icu护理质量标准范文第1篇
一、强化个意识，确保工作安全。
首先要增强责任意识，加强护理办，护士长、护士工作责任心，第二要增强规范意识：制度是行为的准则，只有严格遵守各项工作制度及操作规程，才能规范护士的行为，制度的落实要靠护理办，护士长实行严格的监督、检查、追踪，一点一滴持之以恒的抓落实，第三增强质量意识，护十长要把工作精力重点放在抓基础护理质量、环节护理质量、终末护理质量上，加强跟班检查，第四是增强安全意识：工作安全是保证质量的关键，强化护士树立安全意识，把安全摆在工作的首位。把好安全第一关，就是要加强三查七对制度的落实，各班护士不但要有高度的工作责任心，更要有严格查对的自觉性，要有对病人负责，对工作负责、对科室负责、对医院负责、对自已负责的精神，严格遵守操作规程，做到人人讲安全，事事讲安全，才能预防差堵事故的发生。
二、加强管理，狠抓各项护理规章制度落实
1、实行机关.科室二级管理制度，做到各司其职，各负其责。层层抓落实，加大管理力度。
2、组织全院护理人员集中学习，系统上课，由护理办成员及各科护十长负责上课.具体讲课内容见训练计划表，各科室自行组织学习《护理质量评价标准》、 (医院管理暂行规则)、《医疗护理技术操作常规》、《医德医风行为规范》，并制定相应计划，做到人人熟悉标准，在实际工作中，严格按质量评价标准去实施。
3、开展经常性的检查、讲评工作，找差距，定措施，不断改进工作，捉高护理质量。
4、加强护士工作的管理，及时查看医嘱执行情况，体温记录情况，收费情况。
5、严格落实各项规章制度，操作规程，尤其是三查七对制度，无菌技术。
6、严格落实消毒隔离制度。
2、海晚间到科室检查护理丫作情况，节假日及有危重辆人时经常检查，确保护理安全无事故。
7、加强护士工作的管理，不在电脑操作与工作无关的内容。
8、加强护理文书的质理监控，提高护理文书质量，出院病历护理文书质量符合要求。
三、强化护理部职能工作，落实各项质检制度
1、加强对护士长工作的检查指导，不断提高工作管理能力及业务技术水平。
2、每天到科室检查护理工作情况，节假日及有危重病人时经常检查，确保护理安全无事故。
3、建立护理部工作日记。经常下科室查房，了解情况，并及时解决问题。每周
一、三参加院首长医疗查房，跟班查房，检查护理工作，重点查危重病人、卧床病人护理、基础护理落实情况.值班交接制度落实情况，病区管理、卫生情况。周二重点查无菌技术，三查七对，输液滴速、时间、签名落实、住院病人分级护理记录单时间，签名落实。病人卫生处置，健康教育落实情况.每周一，三组织护士长进行季度检查.周四重点查病员管理，各种登记毒、护理记录单，护士工作站护理表格.周五重点非临床科室工作，重点检查急救室，检查实行登记制度，作为科室季度检查评分依据。
4、组织护士长护理查房，检查实行登记制度，作为科室季度检查评分依据，捡查全院病危、病重，一级护理等病人的病情、治疗及护理、各种护理文书，记录本。检查病员及陪人在位情况，检查夜班护士岗位责任制的落实情况，在位情况，有无迟到.脱岗现象，基础护理落实情况。检查夜间的治疗准备工作及操作规程的执行情况，无菌操作及各项护理操作情况，护士是否按要求正规操作.检查夜间各病房护理工作，值班人员的服务态度，工作完成情况、陪护及作息制度执行情况。检查病房管理情况，床单位整理情况，病房物品放置是否整齐统一，病人自带用品收缴是否及时，病区卫生情况，病房及走廊是否清洁。
要求：按分组进行查房，自动轮转，节假日照常。
反馈给各科护士长，护士长必须落实改正，不得反复出现。护士长除参加分组检查外，必须坚持每日夜查房本科工作，并在行政查房本上记录签名。
5、每季度组织护士长对全院护理质量实行交叉检查，互相学习，取长补短，护埋办定期讲评。
6。每月各科室组织一次由病员评选的优秀护士活动，护理办每季组织一次，主要以护理工作满意率测评的方式。
四、护士长质检内容：
1、护士长工作做到年有计划.季有安排、月有重点，周有落实，各种登统计齐全，上报准时，每月进行护理质量自查并召开护士会进行护理安全形势分析，优质服务讲评，促进护理质量的持续改进。
2、护士长每日检查并修改前一日危重病人护理记录单，不积压。
3、抓各项规章制度及操作规程的落实。每周对本科护士跟班不少于2次，每月对本科每名护士跟班不少于1次，并进行考评登记在护士长手册上。
4、每日检查危重病人、卧床病人护理落实情况，实行床边护理查房、讲学，护理质量指标符合要求。
5、每晚间到科室检查本科护理工作情况，节假日及有危重病人时经常检查，确保护理安全无事故。
6、每日检查医嘱执行情况，医嘱查对情况及体温单记录情况。
7、每日检查收费录入情况。
8、每日对即将出院病人的医嘱单、体温单、收费系统及相关各种护理文书进行审查，确保终未护理文书质量。
9、夜班数：护十每年上满90个夜班，护师每年上满50个夜班，末达到要求的不列入各种评选先进人选，科室上报严格掌握。
10、护士长每周五检查急救药品及器材性能情况，吸痰每个接口每周检查能气，吸引—次，各种医疗仪器每周通电保养一次.确保急救器材完好无缺。
11、基础护理数：床上擦浴，洗头试用期(6个月内)护士16次以上/人.第1年护士30次/年/人，第二年护士20次/年/人，第三年护士15次/年/人。第4年护士10次/年/人。第5年护士5次/年/人。
12、护士长对护士继续教育学分登记表登记进行严格的把关。
五、以人为本、落实基础护理、打造护理服务品牌。
1、加强病房管理，保持床单位干净整洁，病人必须着病员服.并按规定时间更换床上用品及病员服，床单位未达到要求，病员服末落实，经核实情况后，按《护理质量综合考评处罚条例》执行。
