足跟部及踝关节部位皮肤缺损易造成内、外踝及足跟部位的骨、肌腱组织外露, 因其解剖及功能的特点, 修复重建要求较高, 且治愈后创面不耐行走, 较易破溃, 效果不理想[1]。我院自2000年开展带血管蒂腓肠神经营养动脉皮瓣手术, 其可以解决足跟部及踝周多数部位的皮肤缺损, 且疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男15例, 女3例, 年龄18～51岁, 车祸致伤12例, 重物压砸伤6例。足背软组织缺损5例, 外踝裸露5例, 内踝及小腿下端跟腱外露6例, 跟骨及跟腱部位皮肤缺损2例。均采用带血管蒂腓肠神经营养动脉皮瓣修复。修复时机:急诊修复15例, 亚急诊修复3例。供区处理:直接缝合或游离植皮。皮瓣面积最大20cm×16cm, 最小9cm×4cm。
1.2 手术方法
(1) 创面彻底清创:清除失活及污染组织, 止血充分。断裂之肌腱及跟腱组织先予以修复。 (2) 皮瓣移位术:按常规二点一线设计皮瓣, 从外踝与跟腱中点, 到腘窝中点划一连线为皮瓣的轴心线, 确定外踝上方5～7cm处为血管蒂的旋转点[2], 本组均采取逆行分离法, 自深筋膜层逆行切取皮瓣, 根据神经血管走行确定皮瓣边界。首先切开皮瓣外侧缘, 注意边切边以细丝线将肌膜与皮肤随时缝合固定, 避免二者分离而影响皮瓣血供, 切开外侧缘可将腓肠神经外侧支一并切取于皮瓣中。切至皮瓣腘窝端显露小隐静脉, 在小隐静脉深层寻找腓肠神经内侧支, 观察神经血管与深筋膜的关系。如已分离进入肌肉中, 可根据情况决定是否放弃手术, 否则由于血管蒂太短不能到达缺损部位, 如神经血管在深筋膜中, 可进行切取, 切断营养血管及小隐静脉前, 可先行夹闭实验观察皮瓣的色泽、温度变化及皮瓣边缘的渗血情况。本组18例全部正常, 将皮瓣近端游离并翻起后, 观察神经血管走向, 以小隐静脉远端为导向, 保留蒂宽3～4cm, 向下分离至外踝上5～7cm处。酌情放置引流。
2 结果
18例中1例术后8h出现皮瓣苍白, 毛细血管充盈反应时间延长, 考虑术后创周肿胀压迫其下血管蒂致血管危象产生, 于张力最明显处及时适当松解部分缝合线, 同时取罂粟碱30mg加入注射用水稀释后局部封闭, 行血管解痉治疗而皮瓣颜色、血供等趋于正常, 成活良好。1例皮瓣远端部分坏死, 面积约3cm×4cm, 而Ⅱ期行坏死组织清除、植皮后愈合。1例创周伤口术后部分渗出, 经久不愈, 加强换药抗感染, Ⅱ期缝合后愈合。2例术后第1～5天皮瓣局部青紫, 出现水泡。5d后逐渐趋于正常。其余病例转移皮瓣成活良好, 创面Ⅰ期修复。皮瓣供区植皮完全成活。2例皮瓣外形显臃肿, 术后半年行整形术, 其余各例皮瓣术后外形可, 患足可基本正常行走, 无明显冻伤, 烫伤及溃疡, 及压疮等形成。皮瓣质地良好, 除2例受区未寻至可供吻合神经而放弃行神经吻合病例, 其余已行腓肠神经与受区皮神经吻合的16例皮瓣, 经术后1～2年随访, 均恢复了保护性痛触觉, 两点辨别觉7～15mm, 平均12mm。
3 讨论
3.1 皮瓣的血供来源
1992年Masquelet等提出皮神经周围有营养血管伴行, 并且与附近深部知名血管有广泛交通支[3]。
3.2 皮瓣转移及术后护理注意事项
(1) 皮瓣切取时, 先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉, 切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定, 以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。AL-Qattan[4]认为要注意观察腓肠神经的走行, 要在腓肠神经穿过深筋膜进入腓肠肌间隙之前划定皮瓣范围, 否则可能会将腓肠神经从皮瓣上分离出来, 导致供血障碍。 (2) 皮瓣的面积在15cm×10cm范围内较安全。有学者认为于蒂部结扎逆行转移的筋膜皮瓣中携带的小隐静脉有利于缓解转移皮瓣的静脉回流障碍, 增加皮瓣的成活[5]。 (3) 逆行转移时, 皮瓣旋转点不宜低于外踝上5.0cm。 (4) 皮瓣蒂部保持3.0cm左右宽的皮下组织为宜。 (5) 带蒂皮瓣转移不易通过皮下遂道, 因此, 不宜暗道转移, 常需切开供区与受区之间皮肤进行转移, 勿使蒂部扭转或受压是皮瓣术后成活的另一重要原因。 (6) 术后病房应保暖、禁烟, 患处适当的石膏托制动加以保护有利于皮瓣成活。 (7) 术后应严格执行“三抗”治疗, 密切观察皮瓣血运, 如遇皮瓣肿胀明显, 可于张力最大处松解部分缝合线, 创周微小渗血可不予特殊处理, 或在皮瓣远端切开皮肤, 对皮瓣进行临时性放血。
