第一篇：慢性阻塞性肺疾病知识
慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病
一、 慢性支气管炎
慢性支气管炎简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每发病持续3个月，连续2年或2年以上。排出具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张症、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、胃食管反流病等。
【病因与发病机制】
本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。
1.有害气体和有害颗粒
如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)。这些理化因素可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能下降。同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加。香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿的形成。
2.感染因素
病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒、和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。
3.其他因素
免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，易引起继发感染。老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。
【病理】
支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。
【临床表现】
缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。
(一)症状
主要为咳嗽、咳痰、或伴有喘息。急性发作期指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重，其主要原因是病毒、细菌、支原体或衣原体等引起呼吸道感染。
1.咳嗽
一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。 2.咳痰
一般为白色黏液和浆液泡沫性痰，偶见痰中带血。清晨排痰较多，起床或体位变动可刺激排痰。
3.喘息或气急
喘息明显者称为喘息性支气管炎，部分可能合并支气管哮喘。若伴肺气肿，可表现为劳动或活动后气急。
(二)体征
早期多无异常体位。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。
(三)并发症
阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张症等。 【诊断要点】
依据咳嗽、咳痰、或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。
【治疗要点】
(一)急性加重期的治疗
1.控制感染
抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环内酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服。如左氟沙星0.4g，每天1次;罗红霉素0.3g，每天2次;阿莫西林2~4g/d，分2~4次口服;头孢呋辛1.0g/d，分2次口服。病情严重时静脉给药。如能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。
2.祛痰镇咳
可用复方甘草合剂10ml，每天3次;或复方氯化铵合剂10ml，每天3次;也可用祛痰溴已新8~16mg，每天3次;盐酸氨溴索30mg，每天3次;桃金娘油0.3g，每天3次。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬、那可丁或其合剂等。
3.平喘
有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱0.1g，每天3次;或用茶碱控释剂;或长效β2受体激动剂加糖皮质激素吸入。
(二)缓解期治疗
1.戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。 2.免疫调节剂或中医中药
如细菌溶解剂、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。
【常用护理诊断/问题、措施及依据】
清理呼吸道无效
与呼吸道分泌物增多、黏稠有关。 1.保持呼吸道通畅
指导病人采取有效的咳嗽方式，遵医嘱用药、进行雾化吸入等，促进痰液的排出。
2.饮食护理
注意饮食营养，以增强体质。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化为宜，多进食瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。多饮水，每天不少于1500ml。
3.减少急性发作
要点是增强体质、预防感冒、戒烟等，具体措施见本节“健康指导”。
【其他护理诊断/问题】
1.体温过高
与慢性支气管炎并发感染有关。 2.潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。 【健康指导】
指导病人及家属了解本病的相关知识，积极配合治疗，减少急性发作。增强体质、预防感冒、戒烟、均是防治慢性支气管的重要措施，还要避免被动吸烟，避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激。注意劳逸结合，保证充足睡眠。平时多饮水，饮食清淡、富有营养、易消化。保持室内适宜的温湿度，通风良好。寒冷季节外出时适当增加衣物，防止受寒。根据自身情况选择参加合适的体育锻炼，如健身操、太极拳、跑步等，可增加耐寒训练，如冷水洗脸、冬泳等。部分病人可控制，不影响工作、学习;部分病人可发展成慢性阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。应定期监测慢性支气管炎病人的肺功能，以及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展。
第二篇：慢性阻塞性肺疾病的教学病例查房
高州市中医院
肺病科教学查房记录表
