神经外科护理操作规范

第一篇：神经外科护理操作规范

基础护理操作考核案例(胸外科)

胸外科

样板题----技能竞赛练习题 案例一

姓名：邓某 性别：男 年龄: 31岁 主 诉：右侧背部被刀刺伤2小时。

病史摘要：患者2小时前被别人用刀刺伤右侧背部，当时伤处大量出血，感胸痛、胸闷，气促，被人送到我院急诊，于急诊行清创缝合后，胸片检查提示“右侧血气胸”，急诊收入我科。

体格检查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、SPO2 92%。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，右胸背部6cm长纵行刀伤，伤口周围6cm*6cm*3cm大小皮下血肿，压痛明显，右侧胸廓呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，呼吸音减弱，叩击鼓音，肺下界位于锁骨中线第6肋间，左肺未闻明显干湿罗音，呼吸幅度增加，未闻及胸膜摩擦音。其他查体未见异常。

辅助检查：胸腔穿刺抽出不凝固的血液，胸片提示“右侧气胸，右肺压缩约30%。右中肺少许渗出灶，出血待排”。血常规示“WBC 87*10^9/L，HGB 98g/L”。

初步诊断：右侧外伤性血气胸 问题

1.请写出胸腔积液、失血性休克的诊断依据。

2.该病人的主要护理问题有哪些?首要护理问题是什么?

3.该病人入院后行右侧胸腔闭式引流术，过程顺利，留置胸腔引流管一条，应采取的护理措施是什么?

参考答案 案例一

1.请写出胸腔积液、失血性休克的诊断依据。 答：(1)病因：右背部被刀刺伤2小时。

(2)症状：伤处大量出血，感胸痛、胸闷，气促。

(3)体征：

1)T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、SPO2 92%。 2)痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。

3)右侧胸廓呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，呼吸音减弱，叩击鼓音，肺下界位于锁骨中线第6肋间。

(4)辅助检查：胸腔穿刺抽出不凝固的血液，胸片提示“右侧气胸，右肺压缩约

30%”。

2.该病人的主要护理问题有哪些?首要护理问题是什么?

答：该病人的主要护理问题：

(1)体液不足 与肺内血管损伤大量失血有关。

(2)疼痛 与胸背部外伤、胸腔内出血刺激胸膜有关。

(3)恐惧 与意外伤害打击有关。 (4)潜在并发症：失血性休克、肺不张。 其首要护理问题是体液不足。

3.该病人入院后行胸腔闭式引流术，过程顺利，留置胸腔引流管一条，应采取的护理措施是什么?

(1)取平卧位;予低流量吸氧和心电监护，监测生命体征; (2)禁食禁饮;

(3)胸腔引流管接闭式负压引流瓶，并保持引流通畅;

(4)建立双条静脉输液通道，根据血压调整输液速度，必要时输血;

(5)观察胸部情况和尿量。

(6)遵医嘱使用镇痛剂。

(7)注意保暖。

(8)适当解释病情，介绍治疗过程，对病人的恐惧表示理解和同情。

案例二

姓名：颜某 性别：男 年龄: 60岁 主 诉：进行性吞咽困难6月余。

病史摘要：患者6月余前无明显诱因下出现吞咽困难，先表现为咽部不适感、异物感，进食较干食物时有阻滞感，有时进食后饮水才能吞咽，未予重视，按“慢性咽炎”服用一些抗炎药物，具体不详。近期自觉吞咽困难加重，无法吞下半流，体重下降约2.5kg，易觉乏力。遂至门诊收入我科。

体格检查：T 36.5℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。体型消瘦、全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，未触及明显肿大，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无增强或减弱，肝颈回流征阴性，全腹未扪及包块，无剑突下压痛。其他查体未见异常。

辅助检查：钡餐提示“食道中段髓质型癌”，胃镜提示“食管癌，距门齿20cm处可见肿物向管腔内突出”。血常规示“HGB 90g/L”。

初步诊断：食管癌 问题

1.请写出食管癌的诊断依据。

2.该病人的主要护理问题有哪些?首要护理问题是什么?

3.该病人定于明日行食管癌根治术，现拟行术前准备，留置胃管并行洗胃术，有何注意事项?

参考答案 案例一

1.请写出食管癌的诊断依据。

答：(1)病因：进行性吞咽困难6月余。

(2)症状：无明显诱因下出现吞咽困难，先表现为咽部不适感、异物感，进食较干食物时有阻滞感，有时进食后饮水才能吞咽。近期自觉吞咽困难加重，无法吞下半流。体重下降约2.5kg，易觉乏力。

(3)体征：

1)T 36.5℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。 2)体型消瘦。

(4)辅助检查：钡餐提示“食道中段髓质型癌”，胃镜提示“食管癌，距门齿20cm处可见肿物向管腔内突出”。血常规示“HGB 90g/L”。

2.该病人的主要护理问题有哪些?首要护理问题是什么?

答：该病人的主要护理问题：

(1)潜在并发症：出血 与插入胃管和洗胃可能导致侵犯血管的癌肿出血有关。

(2)营养低于机体需要量 与肿瘤消耗营养，吞咽困难致使食物摄入减少有关。

(3)焦虑 与担心手术安全有关。 其首要护理问题是潜在并发症：出血。

3. 该病人定于明日行食管癌根治术，现拟行术前准备，留置胃管并行洗胃术，有何注意事项?

(1)嘱患者取平卧位;

(2)选择柔软的16号可显影胃管，充分润滑胃管前段;

(3)根据胃镜结果判断插管深度，插管接近20cm时，如遇到阻力不可强行粗暴插进，可停留原处，使用3种方法判断胃管是否在消化道内;

(4)使用35-38℃温开水以较慢的速度洗胃;

(5)观察呛咳情况和腹部情况。

(6)指导患者术前配合事项，如休息、禁食禁水、术晨勿穿内衣裤和勿戴饰物，除去活动性假牙，佩戴手腕带。

(7)适当解释病情和介绍手术过程，对病人的焦虑表示理解和同情。

(8)必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg睡前口服。

第二篇：胸外科诊疗指南 技术操作规范

胸外科诊疗指南

技术操作规范

目

录

第一章

贲门失驰缓症 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大疱 肺 癌 气

胸 血

胸

技术操作规范—胸腔闭式引流术

第一章

贲门失驰缓症

贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。 【诊断】

1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。

2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。

3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。

4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。

5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。

6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。

7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。

8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。 【治疗】

1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。

2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂(消心痛)，钙通道阻泄剂如硝苯地平(心痛定)等。

3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。

4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。

5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。

第二章

食管癌

【诊断】

一、临床表现

1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。

二、辅助检查

1、食管吞钡造影

①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。 ②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。

2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。

3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位;采取组织行病理检查;通过黏膜染色发现早期病变。

4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。

5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。

6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。

三、鉴别诊断

1、反流性食管癌。

2、贲门失驰症。

3、食管静脉曲张。

4、食管瘢痕现在。

5、食管良性肿瘤。

6、食管憩室。 【治疗】

一、治疗原则

以手术为主的综合性治疗。

二、非手术治疗

1、放射治疗。

2、化学治疗。

3、免役治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

(一)手术指征

1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。

2、无远处转移。

3、局部病变估计有可能切除。

4、无顽固胸背疼痛。

5、无声嘶

(二)术式选择

1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。

2、非开胸食管癌切除术：

(1)食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。 (2)食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。

(3)颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。

3、开胸手术主要有：

(1)左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。 (2)右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。

(3)左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。 (4)右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。

4、姑息性手术 (1)胃或空肠造口术。 (2)食管腔内置管术。 (3)食管分流术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能(必要时)。

5、术前留置胃管，食管冲洗。

6、头、胸、上腹部CT.

