医保管理范文第1篇
摘要：文章首先对加强医院医保资金管理的作用进行阐述，从相关工作人员管理意识不高、缺少完善的管理体系、医保资金监管力度偏低三个方面入手，对新医改背景下医院医保资金管理存在的问题进行解析，并以此为依据，提出新医改背景下医院医保资金管理问题的处理对策。
关键词：新医改；医院；医保资金；资金管理；问题；对策
随着新医改的出现，给基本医疗保险体系改革和优化提供了条件。在这种环境下，医保支付方式也出现了一定转变，由之前的后支付转变成提前预付，并且朝着多样化的趋势进步。在这种环境下，给医院今后的发展带来了一定影响。具体展现在三个方面：第一、医院医保病患采用的医疗费用结算方式开始出现多样化特性，这给医院医保费用的明确和核实增添了难度。第二、医疗成本管理开始成为今后医院管理工作中的主要难题，这就需要医院把预算管理模式运用到其中，提升医院效益增长内涵，从而达到内部管控的效果。第三、当前医保资金管理方式已经不能迎合新医改发展需求，这就需要医院加强内部管理方式的优化和创新，构建完善的医保资金管理体系，在提升医院医保资金管理水平的基础上，促进医院事业的长远发展。下面，本文将重点阐述和分析新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策。
一、加强医院医保资金管理的作用
针对医保资金来说，其作为医院实现规模扩充，提升自身价值的主要依据，是通过向病患医疗费用、医保机构补偿以及新农合医疗补偿等获取的资金。医院医保资金来源一般有两点，一个是医保和参合病患需要自身承担的那一部分医疗费用；另一个是医院给参保病患垫付，由医保经办部门和新农合经办部门根据政策标准拨付的资金。医院医保资金管理工作主要指： 在减少医院医保资金风险的基础上，保证医院医保资金应用安全，并为提升医保资金应用效率为标准而落实的一系列管理工作。加强医院医保资金管理力度，不但能够提升医院医保资金流动效率，保证医院具备充足的资金实现顺利运作，同时还能实现医保资金的合理分配，起到减少成本投放，提升医院整体效益的效果，进而增强医院综合竞争实力，为促进医院事业健康发展奠定良好的基础。
二、新醫改背景下医院医保资金管理存在的问题
（一）相关工作人员管理意识不强
作为医保资金管理工作中不可或缺的一部分，医院医保财务工作人员在资金管理工作中起到了关键性作用。然而，结合当前情况来看，大多数财务管理工作人员过于注重医院资金应用管理，而没有给予医保资金管理的高度注重，医保资金管理意识普遍淡薄，具体展现在两个方面。首先，在专业人员分配方面出现不足，一方面，缺少专业型的管理人才；另一方面，大部分医保资金管理工作人员主要是会计专业出身。在落实医保资金管理工作中，把核心内容放置在医保病患费用结算以及核查方面，没有迎合当前医院的管理要求。其次，医院没有定期开展专业培训工作，医保资金管理工作人员缺少对医保政策的认识和了解，政策意识偏低，在开展管理工作的过程中，注重整体业务的核算，忽视了医保资金运营环节中的监管、评估和把控。
（二）缺少完善的管理体系
完善的管理体系，可以给医院医保资金管理工作的开展提供依据。随着新医改体系的全面落实，做好资金管理工作，可以实现对医疗成本提升的合理把控，从而促进医院的持续发展。然而，结合当前情况来说，大多数医院均没有构建完善的预算管理机制和资金管理体系，其一般体现在两个方面：第一、在开展预算编制工作时，一般是将总体标准根据一定占比将其分配到各个部门和科室，过于重视数量的管控，没有注重医疗质量管理，使得预算管理不具备规范性和合理性。第二、在资金管理体系构建过程中，没有根据当前医院的实际运营状况，把病种当作核心内容构建在医保资金管理机制中，使得医院在资金管理方面缺少严谨性和规范性。
（三）医保资金监管力度偏低
现阶段，我国的绝大部分基层医院在内部均设定了医保资金管理机构和财务管理机构，但是这两个机构主要以独立的方式出现，二者之间缺少科学监管，即便定期医保管理机构会向上级部门进行汇报，而医保财务管理部门的职责在于医保资金应用和管理情况的核查和记录，但是没有根据相关款项和临床科室进行核对，给弄虚作假现象出现提供了条件。因为两个机构都缺少全面监管，所以，在此环节中，无法确保财务数据的真实性和精准性，进而影响医院医保资金管理效果。