2、加强生活护理，落实基础护理。整理床单位，护士长要及时检查每班落实情况，未按要求落实基础护理，处罚按《护理质量综命考评处罚条例》执行。
3、落实健康教育：入院、出院，特殊检查的病人，必须进行健康教育，并根据病情需要随时进行健康教育，未按要求落实，处罚按《护理质量综命考评处罚条例》执行。
4、改善服务态度，每季实行护理工作满意度调查，未达标科室及个人实行经济罚，具体细则按《护理质量综命考评处罚条例》执行。
5、护士上班工作时间不准随身携带手机，检查中发现按违反管理规定处罚。非工作时间护士必须保证医院能随时联系到本人，即保证移动电话通，有紧急任务能及时赶回医院、科室。
6、护士长因工作需要必须随身携带手机，保证移动电话通畅，医院及科室能随时联系到本人。
六，严格考核制度，加大考核力度
icu护理质量标准范文第2篇
2、一级护理
3、重危护理
4、护理安全
5、消毒隔离
6、护理管理
基础护理质量标准
1. 分级护理与医嘱、病情、病人生活自理能力相符
2. 床单位管理，病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味，无污迹;床头柜清洁，物品摆放整齐;床下无杂物;便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。
3. 晨间湿巾扫床，落实为病人洗脸、洗手梳头等护理，保持“三短九洁”，需要时做好指/趾甲护理
4. 晨、晚间皮肤护理，落实温水擦洗，保持口腔、皮肤、会阴、肛门清洁 5. 长期卧床病人，根据病情2天1次床上温水擦浴，每周1次头发护理 6.饮食护理，指导病人订餐，切实落实治疗饮食保持进餐环境
7.根据医嘱给口服药，送药到手，指导服药，看服到口中，特殊情况做好交接班 8.住院病人穿患服，患服清洁，护士协助病人更衣时注意保暖 9.定时巡视病人，主动观察病人的病情，更换液体，拔针及时
10.根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理等
11.护士实行责任包干制，责任护士对所负责的患者提供整体性、连续性、全程的护理服务。每位责任护士包干病人数≤8人
12.责任护士做到十知道(床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况)
13.协助病人翻身、床上移动及有效咳嗽，保护伤口，取舒适体位，保持肢体的功能位，有预防垂足的措施。各种管道妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定
14.协助卧床病人床上使用便器，有失禁的病人遵医嘱采取相应措施，如留置尿管或男病人采用尿套。会阴部皮肤清洁;尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时观察及排放尿液 15.对病人有安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识。地面无障碍物、热水瓶、床摇柄归位放置。协助行动不便病人下床、入厕、活动等
一级护理质量标准
1.卧位舒适、安全(必要时使用护栏)、保持肢体功能位置，有预防垂足措施 2.保持持续吸氧通畅、有效、输氧卡记录完整、规范导管、湿化水、湿化瓶定期更换 3.保持各种引流管位置正确的、妥善固定、通畅，定期更换;按时记录出入水量
4.膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识
5.鼻饲、吸痰、胃肠减压病人床位按要求务治疗盘，操作规范
6.使用压疮评估表对病人进行压疮风险评估;落实好压疮预防措施，带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部
7.输液卡签字规范、输液滴数与实际相符;输液瓶上的标签规范;PICC、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范;无输液外渗、输液管中无气泡
8.病人T≥37.5℃每日测量体温四次;T≥39℃每日测量体温六次，并有复测标记，落实降温处理措施
9.根据病情需要认真观察、记录病情变化及处理措施
重危护理质量标准
1.告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划;要求护理谎话完整、准确;护理计划按医嘱及病情变化及时修改;护理记录规范
2.床铺清洁、干燥、平整、无杂物;床头柜清洁、整齐，床下无杂物;物品规范放置 3.卧位舒适，有安全防护措施;进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作;落实好压疮防治措施;预防垂足发生
4.落实病人三短九洁，做好口腔、尿道口等护理
5.鼻饲、吸痰、胃肠减压病人床位按要求务治疗盘，每日更换;操作规范
6.各种引流管、导管保持通畅，妥善固定，定时更换;按时记录出入水量准确、及时 7.膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，专科治疗卡书写规范，挂有醒目的标识
8.输液卡、输液瓶上签字规范、输液滴数与实际相符;中心静脉导管、PICC、留置针及时维护、记录规范;无输液外渗、输液管中无气泡