患者陈焕光，男，77岁，因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重
3天”于2014年3月08日入院。
患者于10年余前因受凉后出现间断性咳嗽，咯少量白色粘液痰，无发热及畏寒，无鼻塞及流涕，无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血，到当地医疗单位诊治，拟“急性支气管炎”治疗，症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发。5年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显。3天前症状加重，在当地卫生站治疗(具体不详)，症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院， 既往史：有嗜烟史20年。否认高血压病、糖尿病等病史，否认药物及食物拟“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期精神、睡眠及胃纳欠佳，小便正常。
过敏史。 神志清，精神倦，发育正常，营养中等，半坐卧位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、.五官端正，唇无紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，桶状胸，双侧语颤及活动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及较多干湿性啰音。心界不大,心率124次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理性反射
辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少查房记录：
莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为：
1、让学生掌握关于中医喘病的诊断及鉴别诊断，
2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步：
1、到病房进行报告病史，体查。
2、在办公室进行分析及总结。今次查房为603房8床，患者陈焕光，男，77岁，于2014年3月08日因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重3天”入院。
莫健平副主任医师查房说：现在请 实习医生汇报病史。 实习生 汇报病史：(略)。
莫健平副主任医师查房说：该医生汇报病史基本完整，请问其他医生有补充吗? 黄林君住院医师补充病史：
莫健平副主任医师查房说：..补充病史欠全面，因气促特点：气促程度，加重因 体格查体：T36.2℃，P124次/分，R 22次/分，BP 154/90mmHg
存在，病理性反射未引出。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。
量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。
素，伴随的症状。同时与鉴别诊断有关的内容都要讲述。。。。同学汇报漏了黄林君医师所补充的病史。以后要注意，现在请。。。同学对该病人进行专科体格检查。
实习生。。。：做了专科体格检查。
莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法。 陈焕光，多谢你今次的配合，(同时为患者整理衣服盖被)，现在我们回办公室讨论一下你的病情，，好吗?要做下一步怎样处理，等下再告诉你，好吗，请你安心在这治病。
莫健平副主任医师说：经过查房我们队患者的病史，体查有了完整的了解，现回办公室分析和总结一下该病的情况。
现请。。。同学述该病的诊断依据，诊断是什么?
。。。同学说：该病的诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
3、低钾血症
莫健平副主任医师说：。。同学回答的正确，其他同学还有什么补充或需要做哪些检查?
...同学说：还有呼吸衰竭， ...同学说：要做血气分析，肺功能。 333同学说：做心脏彩超，心电图。 000000同学说：痰培养。
莫健平副主任医师说：该病要与哪些疾病相鉴别。
000同学说：该病与哮病相鉴别，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种发复发作性疾病，喘是指气息而言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状，一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。
...同学说：该病与气短详鉴别，气短与喘证同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征。气短亦即呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快，不见抬肩。
...同学说：本病与支气管哮喘相鉴别，后者以发作性喘息，胸闷为主症，多以接触变应原有关，可鉴别。
000同学说：本病应与“左心衰竭所致喘息样呼吸困难”相鉴别，后者表现常伴有胸闷，心悸，有夜间陈发性呼吸困难，既往有心脏病史，听诊心脏杂音等，结
合胸片、心脏彩超可以鉴别。
0000同学说：本病于支气管扩张相鉴别，支气管扩张多有反复咳嗽，咳大量黄脓痰，咳血，结合胸部CT可鉴别。
222同学说：本病于肺结核相鉴别，肺结核常有咳嗽，咳血，低热，盗汗，消瘦等结核中毒症状。PPD试验，痰找抗酸杆菌可鉴别。
0000同学说：本病与肺脓肿鉴别，肺脓肿多有急性起病，高热，畏寒，咳大量脓臭痰，结合胸部CT，可鉴别。
00000同学说：本病与弥漫性泛细支气管炎相鉴别，该病大多数为男性吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，高分辨CT显示：弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。
0000000同学说：本病与支气管肺癌相鉴别：刺激性咳嗽，咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳痰性质发生改变，胸部CT可发现占位病变，阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可助于明确诊断、
莫健平副主任医师说：上述几位同学回答的非常正确，除了上述几种病同时还应该注意.....等疾病的鉴别。喘证中西医的病因有哪些?
