足踝部外伤后经常造成皮肤及软组织的缺损, 需要采用皮瓣技术一期或二期修复创面。我科自2006年1月至2010年3月采用腓肠神经营养皮瓣修复足踝部创面, 取得良好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共13例。其中男性12例, 女性1例, 年龄20～47岁, 平均39.8岁。其中新鲜皮肤缺损9例, 陈旧性皮肤坏死缺损4例;皮肤缺损面积3cm×4cm～10cm×15cm。
1.2 手术方法
(1) 皮瓣设计术前反复熟悉掌握局部应用解剖。超声多普勒探查腓动脉通血良好。以腘窝中点与外踝顶点之间的连线为皮瓣的轴线, 两点连线的外踝上5cm以上选择皮瓣的旋转点, 皮瓣设计在轴线两侧, 皮瓣两侧可至小腿内外侧中线。最大可切取面积为20cm×16cm, 蒂最长18cm[1]。
(2) 皮瓣的切取方法硬膜外麻醉, 俯卧位。大腿上段上气囊止血带。按照皮瓣设计线切开皮瓣的腘窝侧至深筋膜下, 于腓肠肌内外侧头之间寻及腓肠内侧皮神经并切断。于腓肠内侧皮神经偏内侧找到小隐静脉切断结扎, 远端包含在皮瓣内。切开皮瓣侧方, 于深筋膜下锐性分离。皮瓣蒂部需带约3cm以上宽筋膜蒂并将腓肠神经及小隐静脉包含其中。向远端解剖至外踝上5cm以上旋转点处。皮瓣蒂部旋转180°覆盖创面, 为防止皮瓣蒂部受压, 所有病例均采取皮下隧道转移。供区较小创面直接拉拢缝合, 较大创面一期行游离植皮。术后如出现皮瓣肿胀, 回流障碍表现, 可视情况给予拆除部分缝线及应用脱水剂等方法减轻肿胀。本组出现2例远端部分坏死, 经换药行二期植皮后创面愈合, 考虑为皮瓣切取时未带腓肠神经, 影响皮瓣血供引起。
2 结果
本组11例皮瓣均成活良好, 创面一期愈合, 完整覆盖创面, 皮瓣质地良好, 局部无明显瘢痕挛缩。2例患者于术后第3天发生皮瓣远端部分坏死, 经二期清创换药植皮术后愈合良好。术后随访6～24个月, 平均13个月, 13例患者皮瓣外形较满意, 耐磨性良好, 未出现水泡、溃疡等, 但皮肤感觉迟钝。
3 讨论
足踝部皮肤软组织缺损是临床上经常会遇到损伤, 多采用皮瓣技术进行修复。皮瓣的选择根据就近原则, 主要可采用的带蒂转移皮瓣主要有小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣等, 若无法采用带蒂皮瓣也可采用游离皮瓣修复。行小腿内侧皮瓣转移, 有时为了覆盖较远端的创面, 需牺牲小腿主要供血动脉。小腿外侧皮瓣供血动脉位置较深, 切取时需在肌肉内细致解剖血管蒂及在小腿外侧肌间隙内深部游离血管主干, 操作难度较大。腓肠神经营养皮瓣为临床提供了很好的解决办法。腓肠神经营养皮瓣是小腿后侧的皮瓣, 皮瓣成活的基础是腓肠神经营养血管系统通过与周围多个血管网联系, 形成纵贯小腿后侧全长皮肤供血轴心。腓肠神经营养皮瓣可应用于修复踝关节周围, 足背 (跖骨头以近平面) 、足跟皮肤软组织, 有肌腱及骨质外露, 无植皮条件的创面。用于修复足踝部皮肤软组织缺损与其它常用皮瓣的优点在于: (1) 损伤小, 不牺牲小腿主要血管, 不影响足部血, 创伤较小; (2) 皮瓣设计灵活多样, 可切取面积大, 较耐磨; (3) 皮瓣血运丰富可覆盖骨及肌腱外露的创面; (4) 解剖恒定, 技术要求不高, 皮瓣切取较容易。可适当减少手术时间; (5) 取瓣区肌肉血运丰富, 植皮易成活; (6) 皮瓣蒂部足够长, 可转移范围较大。其缺点是: (1) 此皮瓣常不能形成吻合神经的感觉皮瓣, 术后皮瓣区感觉欠佳; (2) 常因神经切断导致术后足底外侧小范围皮肤的感觉麻木, 但对功能影响不大[2]; (3) 此皮瓣血供呈多源性、节段状分布, 没有贯穿全长的血管, 不能形成游离皮瓣。术中注意事项: (1) 对创面要彻底清创, 根据清创后的创面设计皮瓣切取范围; (2) 皮瓣切取层面在深筋膜以下, 注意将皮肤与深筋膜缝合几针, 防止松脱; (3) 皮瓣转位时, 皮瓣的旋转点需在外踝上5cm以上, 以保证腓动脉皮支的穿出点处不受损伤; (4) 皮瓣蒂部必须带3～4cm宽筋膜蒂, 为保持蒂部宽松, 注意避免蒂部过度扭转; (5) 皮瓣面积较大时, 常规结扎蒂部小隐静脉或与受区静脉吻合, 以减轻小隐静脉回流负担, 减少静脉危象发生率。
综上所述, 腓肠神经营养皮瓣用于修复足踝部皮肤软组织缺损, 具有创伤小, 操作简单, 血供可靠, 可修复面积及转移范围较大等临床优势, 非常适合临床开展。
摘要：目的 总结腓肠神经营养皮瓣修复足踝部各种创面的临床经验。方法 2006年1月至2010年3月对13例足踝部创面采用腓肠神经营养皮瓣修复。结果 13例患者中, 11例患者皮瓣全部成活, 2例患者皮瓣远端部分坏死, 全部随访5～24个月, 临床效果满意。结论 腓肠神经营养皮瓣是修复足踝部创面的良好的办法。
关键词：腓肠神经营养皮瓣,足踝部创面
参考文献
[1] 蔡锦方, 丁自海.显微足外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:348～354.
[2] 候春林, 张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社, 2000:172～173.