9.保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器使用的有效性;按要求落实消毒及灭菌工作 10. 经管护士掌握病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和阳性体征等;严密观察病情变化 护理安全管理质量标准
1.抢救车用物齐全、性能良好;抢救车内用物消毒时间不超过一周;急救药品无破损、浑浊、变质、过期专人管理，每周清点并记录;用后及时补充;封条规范
2.常备注射药品定点存放，标签醒目;药品不得混放;有效期管理，每月清理并有记录;口服药物原始包装保存;无“三无”药品;冰箱内无过期药品、物品
3.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放;标签醒目;无过期、变质现象;原装容器储存，容器一次性使用
4.麻醉、剧毒药品定量存放;专人负责，专柜专锁;用后及时记录并补充;每班清点记录 5.氧气、吸引器、呼吸囊性能良好，处于备用状态 6.药物过敏试验应带急救盘，并向病人宣教注意事项 7.学生操作有老师指导
8.治疗、护理中认真落实三查七对制度
9.对特殊病人，有预防病人走失、坠床、跌倒、烫伤等措施
消毒隔离质量标准
1. 病床用一次性扫床巾扫床;床头柜一柜一巾(每天擦试一次)，用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用
2. 终末处理及时：出院、转科病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦试;死亡及传染病病人病床单元用2000mg/L含氯消毒液擦试 3. 治疗室、换药室、检查室 (1) (2) (3) (4) (5) 严格区分清洁区、污染区
每日用消毒液擦试治疗台、拖地2次，并有专用抹布，拖把有标识 每天用紫外线照射2小时，并按要求登记，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭 启封瓶有日期、时间(不得超过24小时)，抽出的药液不得超过4小时 无菌钳、镊应定期消毒，浸泡液面达镊(钳)1/2-2/3，每周更换2次;干燥保存有效期4-8小时 (6) 物品摆放规范
4. 实行一人一针一管一带一消毒;每操作一人后应用快速消毒剂消毒手，手消毒剂开启后应标明日期、责任人
5. 无菌包应小于30cm×30cm×50cm;内放化学消毒指示卡，外贴3M胶带，标明消毒日期、责任者、物品名称;按有效期顺序专柜保存;物品符合消毒、灭菌要求
6. 凡病人用过的湿化瓶浸泡入500mg/L含氯消毒液30分钟，清水冲净后凉干，备用于清洁盘中
7. 电动吸引器使用后储液瓶初步清洁，集中消毒灭菌处理;备用情况下每周消毒一次，储液瓶装入200ml消毒液，瓶外标明消毒日期及责任者
8. 体温表用后及时用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次;每周大消毒一次
9. 血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦试 10.生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本。 11.病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊清点
12.一次性物品不得重复;使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期。
13.一次性物品计划领取、数量清楚、登记齐全，每月结余不超过领用数的10%。 14.每月有微生物感染监测，记录齐全，结果符合要求。
护理管理质量标准
1.各项护理标识齐全、醒目{床头卡、一览牌(危、重标识)、经管护士包干门栏标识、禁食、记录出入水量、隔离、药物过敏｝
2.每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等，有查对者及执行者签名，并按日期顺序保存
3.有陪伴管理措施;专人管理工休会工作;经常征求病人及陪伴意见，有记录和反馈;陪伴不得睡病床
4.卫生宣传栏结合季节与专科特点，每月上旬更换一期，并有记录
5.病房财产每半年清点一次，被服每季清点一次，日常使用财产每班清点均有记录 6.办公室内用具定点放置，无非办公用品;冰箱定期清理，无私人物品
7.配餐间清洁、整齐、安全、无私人物品;休息室整洁、舒适;库房整洁、安全
8.微波炉定位放置，有安全使用说明及专人管理;病区内禁止吸烟，禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等
9.保持病区安静、整洁;窗帘整齐、无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无臭味，摇床柄放置规范 10.护理业务学习及护理查房每月1次，交替进行，并有记录 11.护士交接班记录重点突出，记录完整、签名清楚
12.按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录及签名
13.有护理缺陷、事故登记本;发生缺陷及时记录，每周有一次讨论、分析、每月有总结 14.保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放;应急箱处于备用状态 15.病区备用灭火器人人会用，每班清点，有记录 护理质量控制目标