7、全身骨扫描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。 【诊断】 一.临床表现

1.有胸部外伤史。

2.胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。

3.呼吸和循环功能障碍;连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

4.胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。

5.胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位(合并血、气胸)。 二.辅助检查

1.胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。

2.胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。

【治疗】

一.治疗原则

镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。

二.非手术治疗

1. 闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。

2. 闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定(适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者)。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。 三.手术治疗

(一)手术指征

1. 闭合性多根多处肋骨骨折。

2. 开放性肋骨骨折。

(二)术式选择 1. 闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。

2. 开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。

(三)术前准备

1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3. 心电图。

4. 血气、肺功能(必要时)。

第四章 肺大疱

肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱;Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱;Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。 【诊断】

一、临床表现、

1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。

2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、

3. 当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。

二、辅助检查

X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。

三、鉴别诊断

1、肺囊肿。

2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。

3、气胸。 【治疗】

一、治疗原则

(一)手术指征

肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。

(二)术式选择

1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。

2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。

3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。 手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能(必要时)。

第五章 肺 癌

【诊断】

一、临床表现

1、支气管肺部表现

(1)咳嗽：约70%的病例有咳嗽。

(2)咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。

(3)胸痛：约30%—50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。 (4)发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。

2、肺外表现 (1)胸内表现

①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。 ②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生 ③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。 ④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。

(2)胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指(趾)、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。

(3)胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。 (4)非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。

二、辅助检查

1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。

2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。

3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。

4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。

5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。

6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。

8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。

三、鉴别诊断

1、肺结核。

2、肺部其他肿瘤。

3、肺部炎症。

4、纵隔淋巴肉瘤。 【治疗】

一、治疗原则

肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。

二、非手术治疗

1、化学治疗。

2、放射治疗。

3、免疫治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

(一)手术原则

1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。

3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。

(二)术式选择

1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。

2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。

3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。

4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。

3、心电图、血气、肺功能。

4、头颅和上腹部CT.

5、全身骨扫描。

第六章

气 胸

【诊断】

一、临床表现

1. 钝性或穿透性胸部外伤史。

2. 闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难;发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3. 开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

4. 张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀;不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

二、辅助检查

1. 闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。

2. 开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

3. 张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。 【治疗】、

一、治疗原则

吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。

二、非手术治疗

1. 少量气胸可在1—2周内自行吸收。

2. 吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。

三、手术治疗

(一)手术指征

闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

(二)术式选择

1. 闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。

2. 开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。

3. 张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置;安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。

(三)术前准备 1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。 3. 心电图。

4. 血气、肺功能(必要时).

第七章

血 胸

【诊断】

一、临床表现 1. 胸部外伤史。

2. 少量血胸可无症状或症状轻微。

3. 中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现;有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

二、辅助检查

1. 胸部X线：胸腔积液或液气胸。 2. 诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。

三、鉴别诊断 1. 血性胸水。 2. 自发性血胸。 【治疗】

一、治疗原则

及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能;抗休克;使用抗生素预防感染。

二、非手术治疗

抗感染，休克者抗休克治疗。

三、手术治疗

(一)手术指证

非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

(二)术式选择

1. 非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。 2. 进行性血胸：一旦确诊应及时开胸探查手术止血。

3. 凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。

4. 感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

(三)术前准备 1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。 3.心电图。

4. 血气、肺功能(必要时)。

第八章 胸腔闭式引流术

【适应症】

1. 气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。 2. 适应症切开胸膜腔者。 【注意事项】

1. 排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。

2. 引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。

3. 病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。

4. 应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：(1)纤维素团，凝血块。(2)引流管扭曲。(3)肺扩张堵塞管孔。

5. 应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。 6. 置管后24—72小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。 7. 准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。 【操作要点】

1. 安放引流管位置正确后，局部麻醉;局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。

2. 于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。

3. 选择好引流管，用血管钳纵行夹持管的前端，经胸壁切口送入胸腔内。 4. 切口缝合1—2针，并将引流管固定于胸壁上，连接水封瓶，即有液体或气体引入瓶内。

第三篇：胸外科诊疗指南和操作规范

目 录

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 ....................................... 1 第一节 胸部外伤 .................................................... 1 第二节 食管癌 ....................................................... 4 第三节 贲门癌 ...................................................... 17 第四节 贲门失驰缓症 ................................................ 18 第五节 食管裂孔疝 .................................................. 19 第六节 肺癌 ........................................................ 20 第七节 支气管扩张症 ................................................ 28 第八节 慢性脓胸 .................................................... 29 第九节 肺结核病 .................................................... 31 第十节 纵隔肿瘤 .................................................... 33 第十一节 电视胸腔镜诊疗常规 ....................................... 36 第十二节 电视纵隔镜术 ............................................. 40 第二章 胸部手术前后处理 ........................................... 45 第三章 胸外科常用操作技术规范 ..................................... 47 第一节 胸腔闭式引流术 .............................................. 47 第二节 纤维(电子)支气管镜检查术 .................................. 48 第三节 支气管造影术 ................................................ 50 第四节 胸部CT针吸活检 ............................................. 51 第五节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 ................................ 52 第六节 支气动脉造影及灌注化疗 ...................................... 52 第七节 环甲膜穿刺术 ................................................ 53 第八节 食管扩张术 .................................................. 54 第四章 常用临床技术操作 ............................................ 56 第一节 胸膜腔穿刺术 ............................................... 56 第二节 腹腔穿刺 ................................................... 57 第三节 心包腔穿刺术 ............................................... 58 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 ............................. 59 第五节 腰椎穿刺术 ................................................. 62 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 .............................. 64 附录二 压疮诊疗与护理规范 ......................................... 70 附录三

心肺复苏诊疗规范 ........................................... 72

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规

第一节 胸部外伤

一、肋骨骨折

【定义】

肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。

【诊断】

(一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查: 1〃骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。

2〃严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。

3〃如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。

4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查

l〃X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2〃胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。

【治疗】

(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。

止痛方法有: 1.局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。

2.肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。 2 胸外科分册

3.胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。 (二)多根肋骨双骨折：

1.包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。 2.骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。

3.胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋 骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。

(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片;切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。

【治愈标准】 1.症状减轻。 2.局部压痛减轻。 3.无其他并发症存在。

二、血胸

【定义】

胸膜腔内积血称之血胸。 【诊断】 (一)病史: 有胸部外伤史。 (二)体格检查：

病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。

(三)辅助检查：

1.X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 3

2.胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。 【治疗】

(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。

(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血;首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。

(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。

(四)血胸感染按脓胸处理。

【治愈标准】 1.症状消失。 2.体温、血象正常。

3.胸腔积血已抽尽或经引流排出。 4.X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。

三、气胸

【定义】

胸腔内积气称之气胸。

【诊断】

(一)病史: 有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。 (二)体格检查: 1〃胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

2〃开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。

4 胸外科分册

3〃张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。 (三)辅助检查

l〃X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。

2〃胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。

【治疗】

(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。

(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。

(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。

【治愈标准】 1.症状消失。 2.胸壁伤口愈合。

3.X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。

四、严重的胸外伤

如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。

第二节 食管癌

1 范围

本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构(二级)及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。

2 术语和定义

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 5

下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。

2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。

2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。

2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。

癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程

3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程

6 胸外科分册

图1 食管癌规范化诊疗流程

诊断依据 4.1 高危因素

食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。

临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征

4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

4.4 辅助检查

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 7

4.4.1 血液生化检查：

对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

血清肿瘤标志物检查：

癌胚抗原(CEA)，鳞癌相关抗原(SCC)，组织多肽抗原(TPA)，细胞角质素片断19(cyfra21-1)等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。

4.4.2 影像学检查：

食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。

CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划;对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。

超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。

MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织;PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。