三、新医改背景下医院医保资金管理问题的处理对策
（一）提升相关工作人员管理意识
只有提升有关工作人员的管理意识，才能保证医院医保资金管理工作的顺利开展。通过实践我们了解到，医院定期开展专业知识和技能的培训工作，可以有效提高医保资金管理工作人员的专业能力和素养。一方面，采用培训的方式，能够让相关人员在医保资金管理工作落实过程中，自觉遵守相关标准和法律规定来落实。另一方面，通过实施专业培训，可以增强医保资金管理工作人员对基础知识和技能的了解，在掌握现代化管理技能的基础上，提升医院医保资金管理水平。在核算过程中，保证医保各个款项核算结果的精准性，从而对各个科室医疗成本的应用状况进行全面监管，保障医保资金应用的合理性和规范性。
（二）完善医保资金管理机制
要想保证医院医保资金管理工作顺利开展，构建完善的医保资金管理机制是非常必要的。医院需要落实医保资金预算管理工作，根据医院运营状况，对内部各项资金应用加以预算，同时需要医保各个环节相关人员全面落实自身职责和义务，确保资金应用的科学性和规范性。从实际角度来说，在落实新医改之后，使得医保付费方式发生了一定改变，在执行各种成本核算的过程中，需要结合成本核算数据，把年度医保支付成本把控在合理范畴中，并且将其分配到各个科室，保证参保人员均能满足医疗要求，实现医疗资源的高效应用，达到对医疗成本提升合理把控的效果。在科室实施总额预算管理时，如果存在新医疗技术等特殊情况，科室需要递交申请，经过上级部门审批之后，才能对预算管理标准加以修正，从而保障预算管理的规范性和严谨性。
（三）加强医保资金监管
医院医保资金监管通常交由医保资金管理机构、内部审计机构以及财务管理机构一同来落实。内部控制体系和绩效考核制度一般需要从医保资金管理角度入手，实现对医保资金应用情况的监管，大多数机构也是在全面结合医院真实的运营状况下来实现对医保资金的监管，并获取了一定成果。然而，结合真实情况来说，在医保资金外部监管方面，效果并不乐观。由于政府部门无法掌握医院的真实运营状况，受到诸多因素的影响，使得内部审计机构和财务管理机构监管质量不尽人意，监管方式过于单一，影响监管效果的发挥。因此，这就需要我们从医保资金监管方式角度入手，借鉴西方国家的成功案例，政府部门在收取强制性全民医疗保险费用之后，应用竞争形式，由保险企业给社会群众提供医保服务。在这种竞争体系的作用下，保险企业为了获取更好的效果，将会加大对医院和病患之间的监管力度，减少医保成本流失效率。此外，医院还要构建完善的数据反馈体系，给病患提供一条规范的监管方式，假设监管工作得到了全面落实，必将会给医保资金审计工作的开展提供依据，从而实现医保资金管理水平的提升。
四、结语
总而言之，在新医改落实之后，医保支出不规范现象成为医院医保资金管理工作中首要处理的问题。鉴于这种问题，医保资金管理机构应该从自身职责角度入手，加大对相关工作人员专业素养的培训，构建完善的管理体系，给医保资金管理工作的开展提供条件。并且，医院各个部门以及临床科室应该全面配合，加强对医保资金应用状况的监管，确保医保资金管理工作结合相关标准有序落实，实现医保资金管理水平的提升，从而促进医院医疗事业的长远发展。
参考文献：
[1]聂聪.多种支付制度下医院医保资金账务管理模式探讨[J].财会通讯，2016（19）.
[2]任莹.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策[J].管理观察，2015（34）.
[3]孙丽枫.加强医院医保资金财务管理的相关分析[J].经贸实践，2015（08）.
[4]吕国强，董庆敏，武霖.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策[J].经济师，2015（04）.