达标率：
icu护理质量标准范文第3篇
2013年新年刚过，寒风凛冽，六楼会议室内却热闹非凡，由护理部主办的首届解读护理质量标准，提升护理质量首届学习班正式开幕了。为提高护理服务标准，今年护理部将各科室分成七个专业小组进行管理。为了使护理骨干尽快熟悉标准，掌握标准并能熟练运用，护理部特别举办了这次学习班。本次学习班内容结合卫生部《三级综合医院评审标准》的各项要求，从评审内容和方法入手，邀请各专业组专家，开展以强化医院内涵建设、提升护理管理者效能、完善护理质量管理关键流程为主题讲座，使与会人员全面把握评审理念，以持续提高及改进护理服务质量，构建优质护理服务长效机制为工作重点，优化服务流程和细节，明确日常管理工作的具体内容，能更好地做好迎评自查自评工作，最终实现为患者提供安全、优质、满意的护理服务目标将起到积极推动作用，得到学员们的高度评价。
icu护理质量标准范文第4篇
检查内容：护士素质、病房管理、分级护理、护理文件书写、消毒隔离、急救物品、护理技术操作、护理基本理论、护理专科知识等。
具体检查内容及要求如下。
一、护士素质
1.思想上：尊重患者，树立为患者服务的思想，服务热情，加强与患者的沟通，注意保护患者权力、隐私，鼓励患者尽己义务，不与患者发生争执。
2.技术上：不断学习新理念，不断实践专业知识，不断提高技术水平。 3.仪表上：按要求着装，举止端庄，不浓妆艳抹。
4.行为上：遵纪守法，严格执行各项规章制度，团结协作，做到“四轻”、“六知道”，完成护理工作。
二、病房管理
1.病房保持清洁、整齐、安静、安全(小桌、床上、床下、窗台无杂物)，护士长有管理措施。
2.认真执行护患沟通制度，及时了解患者的心理变化，患者出院时护士长要征求患者意见，必要时追踪回访。
3.护士长要有风险意识，要经常组织护士分析存在的风险因素，采取相应措施，消除安全隐患。
4.对探视、陪住有管理措施，保持病房的良好环境，确保患者有良好的治病养病环境。
5.护理人员遵守工作制度，坚守工作岗位，不脱离岗位，经常巡视，及时满足患者需求。
6.病房各种用物放置有序，做到规格化管理。
三、基础护理包括特护、I、Ⅱ、„级护理(要求合格率≥90%) 1.晨晚间护理：要求病室整洁，舒适，空气新鲜。质控组检查：床单位，患者卫生情况，整床扫床情况，室内卫生。
2.分级护理要求
(1)检查I级护理患者的手足、口腔、头发、皮肤、会阴清洁、指(趾)甲。责任护士对I级护理患者做到“六知道”。
(2)检查Ⅱ、Ⅲ级护理患者的情况，要协助患者完成各项生活护理，对老年、体弱等特殊患者应加强照顾并进行安全管理，避免坠床及摔伤。
(3)对卧床患者应用评估表进行皮肤评估，对不可避免性压疮患者进行预报告，对发生压疮患者填写带入压疮报告单。
四、护理文件书写(要求合格率≥95%) 1.书写护理病历，填全表格中各项内容，无漏项，记录及时，突出专科特点，字迹工整无涂改及错别字。
2.运用医学术语，重点突出描述病情及效果评价，要真实，病情内容各班要衔接，出入量记录要准确、及时。
3.出入院评估单、医嘱单、危重患者记录单，要签全名，字迹清晰，可辨认。
4.体温单眉栏填全无空项，体温单绘制点圆线直，不间断，符合要求。
五、急救物品管理(要求完好率100%) 检查内容：
1.急救物品：氧气，吸引器，呼吸机，心电图机，胃肠减压器，电插座等。
2.抢救车内急救物品，各种注射用物，急救必须用物(开口器，舌钳，手电，导尿管，血压表，听诊器等)。
要求：
1.用物完整无缺损，无过期，能应急使用。
2.用物做到四固定：定人保管，定时核对消毒，定点放置，定量供应。 3.用物及时送检维修，及时领取。
4.高危药品、易混药品、内用及外用药品有标识，分开放置。
六、消毒隔离(要求合格率100%) l.按院感科制定的各项检查标准进行检查。 2.扫床布和患者人数相符。 3.空气培养符合要求。
4.紫外线每日有使用登记，每周擦拭一次并登记。 5.各种消毒包在有效期内、干燥无破洞。 6.利器用后入利器盒。
7.护士规范洗手。配膳员、清洁工、护理员及护工规范洗手。
护理质量与安全工作小组定期检查以上内容，并及时向护士长书面反馈质控检查的问题，请护士长及时整改，并反馈整改措施。
护理部
icu护理质量标准范文第5篇
1、使用药物错误的发生例数(例)
所有使用静脉治疗的住院患者
每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12
例数下降
间比较
2、高危药物外渗的发生率(%)
所有使用高危药物静脉治疗的住院患者
高危药物外渗的发生率(%)= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数
比率下降
高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。(临床护理文书规范P143药物外渗护理单)
3、输血反应发生率(%)
所有使用输血静脉治疗的住院患者
输血反应发生率(%)=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数
比率下降
4、护士发生锐器伤的例数(例)
所有临床护士
单位时间内护士发生锐器伤的例次
例数下降
5、PICC置管病人非计划拔管发生率(‰)
所有使用PICC置管的住院患者
PICC置管病人非计划拔管发生率(‰)=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数