000同学说：外邪侵袭，感受风寒，邪袭肺卫，外则卫表郁闭，内则壅遏肺气，致肺气不得宣降，而发生喘促，或因风热犯肺，肺气壅实，甚则烝液为痰，清肃失司，以致肺气上逆而发生喘证。若表寒未解，内已化热，或因肺有蕴热，外又为表寒所束，热不得泄而壅于肺，亦可致肺气上逆而喘。
222同学说：饮食失节，过食生冷，肥甘厚味，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，则发生喘促。若痰湿郁肺化热，或肺热素盛，灼液为痰，痰热交阻，肺失气郁滞，亦可发生喘证。
3333同学说：七情所伤，多因忧思气结，肺气不得宣发，或郁怒伤肝，肝气上逆，肺气不降，或肺气郁滞，水液停聚为痰，痰气上逆，发生喘证。
0000同学说：劳欲、久病，肺主气，司呼吸，平素劳倦汗出，屡感外邪，或久咳不已，或久病不愈，皆可致肺虚气失所主，发生气短而喘。 123同学说：吸烟是重要的发病因素。 2332同学说：职业粉尘和化学物质 03003同学说：空气污染，PM2.5 055005同学说;感染因素，感染是COPD发生发展的重要因素之一。 055055同学说：蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
莫健平副主任医师说：同学分析的很好，该病的中西医治疗有哪些? 0000同学说：中医分证论治，该病为实喘，痰浊壅肺，予祛痰降逆，宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减，方药组成：
陈皮 12克 半夏 12 克 茯苓 15 克 甘草 8克
生姜 5片 乌梅 2枚 莱菔子 10克 菟丝子 10克
桑白皮12克
双剂，1日1剂，500ml水煎至300mml，分两次早晚饭后温服。
1111同学说:风热袭肺，治法：祛风清热，宣肺平喘。方药选用：麻杏石甘汤加减。组成：
22222同学说：肺虚，治法：补肺定喘，方药选用：补肺汤加减。组成： 0000同学说：西医予抗感染，化痰，平喘，氧疗，补钾。
莫健平副主任医师说：同学们思考回答的很好，那么该病有哪些并发症? 055050同学说：慢性呼吸衰竭， 05505同学说：自发性气胸。 05055055同学说：慢性肺源性心脏病
0555505同学：本病发展到严重阶段，喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，面青唇紫，汗出如珠，手足逆冷，脉浮大无根，模糊不清，为肺气欲绝，心阳衰的喘脱危象，急当回阳固脱，镇摄肾气，可用参附汤救治。
莫健平副主任医师说：本病中医诊断：喘证，证属痰浊壅肺，根据病史，辩证施治，辩虚实，不同的证型用不同的方剂。我小结一下本次的查房。
本病诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，每年发病持续3个月，连续发病2年或2年以上，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
3、低钾血症。中医予祛痰降逆，宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减; 西医予抗感染,化痰，平喘，氧疗，补钾等治疗。本次的查房就到这来结束。同学们回去好好温习今天查房相关的内容。谢谢。
第三篇：慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎实施方案
2017***卫生院
慢性阻塞性肺病、类风湿关节炎
健康管理实施方案
为积极推进我镇慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理工作的规范开展，根据《四川省贫困县区慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案》(2017版)、以及《慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理服务规范》要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
(一)进一步加强健康教育和健康促进，加强慢性阻塞性肺疾病防治知识宣传，提高广大群众对慢性阻塞性肺疾病的防治知识知晓率。
(二)加强本院医务人员及各村村医专业技能培训，建立慢性阻塞性肺疾病防治队伍，提高基层医疗卫生人员识别、评估慢阻肺并提供指导的能力。
(三)结合基本公共卫生服务项目，将确诊的慢性阻塞性肺疾病患者纳入健康管理，提高患者生存质量，减轻患者经济负担。
二、项目内容
(一)慢性阻塞性肺疾病患者管理
组织开展对本院医生、村医生的培训，以提高项目相关人员认识、
1、评估慢性阻塞性肺疾病并提供指导的能力。
2、经培训合格的卫生院医务人员、村医生在辖区内搜索经二级及以上综合医院或专科医院确诊的慢性阻塞性肺疾病患者，询问患者基本信息并记录到“慢性阻塞性肺疾病患者登记簿”。所有登记的患者经知情同意后，纳入慢性阻塞性肺疾病管理项目，按照《四川省慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务规范(2017年版)》的要求，结合基本公共卫生服务开展随访管理工作。
