第一篇：急危重病人护理常规
产科各种急危重护理常规
曲 阜 市 中 医 医 院
产科各种急危重护理常规
妇产科
目录
1.产科(产前)一般护理常规 2.正常产后护理常规 3.剖宫产围手术期护理常规 4.新生儿护理常规 5.早产儿护理常规
6、产褥期护理常规
7、新生儿黄疸的护理常规
8、妊娠合并心脏病的护理常规
9、妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
10、妊娠高血压疾病的护理常规
11、妊娠合并血液系统疾病的护理常规
12、妊娠合并糖尿病的护理常规
13、妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
14、多胎妊娠的围产期护理常规
15、先兆流产护理常规
16、先兆早产护理常规
17、胎儿窘迫护理常规
18、胎膜早破的护理常规
19、前置胎盘护理常规 20、产后出血护理常规
1 产科(产前)一般护理常规
1、孕妇入院后护理人员热情接待，协助办理入住手续，为孕妇作入院介绍，并通知主管医生，并书写护理纪录。
2、填写入院病历，测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录。
3、临产孕妇由护士护送产房待产。
4、尚未临产者，护送至病人床前，协助孕妇更换病员服装，严密观察临产症状，如有规律宫缩、胎膜早破、阴道流血及胎心变化，及时送孕妇至产房。
5、遵医嘱指导孕妇饮食、卧位、休息。
6、教会孕妇自我监测胎动，遵医嘱按时听胎心，有异常即刻通知医生及时处理。
7、关心体贴孕妇，做好孕妇的心理工作，为分娩做准备，执行保护性医疗工作。
正常产后护理常规
1、一般护理：
(1)修养环境应舒适，冷暖适宜，空气新鲜。 (2)了解分娩情况，以便重点观察及护理。
(3)注意阴道流血情况，于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
(4)产后4小时内应督促产妇小便，以免影响子宫收缩而诱发产后出血，如6-8小时仍未排尿，可采用诱导排尿，必要时给予导尿。
(5)产后生命体征平稳，应鼓励产妇下床活动。第1次下床时，应有人陪伴，活动量逐渐增加，避免过度疲劳。 (6)给予产妇高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，注意进食蔬菜、水果，哺乳者多饮汤或者按医嘱饮食。忌生冷辛辣食物。
(7)协助产妇做好各项生活护理。 (8)指导产妇尽早母乳喂养
(9)观察体温变化，如体温超过38摄氏度，应通知医生处理。
2、会阴护理：
3 (1)保持外阴清洁，遵医嘱给予每日会阴擦洗并注意观察 伤口有无红肿、硬结等异常情况。
(2)有侧切伤口者，指导健侧卧位，以保持伤口清洁干燥。
3、乳房护理：
(1)初次喂养前应用温水彻底清洁擦净乳头 (2)哺乳前母亲应洗手，用小毛巾擦净乳头。
(3)产后30~60分钟内开始哺乳，难产者可适当推迟，两侧乳房交替吸吮。
(4)母亲及婴儿取舒适卧位。
(5)协助和指导乳房胀痛产妇做好乳房按摩，疏通乳腺管。 (6)有乳头皲裂者哺乳时应先让新生儿吸吮健侧再吸吮患侧，哺乳后挤出少量乳汁涂于乳头，以促进伤口愈合。 (7)如还有乳腺炎疼痛剧烈、发热，酌情哺乳或暂停哺乳，指导产妇如何挤出乳汁。
(8)乳汁不足者，指导按需哺乳和夜间哺乳，不要过早添加辅食。
(9)合理营养和休息，必要时服用中药等。
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剖宫产围手术期护理常规
1、术前准备
(1)做好心理护理，消除孕妇思想顾虑，向孕妇及家属讲解手术的必要性，以取得合作。
(2)备皮、交叉配血、备和抗生素皮试、新生儿用品。 (3)做好术前指导(踝泵训练、咳嗽等) 。
(4)急诊手术者禁食8小时，择期手术者12小时禁食，6小时禁饮。
(5)取下孕妇发夹、项链、手镯、戒指等装饰品，交家属保管，替其更换病服。 (6)留臵导尿管，监测胎心。
(7)准备术中用药，填写麻醉单入手术室。
(8)铺好麻醉床，做好床单位消毒，备产后卫生用物。
2、术后护理
(1)安臵患者，整理床单位，接尿管，根据麻醉方式取适当卧位，病人若为硬腰联合麻醉，应去枕卧位6小时，若全麻则应使病人去枕平卧头偏向一侧，观察至清醒。了解输液、尿管及皮肤情况。
(2)病人回病室后立即测血压，脉搏，呼吸，每半小时一次连测3次，无异常按医嘱执行，若异常则缩短观察时间， 5 增加测量次数，并立即报告医生。同时，检查尿管引流是否通畅，检查静脉输液情况，调整输液速度。按压子宫观察宫缩，阴道流血量及腹部切口有无渗血，2小时一次，并在护理记录单上记录。
(3)了解手术经过、麻醉方式，手术中出血及数学、补液等情况，停止术前医嘱，执行术后医嘱。
(4)患者术后禁食，术后3小时听诊肠鸣音，待肠蠕动恢复方可进流质并给予饮食指导。
(5)正常情况下，术后4~6小时对产妇进行肌力评估，协助指导早下床活动。
(6)次日拔除尿管后嘱产妇多饮水尽早排小便。 (7)每日会阴檫洗两次。
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新生儿护理常规
(一)新生儿室条件：保持室温在22～24℃、相对湿度在55%～65%。
(二)保持呼吸道通畅
1.在新生儿娩出后，开始呼吸前，应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道 通畅，以免引起吸入性肺炎。 2.经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内的分泌物。 3.保持新生儿适宜的体位，一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰;给予俯卧时，专人看护防止窒息。 4.避免随意将物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部。
(三)维持体温稳定 ：新生儿体温调节功能尚不完善，因此应有足够的保暖措施，使婴儿处于适中温度的环境。此 外，值得引起注意的是接触婴儿的手、仪器、物品等均应预热，以免导致传导散热。
(四)预防感染
1.建立消毒隔离制度和完善的清洗设施
要求人人严格遵守，入室更衣换鞋，接触新生儿前后勤洗手，避免交叉感染，定期进行全面的清洁消毒。 2.脐部的处理
保持局部清洁、干燥，避免粪便污染。每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒脐部。
7 3. 皮肤的护理
新生儿出生后，初步处理皮肤皱折处的血迹，擦干皮肤后给予包裹。每天沐浴1次，达到清洁皮肤和促进血液循环的目的。同时检查皮肤粘膜完整性等情况。
(五)供给营养 ：
一般生后半小时左右即可给予母亲哺乳，鼓励接需喂奶。确实无法母乳喂养者先试喂5%--10%葡萄糖水，无消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可给予配方乳。
(六)确保新生儿安全 ：
避免新生儿处于危险的环境，如高空台面，可能触及到的热源、电源及尖锐物品，工作人员的指甲要短而钝。