4.4.3 其它检查：

细胞、组织病理学检查

a)食管拉网细胞学检查

b)内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。

c)超声内镜检查(EUS)：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对T和N分期的准确性优于CT 检查。

8 胸外科分册

d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM 分期。

食管癌的分段、分类和分期

5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会(AJCC)2009分段标准

5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。

5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。

5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。

5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm

5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期;胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。

5.2 食管癌的分类

5.2.1 食管癌的大体分型

早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。

5.2.2 WHO食管癌组织学分类

WHO食管癌组织学分类(2000)

上皮性肿瘤 Epithelial tumours 鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma 上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮(腺瘤) Glandular(adenoma) 癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma

8052/0

8070/3

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 9

疣状(鳞状细胞)癌

Verrucous (squamous)carconoma 基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma

8051/3 8083/3

8074/3 梭形细胞(鳞状细胞)癌 spindle cell 8140/3 (squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 类癌 Carcinoid tumor 非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors 平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 颗粒细胞瘤 Granular cell tumor 胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential 恶性 malignant 平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma 恶性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 继发性肿瘤

8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3

8240/3

8890/0 8850/0 9580/0 8936/

18936/0 8936/1

8936/3 8890/3 8900/3 0140/3

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胸外科分册

5.3 食管癌的分期

5.3.1 治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。

5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会(AJCC)公布的2009年食管癌国际分期：

食管癌TNM分期中T、N、M的定义(AJCC 2009) 1.T分期标准——原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定; To：无原发肿瘤证据; Tis：重度不典型增生;

T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层; Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层; T1b：肿瘤侵犯黏膜下层; T2：肿瘤侵犯食管肌层; T3：肿瘤侵犯食管纤维膜; T4：肿瘤侵犯食管周围结构;

T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除;

T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。 2.N分期标准——区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定; NO：无区域淋巴结转移; NI:l-2枚区域淋巴结转移; N2:3-6枚区域淋巴结转移; N3：≥7枚区域淋巴结转移。

注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。 3.M分期标准——远处转移 M0：无远处转移; M1：有远处转移。

4.G分期标准——肿瘤分化程度 Gx：分化程度不能确定;

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 11 Gl：高分化癌; G2：中分化癌; G3：低分化癌; G4：未分化癌。

食管癌的国际TNM分期(AJCC 2009)

表1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位

0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位

T2-3 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段

T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X ⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段

T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位

T3 N1 M0 任何级别 任何部位

T4a N0 M0 任何级别 任何部位

ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位

T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定;x指未记载肿瘤部位

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胸外科分册

表2 食管腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别 ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别

任何级别 N3 M0 任何级别 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定;X指未记载肿瘤部位

诊断

6.1 临床诊断 (低级别诊断)

根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。

临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。 6.2 病理诊断(高级别诊断)

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 13

根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。

纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。

临床诊断为食管癌，食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。 7 鉴别诊断

7.1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。

7.2 食管功能障碍性疾病：最常见贲门失弛缓症,主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。

7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽 困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。 7.4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。

7.5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为‚涂抹征‛，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。

7.6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。 8 治疗 8.1 治疗原则

临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围 (病期)和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分(见附录C)。

食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。 8.2 手术治疗

14 胸外科分册

8.2.1 手术治疗原则

在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。

应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。

经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。

胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠(对术者有准入要求)。

食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位臵送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。

8.2.2 下列情况可行手术治疗(手术适应证)：

Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。

食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。 8.2.3 下列情况不应进行手术治疗(手术禁忌证)：

一般情况和营养状况很差，呈恶病质样;

心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。 2009版新UICC分期中的IIIc～IV期(T4b或N3和M1)

相对手术禁忌症包括食管癌伴有穿孔至肺内形成肺脓肿，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。 8.3 放射治疗(如无放疗条件可转入上级医院)

食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。 8.3.1 原则

应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。

除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。

对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。

术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。

同步放化疗时剂量为50-50.4Gy(1.8-2Gy/天)。单纯放疗国内习惯使用剂量

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 15 为60-70Gy/6-7周。 8.3.2 治疗效果

放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。

8.3.3 防护

采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们 的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准(见附录E)。 8.3.4 三维适形放疗技术(3DCRT)是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。

化学治疗

食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。 8.4.1 原则

必须掌握临床适应证。

必须强调治疗方案的规范化和个体化。 8.4.2 治疗效果

化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。

8.4.3 常用方案

对于食管鳞癌：

DDP+5Fu(顺铂加氟尿嘧啶)是最常用的化疗方案，其他可选择的有： DDP+ TXT(顺铂加多西紫杉醇) DDP+ PTX(顺铂加紫杉醇)

Oxaliplatin+5Fu(奥沙利铂加氟尿嘧啶)

对于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案(表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶) 8.5 食管癌分期治疗模式： a) Ⅰ期：

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胸外科分册

首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。 b)Ⅱ期：

首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 c)Ⅲ期

对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0(侵及心包、膈肌和胸膜)患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗(含铂方案的化疗联合放射治疗)的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。

与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。

对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究(含铂方案的化疗联合放射治疗)。

对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 d)Ⅳ期

以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者;首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

姑息治疗主要包括内镜治疗(包括食管扩张、食管支架等治疗)和止痛对症治疗。

化疗方案参见化学治疗部分。 9 随访

对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 17

第三节 贲门癌

【定义】

发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌 【诊断】 (一)病史

1.早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。

2.肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。

3.隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。 4.肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。 5.晚期出现消瘦、恶液质。

(二)体格检查

1.早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。

2.晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。

(三)辅助检查

1.上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。

2.纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。 3.食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。 4.锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。

【治疗】

(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。

(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝 18 胸外科分册

肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。 (三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。

第四节 贲门失驰缓症

【定义】

是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征。

【诊断】 (一)病史: 1.多见于20~40岁中青年。

2.早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。 3.部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。

(二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。 (三)辅助检查：

1.X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈"S"形或"Z"形，有食物潴留。

2.内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现(粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡)，少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。

3.食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。

【治疗】

一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。

二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8-10

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 19 厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。

三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张 (横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。

第五节 食管裂孔疝

【定义】

胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。

【诊断】 (一)病史: 1.多见于婴幼儿或中老年人。

2.呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。 3.食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。 (二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。 (三)辅助检查: 1.X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。

2.食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。

3.内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡)，可见胃液返流入食管。

4.连续食管PH监测，食管下段PH<4。

【治疗】

(一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。 (二)手术适应证: 1.症状持续，内科治疗无效。

20 胸外科分册

2.因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。

3.手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切□手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。

第六节 肺癌

【定义】

肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。

【诊断】 (一)病史

1.早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽(干咳)，痰中带血 或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。

2.肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。

3.晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。

(二)体格检查

1.早期多无阳性体征。

2.随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。

3.部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2) (三)辅助检查

1.X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张;周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩‚V‛宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 21 累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。 2.痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。

3.纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。 4.经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。 5.锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。 6.胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。

7.放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。

8.核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位臵、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。

9.血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色萦光。有助于肿瘤的定位与治疗。

1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。

11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。 12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。

【治疗原则】

肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。

(一)手术治疗

除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。

1.病例选择

22 胸外科分册

(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。

(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。 (3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。 (4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗: ①年迈体弱，心肺功能欠佳者。

②转移对侧或锁骨上淋巴结者(N3)。

③小细胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。 2.剖胸探查术指征: (1)无手术禁忌症，明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。

(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。 3.肺癌手术切除的命名与含义: (1)姑息性切除 (P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

(2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围): 根l(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2)：原发癌和

1、2站淋巴结切除者。

根3(R3)：原发癌和

1、

2、3站淋巴结切除者。

根4(R4)：原发癌和

1、

2、

3、4站淋巴结切除者。 4.肺癌术式的选择: (1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。

(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。

(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 23 癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。

