第一篇：医院医疗质控检查简报
医疗质控检查季度分析
2011年第三季度医疗质控检查记录
内科：
1、 处方书写不规范，剂量规格不清楚，涂改或修改未签名。
2、 病历书写欠规范，字迹潦草。
3、 安全医疗监控本未及时登记。 外、骨科：
1、 部分无医生签字。
2、 处方不规范，剂量未写。
3、 门诊病历书写欠规范，字迹潦草。
4、 滥用抗生素。 手外科：
1、 大于35岁首诊病人无测量血压记录。
2、 门诊日志职业病、传染病栏项目缺如，部分无医生签字。
3、 检验申请单上填写不全，未写患者住院号、病房号信息。
4、 安全医疗监控本未及时登记。
5、 门诊病历书写欠规范，需做的检查项目未记录。 妇科：
1、传染病漏报1例。
1、 门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。
2、 门诊病历、处方书写欠规范。
3、 滥用抗生素。 儿科：
1、 门诊日志传染病栏项目缺如。
2、 偶有辅助检查单漏签名。 中医科：
1、 大于35岁首诊病人无测血压记录。
2、 病历、处方书写欠规范。 口腔科：
1、 门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。
2、 病历、处方书写欠规范。 皮肤科：
1、 大于35岁首诊病人无测量血压记录。
2、 门诊日志职业、传染病、职业病栏项目缺如。
3、 病历、处方书写欠规范。 疼痛科：
1、 门诊日志职业病、传染病项目缺如，医生签字无。 天堂：
1、 门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。
2、 自查记录无，缺少家庭病床病程录。
3、 病历、处方书写欠规范。
4、 健康教育无。 和平：
1、 门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，部分医生签字缺。
2、 病历、处方书写欠规范。 德东：
1、 传染病漏报1例。
2、 病历、处方书写欠规范。 沁园：
1、 传染病漏报1例。
2、 家庭病床病程记录缺2次。
3、 病历、处方书写欠规范。 新颜苑：
1、 性病漏报2例。
2、 门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。
3、 病历、处方书写欠规范。 农都：
1、 门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。
2、 缺1次自查记录。
3、 病历、处方书写欠规范。 康源：
1、 传染病漏报1例。
2、 缺自查记录，家庭病床缺病程记录。
3、 病历、处方书写欠规范。 树园：
1、 门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，无医生签字。
2、 病历、处方书写欠规范。
医教科
2011年10月
2011年第三季度医疗质控工作汇总
第三季度工作情况较好，医务人员遵守各项医疗卫生法律法规及各项诊疗操作规范，全院无严重差错及事故发生，但有一般差错1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果;有缺点四起：
1、西药房将维生素C针剂误发成病毒唑针，未用于病人，未造成不良后果;
2、输液室未在输液前的三查七对中将药房发错的药液查对出来，后经发现及时更正，未用于病人，未造成不良后果;
3、中药房洪月仙将丁香开胃贴误发其它敷贴，及时发现后追回调换，未造成不良后果;
4、急诊输液室凌晨有病人在输液，护士擅自离开，至病人输液完毕后，找不到护士，后经医生拔除输液针;以上差错及缺点，当事科室事后及时对当事人进行了批评教育，重点开展了分析、讨论活动，督促严格执行各项查对制度，认真及时地登记，同时院部重点针对第
一、二条缺点也专门组织了相关科室和人员进行了讨论分析，当事人通过分析原因，从中吸取经验教训;院领导再次强调了安全医疗监控本使用的重要性以及科室间需要及时的沟通，当发现问题时，及时协调阻断问题，杜绝差错和事故的发生，以避免造成病人不必要的损失。
在院内质量自查时发现有些问题应引起科组长的重视，如：处方书写还不够规范，涂改后有未签名的、有剂量规格未写的、有初步诊断未写的等等;辅助检查申请单上住院号张冠李戴的;门诊病历书写欠规范，字迹潦草;门诊日志缺项;有少数科室的差错事故登记本、安全医疗监控本记录不及时;住院病历中把病人间的化验单相互贴错;抽查器械消毒有不合格的现象等等这些问题都已在检查时向当事科室和责任人指出，并责令及时整改，以杜绝差错事故隐患,并且针对以上存在的问题，本月将组织进行一次安全医疗学习。
医教科 2011年10月
第二篇：*********医院2013年医疗质控工作计划
2013年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。
一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用
质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。
二、质控管理部门(质控科)重点做好以下工作
1、围绕“以抓好病历质量为中心”， 坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。