(七)健康教育
1.促进母婴感情建立 在母婴的情况允许下，婴儿出生后，应尽早(30分钟内)将新生儿安放在母亲身旁，进行皮肤接触、鼓励早吸吮，促进感情交流，有利于婴儿身心发育。 2.宣传育儿保健常识 向家长介绍喂养(包括添加辅食)、保暖、防感染、预防接种等有关知识。
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早产儿护理常规
(一般情况下转NICU)
1.早产儿室:应与足月儿分开，除足月儿室条件外，还应配备婴儿培养箱、远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏囊等设备。工作人员相对固定。
2.维持体温稳定:早产儿室的温度应保持在24～26℃，相对湿度55%～65%.应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测，每日2～4次。一般体重小于2000g者，应尽早臵婴儿培养箱保暖，体重大于2000g在箱外保暖者，还应给予戴帽，以降低耗氧量和散热量。 3.合理喂养:早产儿最好母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃储留及呕吐为原则。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液。每天详细记录出入量、准确磅体重，以便分析、调整补充营养。
4.预防感染:早产儿抵抗力比足月儿更低，消毒隔离要求更高。更应加强口腔、皮肤及脐部的护理，制定严密的消毒隔离制度，严禁非专室人员入内，防止交叉感染。 9 5.维持有效呼吸:早产儿易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧最好不超过3天，或在血气监测下指导用氧，呼吸暂停者给予弹足底、托背、吸氧处理，条件允许放臵水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生。 6.密切观察病情:由于早产儿各系统器官发育不成熟，护理人员应具备高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，密切观察病情变化。如发现以下情况，应及时报告医师，并协助查找原因，迅速处理：①体温不正常;②呼吸不规则或呻吟;③面部或全身青紫(或苍白);④烦躁不安或反应低下;⑤惊厥;早期或重度黄值;食欲差、呕吐、腹泻、腹胀、出生3天后仍有黑便;硬肿症;出血症状;24小时仍无大小便。
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产褥期护理常规
1.按产科一般护理常规护理。
2.心理护理:关心体贴产妇，及时发现心理问题，积极予以疏导。
3.产后2h内，在产室严密地观察产妇病情变化。 (1)协助产妇首次哺乳。
(2)严密观察阴道流血量，将弯盘放于产妇臀下收集，准确评估。
(3)每30min测量血压、脉搏1次，每15一30min观察一次宫缩情况，观察子宫收缩、宫底高度、膀臃充盈等。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫遵医嘱肌注缩宫素。若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血，应挤压宫底排出积血，并遵医嘱给予缩宫素。
(4)产妇自觉肛门坠胀者，应行肛查确诊后给予及时处理。 (5)若产后2h正常，连同新生儿送回病室。
4.产妇回病房后，详细交接分娩及医嘱情况，检查宫底，观察阴道流血及子宫收缩情况; 于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
5.产后1h一3日进易消化、清淡的流食或半流食，避免油腻粗糙的食物。3日后改食营养丰富、易消化、高热量的半流饮质，多食含纤维素多的新鲜水果和蔬菜，避免便秘。 11 6.乳房护理:喂奶前应先用热毛巾及清水擦洗乳头，以后每次喂奶前均应用清水擦洗乳头。 7.会阴部护理: (1)注意会阴部卫生，会阴垫应用无菌卫生巾并及时更换。产后3日内或会阴拆线前用0.3%碘伏擦洗外阴，2一3次/日;严重撕裂或较大较深的切口每次大便后必须清洗。 (2)会阴水肿明显的者，用50%硫酸镁湿热敷，产后24h后可用红外线照射外阴。
(3)会阴部有缝线者，每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物，产后3一5日拆线。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理，并定时换药。伤口如有硬结或浅裂，则用高锰酸钾溶液坐浴，但产后10日内子宫颈口尚未关闭，不宜坐浴。
(4)产后24h内若感到会阴部或肛门有下坠不适感、疼痛感，应及时报告医生。
(5)会阴浅裂伤缝线一般于48h拆除，会阴侧切创口缝线一般于3一5日拆除。
8.预防产后尿储留:自然分娩后4h内鼓励产妇尽早自解小便。若排尿困难可采取: (1)解除怕排尿引起疼痛的顾虑，鼓励产妇坐起排尿。
(2)用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。 (3)下腹部正中放臵热水袋，刺激膀胧肌收缩。
(4)用强刺激手法，或肌注甲硫酸新斯的明促进排尿。 (5)若使用上述方法均无效时应予导尿，必要时留臵导尿管1一2日，避免因膀胧过度充盈影响子宫收缩，导致产后出血。 9.预防产后便秘:多吃蔬菜及早日下床活动，有便秘者，口服缓泻剂、开塞露塞肛或肥皂水灌肠。
10.自然分娩的产妇6一12h起床做轻微活动，第2日可以在室内走动，做适宜的产后保健操。注意不要久蹲。避免过早提重物或使用腹压。
11.保持皮肤清洁和卫生，勤揩身，勤换内衣;每日用温水及软质牙刷刷牙漱口，保持口腔清洁。保持足够的睡眠，每 12 日8一lOh，以利于乳汁分泌和产后康复。
13 新生儿黄疸的护理常规
1、密切观察黄疸出现的时间、颜色、范围及程度等、判断其发展情况。通常先在面部、然后躯干、到四肢。
2、监测生命体征、体温、哭声、吸吮力和肌张力的变化，及时判断有无核黄疸的发生。
3、去除其他诱因，避免使用引起新生儿用溶血或抑制肝酶的药物，如维生素K、磺胺等。
4、健康教育，帮助家长了解新生儿黄疸发生的原因和患儿病情，取得合作。
5、保暖、合理喂养。体温维持在36~37度之间，患儿黄疸期间食欲差、吸吮无力，应耐心喂养，必要时静脉点滴10%葡萄糖，防止发生低血糖。
6、降低胆红素浓度，予蓝光疗法、换血疗法、输血浆或白蛋白。
14 妊娠合并心脏病的护理常规
一、心理安慰
护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。
二、饮食指导
向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪(尤其限制动物脂肪过量摄入)、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，并嘱孕妇进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