(4)全肺切除术：凡病变广泛(跨叶)，用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。

(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时: A 可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。

B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。 (二)放射治疗

1.术前放疗，用于下列情况: (1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。

(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。

(3)有N

1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。

2.术后放疗，用于下列情况: (1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。

(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部臵金属标记以备术后放疗。

3.肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。 (三)化学药物治疗

1.术前化疗，适合于下述情况: 已证实为小细胞癌的N

1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否;对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。 2.术后化疗，适合于下述情况: (1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。

(2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。

(3)Ⅰ期非小细胞癌 (N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于 24 胸外科分册

血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。 3.对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。

4.一般选用2～3种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲;并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂 (或顺铂)，丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。

5.经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡铂(或顺铂)，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注2～4次，适用于: (1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。

(2)较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。

(四) 胸腔热疗

针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生活质量，延长生命的效果。

(五) 激光治疗

静脉注射血卟琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于: 1.气管、支气管早期癌。

2.术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。

3.晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。 4.高龄、心肺功能差不宜手木者。 (六)冷冻手术治疗

甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于: 1.高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。 2.原发灶已控制的转移性肺癌。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 25 3.剖胸探查不能切除的肺癌。 (七)免疫治疗

目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK

432、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。 (八)中医中药治疗

治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。

【疗效标准】 (一)治愈

1.根治性切除，病人恢复良好。

2.放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。 (二)好转

1.姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。 2.经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。

附:

一、1997年国际抗癌联盟(UIOC)新修订的肺癌TNM分期 原发肿瘤(T)

TX1：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。

T。：无原发肿瘤证据。 TIS：原位癌。

T1*：肿瘤≤3cm，在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。

T2：肿瘤>3cm，在主支气管(距隆突≤2cm);或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺;侵及脏层胸膜。

T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管(距隆突≤2cm);或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎;侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。

T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节;侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。

26 胸外科分册

NX：不能确定局部淋巴结受累 N。：无局部淋巴结转移

N1：转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门(包括直接侵入肺内的淋巴结)淋巴结。 N2：转移到同侧纵隔和(或)隆凸下淋巴结。

N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。

远处转移(M)

MX：不能确定有远处转移。 M0：无远处转移。

M1：有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节) TNM分期: 0期: (TisN。M。) ， 1a期: (T1 N。M。) 1b期: (T2 N。M。) Ⅱa期: (T1 N1 M。)

Ⅱb期: (T2 N1 M。 T3 N。M。) Ⅲa期: (T3 N1 M。 T1-3 N2 M。) Ⅲb期: (T4 任何N M。 任何T N3 M。 IV期： (任何T 任何N M1)

不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T (三)分期依据：

依据不同，分期尚有区别。

(1)临床诊断分期 (ETNM): 指非手术或非组织学证实者。

(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。 (3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用‚R‛标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2并要写明残留部位。

(4)再治分期 (RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 27 (5)尸检分期 (ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。

备注: (一)凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M1 论。

(二)T4 中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。

(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM;如病理分期和外科分期不符，可分开写。

(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。

肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G

1、G2和G3-4表示。

附

二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别 (一)淋巴结分区: 1区

最高纵隔淋巴结

3区 2区

最高位上纵隔，气管前淋巴结 气管旁淋巴结

气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结

气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)

主动脉下淋巴结

主动脉 (升主动脉)旁淋巴结 隆突下淋巴结 隆突下食管旁淋巴结 肺下韧带淋巴结 肺门 (主支气管)淋巴结 肺叶间淋巴结

叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结 段支气管淋巴结 4区

主动脉区

淋巴结 5区 6区 7区

低位纵隔 区淋巴结 8区 9区 10区 11区

支气管肺

12区

明淋巴结

13区

28 胸外科分册

14区

段以远支气管淋巴结

(二)淋巴结划站: 淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。

第一站:包括

12、13和14区淋巴结。

第二站:包括10和11区淋巴结。

第三站:包括4和7区淋巴结。

第四站:包括

1、

2、

3、

4、

5、

6、8和9区淋巴结。

第七节 支气管扩张症

【定义】

是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。

【诊断】

(一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。 (二)体格检查

1.局部感染重，肺部可听到哮鸣音，管状呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可减轻或消失。

2.部分病人有杵状指 (趾)。 (三)辅助检查

1.发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。

2.脓痰放臵后呈三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层是脓性物和坏死组织，痰涂片或培养有助于确定致病菌。 3.X线检查

(1)胸部平片上多数病人无特征性表砚，少数病人见到肺纹理增粗，呈扫帚状或呈囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不张，肺纤维化或斑片状肺炎。

(2)泛影葡胺支气管造影可以确定扩张的部位、范围，病理类型和有关的鉴别诊断。 4.纤维支气管镜检查主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤，支气管异物加以

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 29 鉴别;同时可进行支气管造影。

5.胸部CT对囊性支气管扩张的诊断有帮助，尤适于不宜行碘剂造影者。

【治疗】

(一)内科治疗:一般应用于不适宜手术治疗的病例或为手术治疗进行准备。主要为控制感染和改善病人全身情况。具体措施:

1、抗菌素治疗;

2、体位引流排痰;

3、中药治疗;

4、全身支持疗法。 (二)外科治疗: 1.手术指征

(1)病人症状明显，病变局限，全身条件较好且无手术禁忌症。

(2)双侧病变，但一侧较轻，双肺受累总容量不超过50%的年轻病人，可以一次或分次完成肺切除术，分次手术时，其间隔时间不得少于半年。 (3)反复咯血，病变定位、定性诊断明确者，应选择病情稳

定时手术。

大咯血不止危及生命者，应当急症进行抢救性手术，或行支气管动脉造影、栓塞术。 2.注意事项

(1)术前病人排痰量应少于5Oml/24/小时。 (2)宜用双腔气管插管麻醉。

(3)术中尽快阻断病肺气管，以减少脓痰倒流入健肺。

【疗效标准】

(一)治愈: 咯血停止，脓痰消失，病灶已切除。

(二)好转: 感染和咯血得到控制，尚需继续药物治疗者;X片示肺部阴影有吸收。

第八节 慢性脓胸

【定义】

脓性渗出物积聚于胸膜腔内引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过 30 胸外科分册

3个月常称为慢性脓胸。

【诊断】

(一)病史。绝大多数病人有急性脓胸病史。故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。 (二)体格检查

1.病人消瘦、贫血，精神不振。

2.患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减低或消失，脊柱呈侧弯凸向健侧，气管和纵隔偏移病侧，曾作引流术者，胸壁可见瘘管。 3.病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。 (三)辅助检查

1.化验有轻度贫血，血浆蛋白低。 2.肝功能测定有不同程度受损。 3.胸腔穿刺能抽出脓液。

4.胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。

5.必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸膜瘘，脓胸范围等。

【治疗】

多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。 (一)手术指征

1.经内科正规治疗，病期超过3个月，病情未见明显好转，且常有反复发作，症状明显。

2.大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。 3.已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状况能胜任手术。 4.与肺结核、肺癌等不能完全鉴别的可疑病灶。

(二)术前准备

1.加强营养，充分改善全身状况。

2.积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。

3.抗菌素控制感染，改进脓腔引流，使脓腔排脓降低至最低水平。 (三)手术方式

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 31

1.胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，使肺得以重新扩张，从而消灭脓腔，并恢复肺功能，此种手术只适于病期不长，肺内无病灶或肺仍可复张者，由于慢性脓胸纤维板较厚，往往与肺和胸壁融合不能完全剥脱，在剥脱术后若肺复张不完全，应加做胸廓改形术。

