医疗质量安全管理小组

第一篇：医疗质量安全管理小组

医疗质量管理小组

科室质量管理

质量管理小组组长：科主任

质量管理小组副组长：护长

质量管理小组成员：医疗、护理人员

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

三、科室质控小组职责如下：

(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力。

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

病房住院医师：(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

病房主治医师：(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

病房主任(副主任)医师：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士：(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士：(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士：(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

考核内容

全程医疗质量控制包括病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

病房医疗：

l、病人入院30分钟内应给予初步处理

由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。 必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

确诊者按诊疗常规进行。

未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者

必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施。

4、2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。治疗措施

(1)药物治疗

①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用。

②用药后注意观察疗效。

③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

转归

(1)、治愈——出院，专科门诊随访。

(2)、好转——专科门诊随访。

(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

报告方式

对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

五、考核方法和奖惩制度

住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每季抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制;每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

科室质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为科室的事业发展再创佳绩。

第二篇：科室医疗质量管理小组职责

(1)科主任是科室医疗质量管理小组第一责任人，科室管理分工明确，责任到人。

(2)制定明确的科室管理计划、目标、管理制度、监督制度和绩效分配制度。

(3)结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

(4)定期组织科室人员学习医院标准化建设文件，不断强化质量意识。

(5)不定期进行科室内业务质量监控，并进行记录、分析，提出整改措施，做好落实。

(6)加强业务知识培训学习，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

第三篇：医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作 ，办事机构在院(分级)办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

(2)研究提高质量的方法和控制手段。

(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。

(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。

第四篇：科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组

医疗质量管理培训

一、医疗质量的概念

狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量;

广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院(医疗)服务质量。

二、医疗质量的主要内容

医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面;治疗是否及时、有效、彻底;诊疗时间的长短;有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和差错事故;医疗工作效率的高低;医疗技术使用的合理程度;医疗资源的利用效率及其经济效益;病人生存质量的检测;病人的满意度(医疗服务与生活服务)。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。

三、医疗质量的内涵

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分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：安全、有效、及时、适宜、连贯;后者包括：以人为本、医德医风、服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。

四、三级质量管理

1.概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量(过程质量)、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。

2.基础(结构)质量：指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备。技术：质量评估、学习、培训、考核。物资(设备、药品)：合理购置、保证供应。规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正。时间：重视时间观念，不断提高工作效率。

3.环节(过程)质量：指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。

4.终末质量：是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较(横向、纵向)发现问题，反馈调整，以促进

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医疗质量逐步上升。

五、评价医疗服务质量好坏的要素

1.患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归。

2.医疗机构应该具备良好、规范、清晰、高效的医疗服务流程。

3.对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术。 4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度和医德医风。

5.合理的诊疗费用。

6.患者满意、医疗机构满意、社会满意。

六、全面质量管理的概念

就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。

七、质量管理常用工具

1.工具一：PDCA循环：计划(方针和目标的确定)→实施(具体运作，实现计划中的内容)→检查(总结执行计划的结果，找出问题，提出整改意见)→处理(成效评价和总结)不断循环,PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实

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现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

2.工具二：检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。

3.工具三：头脑风暴法：头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。

4.工具四：因果分析图：又称为鱼骨图(Fishbone)。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。

5.工具五：诊断相关分组(DRGs)：是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。通过分类比较，评价医院的服务能力(DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性)、服务效率(时间、药品、耗材等消耗比。)、服务质量(低风险组和中低风险组死亡率比较)。

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七、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系 成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组;由业务院长负责，医教科、护理部、医管科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

八、科室医疗质量控制小组工作职责

1.在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、医嘱、病程记录等)，并做好质量检查记录。

3.对执行十八项核心制度情况进行检查。

4.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

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5.定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督促落实。

6.定期向院医管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

九、质控员职责

1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评估和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用。

2.临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3.医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，进行质控小结，每年有一次总结。

4.质控员定期向科室公布一次科室质量检查情况，向全

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科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5.向院医管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

十、临床科室具体质量控制标准

1.严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度18项的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2.科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3.住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，符合《国际疾病分类编码ICD-10》要求。加强"三基"训练，培训覆盖率和合格率分别为100%。严格三级医师查房制度，下级医师书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历由科主任查房讨论，一周未确诊的病历组织院内疑难病例论。

4.首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院阶段小

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结。住院超过120天以上必须进行管理与评价，并制定相应的管理措施。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。病历书写合格100%，甲级病案书写率≥90%，无丙级病历。

5.新入院病人，必须在48小时内完成上级医师首次查房记录，上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。72小时内完成科主任查房记录。根据患者的病情评估情况，经治医师制定适宜的诊疗方案后，必须由具有高级职称的精神科医师负责评价与核准签字。

6.出院各项记录内容完整无缺项，病案首页上各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率应达95%。

7.急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。

8.各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9.科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，

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确保随时使用。

10.医嘱书写按《处方管理办法》执行，处方药品通用名使用率达100%，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11.尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12.严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13.各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14.严格按医保和新农合各项规定，因病情需要的自费药品和检查项目应做好告知及知情同意工作。

15.科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

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第五篇：医疗质量管理领导小组及职责

为保证医疗安全，提高医疗质量，经院务会研究决定成立复兴镇卫生院医疗质量管理领导小组，其人员组成如下： 组长：冉启珍 (妇产科主治医师)

副组长：黄明莲(妇产科主管护理师)

成员：何臣珍、黄秋月、单长虎、王科英

组长职责：

主持负责卫生院医疗质量管理的全盘工作，协调上级医疗卫生部门关系及危、急、重病人的转诊工作;每月对各科医疗质量进行督查、考核。

副组长职责：

负责卫生院医疗质量控制，协调医院部门关系及负责危、急、重病人的抢救工作;为危、急、重病人建立“绿色通道”。协调组长每月对各科实行考核。

组员职责：

在组长领导下，自身严把医疗质量关，坚决杜绝医疗事故的发生及负责危、急、重病人的抢救工作。每月在组长领导下对科内进行考核。(细则附后)

复兴镇卫生院

2012年3月25日