思想汇报书写规范范文第1篇
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
(一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
(三)权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
(四)工作程序
1、门诊病历书写规范
(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范 (1)病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。 ⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。 ⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任(主诊)医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任(主诊)医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制(如：7：00表示早上七点;22：10表示晚上十点十分)。
1)入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。 2)首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3)病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次;病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写;病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4)术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5)出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。 6)阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7)交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8) 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成(紧急情况除外)，名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9)抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10)死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11)24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。 12)24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。 (2)医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1)医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。 2)多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3)医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4)每行内容左端对齐。
5)药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称;同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6)药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位(IU)、单位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;中药饮片以克(g)为单位。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。
9)中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10)一组药物混合使用时，每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。
11)不可用5%(10%)G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12)医嘱一经开出，不得涂改。
13)一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
(3)长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物)。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1)手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2)重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
(4)临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。 1)每个检验或检查项目单独一行。
2)药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3)某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分))。 4) 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5)出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。 (5)医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。 ②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。 ④无不规范用词(如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规)。 ⑤无中英文混用(如吸O2，正规RI)。 ⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查 (1)辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(门诊号)、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。 (2) 辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发;诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。 ②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。 ③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1)申请单和报告单项目填写齐全。
2)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 4)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5)配发血报告单(输血记录单)在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替;签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6)检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前;检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010年7月1日版)、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(2010年5月1日版)
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部
思想汇报书写规范范文第2篇
[A型题]
1.病程记录的书写下列哪项不正确 ()
A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录1次E.临床操作及治疗措施
2.病历书写不正确的是 ()
A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收(转入)记录由接受科室医师书写D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写
3.下列问诊内容正确的是 ()
A.你心前区痛反射到左肩吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗D.你觉得最主要的是哪里不适
E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4.中心性发绀常具有下列哪项特点 ()
A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰时D.见于发绀型先天性心脏病时E.见于严重休克时
5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况 ()
A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张
D.大量胸腔积液E.胸膜增厚
6.吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确 ()
A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C.常伴有干咳
D.高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征”
7.男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情
况可除外 ()
A.肺空洞D.肺癌C.肺炎D.胸腔积液