2.胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨和壁层纤维板，保留肋骨骨膜和肋间肌，刮除脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，清洗后，使胸壁软组织下陷;填塞脓腔，从而消灭脓腔。如脓腔大，除肋间肌外尚可应用游离的带蒂肌瓣作为填充之用。此手术适用于病程较长，肺组织纤维化较重而不能复张者。其缺点是不能恢复肺功能，并造成永久性胸廓畸形。

3.胸膜、肺切除术：慢性脓胸伴肺内广泛病变，如肺脓疡，支气管扩张，严重肺结核或支气管胸膜瘘，宜作胸膜纤维板剥脱并和肺一同切除。如肺切除后遗留残腔，要及时行胸廓成形术。

4.带蒂大网膜胸腔内移植：适用各种类型慢性脓胸以及难以用其它方法治愈者;支气管胸膜瘘者用大网膜填塞瘘口并将之缝合固定于其周围，剩余腔隙用肋间肌瓣严密填塞。

【疗效标准】

(一)治愈：脓腔消除，伤口愈合。

(二)好转：(1)脓腔未完全消除。

(2)症状缓解，一般情况改善。

第九节 肺结核病

【定义】

肺部结核杆菌引起的慢性传染病

【诊断】 (一)病史: 1.部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。

2.病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗

32胸外科分册

汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。

3.常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染时出现粘液脓性痰。

4.消瘦、衰弱、贫血、心悸，呼吸困难等症状见于慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延多年，多并发肺气肿、肺心病。 (二)体格检查: 1.部位深、范围小的病变无异常体征，范围大者听诊可有细罗音，尤其在上叶后段和下叶背段等好发部位，咳嗽后深吸气闻到细罗音有诊断意义。

2.当肺部广泛纤维化及胸膜粘连肥厚时，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移向患侧。

(三)辅助检查，

1.痰结核菌检查为确诊手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小时痰浓缩集菌法作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。

2.胸部X线检查，可有纤维硬结钙化，浸润灶和球形病灶以及各种类型的空洞，常为多种性质的病灶混同并存。

3.胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。

4.1:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定阳性有诊断价值。

5.纤支镜检查可直接发现支气管内膜结核的病损，取材活检，刷检，支气管肺泡灌洗液细菌学检查。

6.血WBC大致正常，重症可WBC降低或类白血病反应，血沉可作病情恶化，好转参考指标。

【治疗】

一、加强营养，适当休息及对症治疗。

二、抗结核药物治疗 (略)

三、外科手术治疗: 1.手术适应症: (1)结核性空洞经抗痨治疗半年后空洞仍然开放，痰菌阳性者，厚壁或纤维厚壁空洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。

(2)结核球或大块干酪病变。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 33

(3)毁损肺的一侧有广泛而不可恢复的病灶，痰菌持续阳性，且有大出血的可能者 (4)结核性支扩。 (5)疑有肺肿瘤或难鉴别的肺内病变。 2.手术禁忌: (1)肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。 (2)心功能不全。 (3)合并活动性肺外结核。

(4)肝肾功能有严重损害者。

第十节 纵隔肿瘤

【定义】

是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见

【诊断】

(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。 1.呼吸道症状: (1)胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部，剧烈疼痛大多数恶性肿瘤侵及骨格或神经。

(2)咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。 2.神经系统症状: (1)膈神经受累可引起呃逆和膈肌运动麻痹。 (2)喉返神经受累，可引起声嘶。 (3)颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。

(4)肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。 3.感染症状: 肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。

34 胸外科分册

4.受压症状: (1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。

(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。 (3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。 5.特殊症状: (1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。

(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。 (3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。 (4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重症肌无力。 (二)体格检查: 1.早期病人多无明显体征。

2.随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大;霍纳综合征等。 3.合并重症肌无力者出现肌无力。 (三)辅助检查: 1.胸部X线检查: (1)透视：注意肿瘤位臵、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。

(2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位臵，密度，境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。

2、胸部CT检查: 能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。

【治疗】 (一)手术治疗:

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 35

1.适应症：凡已明确诊断的纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射，化疗治疗外，在无手术禁忌症的情况下均以手术切除为宜。 2.在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑: (1)肿瘤侵及食管，出现进行性吞咽困难，食管吞钡提示食管狭窄，僵直，不规则等。

(2)肿瘤侵及气管、支气管，出现刺激性咳嗽，气急，血痰，支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。

(3)出现上腔静脉阻塞综合征，胸壁浅表血管扩张。 (4)肺部有广泛转移或侵润。

(5)剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。

(6)喉返神经受侵，出现声音嘶哑，膈神经受侵出现膈神经麻痹。 (7)侵及心包，出现心包积液。 (8)脊柱破坏或其他远处转移。

3、手术切口，后纵隔，中纵隔及前纵隔较大肿瘤选择胸后外侧切口;前纵隔肿瘤可选用胸前外侧切口，第四肋间进胸，或选用胸骨正中切口;胸腺瘤可选用胸骨正中切口。

4.注意事项: (1)巨大型纵隔肿瘤手术时，可能由于突然压迫纵隔障，心血管导致血压下降或反射性心搏骤停，因此要求加压辅助呼吸，防止缺氧，术者注意提起肿物，减少对心脏的压迫。

(2)纵隔肿瘤的切除一般先从容易的一面徐徐解剖分离。囊性肿瘤较大，暴露困难或与重要血管粘连紧密时，可先吸除部分囊液可先切除大部肿瘤，最后切除与大血管粘连的部分。肿瘤囊壁必须彻底切除，以防复发。

(3)防止损伤大血管，食管壁，气管支气管壁、膈神经，喉返神经，对侧胸膜、胸导管及脊髓等重要脏器。如肿瘤与这些器官粘连紧密分离困难时，可作肿瘤包膜内分离。

(4)术中必须严密止血，以防止术后大量渗血及继发性出血。

5.胸腺瘤伴有重症肌无力者，术前须测定新斯明应用剂量及间歇时间，肺功能和肌张力。麻醉中避免使用箭毒，术中应酌用新斯的明，术后必要时行气管切开辅助呼吸。

36 胸外科分册

(二)放射治疗:适用于纵隔淋巴组织肿瘤或其他恶性纵隔瘤未能彻底切除，伴淋巴结转移者。

【疗效】

(一)治愈，肿瘤切除，症状消失，病人恢复良好。

(二)好转：恶性肿瘤经姑息性切除后，症状好转者，或经化疗放疗后肿块缩小，症状改善。

第十一节

电视胸腔镜诊疗常规

分类：

胸腔镜手术和胸腔镜辅助手术 手术仪器和手术器械：

胸腔镜系统、光源、套管、抓钳、分离钳、剪刀、施夹器、腔镜缝合切开器、爪型拉钩、持针器等。

术前准备：

一、常规准备同常规开胸手术。

二、呼吸功能的估计：肺功能检查，必要时行动脉血气分析及应用同位素肺血流灌注扫描行分侧肺功能检查。

手术适应证：

一、诊断性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病 (1)胸腔积液：

A、 胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液不能确诊。 B、 恶性胸水已临床证实，但需要病理学诊断，以指导治疗。 C、 肺癌合并胸腔积液，明确有无胸膜转移。 (2)胸膜活检：

D、 局性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断。 E、 胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检。 (3)胸膜结核

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 37

(4)胸膜间皮瘤 1.肺疾病

(1)弥漫性肺疾病

F、 间质性或弥漫性肺疾病，经纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检不能获得诊断。

G、 转移性肿瘤，需明确诊断。 (2)孤立性肺结节

A、 肺表面结节性病变：可直接观察病变，并切除送检，以明确诊断。 B、 周围型肺肿物：经X线、CT或B超引导穿刺活检失败，不能确诊;或考虑肺恶性肿瘤，不能耐受开胸手术，需明确肿瘤病理类型，以便为放射治疗或化疗提供依据。 2.纵隔肿瘤 (1) (2) 恶性淋巴瘤：治疗前可获得细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。 纵隔肿瘤：活检可获病理诊断。