3、以镇为单位，组织1～2次慢性阻塞性肺疾病患者和家属的座谈交流会。结合每年11月第三周的周三“世界慢阻肺日”举办1～2次有关慢性阻塞性肺疾病的大型宣传活动，包括在公共场所张贴宣传画，发放科普宣传资料，举办慢性阻塞性肺疾病知识讲座、举办义诊或咨询等活动。
(二)类风湿关节炎患者健康管理
1、结合健康管理员项目，组织开展对本院医生、村医生(每村至少1 名)的培训，提高项目相关人员认识、评估类风湿关节炎并给予复健指导的能力。
2、由经过培训合格的卫生院医务人员、村医生在辖区内搜索经二级及以上综合医院或专科医院确诊的类风湿疾病患者，询问患者基本信息并记录到“类风湿关节炎患者登记簿”。所有登记的患者经知情同意后，纳入类风湿关节炎管理项目，按照《类风湿关节炎患者健康管理服务规范(2017年版)》的要求，结合基本公共卫生服务项目开展随访管理工作。
3、经培训后的村卫生站人员结合随访，开展对患者的病情评估，针对不同病情患者开展复健指导。
4、以镇为单位，结合每年10月12日“世界关节炎日”组织开展宣传教育活动，内容主要包括类风湿关节炎的基本知识、危害、复健方法、预防措施等，可以座谈会、义诊、发放宣传资料等多种形式进行。
三、组织与管理
(一)我院成立由院长为组长，公卫副科长为副组长，医院医务人员、各村村医为成员的领导小组，对全镇实施技术指导和监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。
(二)村卫生室负责为本辖区慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理指导服务，卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。
四、考核内容与指标
(一)考核督导主要内容：包括项目实施计划制定、组织管理、经费使用情况、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。
(二)主要评估指标。
慢性阻塞性肺疾病患者健康管理1.慢性阻塞性肺疾病患者登记率，率不低于25%，慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率不低于85%。
类风湿关节炎患者健康管理率不低于2.类风湿关节炎患者登记率，25%，类风湿关节炎患者规范管理率不低于85%。
***卫生院 2017年4月22日
第四篇：护理干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的治疗效果分析
王东莉
陈玮
【摘要】目的：分析护理干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗效果及预后影响;方法：通过我院2011年5月至2012年12月收治的166例病例进行分析，随机分为护理干预组及对照组，两组同时给予药物治疗，而护理干预组给予进行有效的指导咳嗽、排痰，配合呼吸功能训练，健康宣教;比较两组患者入出院时血气变化情况;结果：护理干预组总有效率为94.4%，对照组总有效率为81.6%，护理干预组与对照组患者PaO2和PaCO2在入院时比较，差异无统计学意义。两组患者在治疗后，出院时PaO2高于入院时(P<0.01)，而PaCO2低于入院时(P<0.01)，同时，在出院时，护理干预组患者的PaO2明显高于对照组(t=4.82, P<0.01)，而PaCO2明显低于对照组(t=5.24, P<0.01)。结论：积极合理有效的护理干预配合氧疗能纠正COPD患者低氧血症，减轻症状及病情进展，减少并发症，提高生活质量，改善预后。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;COPD;护理
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加[1]。是目前世界第四大死亡原因，据世界卫生组织预测到2020年将上升成为世界第三大死亡原因，不同国家低死亡率不同，目前在中国、欧洲中东部、英国、爱尔兰、澳大利亚和新西兰等地发病率较高[2]。氧疗是COPD患者在急性加重期及稳定期的基础性治疗，持续低流量吸氧是近20年来广泛被患者所接受的治疗方式[3]。急性加重期患者给予药物治疗的同时通过进行有效的指导咳嗽排痰配合呼吸功能训练，健康宣教使患者主动参与治疗，从而起到更好的稳定病情恢复肺功能的作用。2011年5月-2012年12月我院收治的166例慢性阻塞性肺疾病患者采用指导并协助有效咳嗽排痰配合缩唇腹式呼吸和呼吸功能锻炼，心理疏导，观察其症状改善和低氧血症改善情况，效果明显，现总结报道如下。 1资料与方法 1.1 一般资料
选取2011年5月-2012年12月我院收治的166例COPD患者，男98例，王东莉
主管护师
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
750004
1
女68例，年龄47~75岁，平均61.2岁。均符合2011年中华人民共和国卫生部制定的COPD诊断标准[4]。临床症状符合中华医学会诊治指南中急性加重期诊断标准，即出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[5]。将本组患者随机分为护理干预组和对照组，护理干预组72例，对照组94例。两组患者在性别、年龄、症状等一般资料比较无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。 1.2 方法