比率下降
6、压疮发生率(%)
所有收住院的患者
压疮发生率(%) = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数
比率下降
压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数
7、医源性皮肤损伤发生率(%)
所有收住院的患者
医源性皮肤损伤发生率(%)= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数
比率下降
医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。
8、失禁病人皮肤损伤发生率(%)
所有收住院的患者
失禁病人皮肤损伤发生率(%)=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数
比率下降
9、患者跌倒发生率(%)
所有收住院的患者
患者跌倒发生率(%) = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数
比率下降
10、患者走失发生率(%)
所有收住院的患者
患者走失发生率(%)= 单位时间住院患者发生走失病人数量÷单位时间住院患者的总数
比率下降
11、患者误吸/误食/窒息例数(例)
所有收住院的患者发生误吸/误食/窒息例数
单位时间内发生误吸/误食/窒息的例数
例数下降
12、运送患者意外事件发生率(%)
所有需要转运的患者
单位时间转运患者过程中发生意外例次
单位时间院内转运患者总例次
13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次
所有住院患者
患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例数
例数下降
14、深静脉血栓的发生例次
所有住院患者
深静脉血栓的发生例次
例次下降
下肢深静脉血栓：突发性的单侧下肢肿胀外，还可发现存在浅静脉扩张和股三角区或腓肠肌有压痛。静脉造影或测量静脉压等检查。
第二部分 重点专科护理质量指标 (8个专科) 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注
一、新生儿/NICU护理质量指标
15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率(%)
所有收住院的新生儿
新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率(%) = 住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数÷住院新生儿的总数
比率下降
注1：新生儿的定义是入院时年龄在0-28天(包括28天)之间的患者。(中国医院管理评价指南2009)
注2：新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引;②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认;③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院;④新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双
人查对后补戴，每班确认;⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间;⑥新生儿出院落实登记制度。(2009新生儿护理安全质量指标)
16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数(例)
所有收住院的新生儿
单位时间新生儿烧伤、烫伤发生例数
例数下降
烧伤是指由于热力(火焰、灼热的气体、液体或固体)、电流、化学物质(强酸、强碱等)、激光、放射等作用于人体所造成的损伤。烫伤是烧伤的一种损伤形式。(2004危重症护理学P593)
危险因素：使用温箱、辐射台、红外线灯时加热过度、水温过高。
17、新生儿呛奶、误吸发生率(%)
所有收住院的新生儿
新生儿呛奶、误吸发生率(%)=住院新生儿发生呛奶、误吸的患者总例次÷住院新生儿的总数
比率下降
呛奶指乳汁从鼻腔流出，同时发生咳嗽，有时出现青紫。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。
危险因素：进食、呕吐、胃食道反流。
18、气管插管脱出例数(例)
有置入气管插管的病人
单位时间内的发生气管插管脱出总例数= 单位时间内的发生气管插管脱出总例次÷单位时间内插管停留总例数
例数下降
管道脱出是指停留在体内起治疗、监测作用的各种管道，包括气管插管、各种引流管(如脑室、胸腔、腹腔、胆道、尿管)、支架管(如食管、输尿管)、造瘘管(如肾、膀胱)测压管(如有创动脉、中心静脉)等，由于各种原因发生意外脱出不能起到应有治疗、监测作用。
19、鹅口疮发生率(%)
所有收住院的新生儿
新生儿鹅口疮发生率(%)=
住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次÷住院新生儿的总数
比率下降