3.心包疾病 ⑴ 心包活检： ⑵ 心包积液： ⑶ 胸部外伤血胸 ⑷ 膈疝

⑸ 肺裂伤或贯通伤

肿瘤分期 适用于肺癌和食管癌的分期。

二、治疗性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病

(1)恶性胸水 (2)脓胸 A、 B、 C、 急性脓胸经穿刺或闭式引流后，引流不畅，感染难以控制。 外伤继发急性脓胸，胸内存在异物，需手术取出。

慢性脓胸早期，肺表面纤维形成，经闭式引流后，肺不能复张，胸腔残腔难以消除。 (3)胸膜肿瘤

38 胸外科分册

A、 胸膜良性肿瘤

B、 局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁。

C、 计较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已完全控制，无其他远处转移。 2.肺疾病

(1)自发性气胸

(2) 肺良性肿瘤或病变

(3) 肺转移性肿瘤：孤立的周围型转移癌，或虽为多发性肺转移，临床需进一步明确诊断者。

(4)原发性肺癌

(5)严重肺气肿：适合肺减容手术。 3.心脏疾病

(1)心包疾病

A、 心包积液：顽固性良恶性积液。 B、 心包填塞：急、慢性填塞。 (2)动脉导管未闭 4.纵隔疾病

(1)纵隔良性肿瘤 A、 纵隔神经源性肿瘤 B、 胸腺瘤，包膜完整。

C、 纵隔其他良性肿瘤：如心包囊肿等。 (2)重症肌无力

(3)乳糜胸：自发性和继发性 5.食管疾病

(1)食管平滑肌瘤。 (2)贲门失迟缓症。 (3)早期食管癌。 6.胸部外伤

(1)血、气胸。 (2)膈肌破裂、膈疝。 (3)胸腔异物。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 39

(4)肺裂伤。 7.胸部其他疾病

(1)神经性血管病变 A、 手汗症。 B、 雷诺症

C、 反射性交感神经肌营养不良症。 (2)心律失常：先天性QT间期延长综合征 (3)癌性腹痛：胰头癌等

手术禁忌证：

一、既往有患侧胸部手术史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘连严重，胸腔镜不能进入。

二、一般情况差，心、肺功能严重损害，恶液质，不能耐受手术。

三、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气。

四、循环系统严重疾患

(1)近3个月发生急性心肌梗死。 (2)近期内有严重心绞痛发作。

(3)全心力衰竭伴心脏明显扩大，心功能3级以上。 (4)严重的室性心律失常。

五、凝血机制障碍

六、各种原因导致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管。

七、休克患者，经输液、输血未能缓解。 手术体位：

一、侧卧位：适用肺、胸膜、中纵隔、心包、膈肌等手术。

二、30度侧仰卧位;适用前纵隔如胸腺、心包囊肿等手术。

三、30度侧俯卧位;适用食管和后纵隔肿瘤等手术。 术后处理：

一、术后常规处理：同常规开胸手术。

二、手术常见并发症处理： 1.麻醉并发症

(1)支气管损伤：选用合适型号的双腔管。

(2)复张性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。

40 胸外科分册

2.胸内充气的并发症：给予排气减压，对症处理。 3.手术操作并发症

(1)放臵套管的并发症：可引起肺实质、肋间神经、肋间血管的损伤。放臵前应小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。

(2)器械损伤：选用合适的器械，严格规范的操作。

(3)胸腔感染：完善的器械消毒，严格的无菌操作，完备的术中防护。一旦发生，应积极引流，选用敏感抗生素。

(4)术中出血和漏气：小的可通过电凝、钳夹、缝合的方法处理，大的可辅以小切口或开胸处理。

第十二节

电视纵隔镜术

一、纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。

二、纵隔淋巴结的新的国际分区

近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下：

以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫2l区，右侧横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧横线下方至隆凸水平为4l区，主动脉窗为5区，前纵隔为6区，隆凸下为7区，下纵隔食管旁及下肺韧带旁为8区，右侧肺门为10R区，左侧肺门为10l区，右侧肺门外(即汇管区或第二肺门)为11R区，同样左侧为11l区，一共分十二个区。

这与过去国内的分区法有所不同，特别是对从隔淋巴结分布最集中的气管周围进行了详细的分区，使之在CT或MRI等检查上能更准确的描述其肿大淋巴结的部位，便于肺癌分期的确定。

三、适应证

3.1经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI(核磁共振)检查发现中纵隔或(和)

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 41 前纵隔其中一区或多区的淋巴结肿大或其他肿物(即2-4r区、2-4l区、7区和10区;以及5区、6区和10l区)，未发现其他部位病变者。

3.2上述一区或多区的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。

3.3影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期(即N2或N3)和病理分型(即小细胞肺癌或非小细胞肺癌)，以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。

3、4无手术和麻醉禁忌证者。

四、禁忌证

4.1有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。

4.2有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。 4.3有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。 4.4有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。 4.5以及其他手术或麻醉禁忌证者。

五、手术步骤：

1、标准纵隔镜检查术

1.1术前准备 ①详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史;②完成术前各项必要的常规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片;③完成术前的各项准备工作：备血、抗生素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮;④检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。

1.2麻醉选择 全麻――单腔气管插管(最好使用螺旋单腔管)+静脉复合麻醉。 1.3体位 平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈部，类似甲状腺手术的体位。

1.4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切迹上方约1cm处作颈部领式切口，长约5cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群(即胸骨舌骨肌和胸甲状肌)并切开气管前筋于气管前间隙(此间隙只是一个潜在的间隙，正常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离)。一定要判明确实进入了此闽隙，判断的标准是用手指可扪及气管环并可沿气骨前向下分离，直于手指可触及主动脉弓后壁等结构。

1.5纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵隔镜沿此间隙向下推进，

42 胸外科分册

并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可用止血纱布、胆胶海绵+立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查 无活跃出血后方可关闭切口。

1.6术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻活检， 保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织和确保取材满意，诊断准确。

1.7放臵纵隔引流管 在关闭切口前，应放臵纵隔引流管，以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情况。可使用一次性输液管，长约50-60cm，在一端剪3-4个侧孔，放入纵隔内(最好在纵隔镜下放臵)，从切口处引出，无需另外开口，另一端术后接一次性的负压引流瓶。

1.8术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病房。①持续低流量吸氧8-12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量;②完全清醒后可坐起活动，12-24小时后可进食并可下床活动;③术后24-48小时即可拔管，5天后拆线。

对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待平稳后再拔管。

2. 扩大的纵隔镜术

对标准纵隔镜检查要不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几种路径：

2.1经颈部领式切口 (同标准纵隔镜检查术的切口)进入胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显露常不满意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 43

2.2经左侧胸骨旁第二或第三肋间切口进入主动脉窗或左肺门或左前纵隔，显露主动脉窗、左肺门及左前纵隔的肿大淋巴结或其他肿物。这种路径的操作要点是在切开皮肤、皮下组织及肋间肌后，注意仔细分离和结扎胸廓内动脉，尽量避免损伤纵隔胸膜，若病变累及纵隔胸膜，术中分离时破损进入胸膜腔也无妨，检查结束时尽量排空胸膜腔的气体，如无肺表面的破损不必常规放臵胸腔闭式引流管。

