宫内宫外同时妊娠 (heterotopic pregnancy, HP) 是指宫腔内妊娠 (intrauterine pregnancy, IUP) 与异位妊娠 (ectopic pregnancy, EP) 同时存在的一种病理妊娠性疾病。因临床发病率低, 临床医师在临床诊治过程中对本病认识不足, 常导致漏诊误诊延误治疗时机影响预后, 早期正确的诊断及处理不仅能挽救患者生命、减轻患者痛苦及不必要的经济负担, 还能尽量避免宫内妊娠流产。我院2003年1月至2009年1月共收治宫内宫外复合妊娠患者3例, 现报道如下。
1病例简介
例1:29岁, 汉族, 患者以“停经43d, 下腹痛伴阴道少量流血2h”为主诉于2003年1～27日就诊, LMP:2002年12月15日, 2年前曾因宫外孕在外院行一侧输卵管切除手术, B超提示子宫稍大, 宫腔内厚壁囊性无回声区1.4cm×0.8cm (性质待定) , 左附件区不均质低回声区5.1cm×2.5cm (性质待定) , 腹腔少量积液;01～28β-HCG21194.4IU/L, 01～29行诊刮术, 术中可见完整绒毛, 病理回报:绒毛及蜕膜组织。诊刮术后患者仍反复下腹隐痛伴少量阴道流血, 02～07复查β-hcg上升至45142.8IU/L, 02～11患者腹痛加剧, B超提示子宫常大, 左附件区混合性包块4.9cm×4.0cm, 内可见胎芽及胎心搏动 (宫外孕) , 腹腔积液液深3.6cm;血HB7.6g/L, 行后穹窿穿刺抽出不凝血3mL入院准备急诊剖腹探查术, 但患者及家属坚决拒绝手术, 经多次谈话仍坚决要求保守治疗, 予预防性应用抗生素、止血、纠正贫血、杀胚胎及消包块 (肌注甲氨碟呤、口服米非司酮及宫外孕中药方) 等治疗, 症状缓解病情稳定, 02～15β-HCG 25623.2IU/L, 复查B超提示左附件区混合性包块4.0cm×4.0cm, 胎心搏动消失, 腹腔少量积液;患者及家属坚决要求带药出院回当地医院继续保守治疗, 以后失访。
例2:28岁, 汉族, 患者以“停经57d, 下腹痛3h”为主诉于2008年10月21日入院, LMP:2008年08月25日, 婚后4年未孕, 行IVF-ET术后 (种胚3个) 40d, 14d前曾因阴道少量流血伴下腹隐痛住外院保胎治疗症状好转出院, 入院时脸色苍白, 血压70/40mmHg, 脉搏120次/min, B超提示宫内双胎早孕, 一妊娠囊3.2cm×2.2cm, 可见胎芽及胎心搏动, 另一妊娠囊2.0cm×1.3cm, 未见胎芽及胎心搏动, 胎囊周围可见液性无回声区, 盆底低回声包快伴腹腹腔积液;腹腔穿刺抽出不凝血5mL, 尿妊娠试验阳性, 血HB8.0g/L, 急诊剖腹探查见腹腔内出血1800mL, 盆腔粘连, 右输卵管峡部破裂, 破裂口附着绒毛, 行右输卵管切除术;病理回报:右输卵管妊娠。术后予积极保胎治疗, 7d后复查B超提示宫内双胎早孕, 一CRL1.9cm, 可见胎心搏动, 另一妊娠囊未见增大, 未见胎芽及胎心搏动, 随访足月妊娠于外院阴道顺产一健康男婴。
例3:34岁, 汉族, 以“宫外孕术后10d, 下腹痛伴阴道大量出血1h”为主诉于2009年1月11日就诊, LMP:2008年11月21日, 10年前早孕自然流产1次, 此后继发不孕, 此次发病前在外院行宫腔灌药及服用克罗米芬促排卵治疗, 10d前因下腹剧痛伴晕厥在外院诊断“宫外孕失血性休克”行右输卵管切除术, 病理回报:右输卵管妊娠, 术后反复少量阴道出血及下腹隐痛伴恶心、呕吐。妇科检查见阴道大量血块, 宫颈外口松, 见绒毛组织露于宫颈外口, 子宫增大如孕50d, 考虑难免流产, 予急诊行清宫术, 病理回报:绒毛及蜕膜组织。
2讨论