对照组进行常规基础氧疗及抗感染、化痰、解痉、平喘等药物治疗。护理干预组在对照组基础上，加以护理干预，具体包括：1.心理护理 给予患者及家属宣教COPD基础知识及预防、控制知识，心理疏导，指导患者配合治疗及氧疗、吸入制剂装置正确使用等知识。2.呼吸道护理 包括气道湿化，拍背排痰，鼓励患者深咳排痰等。3.呼吸功能锻炼 包括正确缩唇腹式呼吸锻炼，训练频率8~10 次/min，每次练习10~15 min，每天3~4 次[6]。 1.3疗效判断标准
依照卫生部COPD临床路径标准住院日10-21天为观察时间;显效：咳嗽、咳痰、喘息症状有明显减轻，活动耐量明显增加;有效：咳嗽、咳痰、喘息症状有所好转，活动耐量有所增加;无效：咳嗽、咳痰、喘息症状无改善或加重。总有效率为显效+有效。
比较两组患者治疗前后及护理干预后动脉血气PO
2、PCO2变化情况。
1.4统计学分析
应用SPSS 11.5统计分析软件进行统计分析，实验数据均以(x±s)形式表示，计量资料采用t检验，两组总有效率的比较采用采用检验，两组治疗效果的比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 2.结果
2.1两组临床疗效分析
护理干预组总有效率为94.4%，对照组总有效率为81.6%，护理干预组(表中简称“干预组”)总有效率显著高于对照组，差异比较具有统计学意义(=7.34，王东莉
主管护师
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
750004
22
P= 0.006 ) 详见表1。
表1 两组治疗效果比较
组别 干预组 对照组 合计 N 72 94 166
显效 45 43 88
有效 23 32 55
无效 4 19 23
总有效 68(94.4%) 75(79.8%) 143(86.1%) 2.2 两组患者动脉血气比较(x ±s)
表2 两组患者动脉血气比较(x ±s)
组别 干预组 对照组 N 72 94
PaO2(mmHg) 入院
出院
PaCO2(mmHg) 入院
出院 49.73±13.23*# 53.13±8.77 57.12±9.23 75.54±13.77*# 61.35±10.12 59.13±11.25
66.37±10.76
63.17±12.34 注：与入院前比较，* P<0.01;与对照组比较，# P<0.05 对照组患者出院时PaO2和PaCO2与入院时比较有差异，治疗有效。护理干预组与对照组患者PaO2和PaCO2在入院时比较，差异无统计学意义. 护理干预组患者在治疗后，出院时PaO2明显高于入院时(t=9.43, P=0.00)，而PaCO2明显低于入院时(t=5.91, P=0.00)，同时，在出院时，护理干预组患者的PaO2明显高于对照组(t=4.82, P=0.00)，而PaCO2明显低于对照组(t=1.99, P=0.04)。 3.讨论
COPD是常见的呼吸系统疾病，患病率随之增长，死亡率增高，社会经济负担加重，使其成为一个重要的公共卫生问题。COPD患者反复急性发作会导致不可逆的低氧血症和高碳酸血症，伴有进行性肺功能下降，严重影响了患者的生活质量。COPD急性加重期影响患者呼吸功能的因素很多，在诸多治疗中而护理干预的效果一直没有受到重视，本研究通过护理干预结合氧疗等基础治疗分析护理干预在COPD急性加重期治疗中的效果。
通过上述分析护理干预组较对照组在症状缓解及血气化验方面均有明显统统计学意义;表明护理干预在COPD治疗中有重要作用，其主要措施包括指导并协助患者有效咳嗽排痰配合缩唇腹式呼吸，提高血氧含量，增强病人活动耐力提高生活质量。由于COPD 患者其气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反王东莉
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应呈反复发作，气道粘膜纤毛运动减弱，功能降低，导致其对气道分泌物的清理作用减弱，粘膜糜烂修复，纤维化及气道失去弹性等导致痰液排出不畅阻塞呼吸道，严重影响通气功能。对于COPD患者能及时排除痰液通畅气道将有效帮助患者通气功能改善。COPD 患者由于无效腔通气增大，肺泡通气量较正常人明显降低，病人通过缩唇腹式呼吸，减慢呼吸频率延缓呼气，可提高气管内压[3]，便于肺泡内气体的排空，减少残气量，改善通气/血流比例失调，从而改善气体交换。缩唇腹式呼吸和人工阻力呼吸训练，还可协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，增强膈肌收缩能力，增大呼吸时膈肌的运动幅度，加大肺活量和最大通气量，改善缺氧状态，改善COPD 病人的通气功能，从而减少急性加重次数，延缓病情进展。COPD长期、反复的发作给患者及其家属带来了巨大的心理及经济负担[8],有效的心理疏导及疾病知识普及能有效改善患者依从性，了解疾病预防、控制及注意事项，减轻患者心理压力，提高患者生存质量。研究结果显示，通过对慢性阻塞性肺疾病患者进行护理干预，有效的缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，使其能够正确的面对疾病，勇于接受治疗[9]。