2.3经右侧骨旁第二或第三肋间切口进入右肺门或右前纵隔，主要适应于肿瘤主要位于右前纵隔或右肺门处，经气管前间隙或胸骨后间隙显露不满意的患者。

六、常见的并发症和处理对策

1、最可能发生也是最严重的并发症是术中损伤血管引起大出血，其主要原因可能是：①纵隔镜未正确地放入气管前间隙或胸骨后间隙;②推进纵隔镜时使用暴力;③分离组织间隙较粗糙;④盲目咬皮活检等，都可能误伤血管，尤其是肿瘤组织外侵明显与周围组织结构呈冻结状态难于分离或伴有上腔静脉压迫综合征血管扩张明显时。一旦发生大出血，在纵隔镜下难于止血。可先用纱布堵塞纵隔压迫止血，再中转开胸止血。有时纵隔呈冻结状态，开胸也难于止血。因而此并发症重在预防，这也是对术者技能和经验的考验。对于初期操作者应严格选择病例，先从容易操作的做起，积累一定经验后再做较难的病例，避免发生意外。

2、术后呼吸困难加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉头水肿;②肿瘤压迫气管明显，术后组织间水肿加重，气道更加狭窄;③分离的纵隔床内有活跃的出血，而引流管被血凝块堵塞引流不畅，造成纵隔内积血压迫气管道等。处理措施是：①吸氧;②对于较重喉头水肿或组织间水肿可给地塞米松5-10mg静脉冲入;③诊断为恶性淋巴瘤或小细胞未分化癌的患者可静脉内冲入5mg氮芥，15-30分钟后可明显缓解，此药最好在获取病理组织块后使用，否则可能影响病理检查结果，但遇严重上腔静脉压迫综合征或严重呼吸困难不能平卧无法接受此项检查的病人也可在术前使用;④对于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，应用呼吸机辅助呼吸直至平稳后;⑤对于纵隔积血的病要要立即拆开切口清除积血，根据出血量的大小决定止血措施。

七、优缺点评估

1、纵隔镜检查术的优点可用‚创伤小、费用少、时间短、取材好‛概括。它的切口仅相当于颈部淋巴结活检的切口;其费用比胸腔镜检查术低的多，仅相当于小切口开胸活检术;如操作熟练，可在30-60分钟内完成检查;它最大的优点是取材满意，能 44 胸外科分册

够保证病理切片的用材和确保病理诊断的准确，相当于开胸活检，但创伤比开胸要小得多。而且只要掌握适应证恰当并根据其经验选择合适的病例，绝大多数病例是非常安全的。

2、纵隔镜检查术的缺点主要有两方面，一是需要在全麻下进行，类似一台全麻手术，在国内许多病人难于接受，从而限制此项检查的临床应用。而在国外包括纤维支气管镜检查、胃镜检查等都在全麻下进行，因而在全麻下进行纵隔镜检查病人容易接受;二是此项操作有一定的风险，如操作不当可引起大出血导致病人出现意外，因而操作者必须是有经验的胸外科的医生，熟悉纵隔的解剖，并进行过孔洞操作的训练并能处理操作中发生的意外情况，如中转开胸止血等。

第二章

胸部手术前后处理

【手术前处理】

(一)询问病史，完成体格检查。对伴有高血压，糖尿病，肾炎，冠心者，术前应予治疗，待病情稳定后再作手术。

(二)胸部透视，除完成各种X线检查外，手术者应争取在术前亲自为病人透视，取得第一手资料。 (三)特殊检查: 1.有食管梗阻性病变者，必要时可作食管镜检查。

2.有支气管、肺部病变者，必要时可作纤维支气管镜检查。 3.常规心电图检查。

4.某些类型的心脏病可作心脏B超、24小时动态心电图检查等。

(四)化验检查：三大常规、肝肾功能、出凝血时，血小板、血球压积、血钾、钠、氯、血沉，抗‚0‛。

(五)估计呼吸功能: 1.了解有无慢性咳嗽、多痰，反复呼吸道感染、支气管哮喘，长期吸烟，或一般活动后气急。

2.检查有无桶状胸、扁平胸、胸部呼吸运动受限，检查肺部有无过度反响，呼吸音减低、哮鸣音等。

3.X线检查：有无肺气肿，胸膜增厚，膈运动受限等。

4.肺功能测定：平地活动时出现气急，特别是年老体弱以及拟施行肺叶或全肺切除者应做此项检查。

5.有心衰者，应经休息、治疗，病情好转后，方可手术。

6.营养不良 贫血、低蛋白血症、脱水或电解质紊乱者给予高热量饮食，输血、血浆、白蛋白，在纠正脱水的同时补充钾、钠、氯。

【手术前准备】

(一)术前一天洗澡、备皮。

46

胸外科分册

(二)测定血型、根据需要配备足量血液。

(三)术前24小时开始肌注青、链霉素等抗菌素。 (四)手术前一天肥皂水灌肠。 (五)手术前12小时禁食。 (六)麻醉前给药按麻醉师医嘱。

【手术后处理】

(一)手术后病人床旁(或病室内)需备有氧气、吸引器，急救药品或器械 (直接喉镜、气管插管用具，气管切开包)。

(二)未完全清醒前，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物或呕吐物。

(三)每15分钟测血压、脉搏、呼吸，直到完全清醒，病情稳定后改为每小时测一次。 (四)鼻导管给氧，4～6公升/分。 (五)血压平稳，神志清楚后可改半卧位。 (六)鼓励病人深呼吸和咳嗽，并给雾化吸入。

(七)经常挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，及时记录引流量和引流液的性质，一般于术后48小时拔除引流管。

(八)手术当天静脉补液应根据术中失血量，肺蒸发量、术后尿量、比重等情况予以补充，心肺功能不良者应控制输液速度，必要时可测中心静脉压作为补液时的参考指标。 (九)呼吸、循环平稳时，可给镇痛药。

(十)手术后一般不禁食 (食管，责门手术除外)。 (十一)术后给抗菌素7～14天。

(十二)手术后近期，每日给予系统检查，注意有无气急，排痰困难，气管移位，皮下气肿，呼吸音消失，肺部罗音，浊音，心动过速、心律不齐等，以便能及时发现并发症。

第三章

胸外科常用操作技术规范

第一节 胸腔闭式引流术

【适应证】

1、中、大量气胸﹑开放性气胸﹑张力性气胸.

2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者.

3、需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者.

4、拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者.

5、剖胸手术. 【禁忌证】 结核性脓胸。 【操作方法】

1、定位: 气胸引流一般在锁骨中线第二肋间隙;血胸在腋中线和腋后线间第6或7间隙。

2、常规消毒铺巾局部浸润麻醉。

3、切口:切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘植入带有测孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。

4、固定引流管：缝合皮肤切口，并固定引流管以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖并以胶布固定。

【注意事项】

1.插管部位或切开部位一定要准确无误。

2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润,不但可减轻疼痛,而且可避免胸膜休克。 3.插管前必须以注射针穿刺抽吸,证明气腔或液腔的存在。 4.插管深度要事先标记好。

5.插管后引流管立即与水封瓶连接 并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位臵或深度。

6.引流液体时一次不应超过1000ml,以免肺复张后肺水肿。 7.引流管必须与皮肤垂直固定以免皮肤压迫坏死。

48 胸外科分册

8.引流瓶内消毒水每天更换一次。更换引流瓶时必须用二把血管钳夹住胸腔引流管后方可开启引流瓶盖。

9.每天记录引流量及性质。

10.使用负压吸引时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。 【胸腔闭式引流管的拔管】 (1)拔管指证： ①生命体征稳定。 ②引流瓶内无气体溢出。

③引流液体很少，液体清亮，24小时内引流量<100ml. ④听诊余肺呼吸音清晰

胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

(2)方法步骤：先清洁皮肤及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后嘱病人深吸气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口后迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后外界空气漏入，再造成气胸。

