儿科典型病例范文第1篇
1.1入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论;入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。
1.2疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论;仍不能控制的，八日内完成全院讨论。
1.3门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，报门诊部并组织相关科室进行讨论。
1.4危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论;病情不能控制的要求提请医务科组织全院会诊，医务科组织在24小时内完成院级讨论。 2.死亡病例讨论制度：
2.1凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后一周内进行讨论。
2.2死亡病例讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
2.3死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
2.4如死亡病例为传染病病例，要在法定的时限内上报院防保科、医务科，一类传染病还要上报院部领导。
3. 凡上述需讨论的病例讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
儿科典型病例范文第2篇
参加人员：副主任医师张XX;主治医师：姚XX;住院医师：XXX 讨论内容;儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎 重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。
1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。
2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”(具体药物剂量不详)等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。
3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿(其母患妊高症)在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。
4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物;无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。
5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体(-)。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。
初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。
讨论目的;1;明确诊断;2;治疗原则、主要药物及注意事项。 XXX住院医师;根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。
XXX住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。 XX住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可 与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。
XXX主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素实验和胸部X线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。
XXX副主任医师：以上诸位医师均已阐明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。
儿科典型病例范文第3篇
摘要： 门诊输液存在的护理安全隐患主要有护士、院方管理、患者等多方因素造成。提高护士自身素质、加强医院自身和患者管理，才能有效提高护理质量，使患者得到良好的治疗服务。
关键词：门诊护理;静脉输液;防范对策
静脉输液以其给药方便、起效快、对患者刺激小的优势在门诊治疗和抢救中发挥着重要作用，由于门诊患者流动性大，患者集中，在输液工作中存在多种安全隐患，降低了门诊的治疗效果。笔者对我院门诊输液护理中的安全问题进行观察和分析，同时提出相应的对策进行防范，力求患者在门诊得到安全、有效的治疗。
1.临床资料
收集本院 1d 的门诊输液 5 岁以下婴幼儿患者约 40 例，包括周岁以内婴儿 17 例，1 ～ 5 岁幼儿 23 例; 疾病类型以上呼吸道感冒为主，占 67. 5%; 平均输液时间为 （ 52 ± 9） min。观察并记录门诊输液中的安全隐患，对其进行总结和分析。