三、体位及活动度：
保证患者的休息和睡眠，心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
四、加强母胎监测
指导孕妇自我监测，正确数胎动，给予氧气吸入等。
五、及时了解心功能情况 每日或隔日测尿蛋白和称体重。
六、各种常用药的护理
(1)应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，防止洋地黄中毒 15 (2)应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于
12、0~
13、3/
8、00~
9、33kPa，心率加速不得大于20次/min以上
(3)应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。
七、围术期护理：
进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种物品的准备。
八、哺乳问题：
心功能
1、2级的产妇提倡母乳喂养。心功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同时配合服用大剂量的维生素B6。
九、健康宣教
1、合理的饮食 以保证孕期热量的需要，但要防止体重增加过快 饮食宜进低盐易消化高蛋白、维生素、少脂肪的饮食，限制食盐每天不超过4～5g，饮食宜少量多餐，以免因胃部膨胀、腹压增加而加重心脏负担，并注意铁钙的补充。如铁性贫血，会更加重心脏的负担，预防便秘，多吃含纤维素的食物，避免排便时过度用力。
2、预防感染，防止并发症，减轻心脏负担 感染是诱发心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受凉。
16
妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
一、 产前护理
(1)孕妇应在高危门诊检查与随访，密切监测甲状腺功能。与内分泌科医生共同管理患者，及时调整甲状腺药物用量。 (2)注意孕妇休息，指导其左侧卧位，加强营养;注意观察宫高、腹围增长，每1-2个月进行胎儿B超检查，胎心监护，了解胎儿生长发育情况。
(3)避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲状腺危象发生。积极防治妊高症，预防早产。 1. 产时护理
(1)实施全程导乐，密切观察胎心、宫缩情况，注意产程进展情况。
(2)产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心监护。
(3)注意甲状腺危象发生适当放宽剖宫产指征。若经阴道分娩，尽量缩短第二产程，减轻心脏负担，行会阴侧切，必要时产钳助产，胎儿娩出后腹部沙袋加压，以防腹压剧降而发生心衰。做好新生儿的复苏准备。正确处理第三产程预防产后出血;加强产后2h的观察。 2. 产后护理
17 (1)严密观察病情：产后密切监测血压、脉率、心率、体 温，注意观察子宫复旧、恶露及其他并发症情况，同时严密观察有无烦躁不安、心悸气促等甲亢危象症状
(2)饮食护理：进食高热量、高蛋白、高维生素、低碘、清淡、易消化、多汤类饮食。
(3)预防感染：会阴护理Bid，指导产妇保持会阴清洁，勤换会阴垫;保持皮肤清洁，及时更换衣物;保持室内空气新鲜，减少探陪;遵医嘱给予抗生素预防感染
(4)注意休息：产妇与新生儿同步休息，保证充足的睡眠。 (5)出院指导：告知产妇及家属出现心慌、烦躁不安及体温异常情况及时就诊，定期内分泌科门诊随诊。 4.新生儿护理
新生儿需检查有无甲低、甲亢或甲状腺肿，并作甲状腺功能检查。指导正确喂养，产后服PTU可母乳喂养，剂量较大则需人工喂养，教会孕妇及家属人工喂养的方法及注意事项。
18 妊娠高血压疾病的护理常规
1、一般护理，保持病室安静，卧床休息，采取左侧卧位。
2、调整饮食，高蛋白质、高维生素、补充铁和钙剂，轻度妊高症可不限盐，全身浮肿及重度妊高症者适当限制食盐摄入。
3、检测孕妇及胎心情况，定时检测血压、胎心。
4、测体重，每周1次， 必要时记出入量。
5、应用应用硫酸镁注意事项：应作深部肌肉注射，出现中毒症状立即停药，迅速静注10%葡萄糖酸钙10ml。
6、降压、利尿、扩容的护理
(1)降压药适用于舒张压≥110mmHg或者平均脉压≥140mmHg。在用药期间严密观察硝苯地平、卡托普利等常用药物的常见副反应，并且舒张压以控制在90-100mmHg为宜。 (2)扩容的护理。扩容的指征是血液浓缩，禁忌症为心血管负担过重，肺水肿，全身性水肿，肾功能不全。扩容时严密观察血压、脉搏、呼吸及尿量，以便早发现肺水肿和心力衰竭。
(3)利尿的护理。利尿剂主要用于全身性水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿者，常用药物为呋塞米、甘露醇。使用利尿剂的过程中应严密监测电解质、酸碱度。应用渗透性利尿者，应监护心脏功能，有心衰及肺水肿者禁止使用。 19
7、产后护理：一般选择剖宫产手术，产后24小时至5日内，尤其是产后24小时内仍有发生子痫的危险，故不可放松警惕，对产妇的血压、脉搏、呼吸仍应定期监测。注意观察病人子宫复旧及恶露的性质、数量及体温，防止产后出血。 健康宣教
1、进低盐高蛋白饮食，如：不吃咸菜，少喝咸汤，多食鱼虾海产品、瘦肉、豆类食品。
2、有头晕、眼花、头疼等感觉应立即告知医护人员。
3、随时可发生抽搐的危险教会家属及时呼叫医护人员。
4、加强产褥期卫生。
5、出院后一周复查血压、尿蛋白等。
20 妊娠合并血液系统疾病的护理常规
1、了解病人思想情况，耐心解释病情，安慰和鼓励病人消除顾虑。
2、按病情决定病人的休息与活动。轻度贫血者可下床活动，较重者需卧床休息。贫血发生急骤有心衰者，经绝对卧床休息，给予生活护理，必要时设专人护理。
3、给予营养丰富、含蛋白质、维生素、铁剂多的食物，食欲不振者应按病人的口味及嗜好调节饮食。必要时给予特别饮食。向病人说明饮食治疗的重要性，取得合作。
4、保持皮肤清洁，定时翻身按摩，严格交接班，防止褥疮发生。
5、在待产期间应严密胎心、胎动及子宫增大情况，及时了解有无胎儿宫内窘迫、发育迟缓等，按医嘱每日吸氧2次，每次30分钟，发现有产兆是，立即护送至产房待产。
6、预防感染。条件允许时，可住单人病房。保持室内空气新鲜，定期消毒。保持外阴清洁，防止产褥感染。
7、分娩24小时内易发生产后出血，应严格交接班，床前检查子宫收缩及出血情况，按医嘱应用子宫收缩剂及输血等。
8、产后协助母乳喂养，贫血严重者可停止哺乳。
9、缺铁性贫血主要口服铁剂，胃肠反应严重时，可肌注右旋糖酐铁或服用10%枸橼铁胺10ml，每日3次。为防止牙齿 21 被染黑，应将药液倒入口腔深部或用吸管。有腹泻者应停药。
10、巨幼红细胞性细胞主要口服叶酸，每次5~10ml，每次3次，持续至分娩后一个月。 健康宣教
1、多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、菠菜等。