第二节 纤维(电子)支气管镜检查术

【适应证】 1.诊断方面: (1)原因不明的咯血或血痰需明确诊断及出血部位。

(2)原因不明的顽固性咳嗽，气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难需查明原因者。

(3)胸部X线片发现块影、阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常，需进一步明确诊断者。

(4)肺弥漫性病变或周边性病变需通过纤支镜行肺活检。 (5)需作叶、段支气管选择性造影者。 (6)肺叶切除前后检查，以确定切除范围及判断手术效果。 (7)长期气管切开留臵导管者定期观察气管粘膜情况。

(8)疑诊结节病，肺蛋白沉积症等疾病需作肺泡灌洗检查。 (9)可用于胸膜腔内检查。 2.治疗方面:

第四篇：临床护理技术操作规范-人工肛门护理

人工肛门护理

【目的】

1.保持人工肛门周围皮肤的清洁。

2.评估病人人工肛门的功能状况及心理接受程度。

3.帮助病人掌握护理人工肛门的方法。【用物准备】

治疗盘内置：造口袋、剪刀、造口尺寸表、纱布或棉球、弯盘、治疗碗及镊子、治疗巾及橡皮治疗巾、无菌生理盐水、手套。

【操作方法及程序】

1.评估病人，准备用物至病人床旁。

2.向病人解释，遮挡病人。

3.暴露造口部位，将所备之物置于易取处。

4.铺橡皮单及治疗巾于造口侧下方。

5.戴手套，将造口袋取下，置于弯盘中。

6.用镊子夹取盐水棉球，将造口处及周围皮肤擦拭干净。

7.以造口尺寸表测量造口大小。

8、在造口袋背面贴纸处依测得造口的尺寸大小剪洞。

9、撕去贴纸，将造口袋对准造口。

10、轻轻将造口袋紧密贴于腹部皮肤。

11.协助病人整理衣服并恢复舒适卧位。整理用物，洗手。

12.观察造口处及周围皮肤是否异常，排泄物性状、颜色、量。

【注意事项 】

1.向病人演示操作过程。

2.造口袋内容物于1/3满或有渗漏时应更换。

3.造口袋背面所剪的洞口尺寸应大于造口，预防造口处摩擦损伤。

4.造口袋紧密贴紧皮肤，以防排泄物渗漏。

5.若造口处肠段有回缩、脱出或皮肤异常等情况，应马上告知医生。

第五篇：静疗小组护理操作规范

静疗小组------静脉治疗护理技术操作规范

1、范围

本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。

本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。

2、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 WS/T 313 医务人员手卫生规范

3、术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 静脉治疗 infusion therapy 将各种药物(包括血液制品)以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血;常用工具包括：注射器、输液(血)器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。 3.2 中心静脉导管central venous catheter 经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 3.3 经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

3.4 输液港implantable venous access port 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

3.5 无菌技术aseptic technique 在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。

3.6 导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(体温>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 3.7 药物渗出 infiltration of drug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 3.8 药物外渗 extravasation of drug 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 3.9 药物外溢 spill of drug 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。

4、缩略语 下列缩略语适用于本文件。

CVC：中心静脉导管(central venous catheter)

PICC：经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter) PN：肠外营养(parenteral nutrition)

PORT：输液港(implantable venous access port) PVC: 外周静脉导管(peripheral venous catheter)

5、基本要求

5.1 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。

5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训。

5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。

5.4 应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。

6、操作程序 6.1基本原则

6.1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。

6.1.2 穿刺针、导管、注射器、输液(血)器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。

6.1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。

6.1.4 静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。

6.1.5 操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生。

6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。 6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。 6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄<2个月的婴儿慎用)、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。

6.1.9消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。 6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 6.2 操作前评估

6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。

6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。

6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。

6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。

6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测(耐高压导管除外)。

6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外)。

6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外)。 6.3穿刺

6.3.1 PVC穿刺

6.3.1.1 包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。 6.3.1.2 PVC穿刺应按以下步骤进行：

a)取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项; b)选择穿刺静脉，皮肤消毒;

c)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许; d)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,退出针芯，松止血带; c)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。 6.3.1.3 PVC穿刺时应注意以下事项：

a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉;

b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺; c)小儿不宜首选头皮静脉;

d)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管;

e)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥125px，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥200px，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺; f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。 6.3.2 PICC穿刺

6.3.2.1 PICC穿刺按以下步骤进行：

a)核对确认置管医嘱，查看相关化验报告; b)确认已签署置管知情同意书;

c)取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°～90°，对患者需要配合的动作进行指导;

d)以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20,铺巾，建立最大化无菌屏障; e)用生理盐水预冲导管，检查导管完整性;

f)在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度;

g)抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名; h)通过X线片确定导管尖端位置;

i)应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。

6.3.2.2 PICC穿刺时应注意以下事项：

a)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管,患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管;

b)宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位;新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉;

c)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管;放疗部位不宜进行置管。 6.4应用

6.4.1静脉注射

6.4.1.1应根据药物及病情选择适当推注速度。 6.4.1.2注射过程中,应注意患者的用药反应。

6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。

6.4.2静脉输液

6.4.2.1应根据药物及病情调节滴速。 6.4.2.2输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。

6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。 6.4.3 PN 6.4.3.1宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。

6.4.3.2配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。

6.4.3.3宜现用现配，应在24小时内输注完毕。

6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注。

6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。 6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注。

6.4.3.7单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。 6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物。

6.4.3.9应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。 6.4.4密闭式输血

6.4.4.1 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。

6.4.4.2 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。

6.4.4.3 输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

6.4.4.4 血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。

6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，1个单位的全血或成分血应在4小时内输完。 6.4.4.6 输血过程中应对患者进行检测。

6.4.4.7输血完毕应记录，空血袋应低温保存24小时。 6.5 静脉导管的维护 6.5.1冲管及封管

6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内;经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。

6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。 6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。

6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。

6.5.1.5 肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。 6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。

6.5.1.7 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。 6.5.1.8 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。 6.5.2 敷料的更换

6.5.2.1 应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。 6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次;若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料;穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。

6.6 输液(血)器及输液附加装置的使用

6.6.1 输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。

6.6.2 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。

6.6.3 输注的两种不同药物间有配伍禁忌，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。

6.6.4使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道;连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。

6.6.6 输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。

6.6.7 经输液接头(或接口)进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接口(或接头)的横切面及外围。 6.7输液(血)器及输液附加装置的更换

6.7.1 输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。

6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。

6.7.3输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。

6.7.4 外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换;PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次;肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。 6.8导管的拔除

6.8.1外周静脉留置针应72h～96h更换一次。

6.8.2应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。

6.8.3 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。

6.8.4 静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。

7、静脉治疗相关并发症处理原则 7.1 静脉炎

7.1.1 应拔除PVC，可暂时保留PICC;及时通知医师，给予对症处理。 7.1.2 将患肢抬高、制动，避免受压;必要时，应停止在患肢静脉输液。 7.1.3 应观察局部及全身情况的变化并记录。 7.2药物渗出与药物外渗

7.2.1 应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。 7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。

7.3导管相关性静脉血栓形成

7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。

7.3.2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。 7.4导管堵塞

7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。

7.4.2 确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。

7.5导管相关性血流感染

可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。 7.6输液反应

7.6.1 发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。 7.6.2 应密切观察病情变化并记录。 7.7输血反应

7.7.1 发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。 7.7.2 应密切观察病情变化并记录。

8、职业防护

8.1针刺伤防 针刺伤防护操作按GBZ/T 213执行。 8.2 抗肿瘤药物防护

8.2.1 配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配置。

8.2.2使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。

8.2.3 配药时操作者应戴双层手套(内层为PVC手套，外层为乳胶手套)、一次性口罩;宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣;可佩戴护目镜;配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。

8.2.4 给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩;静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。

8.2.5 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。 8.2.6 抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理： a)操作者应穿戴个人防护用品;

b)应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗;

c)如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗;

d)记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。