2、每月组织对临床科室(包括**病历)医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。
3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。
4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在问题及时督促进行整改。
5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。
6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。1
7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保证培训效果。
8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。
9、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。
10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部门的联系，将其管理工作纳入质控评分内容。
三、加强科室质控管理工作
1、各科室要制订质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。
2、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关台账记录本，对存在问题要有明确的整改措施。
3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，经常检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。
4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部(质控科)反馈的问题进行整改和记录。
附：*******医院2013年各项医疗质控指标
**********医院医务部(质控科)
附：
***********医院2013年各项医疗质控指标
1.法定传染病报告率100%。
2.医疗质量安全事件报告率≥90%。
3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
4.入出院诊断符合率≥95%。
5.院内急会诊到位时间≤10分钟。
6.急诊留观时间≤48小时。
7.急救物品完好率100%。
8.合格病历率≥90%。
9.平均住院日≤13天。
10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
11.病床使用率≥90%。
12.病床周转次数≥19次/年。
13.医疗器械消毒灭菌合格率100%。
14.手术安全核查率100%。
15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。
16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。
17.开展成分输血比例≥85%。
18.输血适应证合格率≥90%。
19.手术前后诊断符合率≥95%。
20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。
21.CT检查阳性率≥70%。
22.MRI检查阳性率≥70%。
23.大型X光机检查阳性率≥70%。
24.急危重症抢救成功率≥80%。
25.治愈好转率≥90%。
26.清洁手术切口甲级愈合率≥97%。
27.清洁手术切口感染率≤1.5%。
28.麻醉死亡率≤0.02%。
29.处方合格率≥95%。
30.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
31.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
33.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
34.药品收入占医疗总收入比例≤42%。
35.对口支援任务完成率100%。
36.抗菌药物品种不超过50种。
37.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
39.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
40.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
42.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
44.同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种(“一品两规”)。
第三篇：医院质控质量检查汇总
2013年3月临床科室质量检查整体评价
3月份质量管理科主要对临床科室进行了质量检查，共检查12个病区，反馈问题338条。其中病历质量问题228条，科室管理问题44条，危急值管理问题20条，病房管理问题6条。主要存在问题如下：
一、科室质量管理
(一)科室质量管理没有落到实处，各种科室活动记录本流于形式、记录格式不规范，医务人员对于管理规范、制度、流程的知晓率不高。