HP是一种罕见病, 自然受孕周期约为1∶15000～30000[1,2]。由于临床发病率低, 妇产科医师在临床诊疗过程中对本病警惕性不高, 常因为患者有宫内妊娠就排除了宫外孕的可能, 反之亦然;近30年来, 随着性传播性疾病的蔓延、促排卵治疗的应用以及辅助生育技术的开展, 使HP的发病率明显升高, HP已成为一种并不罕见的病理妊娠[3]。本文例2为IVF-ET术后患者, 例3为不孕症患者有应用促排卵药物治疗史, 故妇产科医师应加强对本病的认识, 提高对该病的临床诊疗水平, 以避免由于该病的漏诊误诊而导致患者不必要的损失。
本文3例患者发病时均无子女, 例2及例3还是多年不孕的患者, 她们切盼生育的愿望是非常强烈的, 但只有例2在接受了异位妊娠手术后予积极保胎继续妊娠至足月分娩, 例1及例3如能早期诊断也许能避免宫内妊娠的丢失, 故笔者认为本病早期正确的诊断与及时正确的处理直接关系到本病的预后, 关键在于提高本病的早期诊断率。HP的临床表现兼有IUP及EP的特征, 其四联征包括: (1) 腹痛; (2) 附件包块; (3) 腹膜刺激症状; (4) 子宫增大。但因患者发病时间、发病部位及就诊原因不同, HP临床表现各异, 可能首先发现IUP, 也可能首发症状是EP, EP的临床表现也是多种多样, 故临床医生在临床工作中必须在主观上提高对HP的警惕, 认真、仔细询问病史, 详细全身盆腔检查, 遇以下情况应高度怀疑HP: (1) 怀疑异位妊娠时, 患者有子宫增大, 且与妊娠月份相符。 (2) 异位妊娠手术后, 早孕反应持续存在, 无月经来潮, 子宫继续增大, 尿HCG持续阳性。 (3) 宫内妊娠清除后一段时间, 早孕反应持续存在, 或者出现腹腔积血体征。有高危因素的患者尤应加倍重视, 及时借助辅助检查手段及早明确诊断, 超声检查对HP的确诊是非常重要的, 最好行阴道超声检查。超声科医师应加强责任心, 在早孕的超声检查中不应忽视对双侧附件区的扫查, 以避免并发EP的漏诊;若出现腹膜刺激症状、B超探及腹腔内出血除想到异位妊娠还应该注意宫内有无孕囊。
HP一旦确诊应立即治疗其EP, 对要求生育者应避免对其IUP的机械性干扰或化学性损伤。HP的EP治疗方法根据其部位不同方法也不同, HP的输卵管妊娠约占HP的90%, 一般包括手术治疗及药物治疗, 对HP的输卵管妊娠生命体征危重者宜行手术治疗, 术中操作应轻柔, 尽量减少对宫内妊娠的影响, 采用腹腔镜下手术治疗可避免牵拉或过度触动子宫, 术后应积极保胎;HP的输卵管妊娠未破裂生命体征稳定者, 可行药物治疗, 不用全身性方案, 以局部用药为主, 局部用药方案的制剂以氯化钾为主, 甲氨碟呤、氟尿嘧啶、前列腺素类及米非司酮等一般不用, 此与单纯性EP的处理不同。具体操作是:在超声引导下, 以21号20cm长的腰穿针穿刺EP的孕囊, 注入单纯的1～3mmol/L的氯化钾溶液0.2～1.5mL或在上述用量的氯化钾注入前、后加行负压吸引孕囊术等方法, 随即观察EP内胎心搏动至消失, 术后超声动态观察EP和IUP情况, 以判断疗效和发现并发症, 该方法技术要求较高, 常见并发症是输卵管破裂、治疗失败和输卵管血肿, 一旦发现宜手术治疗。要求终止妊娠者可同时行人工流产或病情好转后适时终止妊娠。
摘要：目的 探讨宫内宫外同时妊娠异位妊娠的临床表现及治疗。方法 取我院2003年1月至2009年1月共收治宫内宫外复合妊娠患者3例的临床报告进行分析。结果 3例患者发病时均无子女, 只有1例在接受了异位妊娠手术后予积极保胎继续妊娠至足月分娩。结论 本病早期正确的诊断与及时正确的处理直接关系到本病的预后, 关键在于提高本病的早期诊断率。
关键词：妊娠,宫内宫外,临床报告
参考文献
[1] Gutierrez Cruz O, Romero Sanchez G, Velasco Perez L.Hetero2topic pregnancy[J].Ginecol Obstet Mex, 2006, 74:389～393.
[2] 段金良.宫内宫外复合妊娠4例分析[J].中国实用妇科与产科, 2000, 16 (7) :422.
[3] 周珊英, 吴效科, 苏延华.自发性宫内宫外同时妊娠5例报告[J].中华妇产科杂志, 1999, 34 (8) :495.