（作者单位：西安市临潼区人民医院开发区分院）
医保管理范文第2篇
思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习三个代表的重要思想,领会十七大会议精神，学习科学发展观并作笔记五万余字。重点加强了业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。
工作上,认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,前半年我主要从事电脑录入和与各社区的联系及医疗报销结算工作，渐渐熟悉了社区的劳动保障人员的服务范围和工作方法，与他们共同学习不断努力改进工作上的不足，遇到对政策不懂的参保居民，我用自己所学到的的医保政策和法规知识对他们耐心讲解，做到让他们疑惑赶来，满意而归，得到参保群众的好评;掌握了医疗报销结算的方法，熟悉了病种目录和药品目录。后半年更是承担了新参保及续费的艰巨工作，审阅证件，填写参保资料，做好登记表册，开票，收款，银行打款，电脑录入，每天总是被参保的人群包围，看着他们殷切的心情，我感到了温暖，感到了一名医保工作者的光荣。下半年我共计办理新参保及续费人员：3000余人，收缴款项20.3余万元，全年共审核医疗报销单据150人次;电脑录入参保人员：4.3万人(包括20142014两年参保数)，并坚持按年度，上报分次，归类整理。在领导的带领下,我们利用五一前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.
总之在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作;坚持做到为参保人员提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保创造更加良好的氛围。
一年来，我同样发现了自身工作中的许多不足，平时读书看报的时间少，不能及时掌握新时事政治，忽略了一些相关行业的法律法规，业务水平还需要进一步提高，要向我们的股长和领导不断学习，不能总把矛盾上交，努力熟悉业务，不仅能面对工作上的难题更能在应对接访工作方面多做努力;特别是2014年将步入电脑实时结算和居民软件系统的应用，我要用自己百倍的热情和聪明才智，全力投入到学习和工作中，争取快速全面掌握这两项工作并参与其中，以回报党对我的培养，领导对我的信任。
医保管理范文第3篇
电教中心管理制度
1、负责本单位计算机安全和上校园网计算机的管理，负责全校网络的Ip地址统一管理和分配。
2、定期(每月)检查本校的网络中心计算机的安全，防止计算机病毒侵害本单位的计算机。落实校园网的安全保护技术措施，保障校园网的运行安全和信息安全。
3、负责本校接入校园网计算机参数的配置、调试、接通及日常维护工作。
4、负责管理本校校园网用户的日常管理。校园网的所有设备，包括通信介质(光缆、双绞线等)及其附件、路由器、交换机、集线器等属于学校的固定资产，各入网个人都应加以爱护，发现问题应及时报告。负责主干网的运行管理、设备管理和发展规划，保证主干网的畅通。
5、中心工作人员要保持高度的政治敏锐性，不断学习计算机有关知识，提高自身的政治素质和工作能力，把学校的校园网以及计算机管理好。
校园网中心机房管理制度
1、校园网中心机房的服务器以及其它设备应保证全天24小时正常运行，若软硬件发生运行异常，一般情况下，管理人员要在最短的时间内恢复正常。
2、网络管理人员要明确工作重点，保证数据更新、备份以及正常运行。
3、中心机房是远程教育的一个中枢环节和重要部门，无关人员不得随便进入机房，
4、若发生重大故障或问题，应及时报告有关领导，并由网管人员写出事故分析报告。采取积极措施，保证其尽快恢复正常运行。
5、在校园网服务器上不准登录Internet网，以避免人为感染病毒。网管员应定期组织对校园网上所有设备进行病毒检查和维护，保证校园网的正常运行。
6、校园网是网络的中心，管理人员要遵纪守法，严禁浏览、下载、传播不健康的信息，确保校园网上信息的安全。
7、机房内禁止吸烟、乱扔杂物等不良行为，保持环境清洁卫生
8、网络管理员应认真履行工作职责。加强安全意识，熟悉并认真保管现有消防设备，避免火灾、盗窃等意外事故发生。
电子阅览室管理制度
电子阅览室作为支持教学服务系统的组成部分，其服务环境和服务内容都发生了变化，电子阅览室的建设与开放就是为了满足广大师生对阅览室个性化服务的需求。为充分发挥电子阅览室在教育教学中的辅助性功能，特制定以下管理办法：
一、读者利用电子阅览室，在校学生凭学生证阅览。
二、读者进入电子阅览室，要出示或学生证，经管理人员认可后，方可阅读电子图书。
三、读者凭学生证，进入网页，可以享用学校图书数据库和电子图书及其它网上信息。但不得浏览与学习无关的内容。
四、由于机位有限，在机位不足时，优先满足远程教育的学生阅读。
五、读者不得自带软盘在阅览室的计算机上使用。以免染上病毒造成破坏，给管理带来不便。
六、要爱护室内软硬件设备，严禁涂写、刻画及擅自改变计算机系统设置。
七、室内严禁吸烟、用火，违者除令其立即熄灭火外，视其情节轻重，处以5—50元罚款。
八、阅览室内要保持安静、卫生，读者在室内不得大声喧哗、乱扔纸屑、吃东西。
九、管理人员要及时开关门窗、电源，做好防火、防水、防盗等工作。
VOD视频点播管理制度
1.管理人员要按教学要求预先检查各类点播内容，严格把好学生点播内容的质量，保证点播能达到预期的效果。
2.管理人员每天都要对点播设备或线路进行检查、维护，遇到问题及时处理。保证VOD点播能正常运行。
