眼部的血液主要由来自颈内动脉分支的眼动脉和来自颈外动脉分支的面动脉、颞浅动脉以及眶下动脉供应。眼球的血液供应由眼动脉分支的视网膜中央动脉系统和睫状血管系统组成, 视网膜中央动脉属终末动脉, 供给视网膜内5层;睫状血管按部位和走形分: (1) 睫状后短动脉, 主要营养脉络膜及视网膜外5层; (2) 睫状后长动脉, 主要供应虹膜、睫状体及前部脉络膜; (3) 睫状前动脉, 主要供应虹膜睫状体及角膜缘、前部球结膜等。动眼神经和三叉神经与自主神经在眼眶内形成的睫状神经节和鼻睫神经发出的交感神经纤维至眼球内血管, 司血管舒缩。
1 缺血性眼病的分类
缺血性眼病分原发性眼缺血和继发性眼缺血即各种眼外伤造成的缺血。原发性眼缺血的缺血部位不同, 临床表现不一。睫状后短动脉缺血, 可造成视盘、黄斑部、脉络膜和视网膜外层缺血, 临床常见疾病有:前部缺血性视神经病变 (AION) 、后部缺血性视神经病变 (PION) 、开角型青光眼和慢性青光眼导致的慢性视神经缺血、急性脉络膜缺血, 以及视网膜色素变性、年龄相关性黄斑变性等;睫状后长动脉缺血, 在视网膜脱离手术, 冷凝或热凝损伤该动脉, 发生急性高眼压;睫状前动脉缺血, 常见于高血压及糖尿病导致的眼外肌麻痹;视网膜中央动脉缺血, 可导致视网膜内层的缺血, 表现为后极部视网膜水肿、苍白, 甚至浅脱离;眼动脉的缺血, 临床常见有视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞或痉挛等;颈内动脉缺血, 主要是各种全身疾病, 如高血压、糖尿病、高脂血症等导致的眼部缺血综合征。各种外伤导致的继发性眼缺血, 主要有:外伤致睫状后短动脉或其分支的闭塞, 如AION或PION、外伤性缺血性视神经、视网膜脉络膜病变;颅神经的损伤, 第III、IV、VI对脑神经的损伤, 可引起外伤性眼外肌麻痹;此外, 严重外伤的应激或出血过多、造成低血压, 眼球低灌注压, 亦可导致眼缺血。
2 缺血性眼病的发病机制
眼部缺血主要表现为脉络膜缺血[1]。近年来, 用激光多普勒测速仪测量视网膜和脉络膜的血循环发现: (1) 脉络膜血流量和血流速度比视网膜的血流量和血流速度大20多倍; (2) 脉络膜血管含有眼部最大血流量, 占整个眼球血流量的85%左右, 视网膜血流量仅占眼血流量的4%或更少; (3) 视网膜中颞侧视网膜血流量比鼻侧大3倍。其中有多种因素参与脉络膜血流量的调节:如自主神经系统、氧和二氧化碳的浓度、花生四烯酸类物质以及循环中的激素和递质等;在微循环系统中, 细胞间的温度差、生化物的浓度差、酶的作用等都由自主神经中枢自动调节和控制。正常情况下, 缩血管和扩血管作用总是处于动态平衡中, 维持正常的血流状态。上述分类病因之间可以互相影响、互相引发, 在多因素的基础上, 加上应激反应的精神创伤诱因 (如外伤、情绪改变) , 交感神经过度兴奋, 使自主神经调整脉络膜血管运动功能失调, 致脉络膜血管高度痉挛、闭塞, 从而发生脉络膜缺血, 直接影响视神经和黄斑功能。临床常见的老年性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、渗出性视网膜脱离、视网膜色素变性等均与脉络膜缺血有关。
在伴有高血压、糖尿病、高脂血症以及动脉硬化患者中, 可出现视网膜及视神经缺血。各类栓子进入视网膜中央动脉或其侧支动脉可直接堵塞该血管而造成相应区域的缺血;血管内皮细胞受损后, 管腔变窄, 容易形成血栓, 导致血管阻塞。在血管无器质性改变的患者中, 各种刺激因素作用下, 如寒冷、烟酒中毒、鼻旁窦冲洗等, 视网膜动脉可发生痉挛, 同样造成视网膜缺血。当睫状后动脉分支发生血循环障碍时, 可致视盘区缺血, 发生前部缺血性视神经病变 (AION) ;软脑膜血管循环障碍时, 则可发生后部缺血性视神经病变 (PION) 。
3 缺血性眼病的病理生理变化
眼缺血时, 其生理功能发生改变, 具体表现为: (1) 血栓素 (TXA2) 与前列环素 (PGI2) 的变化, 前者是最强的血小板致聚剂, 有强烈的血管收缩作用;后者可以抑制血小板聚集, 扩张血管。脉络膜的持续缺血可导致TXA2升高, PGI2下降, 血管痉挛闭塞, 加重缺血。 (2) 自由基活性的变化, 缺血时体内过多的自由基损伤血管内皮细胞, 血管内皮细胞受损后其血管的舒张作用减弱或消失。 (3) 环磷酸鸟苷 (c GMP) 的改变, c GMP参与视网膜光感受器细胞的代谢和功能调节, ORR.HT对视网膜缺血的研究发现, 无论光适应或暗适应的视网膜, 随缺血时间的延长会有光感受器视网膜层的c GMP浓度降低[2]。 (4) 内皮素 (ET) 内皮素是迄今所知的作用最强, 持续时间最久的一种缩血管活性多肽[3]。ET受体分布于脉络膜所有血管壁上, 其主要作用是调节脉络膜血管张力和脉络膜血流量;眼缺血时, ET活性增加, 进一步加重眼缺血。