综上所述，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者而言，在常规治疗的基础上进行必要的护理干预，不仅能有效改善患者症状，减轻患者痛苦，并且有助于改善患者的生活方式、提高患者的生活质量，更加有助于临床护理满意度以及临床治疗效果的提高。
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第五篇：慢性阻塞性肺疾病的综合管理-农村公共卫生与慢病管理
第三章 慢性阻塞性肺疾病的综合管理
第一节 慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗
一、概述
慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。
二、诊断要点
1.症状慢性咳嗽、咳痰为首发症状;气短或呼吸困难，进行性加重;全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
2.体征COPD早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。
3.诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;
存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。
4.分期
(1)急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础C0PD的常规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。
(2)稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
三、药物治疗
(一)支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有沙丁胺醇和氨茶碱。
1.沙丁胺醇：
(1)作用机制：选择性β2受体激动剂，能选择性激动支气管平滑肌的β2受体，有较强的支气管扩张作用。气雾吸入时对心脏的兴奋作用比异丙肾上腺素小。
(2)用法用量：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15—30分钟达到峰值，持续疗效4—5小时。一般作为临时用药，有哮喘发作预兆或哮喘发作时，喷雾吸入。每次吸入100—200μg (每喷100μg)，即1—2喷，必要时可每隔4—8小时吸入一次，但24小时内最多不宜超过8喷。主要用于缓解症状，按需使用。
(3)不良反应：少数病例可见肌肉震颤，外周血管舒张及代偿性心率加速，头痛，不安，过敏反应。
2.氨茶碱：
(1)作用机制：对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。其作用机理比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能。
(2)用法用量：成人常用量口服，一次0.1—0.2g，一日0.3—0.6g;极量：一次0.5g，一日1g。小儿常用量口服，每次按体重3—5mg/kg，一日3次。
(3)不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为15—20 μg/ml，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过20 μg/ml，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过40 μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。
(二)糖皮质激素对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复，可考虑口服糖皮质激素。
1.泼尼松：
(1)作用机制：肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。 (2)用法用量：口服。20mg，一日2次，用5—7天后逐渐减量。
(3)不良反应：本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。
(三)祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有溴己新或氨溴索。
(四)抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素静滴或头孢呋辛静滴;革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松、阿米卡星静滴。疗程5～7天。临床症状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗。