3.有关人员要努力研究VOD点播系统功能的利用和开发，认真总结经验，不断提高学生的点播效率。
4.点播人员要爱护设备和设施系统，严禁在机房内吸烟、吃零食、打闹喧哗、抛扔杂物，避免人为损坏。若人为损坏，要根据情节给予批评教育或经济处罚。
5.管理员要保证VOD点播室的清洁卫生和财产安全。
6.禁止点播人员在计算机上使用自带磁盘，防止病毒的侵害。
多媒体机房管理制度
1.机房管理人员负责机房内所有机器的电源管理、开关门及软硬件的正常运行及维护。
2.管理人员要加强机房的管理，严禁学生随便搬动机器,随意操作服务器,装卸软件等违规行为。
3.管理人员要坚守岗位,及时与代课老师取得联系，了解机器的运行情况，及时处理一般问题，问题严重的向科室负责人反映，保证教学的正常进行。
4.要保持机房的卫生，严禁学生在机房抽烟、乱扔杂物、大声喧哗，保证教学实验正常进行。
5.为防止病毒侵害，严禁学生和非工作人员自带软盘进入机房使用。
6.机房管理员要及时开关门窗，做好防火、防潮、防盗等工作，确保机房安全。
教学资源管理制度
在实施“人才培养模式改革和现代远程教育试点”项目的过程中，多媒体教学资源系统的建设，已成为远程教育教学的基本条件。同时，教学资源的收集、管理、维护等成为资源建设的最基本的环节，教学资源的建设和利用在新的教学模式中占有至关重要的地位。为切实加强多媒体教学资源的管理,特制定如下管理制度：
一、教学资源收集
1.网站管理人员依据学校开设的专业和课程，做好教学资源数据库分类和编组的管理，使数据库建设条理有序、查询快捷便利。
2.学校管理部门要依据所开课程的情况，安排和督察各课程责任教师及时查询中央电大、省电大以及各兄弟电大的网站或网页，下载和收集相关的教学信息、教学管理信息等课程资源。并将收集的资源信息存储在学校网站数据库中。
3.网站管理人员对收集的教学资源应根据去粗取精、保证重点、兼顾一般、节约资源、安全运行的原则，进行加工处理，做好所收集信息资源的格式转换和分类存储工作。
4.网站管理人员要按课程播出计划及时全面准确地接收和存储省电大的数据教学信息，并及时传输到相关的教学场所，保证教学工作的正常进行。
二、教学资源的管理
5.由分管校长负责，学校有关职能部门组成的专门机构，对接收和下载的教学资源做出处理意见，制定和实施教学资源的重组、上网、传输、网上共享、查询、浏览的方案和计划。
6.未经上述机构审批，任何人不得擅自修改、删除已存储的教学资源，不得随意调整在网上供查询和浏览的教学计划和各种教学资源。对有存储价值的教学资源进行筛选和分类保存。
7.网站管理人员，要及时对网上教学资源进行整理和维护，保证教学资源信息的完善和保证教学资源在网上浏览的畅通。
电子阅览室管理人员职责及工作规范
电子阅览室是为教师和学生利用多种媒体进行学习的服务场所，是学生自主化和个性化学习的重要途径，管理人员应本着提供优质服务的态度，加强电子阅览室的管理和服务工作。
1.要根据学期教学计划执行表合理配置相应的教学资源，并适当配置丰富学生文化生活的电子图书。禁止安装各种游戏软件。要保证室内网络系统的畅通，使师生能广泛地获取与学习内容相关的信息资源。
2.应按学校规定的作息时间按时开放电子阅览室，未经领导批准，不得随意停顿和关闭。
3.电子阅览室的资源库内容，应根据所开设的课程及时地进行补充、调整和更新，为学生自主学习提供良好的学习环境。
4.要随时监控各浏览者上网查阅的内容，制止在室内进行非学习性的网上活动或上机游戏等行为。
5.未经领导同意，不得随意更改计算机系统的各种配置参数。要预防病毒的侵害。如遇自然灾害(打雷、刮大风等)后，要及时进行检查和抢修，保证计算机的正常运行。
6.要保持室内清洁卫生、秩序井然，创造良好的学习环境。
机房管理人员职责及工作规范
一、负责学校机房内设备的保管和机房的管理。
1.每星期一对机房设备配置进行一次检查，及时发现损坏和数据丢失现象并找出原因，解决问题。
2.按照机房实验安排表，准时开关机房并管理好电源及照明。
二、 负责机房的设备卫生以及机房室内外环境卫生。
1.每星期至少对所有机房和楼道扫除卫生一次。
2.每星期对所有机房设备打扫一次卫生。
3. 每月对键盘及鼠标清理一次。
三、负责电大机房设备的硬件维护和软件安装。
1.根据机房实验表，提前为学生安装好实验软件。
2.经常检查机房的网络和机器的正常状况。
3.机器维护所更换的配件应及时上帐登记。
四、协助计算机技术人员对学校校园和各室设备的维护。
1. 协助计算机技术人员搞好各室的计算机维护。
2. 定期检查各室用计算机的情况，保证教学工作的正常进行。
计算机技术人员职责工作规范
校园网管理人员职责及工作规范
一、负责处理校园网存在的软、硬件的技术问题。
1.负责学校校园网所用设备及其软件的调试、安装、使用。
2.负责校园网的技术维护，积极处理学校校园网及网络运行过程中出现的技术问题。
二、负责机房设备软、硬件方面出现的技术问题。
1.处理学校机房设备出现的软、硬件疑难问题。
2.处理学校机房培训和考试前软件安装和调试过程中出现的问题。
三、负责承担学校计算机科研、技术项目的开发及应用。
1. 积极探索现代远程教育模式下的教、学、管等方面的计算机管理与应用，负责开发有关的应用程序，实现我校的教学管理现代化。
2. 负责开发有关的教学课件，进一步完善我校的教学支持服务体系。
VOD视频点播室管理人员职责及工作规范
VOD(Vedio On Demand)视频点播是现代远程教育教学的一种重要形式，是借助于视频播放进行交互教学的新形式，也是教学资源共享的一种有效途径。为保证我校VOD视频点播系统能有效地发挥其教学功能，提供学员较好的学习环境，特制定点播室管理人员职责及工作规范如下：
