Y”推进皮瓣术、吻合神经的指动脉皮瓣术、吻合神经的邻指皮瓣及鱼际皮瓣术等, 疗效确切。但又由于各自方法的局限性, 出现一些不尽如人意的问题, 如“V-Y”推进皮瓣只适合修复小面积指端缺损, 难以修复偏掌缺损的创面;指动脉逆行岛状皮瓣需要牺牲一条指固有动脉是其显著的缺点;邻指皮瓣或鱼际皮瓣须忍受较长时间的被动固定体位, 且需2次手术完成[2,3,4]。指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣具有如下优点: (1) 皮瓣的旋转范围大, 对于指腹及指背的缺损均能良好的覆盖; (2) 皮瓣操作简易, 易在基层医院开展, 可同时满足多指皮肤缺损; (3) 受区与供区皮肤组织相近, 质地耐磨; (4) 不损伤指侧固有动脉和指侧固有神经。缺点: (1) 皮瓣供区范围受限, 最远只能覆盖甲根水平的手指皮肤缺损, 不能修复手指脱套伤及环形皮肤缺损; (2) 供区需行游离植皮, 对手指外观有一定影响; (3) 皮瓣易出现水肿及部分回缩。

4.3 注意事项

此皮瓣术后主要危险是静脉回流不充分, 静脉回流障碍在术后24～48h创面渗血停止后才明显表现出来, 以后随着皮瓣动脉灌注与静脉回流新的动态平衡的建立, 和受区新生血管的长入, 肿胀可自然消退, 皮瓣成活。笔者采取以下措施减少静脉回流障碍: (1) 皮瓣设计时蒂部带一皮桥, 明道转移, 避免蒂部扭转和压迫; (2) 蒂部远侧结扎浅静脉干; (3) 皮瓣外缘多留取部分浅静脉干于创口外, 并旷置敞开, 使淤滞的静脉血从此流出, 在术后如发生静脉回流障碍, 在此处搔刮, 使闭合之血管再次出血, 从而缓解回流障碍; (4) 皮瓣缝合时避免张力, 加大针距, 必要时敞开几针, 有利于组织液的渗出; (5) 放置引流片, 防止血肿形成; (6) 患肢置于略高于心脏的位置, 以重力促进静脉回流, 但不可过高而降低动脉灌注。

参考文献

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指背皮肤缺损 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012年8月—2014年8月在该院就诊的患有指端缺损疾病的患者90例,随机分为对照组和治疗组,平均每组45例。对照组患者指端缺损发病时间1～6 h,平均发病时间(2.1±0.4) h;男性患者29例,女性患者16例;患者年龄18～57岁,平均年龄(31.4±0.5)岁;治疗组患者指端缺损发病时间1～5h,平均发病时间(2.0±0.3) h;男性患者28例,女性患者17例;患者年龄19～55岁,平均年龄(31.2±0.6)岁。两组上述三项自然指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05),可以进行比较分析。

1.2 方法

采用腹部带蒂皮瓣技术对对照组患者实施治疗;采用同指逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复技术对治疗组患者实施治疗,具体操作步骤为:在彻底的清创处理之后,操作者应该根据接受皮瓣修复治疗者手指软组织发生缺损的实际面积情况,在近背侧节的位置对皮瓣进行综合性的合理化设计,皮瓣的旋转点位置应该处于中节中部。根据皮瓣旋转所具有的特殊的便利性特征,对筋膜蒂的位置究竟应该位于正中桡侧半或尺侧半进行准确的选择,蒂宽水平应该严格控制在15 mm以内,侧、背面的交界线对皮瓣轴心线进行准确合理的选择。在筋膜蒂根部有一块长条皮肤,以保证皮瓣能够以球拍样状态存在。按照设计线切开皮瓣之后对指伸肌腱的浅面位置实施全面锐性分离,在操作过程中应该尽可能对腱周膜组织进行充分保留,将已经处理好的皮瓣由近心端向蒂部方向掀起。将皮瓣蒂部切开,长条行皮肤应该保证与皮瓣处于相连状态,向两侧分离皮肤并实施牵开处理,从而保证位于皮下组织的筋膜蒂能够得到充分显露,皮瓣切口长度应该充分保证能够顺利的延伸至旋转点的位置为宜,形成一个宽度水平在10 mm左右的筋膜蒂。将旋转点至接受修复治疗区域的皮肤完全切开,向两侧分离之后形成一个较为宽敞的明道,在没有任何张力的情况下将已经处理好的皮瓣组织下转移至受区位置。供区位置应该实施全面的植皮修复处理,打包包扎,少数缺损面积相对较小者可以进行直接拉拢缝合处理[3,4]。