2、维生素C片与右旋糖酐铁片同服是为了促进铁的吸收，请在饭后服。
3、服用右旋糖酐铁片会出现便秘、大便发黑，应多饮水多食膳食纤维丰富的食物。
22 妊娠合并糖尿病的护理常规
1、待产期间
(1)饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键， 鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等。但要限用含糖多的薯类、水果，同时防止低血糖的发生。
(2)用药护理：遵医嘱按时准确注射胰岛素。 (3)教会孕妇的自我监护，自数胎动方法。 (4)监测血糖谱。
2、产褥期
(1)由于胎盘排出，抗胰岛素激素迅速下降。产妇需要的胰岛素急剧下降。应根据血糖值及时调整胰岛素的用量。 (2)预防感染：每日注意体温的观察。同时观察子宫的复旧、恶露的量与性状、会阴的伤口情况。保持皮肤的清洁干燥，指导母乳喂养的方法，注意乳房的护理防止乳腺炎的发生。
(3)糖尿病的婴儿属于高危儿，即使足月分娩，均按早产儿护理，出生后立即予保暖、氧气吸入，糖水喂服，警惕新生儿低血糖等并发症的产生。 健康宣教
1、向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，讲解降糖治疗的必要性和孕期血糖控制稳定的重要性及孕期保 23 持心情舒畅是最好的胎教，取得患者及家属的积极配合。
2、指导合理饮食：饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施。糖尿病孕妇的热(饮食)控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定量以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、橘等，相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。
24 妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
1.严密观察病情变化
(1)生命体征、血氧饱和度、神志、意识、瞳孔变化，警惕肝昏迷的发生。
(2)尿量、尿色，有无腹水及浮肿情况。 (3)皮肤、巩膜黄染的变化。 (4)观察有无出血倾向。 (5)产前胎心及胎动的监测。 2.用药的护理
(1)大量的血浆、白蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原的输入，易发生过敏反应、低血钙症状。 (2)防止输液速度过快引起心衰的发生。
(3)严格执行医嘱，掌握用药的剂量、浓度、用法。 (4)加强静脉穿刺部位的观察及护理。 3.基础护理
(1)进食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物的饮食，出现腹水者，要限制钠盐、水的摄入。
(2)保持大便通畅，减少肠内有毒物质的吸收。 (3)加强皮肤护理。
(4)保持环境安静、避光，保证患者休息，减少机体代谢产物的形成，减轻肝脏的负担，改善肝内微循环。 25 4.并发症的护理
(1)出血的观察和护理:子宫收缩、腹部切口、皮肤黏膜、牙龈、等。
(2)腹水、胸水、脑水肿的护理：每日准确计算和记录出入量，测腹围，观察有无球结膜水肿，球结膜水肿是早期脑水肿的表现。
(3)多脏器功能衰竭的护理：持续心电监护，密切监测循环、神经、呼吸系统，肾脏功能和凝血功能状态。 (4)预防感染的护理：限制探视，严格无菌操作，口腔及会阴护理，体温监测。
26 多胎妊娠的围产期护理常规
一、产前护理：
1、早期进行健康教育，减轻心理压力，有利于胎儿宫内发育
2、加强营养，指导孕妇少量多餐，多摄入高蛋白质、 维生素、 铁 、钙和其他微量元素的食物。
3、加强母儿监护，及早防治并发症
4、卧床休息
5、间断吸氧 ：
7、临产前要做好交叉配血准备，以预防急症剖腹产和产时大出血。
二、产后护理 ：
1、术后24 h内设专人护理，严密观察患者面色、神志、意识状态、宫缩及阴道流血情况，加强宫底按摩，并做好记录。
2、给予持续心电监护，氧气吸入，记出入量，腹部加压沙袋24 h。
3、保持会阴部清洁以预防感染，2次/d外阴擦洗。
4、术后6 h鼓励并协助床上活动，术后24 h协助床下活动，以促进肠蠕动恢复，预防下肢静脉血栓形成。
5、注意加强乳房护理，多食促进乳汁分泌的食物，使产妇尽快进入母亲角色。 27
先兆流产护理常规
1、提供心理支持，增强保胎信心。
2、卧床休息，禁止不必要妇科检查，以减少刺激。
3、禁灌肠，便秘者可用开塞露等直肠用药。
4、遵医嘱给予适量的镇静剂、宫缩抑制剂、孕激素、中药等。
5、注意观察患者的阴道流血情况、腹痛情况，若流血量超过月经量，阴道有排出物及时报告医生。
6、宫颈松弛行宫颈环扎者，做好宫颈环扎术的护理。 健康教育
1、加强孕期保健，做好产前检查和孕期卫生指导。禁止性生活。
2、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
3、给予用药指导
4、长期卧床者，指导踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。
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先兆早产护理常规
1、休息及生活指导：
应立即给与休息，必要时可绝对卧床休息，并同时给与维生素E、舒喘灵、硫酸镁等保药物，并给与生活方面的指导，避免性生活。
2、心理护理：
生活上关心孕妇，使之精神放松，并主动与医务人员配合，以取得较好的预后。
3、饮食指导
卧床休息使胃肠道蠕动减慢，食欲减退，应给与饮食指导，多食用新鲜蔬菜及水果，防止便秘，一旦发生便秘，亦根据 情况酌情使用开塞露等缓泻剂，防止过度用力成早产。
4、监测胎动、胎心及孕妇的生命体征：
每隔4～6小时观测胎心一次，教会孕妇自数胎动，并严密观测孕妇血压、脉搏、呼吸及自觉症状。
5、预防早产儿的并发症
在分娩前应用地塞米松等药物，以促进胎儿肺成熟，防止并发症的发生。
29
6、做好分娩或剖宫产准备：
一旦发现宫缩逐渐规律，可做好分娩准备，并可联系新生儿科做好新生儿的抢救准备。
胎儿窘迫护理常规
1、左侧卧位，面罩吸氧、严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。
2、遵医嘱做好术前准备，如宫口开全，胎先露已达到坐骨棘平面以下3cm者尽快阴道助产娩出胎儿。
3、做好新生儿抢救和复苏的准备。
4、做好心理护理。
30
胎膜早破的护理常规
1、执行产科一般护理常规。
2、做好心理护理，消除孕妇紧张情绪。
3、绝对卧床，抬高臀部，会阴冲洗每日两次，保持会阴清洁预防感染，避免不必要的肛诊和阴道检查。
4、注意观察羊水性状、色、量及有无胎便，以便早期发现胎儿窘迫。
5、严密观察体温、心率、宫缩、胎心和血白细胞计数。 破膜超过12小时，预防性应用抗生素。
6、妊娠35周前，遵医嘱应用子宫收缩抑制剂和促胎肺成熟药物。妊娠35周后分娩发动，在严密观察下自然分娩，有剖宫产指征，做好手术前准备及新生儿复苏准备。