1.在每学期开学前，要检查每一台设备的运行情况，能被学员顺利点播。
2.根据学校的有关规定，按时开放点播室，不随意关闭和停顿。
3.每天下班时要及时检查室内设备的使用情况，对出现的各种故障及时排除，并且要清理室内卫生。
4.要做好参加VOD视频点播学习学员的登记工作，每学期末将本学期的学习记录情况向班主任汇报。作为对学生形成性考核的依据。
卫星信号接收人员职责及工作规范
我校经卫星传输的远程教育教学信息的接收和传播是我校进行现代远程教学的重要环节，所以一定要重视各信息的接收和下载，以保证教学工作的正常进行。
1.严格各种信息的下载规定。信号按相应的播出时间表进行接收，不得随意停止和中断。
2.要监控各信息接收和下载过程，负责维护接收系统和设备的正常运行，审核下载和接收内容的质量和正确性。
3.按规定办理各种信息费用的上缴等工作，经办各种手续和卫星信息接收的各种协调工作。
4.定期进行接收系统检查和维护，天线系统每月一次，其它系统设备应随时进行监控，如遇雷雨、大风等恶劣气候现象后应及时对有关设备进行检查和维护，避免因接收设备故障造成的各种教学损失。
5.严格执行下载后的传输规定，未经领导同意，不得擅自更改信息的传输途径。
音像播出录制工作规范
1.按时录制和播放各种音像媒体教学资料，严格把好录制及播放内容的质量，保证音像及其它媒体的录制及播放效果。
2.每次(本文权属文秘之音所有，更多文章请登陆查看)录制和播放前都要对录像带、录制和播放设备进行认真检查，定期进行播放设备及线路系统的维护和检修，保证教学的正常进行。
3.录制、播放设备及线路系统发生故障时，要及时处理，遇到较大的问题及时向有关领导反映，并积极地进行有效的处理。
4.积极研究设备系统的功能和应用，探索改进系统应用的方法和预防发生各种故障的措施，挖掘设备系统的潜力，尽量满足教学上的各种要求。
5.认真做好播出录制音像资料的记录和归类，避免音像材料的错播、错录现象。
6.要爱护设备和设施系统，避免各种原因引起的损坏。
医保管理范文第4篇
第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系
建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条、本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医
疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。
第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)为本办法具体管理和实施机构，负
责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。
第二章 资格条件和申报程序
第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：
(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师;
(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定;
(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。
第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医
师名单上报医保中心。
第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信
息管理库。
第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施
细则详见附件。
第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及
的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第三章 医保服务医师培训和签订医保服务协议
第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。
第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人
员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。
第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订
医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。
第四章 医保服务医师的管理
第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。
1.出现以下情况的扣3分：
(1)同一日院内重复开药或重复检查;
(2)在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数;
(3)单次开药超说明书用量;
(4)超适应证用药;
(5)出院不按规定剂量配药。
2.出现以下情况的扣4分：
(1)对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务;
(2)提供过度服务;
(3)治疗和收费项目及数量不一致。
3.出现以下情况的扣6分：
(1)自费药比例长期较高;
(2)次均费用长期较高;