鹅口疮是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎症。表现为口腔粘膜、舌面或舌边缘有乳白色凝块样物，不易拭去，重拭之可有渗血。
危险因素：奶具或不洁物品擦洗口腔，新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等
20、新生儿坠床发生率(%) 所有收住院的新生儿
新生儿坠床发生率(%)=住院新生儿坠床发生的患者总例次÷住院新生儿的总数
比率下降
坠床 新生儿从高处(如小床、检查治疗台、温箱、抢救台等)意外跌落到低处。
21、鼻中隔压伤发生率(%)
使用经鼻塞持续气道正压通气的新生儿
新生儿鼻中隔压伤发生率(%)=单位时间内的发生鼻中隔压伤总例次÷单位时间内使用经鼻塞持续气道正压通气新生儿的总数
比率下降
鼻中隔压伤是指鼻中隔皮肤由于长时间受压发生潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损。
危险因素：经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管等
二、血液净化护理质量指标 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注
22、患者血压控制合格率(%)
所有长期维持性患者
患者血压控制达到理想标准例数(%) = 血压控制达到理想标准例数÷患者总人数
比率上升
血压控制理想标准：透析前的血压应该控制在140/90MMHG内。完整的血压评估包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。(K/DOQI HD Adequacy 2006建议)
护士对患者血压控制干预要素：确保患者服用降压药的依从性和正确性;长期鼓励及追踪患者进行适宜运动;干体重的调节和饮食控制。 23 、患者饮食知识正确掌握合格率(%)
所有长期维持性患者
患者饮食知识正确掌握合格率(%) =
患者饮食知识正确掌握合格的总人数÷患者总人数
比率上升
评价标准: ①血磷维持在：3.5-5.5mg/dl;②血钾维持在: 3.5-6.0 mmol/L;③没有因盐及水份摄入过多引发的高血压发生;④血脂在 正常范围内;⑤蛋白摄入足够，能够达到每天1.2g/kg体重的摄入。
饮食知识：①低磷饮食的选择及如何控制高血磷;②低钾饮食的选择及如何避免高血钾的发生;③低盐饮食的选择以避免高血压及
口渴的发生;④低脂饮食的选择以预防高血脂的发生;⑤高蛋白饮食的选择以避免营养不良的发生;⑥水份摄入的控制。⑦适度的热卡。
24、患者正确服药合格率(%)
所有长期维持性患者，重点磷结合剂、铁剂及相关维生素、降压药。
患者正确服药掌握合格率(%) =患者正确服药合格的总人数÷患者总人数
比率上升
标准: 正确服药合格率应该为100%。包括: 维生素类; 磷质结合剂; 铁剂的使用; 活性维生素D3的应用; 降压药的使用等。长期维持性患者及其监护人应该被教会足够的知识以掌握常用药物的服用方法及剂量，使患者参与自我疾病的管理中。
25、患者营养状况合格率(%)
所有长期维持性患者
患者营养状况合格率(%) = 患者营养状况合格人数÷患者总人数
比率上升
评价标准：白蛋白≥4.0 g/dl; NPCR≥1.0 (k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003) 患者营养状况合格例数是指对患者营养不良的预防，合格人
数越多说明营养不良的发生率越低。营养不良不仅影响血液透析患者的生存质量,也是并发症和病死率增加的一个重要因素。
26、透析充份性达标率(%)
所有长期维持性患者(注意：此项只用于规律性透析患者的评价)
患者透析充分性合格率(%) = 患者透析充分性合格例数÷患者总人数
比率上升
评价标准：kt/v ≥ 1.2;URR≥65%(每周透析3次)(K/DOQI HD Adequacy 2006)
透析充份性达标例数只限于规律性透析患者的评价，例数应该逐月增多，例数增多说明透析效果及质量的提升。
27、患者血管通路(包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管)感染发生率(%)
所有长期维持性患者
血管通路相关感染发生率(%)= 血管通路感染的患者数量÷透析患者总数
比率下降
标准：自体内瘘的感染发生率﹤1% ;人工血管的感染发生率﹤10% ，隧道性有袖口的深静脉置管至少需要维持时间是大于90天，其感染发生率 ﹤10% (3月内)，及<50%(1年内)。(K/DOQI 2006)
三、糖尿病护理质量指标 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注
28、患者低血糖发生率(%)
住院诊断糖尿病的患者
患者低血糖发生率(%)=糖尿病患者发生低血糖的患者数量÷住院糖尿病患者总数
比率下降
低血糖是指血浆血糖浓度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有症状。(临床护理文书规范P250相关知识低血糖)
29、胰岛素注射不正确发生率(%)
注射胰岛素的糖尿病患者
胰岛素注射不正确发生率(%)= 注射胰岛素前未准备食物或注射部位选择不正确的患者数量÷
住院注射胰岛素的糖尿病患者总数
比率下降
正确注射胰岛素指评估注射前的食物准备及注射部位等，及时发现问题，采取相应的护理措施。(临床护理文书规范P242胰岛素注射护理单中的护理指标)