7、加强巡视，及时发现孕妇生活需要，加强生活护理。 卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
8、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康教育
1、破水后应立即平卧，抬高臀部以防止脐带脱垂。
2、卧床期间应多饮水，按护士教授的方法做踝泵训练要求每小时做一次，每次十组，以防止下肢静脉血栓形成。
3、学会在床上使用便器。
4、应经常变换体位多翻身防止皮肤受压。 31
5、每日自数胎动。
6、多食蔬菜、水果及粗纤维食物保持大便通畅。
32
前置胎盘护理常规
1、按产科一般护理常规护理
2、绝对卧床休息，减少不良刺激，间断吸氧。腹部检查动作应轻柔，禁做肛查、灌肠，如必须作阴道检查时应做好充分的抢救准备。
3、按医嘱测胎心，指导孕妇自数胎动。
4、指导孕妇进高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物，以改变善贫血并保持大便通畅。
5、严密观察并记录孕妇生命体征及阴道流血量、色、流血时间等状况，监测胎心变化，出血量多时即报告医生，及时输血、输液，准备紧急手术及抢救母子生命。
6、产后使用宫缩剂，防止产后出血。
7、保持会阴清洁、干燥，预防感染 。
8、遵医嘱给予抗生素。
9、卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
10、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康宣教
1、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。
2、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。
3、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。
4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。
5、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。
6、进行胎儿自我监护——自数胎动。
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产后出血护理常规
1、执行产科一般护理常规
2、立即通知医师，给予产妇吸氧、取暖、取平卧位，建立静脉通路，补充血容量。
3、迅速查找出血原因，协助医师实行止血处理。 (1)宫缩乏力性出血，应立即按摩子宫，遵医嘱使用宫缩剂。
(2)软产道裂伤者，协助医师及时准确的修补缝合。 (3)胎盘剥离不全、滞留及粘连者徒手剥离取出;部分残留徒手不能取出时，则用大刮匙刮取残留组织;若是胎盘植入，则需做好术前准备。
(4)凝血功能障碍者，遵医嘱使用药物以改善凝血机制，输新鲜血等。
4、遵医嘱急抽血查血型、血常规、凝血、交叉配血。
5、遵医嘱及时给予输液、输血，以维持足够循环血量。
6、必要时留臵导尿，记录出入量并做好手术前准备。
7、准确收集并测量出血量，若有宫腔排出物，注意保留并送病理。
8、严密观察并详细记录产妇的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。
9、出血停止后应加强产褥期护理，加强营养、预防感染、纠正贫血。 健康宣教
1、进行产褥期康复指导，产妇学会自我按摩子宫的方法，检查子宫收缩的状况及会因伤口的自我护理。
2、告知有关恶露的过程及变化、会阴护理的知识。
3、注意休息保证睡眠。
4、饮食指导：动物肝脏、瘦肉、阿胶口服液等。
5、遵医嘱补充铁剂。
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第二篇：急危重病人抢救及报告
13、急危重病人抢救及报告制度
一、凡各类急危重病人的抢救，包括各种原因的休克、急诊抢救手术、心血管急症、急性重症呼吸衰竭、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;各种原因引起的生命体征不稳定的急危重疾病、手术、治疗或检查，及时报告相关医疗管理部门或医院总值班。
二、急危重患者的抢救工作，各责任医师必须立即报告科主任，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应立即报请医疗管理部门，以便组织有关科室共同进行抢救工作。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，同时在记录本上简单记录，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
六、严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械在抢救结束后应立即清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。对抢救场所进行终末消毒。
七、安排有权威的相关专业人员及时向病员家属讲明病情及预后，以期取得家属的配合。
八、对急危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
九、由医务科或总值班参与组织，科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十一、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
十二、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，按照有关院级院规及法律法规对当事人追究责任。
第三篇：危重患者护理常规 2012危重患者护理常规总结
危重病人护理常规
1.根据病情，准备好所需物品和药品。
2.根据病情给予监测护理。
3.持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。
4.保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道病人，按气管插管和气管切开护理常规护理。
5.留置导尿，维持各引流管通畅，准确记录24h出人量。
6.根据医嘱确定饮食种类、方式。
7.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。
8.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。
9.及时留送检验标本。
10.严密观察病情，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医生给予处理。
11.根据病情确定各种监测仪报警上下限。