(3)总费用长期较高;
(4)门诊或住院次均费用超考核指标。
4.出现以下情况的扣12分：
(1)对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的;
(2)为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的;
(3)伪造诊疗记录;
(4)将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保
险支付范围的;
(5)将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间;
(6)办理虚假住院;
(7)将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用;
(8)允许非医保服务医师用自己名义开处方;
(9)以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。 第十三条、违规扣分按协议累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保中心组
织的医疗保险政策培训;累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付;黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付;黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。
第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。
第十五条、内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%(不够2人
的按2人计算)，即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。
第五章 医保服务医师工作的监管
第十六条、医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总
费用，以及各医师违规情况。
第十七条、对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医
师进行重点监控。
第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、
诊疗记录、实名就医情况等。
第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费
用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。
第六章 告知和申诉
第二十条、医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知
第二十一条、允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。 第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。
第七章 监督机制
第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人
单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。
第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。
第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医
保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。
第二十六条、加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。
第八章 奖励机制
第二十七条、建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基
金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。
医保管理范文第5篇
一、在医保中心的领导下，积极学习医保文件和政策，熟悉和掌握医保内容、正确执行医保政策，监督和指导我店的药品购销行为过程，杜绝医保基金的套取、浪费和偏取，以保正医保基金的正常流动。
二、本着以人为本的服务理念，工作主动热情，认真负责地为广大病员服务，急病人所急，想病人所想，制订有效措施，提高服务质量。为方便病人，坚持24小时有人值班，减少病人的往返。
三、视病人为自己亲人，发药时态度和蔼可亲，耐心细致，更得服法，不与病人发生争吵。发药时将每一种药品用法用量用标签指示清楚，做到有问必答，有答必清楚。
四、加强科室管理工作，根据有关法律法规，结合本科实际情况，做到规范药房达标，制订工作质量制度。一是建立各级人员，各级岗位的主要职责管理制度，并定期核查督促实行质量管理的执行情况，每季度检查一次，并建立记录。二是建立药品购进验收记录，严格把好药品质量关，按要求存放药品，实行色标管理，定期检查质量，并做好记录。三是建立药品近期备忘录，减少药品的损失，效期为半年以内到期药品警示，每月检查一次，并建立检查记录。四是建立药品的养护记录，依据药品养护管理制度，每月对在库药品