E.胸膜增厚
8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的 ()
A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨中线上下径为9—11cm
C.右腋中线第8肋间D.右肩胛线第10肋骨水平
E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间
9.肺部比较叩诊不正确的是 ()
A.叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊
B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行
D.叩肩胛间区板指与脊柱平行E.叩肩胛下区时板指可任意放置
10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是 ()
A.超声检查B.胃肠钡餐检查C.腹部体格检查
D.腹部X线平片E.放射性核素检查
11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是 ()
A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大
D.颈静脉是否充盈E.有无脾脏肿大 12.腹部检查下列哪项错误 ()
A.振水音见于幽门梗阻B.肋下扪及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣音消失可见于肠麻痹E.腹主动脉搏动正常人可触到
13.检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为 ()
A.扁平胸B.鸡胸巴正常胸廓D.漏斗胸E.桶状胸 14.一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在 ()
A.同侧动眼神经B.对侧动眼神经C.同侧视神经 D.对侧视神经E.视交叉 15.病理反射的出现是由于 ()
A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.脑干网状结构损害D.锥体束受损E.基底节受损
16.扪查乳房的方法哪项不正确 ()
A.扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B.扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C.应用手指掌面循序轻轻触按乳房D.乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块
17.皮肤检查描述哪项不正确 ()
A.皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B.皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点C.荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D.皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿E.皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹 18.测血压时，袖带过窄将使测得的血压 ()
A.增高B.降低C.舒张压降低，脉压差增大D.脉压差变小E.不受影响
19.左心衰时呼吸困难的特点，不包括 ()
A.活动时加重B.休息时减轻C.仰卧时加重D.常伴淤血性肝大E.常采取端坐呼吸体{
20.肝细胞性黄疽应除外以下哪种临床表现 ()
A.血中结合胆红素增加B.严重者可有出血倾向C.尿中结合胆红素阳性D.尿中尿胆原增高E.严重时大便呈陶土色 [B型题] 问题21—23 腹痛的性质呈
A.上腹刀割样痛伴肌紧张 B.上腹烧灼痛伴反酸 C.上腹钻顶样痛 D.右上腹绞痛
E.中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
21.十二指肠球部溃疡 () 22.胆道蛔虫病 () 23.内脏穿孔 ()
问题24—26 腹部压痛示
A.McBurncy点压痛 B.Murphy征阳性 C.中上腹压痛 D.脐周压痛 E.下腹正中压痛
24.急性胆囊炎 () 25.急性阑尾炎 () 26.急性胰腺炎 ()
问题27—28 A.A型病例 B.B型病例 C.C型病例 D.D型病例 E.E型病例
按病例分型下列病例属于
27.病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经
等功能衰竭病变之一者 ()
28.需紧急处理，但病种单纯的病例 ()
问题29—30 A.过清音 B.鼓音 C.实音 D.水泡音 E.哮鸣音
29.急性肺水肿 () 30.大叶性肺炎 ()
[C型题] 问题31～32
A.主动脉瓣关闭不全
B.高血压、甲状腺功能亢进 C.两者均有 D.两者均无
31.颈动脉搏动 () 32.颈静脉搏动 ()
问题33～34 A.心脏收缩期
B.心脏舒张期 C.两者均有 D.两者均无 下列体征出现在
33.心包摩擦感 ()
34.室间隔缺损产生震颤 ()
[X型题]
35.儿科特殊病史应包括 ()
A.生产史B.喂养史C.生长发育史D.预防接种史 E.生活史
36.过去病史包括下列哪几项内容 ()
A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史 D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史 37.下列哪些项目属于脑膜刺激征 ()
A.Kernig征B.Lasegue征C.Brudzinski征 D.Babinski征巳Gordon征
38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷 ()
A.胸骨上窝B.锁骨上窝C.肋间肌D.腹上角 E.肋间隙
39.引起腹部压痛的原因有 ()
A.腹部炎症B.肿瘤浸润C.脏器淤血D.肠寄生虫病E.检查手法欠妥
40.奇脉常见于下列疾病 ()
A.冠心病B.心肌炎C.心肌病D.心包腔积液 E.缩窄性心包炎
一、选择题
1.D2.E36.B7.A811.D12.B1316.E17.C1821.B22.C2326.C27.D2831.C32.D3336.ABDE37.AC38
.D4.C9.E14.A19.A24.B29.C34.ABE39参考答案
思想汇报书写规范范文第3篇
患者———，女，岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。
患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。 患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。
请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。
出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。 发热
9:00
患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2°C。告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服. 10:00
患者于10：00复测T37.3°C，症状减轻。已告知——医生。
健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。
呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。
腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。
便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。
血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。 过敏：患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏应立即停止服用，并记好名称，避免以后再次发生。保持皮肤，床单位及衣物清洁干燥，定时洗澡更衣，养成良好习惯。
睡眠差：患者于—：—诉睡不着，入睡困难，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，睡前保持安静，勿过度兴奋。
牙痛：患者于—：—诉牙痛，右脸部肿胀，嘱患者养成晚上刷牙的好习惯，饭后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齿清洁，多饮水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。 1) 危重病人开病重当天三班记录(白晚夜)次日起每天白天记录至医嘱停病重为止，病重患者从下病危当天起班班记录，晚夜间有变化随时记录。
2) 手术病人术后连续交班3天，(手术当天三班记录，白晚夜)次日起每天白班记录晚夜间有变化随时记录。
3) 躯体疾病者记录在院期间，如患者有任何不适，如发热，呕吐，腹泻，便秘，血压升高或降低，头痛，过敏，水肿等处理后，及时反馈在危重护理记录单。例如：患者于9:00测BP160/90mmHg,即告知张广平医生，遵医嘱给予依那普利10mg口服，1小时后复查血压，即写患者于10:00复测BP140/90mmHg,已告知张广平医生。
4) 患者意外事件的记录①跌倒摔伤后，脚骨折并打石膏处理的，医嘱开观察患者末梢血运情况的，例如写患者右手石膏外固定良好，末端皮肤温暖，色泽红润，血液循环良好，班班记录至停医嘱拆石膏为止。②自杀③外逃④噎食
5) 约束记录表明约束的原因、患者表现、约束部位、约束部位血液循环、约束带数量、患者肢体功能位、床单位、饮水、饮食、排便、每半小时记录一次，直至解除约束，原则上总约束时间不超过2小时。(见约束单) 6) 饮食记录饮食少，不吃给予鼻饲，输液等。 7) 特殊检查的病人记录如电抽搐。
思想汇报书写规范范文第4篇
一、 教案书写与规范化要求：
1. 凡所教学科不管主、辅科都要有教案
2. 教案书写要清楚、干净
3. 教案书写要有实用性、特色性、指导性、创新性
4. 教案基本项目要齐全。
二、新教案书写项目(包括活页教案和非活页教案) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. 教学目标 教学重、难点 教法、学法 板书设计 教学过程及教学内容(注：该项内容青年教师及刚上岗教师要详写) 课后心得 作业布置及反馈作业错误和纠正 课型(预习课、讲读课、自读课、复习课、试卷评析课等) 章节课时数及总课时数
