在当今社会生活中，我们逐渐认识到制度的重要性，制度是人类社会人们行为的标准。我想学习制定制度，但不知道该如何写？以下是小编为您整理的《医保办工作职责和制度》，仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇：医保办工作职责和制度
医保办工作职责和制度
部门：医疗保险办公室
医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责： 1. 严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的各项政策及规定。
2. 理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。
3. 负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。
4. 为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。 5. 准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。
6. 严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指标的动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医院的持续健康发展。
部门：医疗保险办公室 岗位名称：主任
1. 按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为100%。
2. 每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。
3. 对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病人在床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。 4. 不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。
制人均费用及药占比。
6. 每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。
5. 按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控
医疗保险制度
制度编号：YLGL-034 制定部门：医务科 制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次 生效日期：2018.04
根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。
一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。
二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定， 认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。
四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日常工作：
(一)及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。
(二)按医保服务协议要求审核录入住院费用。
(三)按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。
(四)按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。
(五)热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。
(六)按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。
(七)积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。
五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。
六、负责组织和准备迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。
七、热情做好医保患者的接待、咨询工作，认真解释宣传医保政策，不断提高服务质量。按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。
八、爱岗敬业，廉洁奉公、不以权谋私，不弄虚作假。加强自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。
基本医疗保险管理规定
制度编号：YLGL-035 制定部门：医务科 制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次 生效日期：2018.04
为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据上级主管部门文件精神，结合我院实际，制定本规定。
一、认真核对患者身份。
参保人员就诊时，接诊医师应核对医疗保险卡及身份证信息，发现两者信息不符时，不得以虚假信息开药、诊疗，遏制冒名顶替等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、认真履行告知义务。
办理住院手续的医保患者，主管医师须告知其在规定时间(72小时)内持患者医疗保障卡、身份证及住院证到保健科信息登记，并持医疗保障卡、身份证到住院处登记医保类别。
三、严格执行《山东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》。
不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在《自费药物或诊疗项目知情同意书》上签字确认，否则，由此造成病人的损失，由相关责任人负责。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方中西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、病历书写要求。
须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的患者作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室和相关责任医生负责。
七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
做到及时计费，按规定收费，杜绝重复收费和补记材料费，禁止出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐名称必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的费用，医保不予承担，全额由科室和相关人员承担。
八、医保政策宣传。
医保办将根据上级要求通过内网、宣传条幅或电子屏幕等渠道，把医疗保险的相关政策进行全院公示和宣传，全院医务人员应充分了解医保新知识、政策，以更好地为参保人员提供服务。
第二篇：医保办工作制度
一、医保病人管理制度 1.住院病人管理办法
(l)住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证(卡)是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证(卡)到住院收费处更改医保类别。 (2)自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。 (3)收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
(4)住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。
(5)病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
(6)不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书
上的常规量计算)。
(7)出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。
(8)病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。
2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行
各有关科室工作人员发现用他人的医保证(卡)冒名就诊的或参保人员将本人的医保证(卡)转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。 3.住院部人员办理医保患者出院时 (1)按医保规定结帐。
(2) 医保患者提供住院医疗费用汇总清单(注：加盖专用收费章)。
(3)联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。
4、病房护士
(1).核对收治医保病人情况、身份证及医保证(卡)是否相符。 (2).检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有
无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费;
(3).医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。
(4).出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。