2.门诊静脉输液护理安全存在的隐患
2. 1 护理因素
2. 1. 1 专业护理知识缺乏
护理人员专业知识缺乏，不注重新知识的学习和补充，尤其是罕见药品、新型药品的特点，静脉输液方法及不良反应掌握不足。向患者告知注意事项不准确，不能及时发现并处理静脉输液不良反应等，部分护士对擅自调整输液速度、输液过程中擅离医院等危险性认识不足，导致不必要的纠纷。
2. 1. 2 护理人员缺乏责任心
门诊护理工作以忙碌、繁琐、患者流动性强、医从性差为特点，包括液体配制、人员核对、静脉输液、换液、巡视、与患者沟通、告知注意事项等。这些也是工作中易出现差错的地方，如液体配制未按照正常程序、输液前未核对患者、拔针或更换液体不及时、患者过多巡视不够或注意事项讲解不清楚、未能及时了解患者病情变化等，甚至个别护士长时间打电话、碰头聊天等，严重影响护理工作，形成安全隐患。
2. 2 医院因素
受限于经济条件，医院门诊输液室床位过少，护士编制不足，长期超负荷工作使护理人员体力下降、精力不足，容易忙中出错发生医疗事故。医院管理不到位，为了过度追求经济利益，专科医生收治自身诊治范围外的患者，或将应收住院的重症患者进行简单的门诊静脉输液治疗，不能及时发现病情恶化引发严重后果。
2. 3 患者因素
2. 3. 1 静脉输液过程中患者擅离输液室
除了医院管理及护士责任外，患者自身也对门诊静脉输液安全有一定的影响。门诊输液室床位紧张，在患者人数较多时不能满足需要，坐位输液患者难以承受长时间坐位带来的不适，会手举输液瓶不定时的站起身活动，甚至擅自带着液体离开医院另寻输液地点，或者家长为了防止小儿患者哭闹，也会抱着患儿举瓶活动。极易造成针头脱落、液体外渗等情况，并且一旦发生输液反应时往往不能及时抢救而影响患者输液安全。
2. 3. 2 患者私自調整输液速度
部分患者急于完成输液，无视护理人员的叮嘱，在不懂医疗知识的情况下私自加快输液速度，一定程度上增加了患者发生输液反应、肺水肿、心力衰竭的可能性。尤其是老年患者心肺功能降低，更易发生上述情况。
2. 3. 3 输液后未向医生反馈治疗信息
输液反应可能发生于输液过程中或输液完成后，因此门诊输液完成后患者需要向医生反馈输液有无不适及病情变化，便于及时调整治疗方案。在确定输液安全的情况下才能准许患者离开，部分患者误认为输液完成即是治疗结束，在未告知医护人员时即擅离医院，成为影响门诊输液安全的隐患之一。
3.防范对策
3. 1 提升职业素养，提高技术水平
护士是门诊输液安全的核心，提高护士的专业技术水平，提升工作安全意识，建立较高的职业素养对提高门诊输液安全至关重要。准确评估患者病情，严把输液每一环节质量关，提高技术水平; 严格执行三查七对制度、无菌操作，对门诊病历 - 注射单 - 注射液 - 患者等核对无误才能开始执行。
3. 2 加强医院设施建设，完善管理制度
根据医院规模，结合每日门诊输液量配备合理的床位，合理安排输液患者的流通，必要时单独划分小儿输液室，配备一定数量的玩具防止患儿哭闹，建立良好的护患关系，充分体现人文关怀; 借鉴外院先进的经验，配备门诊输液管理系统，自动查询药物信息，了解配伍禁忌，打印输液卡，将部分流程机械化，减少人工操作失误; 设立门诊分诊导诊员，按照疾病类别决定就诊科室，实行医生首诊负责制，严禁跨专业收治患者; 科学安排护士排班制度，输液高峰期相应增加护士人员，强调分工协作，避免忙中出错。
3. 3 加强患者管理
向患者简单介绍输液环境，消除陌生感，详细讲解输液药物作用及不良反应，避免出现轻微不适时受到惊吓; 加强医患沟通，及时报告输液中出现的不适，劝阻患者在输液过程中擅自离开或自带药品在外输液，对不听劝阻者及时报告护士长或主治医生进行处理。
4.结语
护理工作是影响门诊输液安全的主要因素之一，良好的职业素养、过硬的医疗技术、完善的管理体制是输液安全的有力保证。加强门诊护士技术水平和管理体制，严格操作规范，对潜在的安全隐患及时纠正和处理，才能为患者提供优良的服务，保证输液治疗的顺利完成。
参考文献：
[1] 刘芳印. 提高门诊输液室的质量管理[J]. 中国现代药物应用. 2009（13）
[2] 刘艳. 基层医院门诊输液室静脉输液安全隐患及预防[J]. 中国现代药物应用. 2010（23）
[3] 史慧秋. 门诊静脉输液患者的需求调查及护理对策[J]. 吉林医学. 2008（22）
[4] 谢平. 门诊儿科患者静脉输液的护理问题及对策[J]. 中国医药导报. 2010（29）
[5] 王素菊，林爱芳. 门诊输液室满意度的调查分析及对策[J]. 当代医学. 2010（27）
儿科典型病例范文第4篇
摘要：介绍了儿科如何加强护理管理、防范护理纠纷的策略，两年来，及时发现患儿家属不满情绪共65件，阻止了护理纠纷的．发生，与患儿及家属建立了良好诚挚的关系，患儿家属对护士工作的满意度从2005年的66％提高到2007年的98％。
关键词：儿科；护理管理；防范；护理纠纷
文献标识码：C
儿科典型病例范文第5篇
【关键词】儿科护士;识别;防范;护理风险