三、补充教案
凡已写过教案的教师，要书写补充教案。补充教案项目有：
1. 补充教案书写时间。注上年、月、日
2. 补充的章节课时数及总时数
3. 补充内容名称及内容
4. 课课章节都要有补充
四、教案三忌
一忌：形式化。讲课在前，为应付检查而补、抄教案，使教案失去作用。二忌：照搬“教参”或现成教案。自己不动脑筋组织教学内容、教学环节，完全照搬，使教案失去特色、失去个性。
思想汇报书写规范范文第5篇
⑪书写时间和审阅要求
①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。
②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。
③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 ④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。
⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录;接班后，由接班医师及时完成接班记录。
⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。
⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。
⑫病程记录书写要求
①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次;凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录;住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。
②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。
③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见;患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果);与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录;重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由;凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由;胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写;胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录;患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由;与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字;患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况;自动出院者，应记录注明。
④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。
⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。
⑥医师(除副主任医师级别以上)所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。
⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。
⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。
11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○
决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
⑬专项记录书写要求
①手术患者必须填写“手术同意书”
②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录
③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。
④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。
⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。
⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
思想汇报书写规范范文第6篇
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影象、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条书写病历的内容必须客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写必须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写要求文字工整，字迹清析，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错误时，应当在锚处划双线，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，划双线的上方由修改者签字。每页不得超过三处修改，超过三处必须重新书写。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应级别医务人员签名。实习试用期的医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。
进修医师应当经接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况准许其承担书写病历的工作。
第八条上级医师有责任审查修改下级医师书写的病历。修改时，应当注明修改日期，修改人签字，并保持原记录清楚可辩。
第九条因抢救急危患者、未能及时书写的病历内容，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗措施(如：特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理入签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字;在紧急情况下为抢救患者生命，当法定代理人或近亲属无法及时签字的情况
1 下，可由当时相关科室二线值班主治医师以上职称)的医师及本医疗机构授权的负责人员(白天：医务部、夜间：总值班)共同签字。因患者心理承受能力的问题不能签署“同意书”或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，并由患者本人写“委托书”，由受委托人签署同意书。
第二章 门急诊病历书写要求及内容
第十一条门(急)诊病历(含医疗手册)，内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签字等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间一科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签字等。
急诊就诊记录及抢救记录的时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，按病历页数填写序号。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录;对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第十六条门、急诊病历首页眉栏项(患者自然项)必须逐项填写。
第十七条每次门(急)诊就诊记录要求加盖科室印章，并注明年、月、日。
第十八条复诊记录仅为取药时，须写明诊断。三次“取药”就诊后，第四次就诊，须记录患者本次就诊的主诉及特殊查体。
第十九条对抢救患者及收入急诊观察室的患者一律建正规病历。
(一)抢救危重患者时，要及时请本科二线值班医生会诊，同时书写抢救记录及会诊记录。抢救记录内容包括抢救时间、生命体征、病情变化主要体征、抢救措施、抢救
2 经过等。
(二)经治医师因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(三)留观病人要及时书写留观期间的病程记录，必须每天至少记录一次。危重患者要随时记录病情变化。
第二十条各种化验单、检验报告、医学影像检查资料等在检查结果出具后由经治医师及时按序粘贴入病历。
第三章住院病历书写要求及内容
第二十一条住院病历内容包括：住院病案首页、住院志、病程记录(抢救记录)、体温单、医嘱单、化验报告单、医学影像检查报告、特殊检查治疗同意书、手术同意书、术前总结、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理报告、护理记录、出院或死亡记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第二十二条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。“住院记录”、“再次住院记录”由经治医师在患者入院24小时内完成。
第二十三条住院记录的要求及内容
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、服务单位及职业、临时住址、水久住址、入院日期、记录日期、病史陈述人。
(二)主诉是指患者本次就诊的主要症状发生及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细经过，应当按时间顺序书写。主要包括：
(1)发病情况首发症状发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、症状程度及可能的诱因。
(2)主要症状特点及其发展变化情况按其发生的时间先后描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间及症状出现、加重或缓解的因素。
(3)伴随症状描述伴随症状与主要症状的关系、出现时间、特点及伴随症状发展变化情况。
(4)发病后诊治经过包括在本院及外院的诊治经过，外院检查、诊治情况的记录需 3 加引号(“”)。