1.青霉素：
(1)作用机制：青霉素通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。 (2)用法用量：静脉滴注，400万单位，每8小时一次。
(3)不良反应：过敏反应较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应。毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等(青霉素脑病)。可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染。应用大剂量青霉素钠可因摄入大量钠盐而导致心力衰竭。
2.头孢呋辛：
(1)作用机制：与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)结合，使转肽酶酰化，抑制细菌中隔和细胞壁的合成，影响细胞壁粘肽成分的交叉连结，使细胞分裂和生长受到抑制，细菌形态变长，最后溶解和死亡。
(2)用法用量：静脉滴注，2.25g，一日2次。
(3)不良反应：偶见皮疹及血清氨基转移酶升高，停药后症状消失;与青霉素有交叉过敏反应;据文献报导，长期使用本品可导致非敏感菌的增殖，胃肠失调，包括治疗中、后期甚少出现的假膜性结肠炎。罕见短暂性的血红蛋白浓度降低，嗜酸性粒细胞增多，白细胞和嗜中性粒细胞减少，停药后症状消失。
3.头孢曲松：
(1)作用机制：为第三代头孢菌素类抗生素。对肠杆菌科细菌有强大活性。 (2)用法用量：静脉滴注，2.0g，一日1次。
(3)不良反应：注射部位局部反应。皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应。头痛或头晕。腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良。 4.阿米卡星：
(1)作用机制：作用于细菌核糖体的30S亚单位，抑制细菌合成蛋白质。阿米卡星与半合成青霉素类或头孢菌素类合用常可获协同抗菌作用。
(2)用法用量：静脉滴注，0.4g，一日1次。
(3)不良反应：患者可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感;少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。听力减退一般于停药后症状不再加重，但个别在停药后可能继续发展至耳聋。本品有一定肾毒性，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别出现肾功能衰竭的报道。软弱无力、嗜睡、呼吸困难等神经肌肉阻滞作用少见。其他不良反应有头痛、麻木、针剌感染、震颤、抽搐、关节痛、药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常、视力模糊等。
四、注意事项
1.停止吸烟、控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾、刺激及有害气体的吸入是防治慢阻肺发生、发展的重要措施。
2.因冬季易受凉感冒使慢阻肺病人病情加重，故秋冬季防病尤其重要。
3.步行、登楼、踏车等力所能及的运动可增强病人的体质，腹式呼吸锻炼、营养有利于患者病情的恢复;帮助患者咳嗽、正确排痰可促进分泌物清除、通畅呼吸道，进行缩唇呼吸可在一定程度上减轻呼吸困难;有条件的利用BiPAP呼吸机进行夜间无创机械通气能明显改善慢性呼吸衰竭。对于慢支患者进行肺功能监测有利于及时采取措施、尽早防治。
4.沙丁胺醇使用的常见不良反应主要是肌肉震颤、心悸等，过量可致心律失常，24小时内不超过8—12喷。
5.氨茶碱过量会引起中毒，吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期;老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。
6.大剂量使用糖皮质激素容易并发高血糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上者，易出现反跳现象，建议逐步减少剂量。需长期口服糖皮质激素者，泼尼松用量每日少于10mg。
7.转院标准：
(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难; (2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿); (3)新近发生的心律失常; (4)有严重的伴随疾病; (5)初始治疗方案失败; (6)高龄COPD患者的急性加重; (7)诊断不明确;
(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。
第二节 慢性阻塞性肺疾病的教育和管理