30、患者糖尿病知识掌握合格率(%)
所有住院的糖尿病患者
患者糖尿病知识掌握合格率(%)=糖尿病知识掌握合格的患者数量÷ 住院糖尿病患者总数
比率上升
内容：饮食原则、总热量及餐次分配、血糖控制目标值、低血糖的预防及处理、胰岛素注射及血糖监测技巧、足部护理(2009糖尿病护理安全质量目标)
31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数(例)
所有住院的糖尿病患者
单位时间护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数
例数下降
血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L;当护士接到报告时，应及时报告、密切观察病情并做好记录。(临床护理文书规范P249低血糖风险护理单)
四、骨科护理质量指标
32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率(%)
骨科下肢骨牵引的患者
下肢牵引弓脱落、移位发生率(%)=下肢牵引的患者发生下肢牵引弓脱落、移位发生的患者数量÷
外科下肢牵引的患者总人数
比率下降
33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率(%)
所有外科下肢损伤的患者
下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率(%)= 发现下肢手术的患者发生腓总神经受压/损伤的患者数量÷
骨科下肢损伤腓总神经受压/损伤的患者总人数
比率上升
34、髋关节置换术后假体脱位发生率(%)
所有骨科人工髋关节置换手术患者
手术后髋关节置换术后假体脱位发生率(%)= 术后髋关节假体脱位的患者数量÷骨科人工髋关节置换术后患者总人数
比率下降
35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率(%)
所有颈椎损伤/手术后病人
颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率(%)= 颈椎损伤/手术后患者呼吸道梗阻的患者数量÷颈椎损伤/手术后患者总人数
比率下降
五、助产专科护理质量指标
36、送孕妇至产房时机不准确发生率(%)
所有产科住院的产妇
送孕妇至产房时机不准确发生率(%)=送孕妇至产房时机不准确发生的孕妇数量÷产科住院的已生产的产妇总人数
比率下降
入院时初产妇宫口开大≤3cm，经产妇有规律宫缩，产妇送入产房后在1小时内分娩者。(临床护理文书规范P289产前待产记录单)
37、产房阴道分娩产后出血发生率(%)
所有产科住院的阴道分娩产妇
产房阴道分娩产后出血发生率(%)=产房阴道分娩产后出血发生例数÷阴道分娩总数 比率下降
出血量推荐称重法、面积法、容积法
38、产科病房产后出血发生率(%)
所有产科住院的产妇
产科病房产后出血发生率(%)= 产科病房发生产后出血例数÷分娩总数
比率下降
在产科病房所有产妇发生产后出血
39、阴道分娩新生儿骨折发生率
所有产科住院的产妇
阴道分娩新生儿骨折发生率=每月阴道新生儿骨折数÷ 每月活
婴数
比率下降
新生儿锁骨骨折发生率≤2.1%(《中华妇产科学》曹泽毅编人民卫生出版社 2004.11 40、足月新生儿(阴道分娩)重度窒息发生率(%)
所有产科住院的产妇
足月新生儿(阴道分娩)重度窒息发生率：
足月新生儿(阴道分娩)重度窒息例数÷ 阴道分娩活婴数
比率下降
新生儿出生时阿氏评分≤3分
41、新生儿臂丛神经损伤发生率
新生儿臂丛神经损伤发生例数(%)=新生儿(阴道分娩)臂丛神经损伤例数÷阴道分娩活婴数
比率下降
42、使用催产素并发症发生率(%)
所有产科住院的孕妇
使用催产素并发症发生率(%)=使用催产素发生并发症的孕妇数量÷产科住院的使用催产素的孕妇总人数
比率下降
并发症以监控急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主
43、产后乳房胀痛发生率
所有产科住院的孕妇
产妇发生乳房胀痛发生率(%)= 产妇发生乳房胀痛例数÷产妇分娩总数
比率下降
乳房胀痛需要医疗干预的为发生例数
44、阴道分娩尿潴留发生率
所有产科住院的孕妇
产妇阴道分娩尿潴留发生率(%)=产妇阴道分娩尿潴留发生例数÷阴道分娩产妇总数×100%
比率下降
以需要采取导尿术接触尿潴留为阴道分娩尿潴留发生例数
六、急诊护理质量指标
45、接诊护士分诊不准确发生率(%)
所有急诊就诊的患者
接诊护士分诊不准确发生率(%)=在同一单位时间内接诊护士判断不准确发生的患者数量÷在同一单位时间所有急诊就诊的患者总人数
比率下降
评价标准：①预见性的发现问题，能快速准确的根据患者病情的危急程度做好恰当分流;②分科准确,及时分流病人。
46、急救车、急救箱物品及药物完好率(%)
所有急救车、急救箱物品内的急救物品、药品及设施
急救车、急救箱物品及药物完好率(%)= 单位时间核查急救车、急救箱物品及药物不合格次数÷同一单位时间急救车、急救箱物品及药物核查的总次数
比率上升
47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率(%)
所有需要转运的患者
单位时间急诊运送患者意外发生率(%)=单位时间急诊转运患者发生意外例次÷同一单位时间院内急诊转运患者总例次
比率下降