(5) -般情况发病的精神状态、睡眠、饮食、两便、体重等情况，以及与鉴别诊断有关的资料。
(6)如患者属于被害与本病有关，必须客观、准确记录发病时间、地点、主诉症状及查体情况，不得主观推断猜测。
与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况、，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况，与现在疾病有密切关系的病史尤其要详细记录。内容包括既往一般健康情况、疾病史(包括传染病史)、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物)过敏史等。疾病史按系统呼吸、循环、消化、血液、泌尿生殖、内分泌代谢、运动骨骼、神经系统的有关疾病诊治情况记录。
(五)其它病史包括个人史、 婚育史、女性患者月经史、家族史等。
(六)体格检查须按照系统进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压;神志、一般情况;皮肤、粘膜、全身浅淋巴结;头部及其器官;颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管);腹部(肝、脾、胆囊、胰腺、包块、腹部有无胀气等);直肠肛门;外生殖器;脊柱、四肢;肾区有无叩痛、包块;神经系统功能及反射等。
(七)专科情况应当根据专科病情的需要记录专科检查体征。
(八)辅助检查指与本次疾病相关的主要检查及结果。应当写明检查日期，如系外院所做检查应写明医疗机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时病情及检查结果综合分析所做出的诊断。如果初步诊断为多项，应当主次分明并注明日期。最后诊断是指经治医师根据患者本次住院全部诊疗经过中诊查出的情况进行综合分析做出的全面诊断。要求书写在住院记录的相关位置并注明日期(本院要求书写在住院大病历结束后，另起一行，左侧)。
(十)图示：为进一步说明诊断而需画图时，应有相应的图示，如骨折部位、骨折完成“24小时出入记录”，具体内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况出院诊断、出院医嘱、医师签名。
第二十四条住院不足2 4小时出院的患者，由经治医师在患者出院后2 4小时内完成“24小时出入院记录”，具体内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、
4 医师签名。
第二十五条住院不足24小时死亡的患者，由经治医师在患者死亡后24小时内完成“入院死亡记录”，具体内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、抢救经过、死亡原因，死亡诊断、医师签名。
第二十六条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同住院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。
第二十七条病程记录是指住院期间对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱变更及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十八条病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病情记录，要求在患者入院8小时内完成，手术患者，必须在术前完成。首次病程记录的内容包括时间(具体到小时)、病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划(根据病情诊断的具体计划)等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性的记录。由医师书写，也可由实习、试用期医务人员及进修医师。书写日常病程记录时，首先标明日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院4 8小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见、对下级医师书写的病历记
5 录进行修改等。进一步要求主治医师查房记录要有教学意识。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院一周内完成。对危重、抢救、疑难患者，主任应及时查房。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，格式同主治医师查房记录。
主治医师查房记录在日期右侧加盖“上级医师查房”蓝章。
主任医师查房记录在日期右侧加盖“上级医师查房”红章。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
疑难病例讨论记录应当准确归纳对患者治疗有进一步指导意义的讨论意见，对存在争议的讨论意见不在病程记录中记载。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录应当包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、.息者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构
6 协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录及记录时间。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字。会诊意见记录应当有对病情的判断及治疗意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会珍时间及会诊医师签字。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前总结内容包括患者姓名、住院号、术前诊断、诊断依据、手术适应症、术前准备、患者及其近亲属意见、麻醉方法及术前用药、手术名称、手术方法及术中注意事项、术后注意事项、各级经治医师签字及日期。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师(主任医师)主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者签字。
本院中等度以上、难度较大的手术必须有术前讨论记录，参加讨论者可以是全科各级医师，也可以是经治组各级医师。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、体重、日期、住院号、麻醉前用药、、术前诊断、术后诊断、手术名称、麻醉方式、麻醉起始时间、麻醉效果、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、上止血带松止血带时间及压力、术中血压脉搏呼吸的变化、重要手术步骤、麻醉医师签字等。
(十三)麻醉术前访视记录是麻醉医师手术前检查病人的记录，内容包括日期、术前小结、麻醉中注意事项、麻醉医师签字等。麻醉医师术后访视记录是麻醉医师手术后检查病人的记录，内容包括麻醉不良反应及并发症、术后镇痛记录、麻醉医师签字等。
(十四)手术记录是指手术者书写的映手术操作经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。由手术者书写，必须在手术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术毕清点纱布记录等。
(十五)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的
7 记录必须在手术结束时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十六)术后病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、手术名称、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过术后处理措施及应当注意观察的事项等。
第二十九条手术同意书是指，手术前经治医师向患者及家属告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称术中术后可能出现的并发症、手术风险、患者签字、患者家属签字、经治医师签字、签字日期。履行手术同意告知义务的医师，必须是经治手术医师(参与手术者)，不得是实习、进修及试用期的医务人员。复杂难度高的手术必须由参与手术的副高职称以上的医师向患者及家属交待病情。
第三十条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查治疗的医学文书。内容主要包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签字、经治医师签字等。
本院增设的知情同意书，经治医师应认真履行告知义务征得患者及家属同意后请其签署意见。
第三十一条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间治疗情况的总结必须在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院时隋况、出院医嘱、医师签字。
第三十二条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，必须在患者死亡24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。
第三十三条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第三十四条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签字。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标
8 注“取消”字样并签字。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十五条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检验项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十六条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十七条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。