随着外科微创手术和内镜技术的快速发展, 腹腔镜手术以其盆腔脏器干扰小、损伤小、并发症发生率低、住院时间短、切口美观等优点, 已广泛应用于妇科疾病的诊治过程中。但术中出血成为腹腔镜手术最常见的问题。临床上常用缩宫素止血, 但部分患者效果欠佳, 近年来临床工作中发现垂体后叶素术中止血效果比较显著。本文就垂体后叶素在常见妇科腹腔镜手术中的止血作用进行了回顾性对比研究, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察组为2010年3月至2011年4月在我院妇科接受腹腔镜手术治疗的患者86例, 年龄19~64岁, 平均 (40.2±9.4) 岁, 体重 (51.8±8.6) kg。其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术者34例、次全子宫切除术者22例、全子宫切除术者18例、输卵管妊娠切开取胚术12例。对照组为同时期在我院妇科接受腹腔镜手术治疗的患者86例, 年龄21~61岁, 平均 (42.5±10.1) 岁, 体重 (54.7±5.5) kg, 其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术者32例、次全子宫切除术者23例、全子宫切除术者21例、输卵管妊娠切开取胚术10例。2组患者在年龄、体重及手术类型上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
(1) 子宫肌瘤剔出术:全部患者采用气管插管全麻, 截石位, 取头低位30°, 留尿管, 取脐轮切口放置10mm套管形成气腹, 同时置入腹腔镜检查盆、腹腔情况, 直视下在右麦氏点及对侧相应部位穿刺, 向上拨开肠管, 上举子宫, 暴露并辨认子宫肌瘤部位[1]。待确定好位置后, 用7号穿刺针经腹壁穿刺入子宫肌壁, 观察组在肌瘤与子宫交界部注入12U垂体后叶素及0.9%的氯化钠注射液10m L对照组同部位注射等量缩宫素及氯化钠液, 注射后待子宫收缩、瘤体表面变苍白时, 于瘤体最突出处作切口 (多为纵切口) , 切口应尽量包括邻近瘤体。用大抓钳或肌瘤钻提起肌瘤, 边牵拉边缓慢旋转以便分离子宫肌层及假包膜, 贴近肌瘤将包膜完整分离, 剔除瘤体。如有明显出血点或活动性出血则用双极电凝止血, 肌瘤残腔用1号可吸收线间断或连续缝合, 肌瘤用粉碎器粉碎后取出[2]。 (2) 次全子宫切除术:患者采用气管插管静脉复合麻醉, 取膀胱截石位, 置尿管, 手术野消毒, 铺巾。腹壁行4点穿刺法设置腹腔镜通道, 脐上部位作1切口 (约10mm) , 气腹针进腹并充气, 带动腹腔镜进腹, 在右麦氏点5mm处寻找穿刺点。观察组于子宫肌层处注入12U垂体后叶素及0.9%的氯化钠注射液10m L, 对照组同部位注射等量缩宫素及氯化钠液, 上举宫器[3]。用超声刀加双极断离双侧附件及子宫圆韧带。用1号线套扎子宫颈外鞘及子宫血管。旋切子宫成条柱状逐一取出, 残端电凝止血。 (3) 全子宫切除术:患者采用气管插管静脉复合麻醉, 取膀胱截石位, 留置尿管, 手术野消毒、铺巾。手术开始前将手术床调于适当高度和角度, 连结气腹, 经阴道向宫腔放入举宫杯, 并于脐下缘做一10mm的切口, 插入穿刺套管针进行腹腔探查[4]。观察组于子宫肌层处注入12U垂体后叶素及0.9%的氯化钠注射液10m L, 对照组同部位注射等量缩宫素及氯化钠液。上举宫器操纵子宫偏向一侧, 暴露子宫圆韧带, 用超声刀离断双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部, 用可吸收生物夹夹闭双侧子宫动脉血管, 注意避免误夹输尿管, 分离膀胱腹膜返折并剪断下推膀胱[5]。之后处理子宫主韧带及宫骶韧带, 环切阴道壁, 从阴道取出子宫, 镜下腔内缝合阴道残端。 (4) 输卵管妊娠切开取胚术:患者取膀胱截石位, 常规消毒, 留置尿管, 在脐部或脐上缘穿刺, 注入CO2建立气腹, 气腹后作切口1cm, 置入腹腔镜, 在麦氏点及相对应部位分别作0.5cm切口, 穿刺套管, 放入器械开始手术。观察组术前在输卵管系膜上注入6~12U垂体后叶素及0.9%的氯化钠注射液4m L, 对照组同部位注射等量缩宫素及氯化钠液, 待输卵管表面变白后, 电钩沿输卵管长轴纵行切开妊娠部的输卵管壁, 根据包块大小, 作1~3cm切口, 然后用水压分离输卵管内容物, 装袋取出腹腔。检查输卵管创面无渗血, 2组均不缝合输卵管[6]。
1.3 观察指标
记录各类手术中2组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复时间。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件分析数据, 计量资料的数据用均值±标准差 (x-±s) 表示, 2组比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况结果的比较