“医疗风险无处不在”已成为医疗卫生界的共识，护理风险是客观存在的，不少风险事件在护理操作过程中由潜在变成现实，这说明风险普遍存在与护理临床活动中。提高儿科护士的风险识别能力，加强护理风险管理，成为归避风险的措施。让患儿接受安全护理，顺利康复是儿科护士必须面对的课题。
1 儿科护理风险的识别
1.1 护理行为局限性所致的风险：就每一位患儿来说，由于致病因素、发病条件、机体反应性、社会文化背景、经济状况等不同，其临床表现、疾病过程、配合能力、期望值各不相同，这些都是护理行为潜在的风险。
1.2 侵袭性儿科护理行为带来的风险：如给患儿做药物过敏实验，本身是为了预见性地避免使用某种药物，却可能因此而引起严重的过敏反应。为了履行告知义务，如实向患儿及家属告知疾病诊断或不良后果，则可能因此加重患儿心理压力。
1.3 儿科护理行为试验性所致的风险：所谓护理行为试验性就是护理行为的目标明确，而护理行为的过程具有不确定性而存在一定的风险。要建立良好的护患和谐关系，不但需要较强的儿科护理技术操作能力，还应具有良好的工作方法及语言沟通和协调能力。如果静脉输液时反复选择血管穿刺，仍然没有一针见血，就可能增加患儿及家属的不满情绪。
1.4 儿科护理行为特殊性所致的风险：护士是为健康服务的，护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性的特点，护士在工作中与患儿接触机会最多，发生问题和纠纷的概率相对较高，有些护理行为本身就带来不良反应而增加患儿的不适应，护士应该预先通知并指导预防不良反应的方法。
1.5 儿科护理文件书写不健全所致的风险：临床护理记录是记录患者接受护理活动的全过程。护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性是判断护理行为正确及时有效安全的主要依据，是具有法律效力的主要资料。护理文件在内容格式要求和管理上，必须适应举证倒置的新形式，目前的儿科护理记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单等的填写，具有潜在的法律问题。
2 儿科护理风险的防范
2.1 加强儿科护理风险的监控：建立风险管理制度，护理安全质量的监控仅靠护理部的监控是不够的，科室每月要调查护理服务态度，督导护理规章制度落实情况。我院儿科每月到医院“随访中心”了解出院患者的意见，掌握各种信息，及时发现护理安全隐患，综合评价风险管理的成效。对潜在的安全隐患，认真分析原因，找出症结所在，完善相应的管理措施。
2.2 强化儿科护理服务意识：严格执行各项规章制度，随着患儿及家属法律意识增强，自我保护意识加强，这对儿科护理提出了更新、更高的要求。所以我们儿科护理工作在服务中要牢記“树立以患者为中心”的服务宗旨，增强服务意识，转变服务观念，为患儿提供个性化的优质服务。
2.3 加强儿科职业道德的培养：提高风险意识，儿科护士尤其要重视职业道德、高度责任心、同情心、熟练的操作技术、广博的知识储备、优雅的礼仪风范、良好的护理人际关系、较强的沟通协调能力的培养，这些都是防范护理风险的基本要求和保证。
2.4 准确、客观、及时地记录护理记录：儿科护理记录是护理服务过程的文字反映，也是发生护理纠纷时重要的法律文件，因此要求护理记录具有科学性、准确性、完整性。
2.5 提高法律意识，重视自我保护：根据儿科护理特点，认真学习《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗事故管理办法》。
2.6 约束护理行为，建立和谐护患关系，持续护理质量改进，减少护理纠纷：儿科的护理风险存在于护理工作的各个环节，任何临床护理活动都存在或多或少的风险。
2.7 急救物品药品准备完好、到位：儿科护理人员工作繁忙，每天随时会收入危重患儿，所以急救物品、药品准备完好到位，时刻处于应急状态。
综上所述，护理风险无处不在，作为一名儿科护士在不断提高专业技术水平的同时，必须熟悉有关的法律、法规，识别护理风险。严格执行各项规章制度，树立高度的责任心和以人为本的理念，在临床工作中做到懂法、守法，不断提高护理水平，防范护理风险。
参考文献
[1] 张颖，高秀芬，史忠俊.急诊护理的风险管理[J].中国实用护理杂志，2006.
[2] 李晓惠，郭晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005.
儿科典型病例范文第6篇
年 月
日
地点：儿科、妇产1病区、妇产2病区 主查人：护理部主任或者组长 参加人：儿科、妇产科系部分护士长 查房经过及主要内容
一、分组情况
1 ：护士长手册，护士着装，护士长质控记录，护士掌握病人十知道情况。
2 ：抢救，重症，急诊急救。 3 ：护理文件书写，临床带教。 4 ：治疗室，处置室，无菌物品。
二、各组检查情况
1 ：儿科护士病情掌握十知道 妇产科护士病情掌握十知道 ：
儿科雾化器用后处理 妇产科雾化器用后处理
2 儿科氧气使用 妇产科氧气使用 儿科药品柜 妇产科药品柜
3 ：儿科执行医嘱核对 妇产执行医嘱核对
儿科体温单 妇产体温单
4 ： 儿科治疗台 妇产科治疗台
三、查房后评价：组长
护士长能认真完成自己的本职工作。能够督促护士遵守各项 规章制度。工作中的不足说明我们还有不认真的地方。护士长一定要时刻提醒护士认真执行医嘱，仔细观察病情。做好以病人为中心的优质护理工作。
护理部