我院2008年8月至2009年12月期间, 采用微创经皮肾输尿管镜取石术 (PCNL) 联合超声碎石术治疗肾结石、输尿管上段结石的患者156例, 取得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组156例患者, 年龄34~65岁, 其中男104例, 女52例;结石位于左肾85例, 右肾50例, 双侧结石3例, 嵌顿性输尿管上段结石18例;有患侧腰部疼痛不适89例, 间断性肉眼血尿与镜下血尿38例, 有不同程度的肾积水36例, 曾接受体外震波碎石术治疗61例;结石直径1.4~2.5cm。均经B超、尿路平片、静脉尿路造影或CT确诊。
1.2 方法
全麻下患者取截石位, 患侧输尿管内逆行插入F5输尿管导管。留置双腔气囊尿管, 然后改俯卧位。在B超引导下用17.5G肾穿刺针向肾中盏或上盏穿刺, 边穿刺边逆行向肾盂注水形成肾积水, 见有尿液流出即为穿刺成功。拔出针芯后置入导丝, 在导丝引导下用筋膜扩张器从F8开始, 扩张至F16后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至F24, 建立经皮肾取石通道, 肾镜置入肾集合系统内观察结石。将气压弹道频率设定为8~12Hz, 能量设为70%~90%;超声能量设为70%~90%, 超声波脉冲比设为70%~90%。对体积较大、硬度较高的结石, 首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大块碎石, 再联合使用弹道与超声两个系统, 进一步将结石粉碎并清除。依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部无残留结石后, 顺行置入F6双J管, 退镜芯, 置入F16肾造瘘管并退出镜鞘。术后常规输尿管内插入F5双J管, 留置F14肾造瘘管。术后3~4d复查尿路平片, 如结石取净, 4~5d后拔除肾造瘘管。双J管术后1~3个月拔除。
2 结果
156例患者均为I期穿刺碎石、取石, 152例取净, 4例术后复查尿路平片显示残留小结石, 结石取净率为98%。术中无一例中转开放手术;无一例出现大出血、气胸、结肠损伤等严重并发症。平均手术时间50min, 术中出血量<50m L, 术中均未输血, 平均住院天数10d, 全部患者均治愈出院。6例患者术后出现持续高热, 经抗感染治疗治愈。
3 讨论
PCNL是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术。它既可以避免开放手术创伤大、并发症多的问题, 同时也解决了部分重度肾积水患者输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石的难题。
建立良好的皮肾通道是手术成败的关键, 穿刺部位应尽量选择在肾脏外侧经中盏、下盏远离肾门的“无血管区”。原则上要考虑被穿中的肾盏是否能最大限度地观察各个肾盏和更好的处理结石, 以尽可能的提高结石清除率。术中采用B超辅助定位, 可以更好地提高穿刺的准确性, 减少不必要的损伤。在碎石过程中, 采用经皮肾镜碎石术联合超声碎石术, 可使两个高效碎石系统同时碎石, 同时负压吸附装置将吸出的碎石经吸管吸到结石收集器中。这样既可尽量避免传统超声碎石器效能低的缺点, 也可以减少单纯的气压弹道碎石的并发症 (如可致肾损伤出血或穿孔、碎石后清除困难等) , 还能保证术野清晰, 有效缩短手术时间, 并提高结石取净率。
术中出血及形成凝血块影响手术视野时, 可以用其止血并同时用负压吸附装置吸出凝血块, 常规术毕可对肾造瘘管夹管2h, 以减少术后出血。因此, 本组中并发症出血基本较少, 术中出血量<50m L。本组1例患者在术后第4天出现血尿现象, 考虑为肾造瘘管固定欠缺、患者无意中拽造瘘管所致, 给予相应的处理后缓解。
6 例患者术后出现持续高热, 经抗感染治疗治愈。无其他严重的并发症如肾穿孔、气胸、结肠损伤等发生。
对于嵌顿性输尿管上段结石单纯采用体外震波碎石术的疗效并不理想, 其成功率在40%以下[1]。当结石被肉芽组织包裹或息肉堵塞输尿管腔、结石停留时间长、局部可引起输尿管炎性狭窄时, 使用输尿管镜无法看到或接近结石。如用经尿道输尿管镜取石术, 容易造成医源性输尿管穿孔或损伤[2]、结石返流肾盂内造成取石困难和 (或) 取石不尽[3], 这时考虑应用PCNL。本组中我们对18例嵌顿性输尿管上段结石伴有不同程度的肾积水患者采取了PCNL术。联合应用肾镜、输尿管镜, 直接到达狭窄的肾盏颈和上段输尿管治疗结石后碎石清石;如果穿刺点选择适当的话, 还可以探查全程输尿管, 疗效十分满意, 无并发症发生。
总之, PCNL联合超声碎石术治疗上尿路结石具有微创、安全高效、结石清除率高的优点, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨经皮肾镜碎石术 (PCNL) 联合超声碎石术治疗肾和输尿管上段结石的手术效果。方法 对156例上尿路结石患者进行PCNL联合超声碎石术治疗, 分析其疗效及术后并发症等。结果 156例患者均为I期穿刺碎石、取石, 其中152例取净, 4例术后复查尿路平片显示残留小结石。I期手术结石取净率为97.4%。结论 PCNL联合超声碎石术治疗上尿路结石具有微创、安全高效、结石清除率高的优点, 值得临床推广。
关键词：经皮肾镜取石术,超声碎石,上尿路结石
参考文献
[1] Daniel J, Painter, Francis X, et a1.New concept in the treatment of Ureteral calculi[J].Curt Opin urol, 2001 (11) :373.
[2] Kourambas J.Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroseopy[J].Juml, 2001, 165 (3) :789～793.
[3] 叶向东, 梁志雄.微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石治疗上尿路结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志, 2006, 11 (2) :72～74.