(二)新成立的病区未及时建立《科室规章制度与规范》，已经建立的科室没有根据科室人员等具体情况及时更新。
二、技术项目管理
1.各临床科室对于新技术的准入流程不熟悉，对新技术开展情况没有追踪和评价，部分科室对于新开展的技术项目没有登记。
2.各科室对本科室的高风险技术项目缺乏管理，没有建立相应的操作规范、风险评估、应急预案以及人员资质授权等管理制度。
3.手术科室没有建立本科的手术目录，各级医师开展手术的资质授权管理落实不好，没有针对各种手术，尤其是高风险手术的操作规范、风险评估、应急预案等管理规范。
三、危急值管理
对于危急值报告，各科室能够及时登记，但是除肾内科以外所有病区在病程中均未对报告的危急值进行记录、分析以及处理。
四、交接班制度
1 部分科室交接班不规范、不全面，不能做到重点突出，对于新入院病人、危重病人流于形式。
五、三级查房制度
绝大多数科室能够体现三级查房并书写查房记录。但是普遍存在查房不规范的问题，上级医师查房简单，缺乏带教意识，对疾病的分析、下级医师的指导性的意见过少。
六、运行病历质量
随机检查运行病历36份，乙级病历22份，丙级病历1份(骨科)，甲级病历率36.11%。病历中最严重的问题如下：
(一)病历不能够及时打印，最长一份病历约40天病程未打印。
(二)病历复制粘贴现象严重，导致首程照搬入院记录，主任查房照搬主治查房，72小时病情告知照搬手术志愿书等问题。
(三)病历打印后签字不及时，最多一份病历缺20多处签字。按照天津市病历评分标准的要求缺1处签字扣1分，很多病历直接就被扣成乙级病历，甚至丙级病历。
(四)三级查房记录不规范，尤其是主任查房内容简单，缺少内涵。
(五)部分科室电子病历格式不规范。
七、标识问题
各病区病房门口责任医生、责任护士的标识为各病区自行制作的，格式、颜色、字体等均不一致，部分病区使用白纸打印后直接使用，影响医院的整体形象。希望医院能够对全院的所有标识都能够有2 统一的模板和样式，这样能够提高医院的整体形象，给患者一个整洁、有序的就医环境。
八、病号服、床单、被褥问题
绝大多数病区反映，病号服及床单、被褥整体数量不够，如清洗后不能及时送回，病人就不能及时的更换，存在安全隐患。
质量管理科2013.4.103
第四篇：县医院2013.10月医疗质控分析报告
被考核科室：临床各医疗片区、门急诊
考核日期：2013.10.23
参检人员：
医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：
为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控
办(医疗)于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。
一、 基本情况
㈠、医疗质控方面：
通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都
加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三级
医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗核心制度的执行上，除个别科室有欠缺外，各科总体表现还是不错的。本轮检查中科室质控台账记录较好的病区有：内
一、内
二、外
二、中医科等。目前，大部分科室的质控痕迹记录均有留存，但内容仍有欠缺，尤其是儿科的质量管理记录(如交接班本、疑难讨论、危急值登记、科室质控等记录)欠缺甚多，不够完善。望科室负责人要引起重视，积极带动科室质控人员，尽快完善相关记录。我们注意到，在针对上月整改落实的反馈上，各科室基本上均未按要求定期向职能部门反馈，没有与职能管理部门之间形成良性互动。只有感染性疾病科在这方面做得较好，应予表扬。
㈡、病历管理方面
本轮病历质检抽查未发现丙、乙级病历。其中书写较好的有：妇产科151504-徐*娟、151527-倪*影，中医科151461-陈*。一份好的病历，可以客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。病历作为医疗活动信息的主要载体, 同时也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。截止本月20号，病历归档的及时性不是很好，各科都存在延迟现象，内科病区拖欠较为严重。就此，李*松副院长也在季度总结汇报会上作了强调，并敦促各相关科室应积极整改，及时做好病历归档。
目前，我院病历书写的及时性较以往虽有较大的改善，但仍有待进一步提高。通过网络实时监控发现，大多数科室在病历书写及时性方面都有欠缺，
只是程度不一样而已。主要是住院患者未能在入院6小时内完成首程、24小时内完成入院记录，有的病程记录也还不是当天完成，部分病程记录虽已书写，但未及时打印。这需要科室质控小组经常性的督促检查，并努力培养病历书写医师的自律性，以提高病历书写的及时性。
以下是本轮运行病历抽查中发现的问题：
门急诊：入院病人(住院号：151012-内
一、151521-外一)门诊病历未书写，
(住院号：151238-内二)门诊病历书写不完整。急诊科抢救记录欠详细;
内一：住院号151012日常病程记录未完整、上级医师查房记录无签名;
住院号151089病历夹中缺纸质病历(入院记录未及时打印)，首程无医师签名，日常病程记录缺;