2组患者均成功实施了腹腔镜手术, 无中转开腹。
2.2 观察指标
各类型手术2组在手术时间、术中出血量、住院天数等情况, 具体见表1。观察组在各类型手术中的出血量和手术时间明显少于对照组 (P<0.05或P<0.01) ;在住院时间上, 行子宫肌瘤剔除术的观察组与对照组比较, 有显著性差异 (P<0.05) , 其他类型的比较均无明显差异性 (P>0.05) 。观察组和对照组术后均有1例发热, T>38℃, 无其他严重的不良反应, 2组并发症发生情况的比较, 无显著性差异 (P>0.05) 。
3 讨论
子宫肌瘤多发生于30~50岁妇女, 以往的子宫疾病多采用开腹手术治疗。子宫血运丰富, 行任意子宫手术其创面都较大, 出血较多, 尤其在腹腔镜下施术时止血更困难。子宫肌瘤剔除术中瘤体大小是影响手术时间长短、术中出血多少的关键因素[7]。瘤体直径≥6cm者手术时间延长、术中出血量增加, 可能与大肌瘤供血丰富、手术创面大、分层缝合瘤腔、缝线打结等手术步骤增多有关[8]。随着人们生活质量的提高, 越来越多的女性要求保留子宫完整及腹部切口美观, 虽然腹腔镜下妇科手术比开腹手术有诸多的优势, 但出血量多仍为其术中常见问题, 严重者甚至可致手术失败而转为开腹手术。正确选择适应证、合理选择止血药便显得尤为重要。有学者尝试术前短期应用Gn Rh-a类药物, 可明显缩小肌瘤和减少术中出血[9]。但此类药物价格昂贵, 临床推广面积不大。缩宫素为多肽类激素子宫收缩药, 其可刺激子宫平滑肌收缩, 刺激乳腺平滑肌收缩, 大剂量静脉应用时可因直接扩血管作用, 使动脉压明显下降。由于反射性心动过速, 使心排血量代偿性增加, 对于一些血容量降低的患者或心功能较差的患者, 尤其在高位椎管内阻滞, 低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人, 大剂量静注缩宫素可造成严重低血压, 甚至心跳骤停[10]。产妇在使用大剂量缩宫素的同时, 也可见药物导致的抗利尿作用, 一旦患者输液过多, 则可出现低血钠体征, 甚至发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷, 引起死亡。垂体后叶素代谢快, 半衰期短, 在体内仅维持20~30min, 安全范围大, 人体最大应用剂量为20U, 鉴于其兴奋平滑肌和收缩阻力小血管的双重作用, 在输卵管开窗术中也有较强的止血效果[11]。本资料显示, 所有病例均无中转开腹。观察组术中出血量及手术时间均显著小于对照组, 可能原因为局部注射垂体后叶素具有较强止血作用, 可使术中层次清楚、便于缝合, 减少多次冲洗等不必要的操作;在住院时间上, 行子宫肌瘤剔除术的观察组与对照组比较, 有显著性差异 (P<0.05) , 其他类型的比较均无明显差异性 (P>0.05) 。观察组和对照组术后均有1例发生发热, T>38℃, 无其他严重的不良反应, 2组并发症发生情况的比较, 无显著性差异 (P>0.05) 。但因可收缩内脏小动脉和毛细血管, 对血液循环有影响, 故有高血压、心脏病、肺心病者禁用[12]。且2组在术后不良反应的比较上无明显差异性 (P>0.05) 。
综上所述, 在腹腔镜下妇科手术 (腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、输卵管妊娠切开取胚术) 中应用了垂体后叶素, 可明显减少术中出血量, 缩短手术时间, 减少患者住院时间, 提高患者生存质量, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨垂体后叶素在妇科腹腔镜手术中的应用价值。方法 将2010年3月至2011年4月在我院妇科接受腹腔镜手术治疗的172例患者随机分为观察组 (86例) 和对照组 (86例) , 观察组的子宫肌瘤剔除术患者在肌瘤与子宫交界部注入12U垂体后叶素及0.9%的氯化钠注射液10mL, 次全子宫切除术、全子宫切除术患者于子宫肌层处注入12U垂体后叶素及0.9%的氯化钠注射液10mL, 输卵管妊娠切开取胚术患者于术前在输卵管系膜上注入6～12U垂体后叶素及0.9%的氯化钠注射液4mL。对照组同部位注射等量缩宫素及氯化钠液, 观察2组术中出血量、手术时间及住院时间。结果 2组患者均成功实施了腹腔镜手术, 无中转开腹;观察组在各类型手术中的出血量和手术时间明显少于对照组 (P<0.05或P<0.01) ;在住院时间上, 行子宫肌瘤剔除术的观察组与对照组比较, 显著性有差异 (P<0.05) 。2组并发症发生情况的比较, 无显著性差异 (P>0.05) 。结论 妇科腹腔镜手术中应用垂体后叶素可减少术中出血量、缩短手术时间, 且不良反应少、术后恢复快, 值得推广。
关键词：垂体后叶素,妇科腹腔镜手术,出血量
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