1.3 治疗效果评价方法

无效:指端缺损修复效果不理想,外观、功能均存在明显异常;有效:指端缺损基本得到修复,外观和功能略受到影响;临床治愈:指端缺损完全得到修复,外观和功能基本或完全正常[5]。

1.4 观察指标

选择手部功能恢复正常时间和缺损修复治疗计划实施总时间、指端缺损疾病治疗效果、在手术修复治疗的围术期出现不良反应的人数等作为观察指标。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理,对所得计量资料用均数±标准差的形式进行表示,并实施t检验,对所得计数资料则实施χ2检验。当P<0.05时,差异有统计学意义。

2 结果

2.1 指端缺损疾病治疗效果

详见表1。

2.2 手部功能恢复正常时间和缺损修复治疗计划实施总时间

详见表2。

2.3 指端缺损手术修复围术期不良反应人数

对照组指端缺损手术修复期间8例患者出现不良反应,治疗组指端缺损手术修复期间1例患者出现不良反应。该项观察指标数据组间比较差异有统计学意义(χ2=5.73,P<0.05)。

3 讨论

应用同指逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复技术对患有指端缺损疾病的患者实施治疗的手术操作过程中,应该注意以下几点主要问题:①皮瓣蒂部通常情况下能够涉及到指间关节血管网,为了使动脉的血液供应和静脉回流血液充足得到充分保证,筋膜蒂的实际宽度应该保证能够达到10 mm左右。②对蒂部和明道皮肤实施潜行分离处理操作对的时候,于患者的皮肤与浅筋膜层之间进行全面的锐性剥离处理,即用紧贴于真皮下进行分离,并向两侧掀起。③在手指位置分布的皮肤的松紧程度相对较紧,皮瓣可以经过已经形成的明道顺利转移,在这一转移过程中血管蒂带上会有相应的条形皮桥存在,处于缝合状态下的血管蒂有相当一部分可以处于完全封闭的状态。④多数情况下在手术操作过程中需要对供区实施植皮处理,对皮肤进行直接拉拢缝合处理通常情况会出现过度绷紧的情况,张力水平也相对较大,会使皮瓣静脉的血液回流受到一定的阻碍,因此实施全厚皮片进行植皮操作为宜。⑤在皮瓣蒂位置分布的一些血管形态相对较纤细,且不会含有任何的知名动脉,在受到一定的刺激之后出现痉挛症状的可能性较大,在整个手术操作过程中大多数皮瓣的颜色会较为苍白,误认为没有没有血液供应,手术治疗后逇颜色会先变为暗红,然后再出现一些水泡,最终达到成活状态[6,7,8]。该次研究结果显示,应用同指逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复技术进行治疗的治疗组患者的指端缺损病情治疗总有效率达到93.4%,明显高于应用腹部带蒂皮瓣技术治疗的对照组患者75.6%,组间数据比较差异有统计学意义P<0.05)。充分说明同指逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复技术在指端缺损疾病治疗过程中所发挥的重要作用。且本次研究还证明,该项治疗方法可以明显缩短治疗时间,减少治疗期间不良反应例数。

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