宫颈癌是最常见的一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤, 发病年龄多为40～55岁, 其次为60～69岁。其发病与早婚早育、性生活紊乱及通过性交传染的某些病毒 (如人类皰疹病毒Ⅱ型、人类乳头瘤病毒及人类巨细胞病毒等) 特别人乳头病毒HPV16、18型感染有关。子宫颈癌的发生往往经过慢性宫颈炎 (尤其是宫颈糜烂) 、宫颈鳞状上皮不典型增生、原位癌至浸润癌的长达几年、十几年或几十年的漫长过程。宫颈部的病变易于发现, 因而早期诊断不难, 根治率高。即使晚期, 经过积极治疗也可获得长期缓解。宫颈由于其特殊解剖学特点, 非常方便进行临床检查, 大多数可能发展成为宫颈癌的癌前病变均可在早期发现, 宫颈阴道细胞学是最有效的预防性检查手段, 目前全世界均采用液基细胞学检测方法 (TCT) , 以提高宫颈低度病变及高度病变的检出率。
1 临床表现
早期宫颈癌常无症状和明显体征, 宫颈可光滑或与慢性宫颈炎无区别;宫颈管癌患者, 宫颈外观正常亦易漏诊或误诊。病变发展后可出现以下症状和体征。
1.1 症状
1.1.1 阴道流血
早期多为接触性出血, 发生在性生活后或妇科检查后;后期则为不规则阴道流血。出血量多少根据病灶大小、侵及间质内血管情况而变化;晚期因侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长, 经量增多;老年患者则常以绝经后出现不规则阴道流血就诊。一般外生型癌出血较早, 量多;内生型癌则出血较晚。
1.1.2 阴道排液
多数有阴道排液增多, 可为白色或血性稀薄如水样或米泔状, 有腥臭。晚期因癌组织坏死伴感染, 可有大量泔水样或脓性恶臭白带。
1.1.3 晚期症状
根据癌灶累及范围, 可出现不同的继发症状。邻近组织器官及神经受累时, 可出现尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛等症状;癌肿压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻肾积水及尿毒症;晚期患者可有贫血, 恶病质等全身衰竭症状。
1.2 体征
宫颈上皮内瘤样变、宫颈原位癌、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌, 局部可无明显病灶, 宫颈光滑或为轻度糜烂。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者宫颈可见息肉状、菜花状赘生物, 常伴感染, 质脆易出血;内生型表现为宫颈肥大, 质硬, 颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长;宫旁组织受累时, 三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
2 诊断
根据病史和临床表现, 尤其有接触性阴道出血者, 应想到宫颈癌可能, 需做详细全身检查和妇科检查, 并根据不同情况行细胞学或活组织检查以协助诊断。
2.1 宫颈刮片细胞学检查
用于宫颈癌筛查的主要方法, 应在宫颈移行带区取材, 行染色和镜检。临床宫颈细胞学诊断的报告方式主要为巴氏五级分类法和The Bethesda System (TBS) 系统分类。巴氏五级分类法是1943年由G.N.Papanicolaou提出, 并被广泛认可, 作为宫颈细胞学的常规检查方法, 沿用至今, 是一种分级诊断的报告方式。TBS系统是近年来提出的描述性细胞病理学诊断的报告方式。
巴氏Ⅲ级及以上, TBS分类中有上皮细胞异常时, 均应重复刮片检查并行阴道镜下宫颈活组织检查。
2.2 阴道镜检查
宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级以上、TBS法鳞状上皮内病变, 均应在阴道镜下观察宫颈表面病变状况, 选择可疑癌变区行活组织检查, 提高诊断准确率。
2.3 宫颈和宫颈管活组织检查
为宫颈癌及其癌前病变确诊的依据。宫颈无明显癌变可疑区时, 可在鳞-柱交接部的3、6、9、12点4处取材或行碘试验、阴道镜观察可疑病变区取材作病理检查;所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若宫颈有明显病灶, 可直接在癌变区取材。宫颈刮片阳性、宫颈光滑或活检阴性, 应用小刮匙搔刮宫颈管, 刮出物送病理检查。
2.4 宫颈锥切术
宫颈刮片检查多次阳性, 而宫颈活检阴性;或活检为原位癌需确诊者, 均应作宫颈锥切送病理组织学检查。宫颈锥切可采用冷刀切除、环状电凝切除 (LEEP) 或冷凝电刀切除术;宫颈组织应作连续病理切片 (24～36张) 检查。
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在女性恶性肿瘤中居第2位, 并有逐年增加趋势。宫颈癌前病变发展成为宫颈癌一般约需10年, 宫颈解剖位置特殊, 易进行临床检查, 所以宫颈癌如能早诊早治, 预后会很好, 原位癌手术切除子宫后5年生存率为100%。在宫颈病变的诊断治疗过程中, 我们严格遵循细胞学、阴道镜和组织学活检三阶梯式诊断程序, 提高诊断准确率, 争取早发现宫颈早期病变, 最大限度降低宫颈癌发生率和病死率。积极治疗宫颈疾病 (糜烂, 裂伤) 及性传播疾病;早期发现及诊治CIN患者, 阻断浸润性宫颈癌发生。
摘要：近年来在传统宫颈细胞筛查的基础上, 液基薄层制片、计算机辅助阅片和病因学 (人类乳头瘤病毒高危型) 检测等新技术逐步发展和完善, 大大降低了筛查的假阴性率。本文对宫颈癌的临床诊断进行了阐述。
关键词：宫颈癌,诊断
参考文献
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