小儿气管及支气管异物是临床常见急症, 手术取出异物是治疗的唯一方式, 因异物及分泌物阻塞气道, 患儿术前多伴有低氧血症, 而置入气管镜的强烈刺激易导致呛痰、屏气、反射性喉痉挛、呼吸停止甚至心跳骤停, 且麻醉诱导后无法行气管内插管控制呼吸, 因此, 小儿气管-支气管异物取出术麻醉的关键是保持患者的自主呼吸以保证充分供氧, 同时需要足够的麻醉深度以抑制咽喉及气管的反射。我院利用氯胺酮-咪唑安定-异丙酚复合麻醉, 加环甲膜穿刺局麻下行53例气管-支气管异物取出术, 取得满意效果, 现总结麻醉处理方法如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
53例患儿:男32例, 女21例:年龄1岁半~5岁。异物位置:主气管内8例, 右支气管内24例, 左支气管内21例。异物种类为花生、瓜子、笔帽、豆类等。异物吸入史:进食时哭闹嬉笑、含异物玩耍等。
1.2 麻醉方法
术前30min肌注阿托品0.01~0.02mg/kg, 入室后肌注氯胺酮6mg/kg, 2~5min后意识消失, 开放静脉通道, 给予面罩吸入纯氧, 流量3~5L/min, 检测脉搏氧饱和度 (SPO2) , 心率 (HR) 、心电图 (ECG) 、无创血压 (BP) 和呼吸次数 (RR) 。给予咪唑安定0.1mg/kg iv, 异丙酚4mg/ (kg·h) -1缓慢泵入, 在置入气管镜前行环甲膜穿刺注入2%利多卡因2m L。给予地米0.3mg/kg iv。待肌肉松弛, 咽喉反射消失, 自主呼吸平稳后置入支气管镜, 氧气管连接支气管侧口进行持续供氧。麻醉维持, 以异丙酚4mg/ (kg·h) -1泵入维持麻醉。术中严密监测患儿心电图, 脉搏, 呼吸及血氧饱和度情况, 如患儿SPO2<90%立即退镜, 行加压面罩吸氧至SPO2>95%后再行手术。异物取出后行面罩吸氧, 待患儿意识完全清醒, SPO2在正常范围后送回病房。
2 结果
手术时间17~50min, 麻醉起效时间2~3min, 术毕5min内均恢复咽喉反射, 患儿清醒时间15~45min。麻醉前及麻醉后心率变化较大, 氯胺酮基础麻醉后, 心率脉搏明显增快 (P<0.05) , 氧饱和度在麻醉后、置入镜后、取出异物各个阶段变化不明显 (P<0.05) 。全组病例呼吸在三个阶段无明显变化 (P>0.05) 。全部病例麻醉后喉头松弛, 置入气管镜均顺利, 并能维持较好氧供。术毕全部病例氧饱和正常, 见表1。
3 讨论
气管-支气管异物取出需要有足够的麻醉深度, 方便手术时操作, 既要消除咽喉反射, 减少应激反应, 又尽可能快保证病人术后苏醒。但是, 气管-支气管异物病人均有不同程度的通气障碍和缺氧, 而手术是在呼吸道内进行, 如何平衡麻醉深度与病人氧供之间的关系、维持病人生命体征, 是手术与麻醉成功的关键。
氯胺酮是小儿麻醉最常见的药物, 作为基础麻醉, 氯胺酮肌注可使患儿尽快入睡, 而且氯胺酮还有缓解支气管痉挛的作用, 但是, 单独使用时易使喉部痉挛, 咽喉反射更活跃[1], 不利于纤支镜的介入, 同时, 氯胺酮可升高血压, 心率, 同时口腔分泌物增多, 苏醒时伴有噩梦, 躁动、恶心、呕吐等并发症。异丙酚是静脉麻醉药起效快, 作用时间短, 苏醒快而完全, 同时, 异丙酚麻醉后病人易于耐受气管内导管, 此药对喉反射有一定的抑制作用, 喉痉挛很少见[2]。其为新型短效静脉全麻药, 在小儿、门诊短小手术中有广阔的应用前景。
氯胺酮复合异丙酚应用在药理上讲具有优势互补, 克服了两药间的心血管反应[3]。笔者采用氯胺酮肌注, 异丙酚静脉泵入维持, 取得了满意的麻醉效果, 避免了静脉麻醉过浅而致的呛咳、屏气、喉痉挛、呼吸抑制等并发症。说明氯胺酮与异丙酚合用能取长补短, 减少了氯胺酮的用量, 为术后早苏醒创造了条件, 而且麻醉平稳。
咪达唑仑时效短, 抗焦虑和镇静作用好, 小剂量对循环呼吸影响小, 有良好的顺行性遗忘作用, 有一定的镇吐作用, 并能减少异丙酚的用量[4]。
本研究结果显示, 氯胺酮异丙酚静脉复合麻醉效果非常好, 在气管-支气管异物取出术中有广阔的应用前景。
摘要：目的 观察氯胺酮复合异丙酚麻醉在小儿气管-支气管异物取出术中的应用效果。方法 选择53例气管异物小儿, 采取氯胺酮、咪唑安定、异丙酚复合麻醉相结合, 以支气管镜侧孔供氧, 以保证患儿充分通气、供氧, 确保患儿术中生命安全。结果 所有患儿均安全完成手术, 未发现喉痉挛等严重并发症。结论 该麻醉方法是安全可行的气管-支气管异物取出术的麻醉方法。
关键词：小儿,气管异物,麻醉
参考文献
[1] 刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 1997:285～287.
[2] 刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 1997:295～296.
[3] 曹芳.丙泊酚复合氯胺酮静脉麻醉在小儿手术中应用体会[J].中国实用医药, 2009, 4 (17) :169.
[4] 吴斌, 黄菲, 周洁民.异丙酚复合咪达唑仑复合小剂量芬太尼在无痛胃镜中的应用[J].重庆医学, 2009, 38 (2) :206.