12.对使用呼吸机病人，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。
13.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
i4.对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-G~导管和心内膜临时起搏电极导管的病人，应定时用12.5一25IU / ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。
第四篇：危重病人护理常规
概括：重症监护病房任务、设备与人员、危重病情监测、心搏骤停与心肺脑复苏、急性呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能障碍综合征、多发性损伤急诊医护常规、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、环境因素及其他意外急症
重点是昏迷病人护理：
(一)卧位：平卧位，头偏向一侧，防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。
(二)呼吸道管理：保持呼吸道通畅，取出假牙，舌根后坠时用舌钳拉出，及时彻底吸出呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部，出现抽搐时防舌咬伤。
(三)密切观察生命体征变化，制定护理计划，准确记录出入量。
(四)饮食，保证营养及水份摄入，对不能吞咽者给予鼻饲饮食。
(五)眼睑不能闭合者，用油纱布覆盖，防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。
(六)皮肤护理：定时翻身拍背，促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮，修剪指甲抓伤。
(七)口腔护理：根据口腔PH值正确先用漱口液，2—3次/日。
(八)有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱冲洗两次;有便秘者及时处理。
(九)注意保暖，使用热水袋时水温以50℃为宜，严防烫伤。 还有一个重度烧伤护理： 2.1 对病员进行评估
病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料(包括病史询问和体格检查)做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。[医学教育网
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2.2 初期护理
对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。
2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。
2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。
2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指(趾)甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。
2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。
2.3 休克期的护理
由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。
2.4 感染期的护理： 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。
2.4.1，密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9%的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。
2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。
2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。
2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理 ：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的病人，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30分钟，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2-3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。
2.6 糖尿病病人的护理
因病人患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生-快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对病人采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。
2.7 心理支持 在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。
2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。
2.9 恢复期的护理
大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物(我们用美宝软膏)应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。
重点：重症病人护理查房的实践与成效：对重症病人实施院内相关科室护理查房，拓宽了护理人员知识面，促进了业务学习。推广了新业务、新技术，克服了专科局限性，达到优势互补及监控整体护理工作落实到位的目的，使重症护理技术水平得到很快提高。 希望你能应付
第五篇：妇科危重护理常规
危重病人护理常规
一、 危重病人基础护理常规
二、 昏迷患者护理常规
三、 休克患者护理常规
四、 呼吸衰竭护理常规
五、 心力衰竭护理常规
六、 产后出血的护理
七、 剖宫产护理
八、 妇科腹部手术前后护理
一、危重病人基础护理常规
⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ⒉ 及时评估：
包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO
2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。
⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理，预防压疮。
⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
二、昏迷患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
㈢健康教育
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
三、休克患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 ⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml/h;同时注意尿比重的变化，
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 ⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 ⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 ⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ⒊指导患者按时服药，定期随诊。
四、呼吸衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。
⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
㈡护理措施
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。
⒉保持呼吸道通畅
⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 ⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 ⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制。
㈢健康教育
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。
⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ⒌严格控制陪客和家属探望。
五、心力衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。
⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救。
⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。
⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
㈡护理措施
⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 ⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。
⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等;应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。 ⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 ⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
㈢健康教育
⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。
⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ⒊告知患者按时服药，定期复诊。
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 ⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。
第六节 产后出血护理
胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者，称为产后出血。常见于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素，凝血功能障碍。
一、 护理措施
1、
2、 若有产后出血应保持镇静，积极配合医生抢救。
立即建立静脉通路，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测产妇血压，寻找出血原因预防休克。
3、 必要时配血，输血，或采取填塞子宫、结扎子宫动脉，结扎髂内动脉、子宫切除等措施。
4、 积极预防产后出血：
(1) 胎儿娩出后给予产妇肌肉注射催产素10单位。 (2) 检查胎盘、胎膜完整性。
(3) 有宫颈或软产道裂伤，应配合医生缝合。 (4) 产前做好凝血功能检查。
(5) 产后加强巡视，发现阴道出血多，及时报告医生及早处理。
5、
6、
7、 预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。 加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。抢救 加强生活护理，预防晕倒摔伤。
二、主要护理问题
1、疲乏——与产后出血引起的贫血有关
2、潜在并发症：感染——与出血、抵抗力下降及宫腔内操作有关
3、恐惧——与大量出血有关
第七节 剖宫产护理
剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应症以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次为前次剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，前臵胎盘，胎盘早剥及内科和产科的合并症。
一、 护理措施
1、术前护理：
(1) 做好解释工作，消除产妇紧张情绪。
(2) 常规手术者，术前一日备皮。10：30Pm后禁食水，做好个人卫生。 (3) 通知配膳员改术后饮食。
(4) 配血，术前半小时留臵尿管。
(5) 准备婴儿小车。车内装棉被一个，中单一个，吸痰器2个，婴儿抢救盒1个，腹带一个，别针，卫生巾2个，产妇病历，手术用药。双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇，应备沙袋，需留脐血者被试管。
(6) 准备麻醉床，备好听诊器血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。
(7) 接手术时取下义齿、发卡、手表、首饰等物品，交其家属妥善保管。
2、术后护理：