3.3 皮瓣的优、缺点
(1) 皮瓣切取面积最大可达到20cm×12cm, 足以修复足跟部及踝部多数缺损创面。 (2) 筋膜蒂长, 可达15cm, 转移方便。该皮瓣可转移至内踝部、外踝部、足跟、小腿下端及踝关节前方。 (3) 血运可靠。血管蒂恒定, 变易少, 蒂部只要带有足够宽的筋膜便可保证皮瓣成活。 (4) 手术操作简单, 不牺牲肢体主干动脉, 供区损伤少, 创面宽度<5cm时大多可直接缝合, 少数需游离植皮闭合。 (5) 皮瓣质地、色泽、厚薄与足踝部相似, 不臃肿。 (6) 皮瓣感觉功能重建方便, 腓肠外侧神经支配皮瓣的感觉分支与受区感觉神经吻合方便。 (7) 手术一次完成, 无需二期断蒂。 (8) 因受腓肠神经走行及腓肠神经营养血管口径较小等因素影响, 切取皮瓣面积受限。腓肠神经通常由腓肠内侧皮神经与腓肠神经吻合支连接构成, 其部位较恒定, 伴行动脉出现率为81.5%～100%[6], 适合于修复踝关节周围中、小软组织缺损。 (9) 皮瓣术后有时稍显臃肿, 此外需要牺牲一条皮神经, 对足背外侧感觉有一定影响。 (10) 业界共识, 目前为止尚无一组织能完全满足足跟再造所需的全部条件。
腓肠神经伴行血管皮瓣操作简便、易行, 不需要吻合血管, 不牺牲主要血管, 对供区损伤少, 在修复小腿中下段、足跟、跟底、踝部软组织缺损方面, 提供了一个理想供区。有效而实用, 值得在基层医院开展。
摘要：目的 探讨应用腓肠神经营养动脉皮瓣修复足踝部皮肤缺损的临床应用价值。方法 本组18例, 男15例, 女3例, 均为重物压砸伤或车祸致伤致足跟部及踝部皮肤软组织缺损伴骨、肌腱组织裸露, 均采用带血管蒂腓肠神经营养动脉皮瓣修复;效果良好。结果 18例中1例出现血管危象, 及时行血管解痉治疗而皮瓣成活, 1例皮瓣远端部分坏死, 而Ⅱ期行植皮后创面愈合, 其余病例转移皮瓣全部成活, 创面Ⅰ期修复。结论 足跟部及踝部皮肤缺损, 采用带血管蒂腓肠神经营养动脉皮瓣修复, 手术风险小, 且不牺牲肢体主要血管, 能有效降低肢体的伤残率。保全肢体, 是一种行之有效的治疗方法。
关键词：腓肠神经,皮瓣,踝周缺损,修复
参考文献
[1] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascularaxis of the sensitive surperficial:nerves:anatomic study and clinical experince in theleg[J].Plast Reconstr Surg, 1992, 89:1115～1121.
[2] 吴克俭, 过继东, 张伟佳, 等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志, 2005, 7 (3) :296～297.
[3] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatornic study and clinical experiecl in the leg[J].Plast Reconstrer Surg, 1992, 89:115.
[4] Al-Qattan MM.A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg1inclusion of a gastrocnemius muscl“ecuff”around the sural pedicle[J].Ann Hast Surg, 2001, 47 (3) :269.
[5] 张世民, 顾玉东, 李继锋.皮神经浅静脉岛状筋膜皮瓣模型建立及浅静脉干作用的对比研究[J].中国临床解剖学杂志, 2004, 22 (1) :10～12.
[6] 王启华, 孙博.临床解剖学丛书.四肢学分册[M].北京:人民卫生出版社, 1991:316～318.