(5).病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等;
(6).住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。
(7).加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。
二、医保费用管理制度
1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。
2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药;严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药;严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。
4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。
5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。
6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。
医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示;及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，
可以更合理地控制费用。
8、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室全院通报表扬;对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。
第三篇：医保办工作制度（最终版）
医保办工作制度
一、 认真执行和积极宣传基本医疗保险政策、规章和制度。
二、 组织员工贯彻落实基本医疗保险的各项规定，制定相应管理办法。
三、 监督、检查员工对基本医疗保险政策、规章制度的执行情况情况。审查参保人员的人、证、卡是否相符，审核医疗保险有关处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定，并积极配合医院职能部门及各级医疗保险经办机构进行检查。
四、 协助各级医疗保险经办机构完成对本单位医疗费用支出情况的审核，并按要求报送相关的统计资料，及时与之办理结算手续。
五、 协助处理参保人员在接受基本医疗服务中出现的各种问题。
六、 负责组织本院医务人员及新上岗人员医保政策培训。
七、 接受各级医疗保险经办机构的指导、监督和检查。
八、 完成临时性工作任务。
第四篇：医院医保管理制度和职责
医保管理制度
1、在上级医保机构和院长领导下，全心全意为参保人员服务。
2、严格执行医保政策，按医保规定的流程为参保患者服务。
3、掌握医保用药范围及诊疗项目，积极对临床医务人员进行宣传、督导。 做到合理检查、合理用药、合理治疗，本着节约基本医疗费用的原则、规范各临床、医技科室，落实医疗服务质量考核规定内容。
4、协调配合相关科室，对需住院的参保职工认真进行核实、登记、做到人、证、卡相符。
5、配合相关科室作好药品、诊疗项目的维护工作，并做好与上级医保部门的信息传递工作，及时准确进行结算。
6、应严格掌握出、入院标准，保证患者的在院率达到文件的要求、严禁误导消费，开大处方，重复检查。
医保工作职责
1、认真学习医保政策，为患者和临床各科室做好政策的解读和宣传。
2、按医保系统规范操作，做好药品、诊疗项目等数据维护工作。
3、及时为符合入、出院标准的参保患者办理相关登记手续。
4、检查临床各科室医保管理制度的执行情况，对医保病人的医疗收费，严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行。
5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床各科室做好医保病人医疗费用的指导工作。定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、做好对出院参保患者的病历审核和住院费用结算等工作。
7、做好门诊和住院参保患者的数据的上传工作，保证数据上传的真实性、准确性和及时性。
7、负责与医保中心门诊和住院数据的核对及结算相关工作等。
第五篇：医保办组长职责
医保办主任工作职责
1、在医务中心总经理领导下负责医保办公室的日常管理工作。
2、熟悉并掌握基本医疗保险相关政策，严格执行国家和重庆市医保中心的各项政策规定。
3、督促本组工作人员学习业务知识，遵守相关法律法规要求和规章制度。耐心做好医疗保险病人的政策解释和宣传工作。
4、承担对外承接上级主管部门领导检查督导任务，协助和配合医疗保险经办机构的督导检查工作，并为之提供方便。
5、负责医疗保险反结算病人的资格审核，并做好相关问题的解释工作。
6、做好医保办与医院各科室之间的协调工作，定期参加医院科主任、护士长会议，及时宣传医保政策和新规定;对医保中心发现的医保问题及时调查并反馈给相关科室，同时提醒医院其他科室引以为戒。
7、承担医保相关部门对我院扣款的原因调查、问题登记和扣款上报工作。
8、负责对医保办每月实施的临床科室医保管理质量跟踪检查的结果进行统计、分析、质控扣分上报工作。使医院医保管理保持持续改进装填。
9、每月按时核查参保病人在我院产生的医疗费用情况，并按规定将报表上报重庆市医疗保险相关部门。
10、完成其他临时性工作任务。
重庆骑士医院
医保办工作人员职责
1、在医保领导小组及医务中心总经理领导下开展工作。
2、熟悉并掌握基本医疗保险有关文件精神，根据重庆市医保相关部门的政策法规要求草拟医院医保工作相关制度。
3、负责对外接待上级主管部门领导检查督导，支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便。
4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定，有计划、有针对性的组织好医院各层次人员的医保知识培训工作。
5、督促临床科室做好医保管理工作，定期下科室抽查医生、护士对住院医保病人的身份核实和病人自费项目履行签字手续情况，并将检查结果及时反馈给相关科室。
6、严格掌握意外伤害纳入医保报销的范围，严禁为交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理医保手续。
7、负责审批有关转诊、特殊疾病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。
8、每月定期将医保病人的结算资料报送重庆市医疗保险相关部门。
重庆骑士医院
医保办工作制度
1、认真学习并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神。
2、做好医院内部医保管理、督导工作;医保办工作人员每月定期到设计医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作，对发现的问题进行总结、分析，并上报科室领导纳入医院质量考评。
3、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题，对调查、处理的结果，及时反馈给相关部门和科室，必要时上缴书面情况说明;对不能处理的问题，上报医院医保负责人，便于医保工作的改进与完善。
4、做好医务人员医保政策宣传培训工作;利用三生岗前培训、业务学习等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训，强化医务人员的政策知晓意识。
5、做好医院内、外与医保相关部门及科室的协调工作。
6、参加医院科主任、护士长会议，通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足，对全院发挥警示与教育作用。
7、每年进行医院医保管理的总结工作。
重庆骑士医院
基本医疗保险监督、管理制度
1、在医务中心总经理领导下负责医院基本医疗保险的监督、管理工作。
2、认真学习并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神，耐心做好医保相关问题的咨询、解释工作。
3、做好医务人员医保政策宣传培训工作;利用三生岗前培训、业务学习等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训，强化医务人员的政策知晓意识。
4、做好医院内部医保监督、管理工作：
(1)医保办工作人员每月定期到涉及医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作，每病区现场抽查10份医保病历。检查医务人员核实住院医保病人身份情况，确保人、卡相符。
(2)抽查病人使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施时，医生是否事先向参保人员或其他家属说明理由及价格、并征得参保人员或其家属同意，并在《参保人员身份核定与自费、部分自费项目确认表》上签字。 (3)对发现的问题进行总结、分析，并上报科室领导纳入医院质量考评。
(4)每季度对临床科室医保指标完成情况进行统计、分析，对完成不好的科室以谈话沟通等方式进行提醒，督促临床科室做好医保指标控制工作。
5、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题，对调查、处理的结果，及时反馈给相关部门和科室，必要时上缴书面情况说明;对不能处理的问题，上报医院医保负责人，便于医保工作的改进与完善。
6、及时调查、核实、处理病人对医院医保工作的投诉，并将处理结果记录备案。
7、参加医院科主任、护士长会议，通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足，对全院发挥警示与教育作用。
8、将医保管理工作纳入科室质量管理活动范畴，听过采纳上述监督管理措施，使医院医保监督管理工作达到持续改进、不断完善的工作目标。
重庆骑士医院