内二：住院号151238病程记录未完整，缺日常病程记录;
住院号150999缺日常病程记录;
外一：住院号151521病程记录缺，辅检欠完整(缺尿常规、术前五项);
住院号151457入院记录、首程记录医师未签名，辅检缺尿、粪常规; 住院号151513医嘱缺上级医师签字，辅检缺尿、粪常规;
外二：住院号150637首次病程、日常病程记录缺，辅助检查缺尿、粪常规回
报单;
住院号151406病程记录上级医师未签字，医嘱上级医师未签字。辅助检查缺尿、粪常规;
儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、病程记录不完整，医嘱
上级医师未签名(阿奇-限制级)，缺尿常规化验单;
住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录;
妇产科：住院号151504缺尿、粪常规;
住院号151527缺辅检回报单(未粘贴);
感染科：住院号151353病程记录不完整;
住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记录医师无签名，辅检缺尿、粪常规;
二、问题原因简析
以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查时均给予指出，但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上科室层面还没有“大做文章”， 没有引起高度的重视。因此，我们在提升医疗质量管理，特别是病历书写质量的过程中显得如此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改与不改，改得如何更重要!我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和环节质量监控力度，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题，从而为最终达到医疗质量的提高铺平道路。很难想象，一个连病历都写不清楚的医院，会是一个好的医院。
当然，我院医疗运行一直处于高负荷运转，部分科室一线人员紧凑、工作压力较大，一些人也有意无意地忽略了在规范上的严格把关。部分人员对
新的病历书写规范掌握不够，专业素养欠缺，对医疗核心制度的内容还不够熟悉，法律意识淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屡禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未体现足够的责任心，从当下医疗安全及紧张的医患关系的角度来讲，再怎么强调责任心都不过分，至少每个人也应该为自己负点责任吧!
三、整改建议
认真学习和执行医疗核心制度、严格执行医疗技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理一直都是我们努力的方向。随着我院医疗质量管理的深入，各层级管理组织仍然要以加强环节质控为抓手，特别是对病案书写质量问题要进行不断总结、及时修正，并进一步巩固和完善反馈和交流机制。
各级医务人员应加强业务学习，努力提高自身专业素养。积极参加三基三严、医疗法规、新技术等知识的培训。科室质控小组要重视对病历质量以及医疗核心制度执行情况的常态化监控，尤其是科主任应带领各级医务人员，把新的质控工作重点放在运行病历上。通过强化三级医师查房制度，对病历书写的环节质量管理予以加强，做到各司其职。坚持动态监控，及时发现运行病历中的问题并加以纠正。对于所发现的问题，有关人员要正确对待，认真进行分析讨论。针对存在的问题，科室要制订出相应的整改措施，并严格落实，避免同一类错误反复发生。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。如有困难的，可以及时上报院部进行协调，或在医院中层管理
行政会议上提请解决。
职能管理部门、科室质控小组应当根据院部的医疗质量控制要求，对整改过程进行监督，跟踪落实效果。只有这样，才能最大化地保障运行病历的质量，才能确保医疗质量持续改进有成效、坚定而不跑调。
医务质控办
2013-10-29
第五篇：麻醉医疗质量检查简报
医务工作简报
第7期
綦江区人民医院医务科编 2012年3月1日
加强麻醉质量安全管理
维护手术患者健康权益
为了加强麻醉医疗质量管理，完善质量控制体系，进一步提高医疗质量和群众满意度，3月1日上午，重庆市麻醉医疗质量检查专家组一行2人在饶传华组长的带领下对我院麻醉医疗质量与安全管理进行督导检查。区卫生局医政科郭强科长、我院郭均涛副院长、医务科科长赵伟及麻醉科主任廖林陪同检查。 检查组通过查阅资料、现场督查和听取工作汇报等形式进行了检查。检查过程中，饶传华组长充分肯定了我院麻醉医疗质量工作所取得的成绩，同时就完善麻醉诊疗常规、规范交接班制度、强化手术的安全核查等方面提出了宝贵意见。
检查组专家杨晓秋副教授指出，在麻醉科日常工作中要围绕麻醉文书书写、麻醉知情同意书的签字、腹腔镜手术的规范流程、低氧血症的防范以及麻醉不良事件的及时报告等重点环节，进一步的搞好麻醉医疗质量与安全管理工作，有力的维护手术患者健康权益。
最后，郭均涛副院长表示在今后的麻醉医疗质量安全管理工作中，我们将在市麻醉质量安全控制专家的指导下，对照我院创建三甲的目标要求，正视问题、改进不足、再接再厉，确保我院麻醉医疗质量跨台阶、上水平。