COPD患者到医院进行诊治(包括门诊、住院治疗)对其一生来说只是一个短暂的片段。其生命中的大部分时间是在家庭和社会中度过的，因而我们对于COPD的防控不能只停留或局限于医院，应当尽可能拓展到患者的家庭乃至整个社会。实践表明，广大患者热切地渴望学习与其所患疾病及健康息息相关的医学知识和医疗技能，从长远观点来讲，只有当COPD患者真正掌握了医疗知识和防治技术，他们从以往的消极被动地接受治疗变为防病、治病的主体时，才算是实现医学的最终目的和最高目标。国内外许多实践都显示，COPD患者的教育管理是COPD防控工作中不可缺少的重要部分，系统的教育和严格的管理可以提高患者对疾病的认识水平，更好地配合医生的防治工作，提高防控COPD的依从性，达到减少急性发作、尽可能维持病情稳定、提高生活质量和减少医疗经费开支的目的。
一、宣传教育方式
1.通过开办COPD患者学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的形式集中进行系统的教育，这样做效率比较高，讲授比较系统全面，医患双方可以面对面进行交流、讨论。
2.组织患者观看电视、录像、VCD或听录音带。
3.组织患者阅读有关COPD防治的科普图书，报纸、杂志上刊登的有关科普文章。 4.利用网络媒体技术可以更迅速地传播防治COPD的知识。
5.组织COPD患者召开防治疾病讨论会、交流会，患者可以在会上介绍其防控疾病的心得体会，充分发挥某些患者在防控疾病中的示范和辐射作用。
6.充分利用患者每一次就诊或住院，把宣传教育工作贯穿于日常医疗工作中，每位COPD患者初诊时，主管医生应当向其介绍一些有关COPD的基本知识，教会其基本的防控技术，以后还需要不断重复和强化。
另外，有条件的地区可以开展COPD患者一条龙服务，即首诊诊断→治疗→咨询→建立防治COPD档案→定期随访。具体做法是，凡被确诊为COPD的患者，根据其病情每半个月或1个月在慢性支气管炎门诊随访，随访内容包括了解病情变化、体检、指导治疗。对所有确诊COPD的患者建立完整的疾病档案，评估生活质量，与患者建立长期的联系。每年对建立档案的COPD患者进行1次全面复查和评估。让患者了解1年来肺功能的变化，包括第一秒用力呼气容积(FEV1)，分析引起肺功能变化的各种因素，以采取相应对策，调整治疗方案。
二、教育管理具体内容
1.让患者了解COPD的概况，包括COPD的定义，气流受限特点，防控COPD的社会经济意义。
2.使患者相信通过长期规范的治疗能够有效控制其症状，不同程度地减缓病情进展速度。
3.了解COPD的病因，特别是吸烟的危害以及大气污染、反复发生上呼吸道感染等因素的作用。
4.了解COPD的主要临床表现。
5.了解COPD的诊断手段，以及如何评价相关检查结果，包括X线胸片和肺功能测定结果。
6.知道COPD的主要治疗原则，了解常用药物的作用、用法和不良反应，包括掌握吸入用药技术。
7.根据我国制定的COPD防治指南，结合患者的病程和病情，医患双方制定出初步的治疗方案，包括应用抗胆碱能药物、茶碱和β2受体激动剂、必要时吸人糖皮质激素甚至短期口服激素，以后根据病情变化及治疗反应(包括肺功能测定指标)不断调整和完善，并制定出相应的随访计划。
8.了解COPD急性加重的原因，临床表现及预防措施。发生急性加重时能进行紧急自我处理。
9.知道在什么情况下应去医院就诊或急诊。 10.学会最基本的、切实可行的判断病情轻重的方法，如6min步行、登楼梯或峰流速测定。
11.帮助至今仍吸烟者尽快戒烟并坚持下去，包括介绍戒烟方法，必要时推荐相关药品。 12.介绍并演示一些切实可行的康复锻炼方法，如腹式呼吸、深呼吸、缩唇呼吸。 13.对于符合指征且具备条件者，指导其开展长期家庭氧疗及家庭无创机械通气治疗。 14.设法增强或调整患者的机体免疫力，减少COPD的急性加重。如接种肺炎疫苗和每年接种1次流感疫苗。
三、教育管理中的注意事项
1.防治COPD是一个艰苦的漫长过程，医护人员必须充分耐心、细心、热心、并取得患者的信任，争取与其建立良好的伙伴和朋友关系。
2.在整个过程中尽可能取得患者、家属、朋友、相关领导的支持。
3.教育应当形式多样、生动活泼，为大家乐于接受，要讲求实效，切忌走形式，尤其应注意将教育管理贯穿于各种医疗活动中，与各项医疗工作结合在一起，这样符合患者的需求，效果会更好。
4.对患者的教育管理一定要注意个体化，循序渐进，不断强化，逐渐深入和提高，不可操之过急，对于老年COPD患者这一点尤为重要。
5.建立健全定期预防和评估制度，自我管理和评估是一个有机整体，COPD患者每人每年至少应测定1次全套肺功能，包括FEV
1、肺活量、深吸气量、残气量、功能残气量、肺总量和弥散功能，以便了解肺功能下降的规律，预测预后和制定长期治疗方案。
四、COPD教育管理的长期目标
1.使COPD患者树立战胜疾病的充分信心和乐观精神。 2.COPD患者对医生提供的各项防控措施有良好的依从性。
3.尽可能控制和减少咳嗽、咳痰及呼吸困难等影响工作和生活的症状。
4.尽可能减少COPD急性加重的次数，使患者到医院就诊和住院的次数降低到最低限度，减轻家庭负担和社会负担。
5.使患者FEV，每年下降幅度减少(≤50ml/年)。
6.改善患者的生存质量，生活能自理。减少呼吸功，增强运动耐力，如有可能应参加一些力所能及的社会活动，承担一些家务劳动。
7.所用药物不良反应最少或无。 8.尽可能减少医疗经费开支。 9.延长有效寿命。
总之，对COPD患者进行系统的教育、管理和规范治疗，辅以必要的康复锻炼，可以有效地减轻其症状，改善肺功能，减少门诊就诊次数，提高生活质量，如能长期坚持下去，有望延缓其病情进展。