(1) 产妇返病室需去枕平卧6小时，腹部压沙袋6小时，测血压，了解手术经过情况。
(2) 解释术后注意事项，取得产妇及家属配合。
(3) 保留尿管长期开放于次日拔，观察尿量、尿色。
(4) 定时检查宫底高度，观察阴道出血情况，伤口情况。 (5) 早开奶，促进母乳喂养。
(6) 遵医嘱常规补液，应用抗生素。
(7) 每日测体温，脉搏，呼吸4次，若体温>38.5℃改为一天6次。
(8) 术后第一日应尽早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。
(9) 手术当日禁食，术后6小时进半流质，肠功能恢复后可进普食。 (10)其他同产褥期护理。
二、主要护理问题
1、疼痛——与手术伤口有关
2、有感染的危险——与手术伤口及恶露有关
3、焦虑——与伤口疼痛不能很好照顾婴儿有关
第八节妇科腹部手术前后护理
一、 护理措施
1、腹部手术前护理：
(1) 心理护理：负责医生决定患者手术日期及方式后，护士应深入了解患者的病情及思想情况，进行术前宣教，护士应以诚恳、热情、耐心的态度，设法消除患者的顾虑、恐惧及其他不安的想法。
(2) 阅读病历，检查患者术前各项化验是否完善、正常，如发生问题及时通知医生。
(3) 术前1日遵医嘱配血，自家采血者应在术前3日进行，并在采血后遵医嘱给予静脉补液。
(4) 根据术中拟定使用的药物，术前遵医嘱做好药物过敏试验。阳性反应者需先告知医生，并在病历封面上做明显标记。
(5) 皮肤准备：术前1日备皮，剃净手术部位汗毛及阴毛，范围自剑突下至会阴部，两侧至腋前线，清洗脐部。用络合碘棉棍侵润脐窝5～10分钟，致使脐窝污垢软化，易于清除干净。
(6) 阴道准备：术前1日用1：40络合碘溶液冲洗阴道早晚各1次，如为开腹全宫切除及肿瘤细胞减灭术者，应在2次冲洗阴道后，于宫颈处涂以龙胆紫作手术标记。开腹行单纯子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔术不需要阴道冲洗，合并妊娠或出血者禁止阴道冲洗。
(7) 肠道准备：根据病情需要遵医嘱在术前1日及术前3日进行肠道准备。妊娠期、急诊手术如宫外孕、卵巢囊肿扭转者不必肠道准备。①一般子宫切除或肌瘤剔除术前一日准备为：20%甘露醇125ML+白开水125ML口服导泻，便秘者酌情加至甘露醇250ML;或甘油灌肠剂臵肛导泻、肥皂水灌肠、口服25%硫酸镁40ML。及时了解病人排便情况，嘱其术前1日晚10时禁食，12时禁水;②肿瘤细胞减灭术前3日开始肠道准备：术前3日：半流食，口服20%甘露醇250ML+白开水250ML或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万U，bid.术前2日：流食，口服20%甘露醇250ml+白开水250ml或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万u,tid.术前1日：禁食，清洁灌肠，口服庆大霉素8万U，bid并予以静脉补液。
(8) 术前1日测体温3次，观察患者有无异常变化，如发热、上呼吸道感染、月经来潮等，应及时通知医师。
(9) 嘱病人术前做好个人卫生：淋浴、剪指甲、准备好卫生巾和卫生纸。 (10)遵医嘱术前晚8时予以病人口服安定5mg，有利于睡眠。
(11)手术日晨告知患者取下义齿、发卡、手表、钱及贵重物品交给家属妥善保管。
(12)术晨遵医嘱备好手术用药、用物，根据手术时间提前30分钟安臵导尿管，手术接病人时应核对姓名、遵医嘱肌注术前 针。
2、腹部手术后护理：
(1) 病人单位及物品准备：手术后病人宜安臵于单间，准备麻醉床及各种物品，如血压计、听诊器、弯盘、别针、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹带等。
(2) 病人返回病房后，护士应及时向医生或麻醉师询问术中情况及术后注意事项。
(3) 对硬膜外麻醉病人术后应去枕平卧4～6小时，全麻未清醒病人应去枕平卧头偏向一侧，专人护理，随时清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。有躁动患者应注意防护如加床挡，以免发生意外。
(4) 密切观察生命体征，半小时至1小时测量1次，平稳后改为4小时1次，有心脏病及严重高血压患者应心电监护;每日测体温3次，超过38℃，应测体温4次。
(5) 观察伤口有无渗血，阴道出血情况及引流液的量、色、性状。如病人出现口唇苍白，烦躁不安，出冷汗等症状，应警惕发生内出血或休克，有异常情况立即通知医生进行紧急处理。
(6) 保持静脉通路通畅，适量调节滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更换引流瓶并记量，手术当日严格记录出日量。
(7) 手术后患者伤口疼痛，遵医嘱及时给予止痛剂。
(8) 术后遵医嘱为病人拔除尿管后，应嘱其多饮水并及时排尿，询问有无泌尿系刺激症状，观察尿量情况及有无尿潴留情况，必要时重新安臵尿管。
(9) 观察伤口敷料渗血情况，如有浸润应及时更换并做好记录交接班。
(10)引流袋的护理：妇科手术后常留臵腹腔引流管和/或阴道引流管，其护理主要包括：①保持引流管通畅，勿扭曲。观察引流液的性质及量;②术后24小时以内，每小时引流量超过100ML并为鲜红色时，应考虑有内出血的可能，须立即报告医生同时保证静脉通路通畅，必要时测量腹围，以估计有无出血及出血量。严格床头交接班，分清引流管的部位和数量：③患者宜半卧位，将引流管固定在床旁，长短适宜;④防止感染：病人活动时，引流管的位臵应低于耻骨水平，避免引流液反流引起逆行感染。每日更换引流瓶，严格无菌操作并准确记量;⑤保持外阴清洁干燥，每日冲洗外阴。
(11)术后第1日，根据病情鼓励并协助患者下地活动，促进肠蠕动，尽快排气，防止粘连及下肢静脉血栓发生，臵引流管及盆腔有化脓病灶的病人应采取半坐卧位，有利于引流及防止炎症扩散。
(12)腹部术后饮食：第1日流食，遵医嘱予以静脉补液;术后第2日半流食，在肛门排气前禁食牛奶等甜食，以免胀气;术后第3日普食，患者术后第2日未排气者，可遵医嘱给予碳片口服、肛管排气或肌注新斯的明促进肠蠕动;还应注意是否有低血钾的情况;术后第3日未排便的患者应给予开塞露及嘱其多食蔬菜、水果等粗纤维食物。
(13)病人痰多或咳嗽时，嘱其按压伤口或用腹带包裹腹部，并教会其
有效咳嗽方法，必要时行雾化吸入或化痰药以助于排出痰液。
(14)术后每日用1：40络合碘溶液冲洗会阴1次，并观察阴道出血情况，嘱患者保持外阴清洁，勤换内裤。
(15)保持病人床单位清洁、整齐，减少探视;为病人创造一个安静、舒适的休养环境，利于病人术后身体恢复及减少交叉感染。
(16)出院指导：病人出院后要保持良好心态，适当体育锻炼，避免受凉、感冒。饮食上选择高蛋白、多维生素饮食，同时要多食水果及蔬菜。出院休养期间如出现阴道出血量多、发热、伤口疼痛或有红肿、硬结等，及时来医院就诊。全宫切除术后3个月、子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔除术后1个月禁性生活及盆浴。妇科手术后应在1个月至1个半月内来院复诊。