复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石,其治疗一直是泌尿外科较为棘手的问题。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是现代腔内泌尿外科技术治疗尿石症的重要组成部分,近年来,随着医学技术进步,PCNL已成为治疗复杂性上尿路结石首选的方法,但不同方式PCNL治疗复杂性肾结石的疗效仍有争议。本研究通过分析微创与标准2种PCNL治疗96例复杂性肾结石患者临床资料,来探讨不同方式PCNL治疗复杂性肾结石的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年8月至2010年10月我院泌尿外科诊治96例复杂肾结石患者,男55例,女41例,年龄28~65(41.7±7.3)岁。随机分成微创组和标准组,微创组56例,男33例,女23例,年龄28~63(41.5±7.1)岁,结石最大纵径2.5~6.8(4.6±1.1)cm;标准组40例,男22例,女18例,年龄29~65(42.1±7.4)岁,结石最大纵径2.6~6.5(4.5±1.0)cm。纳入标准:鹿角状肾结石或多发肾结石,结石>2.5cm;排除标准:(1)不能控制的出凝血障碍;(2)严重心肺疾患,不能耐受俯卧位者;(3)未纠正的高血压及尿路急性感染;(4)结石合并同侧肾肿瘤;(5)脊柱严重的后突畸形。所有患者经同一主刀医师手术;2组患者在性别、年龄及结石最大纵经方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备床旁B超、德国Wolf F8/9.
8输尿管硬镜、德国Wolf F20肾镜、气压弹道碎石机5F鳄嘴取石钳、窥镜灌注泵、18G穿刺针、F8-F24筋膜扩张器、斑马导丝。
1.2.2 手术方法(1)微创组:
①取截石位,连续硬膜外麻醉,输尿管镜直视下将F5输尿管导管插入患侧输尿管内至肾盂。接盐水持续冲水造成人工肾积水。同时留置尿管并固定输尿管导管。②取俯卧位,在B超引导下,选择穿刺点。穿刺针方向为病人脊柱垂直方向斜向腹侧进针,肾皮质相对嘴薄处进入肾集合系统。③经皮肾通道的建立经穿刺针鞘插入斑马导丝,用筋膜扩张器按顺序沿斑马导丝从F8-F18隔号扩张通道。留置F18 Peel-away鞘,形成经皮肾通道。④进入肾集合系统观察检查,调整Peel-away鞘的深浅与角度并对准结石用气压弹道对结石进行碎石。对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲出。⑤结石清除后,顺行放置F6D-J管。术毕留置F16硅胶导管引流。⑥术后肾造瘘管出血不明显时复查KUB,视情况拔除造瘘管,结石有残留时择日行ESWL或再次碎石,D-J管1个月后拔除。
(2)标准组操作步骤和微创组大致相同,在微创经皮肾镜通道的基础上隔号扩张通道至F24。术后常规留置F6 D-J管及F22肾造瘘管。
1.2.3 疗效评定参数
利用自行设计的调查表收集患者术前、术中和术后的相关资料,主要项目包括年龄、性别、结石位置、结石大小、切口长度、手术时间、出血量、一期结石取净率及术后并发症发生率。比较2种术式相关参数和疗效差异。
1.3 统计学处理
应用SPSS 11.0软件进行统计学分析,数据以(x-±s,d)表示。数值变量采用两随机样本t检验,分类变量采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2 组患者术中和术后相关参数比较见表1,标准组患者手术时间、出血量及术后并发症(发热)发生率显著低于微创组(P<0.05),2组患者在输血患者比例和一期结石取净率方面无显著性差异(P>0.05)。2组患者均成功建立经皮肾通道,未出现胸膜、肠管及重要血管损伤,术后未出现继发大出血。
3 讨论
复杂性肾结石的治疗目的为保持长期的无石率,最大限度的降低结石复发率和感染率,积极保存残存肾功能。目前,治疗复杂肾结石的主要方法有:期待疗法、体外冲击波碎石术及开放手术等,但传统方法的疗效欠佳。经皮肾镜取石术因结石清除率高、创伤较小及术后并发症少等优点,已成为处理复杂上尿路结石的首选治疗方法。
微创经皮肾镜取石术使用输尿管硬镜,由于镜体纤细,入镜后摆动和转动范围较大,可以达到肾盂、输尿管上段和大部分肾盏,甚至可以通过狭小的肾盏镜进入肾小盏,因而结石清除率较高。但对于复杂结石而言,由于结石一般较大,微创经皮肾镜取石术存在碎石取石效率较低、手术时间长及视野欠佳等缺点;手术过程中很容易因为碎石堵塞输尿管镜和鞘之间的缝隙,导致冲水流出不畅,肾盂内压力过高,造成肾实质返流,特别是感染性结石所释放的细菌、内毒素随灌洗液吸收入血,可导致寒战、高热,甚至感染性休克。
传统的标准通道PCNL需建立F28-F34大口径肾镜,取石效率高,但损伤、出血严重,成为经皮肾镜技术发展普及的障碍。李建兴等国内学者应用F24新型标准经皮肾镜,配备20.8F长鞘,秉承了传统肾镜的打工作通道,吸取了微造瘘创伤小的优点,在微创的基础上进行多种能量的腔内碎石、清石。本研究发现标准组患者手术时间、出血量及术后并发症(发热)发生率显著低于微创组,而在输血患者比例和一期结石取净率方面2组无显著性差异,与上述研究相似,提示标准经皮肾镜取石术是一种有效治疗复杂性肾结石的方法。其原因可能为标准肾镜工作通道足够大,多数0.8cm左右的碎石均可经F24外鞘冲出,极大的提高碎石取石的效率,缩短手术时间。同时由于工作通道大,冲洗液流出通畅,有效地保证了肾盂内低压,减少了术后出现感染的可能。
无论是PCNL或是MPCNL,建立经皮肾工作通道时进行经皮肾镜碎石的重要步骤,定为准确明显减少术中术后并发症的发生率,本组所有病例均是采用B超引导下在腋后线及肩胛下角线之间进行穿刺,穿刺后植入安全导丝,扩张时宁浅勿深。因肾下极活动度较大,扩张过程中通道易迷失。经肾下极穿刺后探查输尿管及肾中盏困难,本组所有病例以穿刺肾上盏和肾中盏为主,避免扩张过程中通道迷失,降低术后残石率。本组所有病例均未出现临近脏器及胸膜的损伤,无通道迷及术中术后大出血的情况发生。
综述所述,标准经皮肾镜取石术是一种较理想治疗复杂性肾结石的方法,具有结石清除率高、创伤较小及术后并发症少等优点。
摘要：目的 比较微创与标准2种经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效。方法 选取复杂性肾结石患者96例,随机分成微创组(56例)和标准组(40例),分别采用微创(F18)和标准(F24)经皮肾镜治疗,利用自行设计的调查表收集患者术前、术中和术后的相关资料,比较2种术式相关参数和疗效差异。结果 标准组患者手术时间、出血量及术后并发症(发热)发生率显著低于微创组(P<0.05),2组患者在输血患者比例和一期结石取净率方面无显著性差异(P>0.05)。结论 标准经皮肾镜取石术是一种较理想治疗复杂性肾结石的方法。
关键词：经皮肾镜取石术,肾结石,疗效
参考文献
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