4 复方樟柳碱的作用机制
复方樟柳碱是樟柳碱的复方制剂, 樟柳碱作用于自主神经系统, 系M-胆碱能受体阻断药, 有散瞳、抑制唾液分泌、扩张血管、缓解血管痉挛、改善微循环及抗有机磷中毒等作用。而复方樟柳碱不是血管扩张药, 不扩张血管, 也无散瞳作用, 它通过调整自主神经系统、调整大脑皮质, 缓解血管痉挛, 改善血供。其调节作用是双向的, 在动物实验证实:经复方樟柳碱治疗的脉络膜组织, 无论原发性或继发性眼缺血, 其扩血管活性物质和缩血管物质总是调节到正常范围[4]。
申维勇[5]等通过切断兔眼部分睫状后短动脉制成原发性眼缺血模型, 经复方樟柳碱治疗后, 缺血区脉络膜血管活性物质始终保持正常水平, 有利于解除脉络膜血管痉挛, 恢复血管的正常舒缩功能, 促进侧枝循环建立, 减轻脉络膜缺血所致的视神经、视网膜缺血的病理改变。
朱燕莉[6]等通过对兔眼挫伤制备继发性眼缺血模型研究复方樟柳碱的治疗作用: (1) 通过注射部位的自主神经, 反射性地调节自主神经系统, 调整皮质及眼内自主神经活动, 解除外伤性交感神经兴奋所致的血管痉挛, 并使降低了阻力的血管保持一定张力, 增强脉络膜血管运动功能, 改善脉络膜血液循环, 促使视网膜外节、内节及色素上皮再生、修复;减轻血管内皮细胞的损伤, 减少渗出。 (2) 眼血流图 (ROG) 检查:伤后1d使用复方樟柳碱, 其ROG波幅值已明显回升, 3d达正常水平。 (3) 脉络膜ir-ET的测定:伤后视网膜、脉络膜的ir-ET水平下降, 提示血管内皮细胞受损, 并影响其分泌功能, ir-ET减少使血管平滑肌细胞、周细胞的收缩作用减弱, 降低血管张力。在复方樟柳碱治疗后, ir-ET波动在正常范围, 提示复方樟柳碱对血管内皮细胞具有稳定和保护作用, 抑制了外伤后ET的异常表达和释放。ET水平的相对稳定有助于维持正常血管紧张度和局部血流量, 改善微循环。
此外, 许多实验尚证实, 在清除自由基方面, 复方樟柳碱有与超氧化物歧化酶相同的作用, 但后者尚未在临床广泛应用。
5 复方樟柳碱在缺血性眼病中的临床应用
我们通过对原发性和继发性眼缺血的患者行复方樟柳碱注射, 方法为患侧颞浅动脉旁皮下注射1d1次, 每次2m L (急重症者加球旁注射, 1d1次) , 14次为1个疗程。结果表明:复方樟柳碱可以缓解血管痉挛, 维持脉络膜血管的正常紧张度及舒缩功能, 增加血流量, 改善血流供应, 促进缺血组织迅速恢复。选择颞浅动脉旁皮下注射的原因是:伴颞浅动脉的是交感神经网, 伴面神经颧支的是副交感神经 (VIP能神经) , 颞浅动脉是颈内动脉和颈外动脉的交通支, 颈内动脉是眼球血供的主要来源, 在颞部皮下注射复方樟柳碱可调整脉络膜自主神经活动, 改善脉络膜血管运动功能, 增加脉络膜血流量, 改善眼部供血[7]。
6 总结
复方樟柳碱能调节自主神经系统, 对原发性和继发性眼缺血都能使血管活性物质维持正常水平, 改善血管运动功能, 增加血流量;降低自由基, 稳定和保护内皮细胞, 巩固血管壁的渗透性;促进水肿、渗出及出血的吸收, 促进侧枝循环的建立。从而使视神经、视网膜损伤减轻。可见复方樟柳碱能广泛应用于各种缺血性眼病。随着研究的深入, 我们对缺血性眼病的认识将更加透彻, 复方樟柳碱在这一领域的应用也将得到拓展。
摘要：缺血性眼病 (IOP) 是眼缺血的总称, 以往认为是较少见的疑难眼病, 实际上它是眼科常见病、多发病, 它包括原发性眼缺血和继发性眼缺血。原发性眼缺血, 主要有全身性血管病变的基础, 如高血压、动脉硬化、动脉痉挛、低血压及糖尿病等;继发性眼缺血, 是由于直接或间接眼外伤, 排除上述全身性血管病变。复方樟柳碱通过: (1) 稳定血管活性物质于正常水平, 恢复血管的正常舒缩功能; (2) 抑制游离钙升高, 清除氧自由基, 预防或减轻缺血-再灌注损伤; (3) 稳定内皮细胞膜, 恢复血管壁的正常通透性, 促进水肿吸收而全面改善眼缺血。
关键词：缺血性眼病,脉络膜缺血,复方樟柳碱
参考文献
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[3] Luscher TF.Endothelium-derived relaxing and contracting factors[J].Kidney Int, 1991, 39:575.
[4] 朱燕莉, 马志中.实验性眼球挫伤眼血液动力学改变及其治疗[J].眼科研究, 1999, 17 (4) :250～252.
[5] 申维勇, 宋琛.脉络膜缺血TXB2keto-PGF1α变化及治疗的实验研究[J].中国实用眼科杂志, 1996, 14 (3) :175.
[6] 朱燕莉, 宋琛.实验性兔眼钝挫伤视网膜、脉络膜ir-ET测定[J].眼科研究, 1998, 16 (1) :40～42.
[7] 宋琛.复方樟柳碱在眼科临床的应用[J].人民军医杂志, 1978, 12:44～46.