48、急诊护士急救技术考核不合格率(%)
所有急诊科护士
急诊护士急救技术考核不合格率(%)= 单位时间急诊护士急救技术考核不合格例次÷同一单位时间急诊护士急救技术考核总项目 比率下降
考核标准：护士核心能力层级要求。急诊常见急救技术
七、成人/综合ICU护理质量指标
49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率(%)
所有使用呼吸机的患者(有抬高床头禁忌症者除外)
使用呼吸机患者卧位不正确发生率(%)=使用呼吸机患者卧位
不正确发生人数÷所有使用呼吸机的患者总人数
比率下降
使用呼吸机患者抬高床头的禁忌症包括：血流动力学不稳定如低血容量导致的低血压、脊椎损伤等。 50、患者口腔清洁合格率(%)
所有ICU的住院患者
患者口腔清洁合格率(%)=患者口腔清洁不合格发生人例次÷所有ICU患者总人数
比率上升
口腔清洁包括患者唇、牙龈和口腔黏膜、舌、牙齿、唾液的清洁
51、人工气道意外脱出率
所有置入人工气道的病人
单位时间内发生的人工气道意外脱出率=发生人工气道意外脱出总例次
例数下降
根据统计需要，“单位时间”可以为“月”、“季度”或者“”，以下同。
52、泌尿道插管相关泌尿道感染(CAUTI)发病率(‰) 所有放置尿管的病人
泌尿道插管相关泌尿道感染发病率(‰)=尿道插管患者中泌尿道感染人数÷患者尿道插管总日数
比率下降
同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合
53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率(‰)
所有进行中心静脉插管的患者
血管导管相关血流感染发病率(‰)=中心静脉插管患者中血流感染人数÷患者中心静脉插管总日数
比率下降
同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。
54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率(‰)
所有使用呼吸机的患者
呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率(‰)=使用呼吸机患者人中肺炎的总人数÷患者使用呼吸机总日数
比率下降
同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。
八、手术护理质量指标
55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数(例)
所有进入手术室的患者
icu护理质量标准范文第6篇
(一)实行集中管理工作方式，保证医院复用无菌物品质量
安全。
1.对需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具、物品和 外来医疗器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
- 1592.手术器械集中 CSSD 处臵暂时受限，应由 CSSD 人员到手
术室符合 WS310 标准要求的清洗消毒区域进行处臵。
3.根据集中管理的需要，建立各项规章制度、操作规程、质
量管理制度和完善质量控制过程的相关记录，定期对 CSSD 质量 进行分析，落实持续改进。
4.无菌物品供应要满足临床需要，控制成本，提高无菌物品
供应周转效率。
5.建立与临床科室密切联系制度，提供主动服务。根据临床
需要调整工作时间及工作流程，保证节假日、突发事件的无菌物 品供应。
6.主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握
各专科使用器械、物品的结构、材质特点和处理要点，采用正确 的处理方法。
7.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续质
量改进，并有记录。对临床科室反映无菌物品不合格，如包装松 散、标识错误、包内指标卡不合格及包内湿包等，应记录、分析 及整改措施及效果的管理制度，并落实。
8. 遵循工作区域划分的基本原则。去污区内物品由污到洁，
不交叉、不逆流，污染物品及时进行去污处理。人员进入时做好 职业防护。检查、包装及灭菌区保持清洁，相对湿度控制在 30～ 60%之间。
- 160
(三)正确执行清洗消毒操作规程，提高医疗器械清洗合格 率。
1.根据器械的结构、材质、污染种类及程度，建立针对性清 洗操作规程，包括各类手术器械、硬式内镜手术器械、妇科人流 手术器械、器皿及物品等。
2.配臵手工清洗的压力水枪、刷洗工具、超声清洗器等，做
到对每件器械彻底清洗，降低器械生物负荷。手工清洗后器械首 选湿热消毒方法，如煮沸消毒等。
3.规范清洗消毒器操作规程。每日运行前检查清洁剂容量、
清洗臂、内腔及器械架等，根据器械清洗要求，选择清洗程序、 正确器械装载，运行时监测记录参数，有文件形式明确规定，并 执行。
4.做好水处理设备的管理，定时进行水再生处理，每班要观
察水的电导率。
5.设立专岗负责检查器械清洗质量。记录不合格器械及原
因，定期对不合格数据进行分析，并有改进器械清洗质量的措施 和实施效果评价。
6.建立外科手术器械、妇科人流器械、骨科手术器械和腔镜
手术器械清洗合格率监测制度，将持续质量改进形成管理的常 态。
7.清洗消毒岗位的员工接受足够的岗位技能培训，根据工人
- 1625.执行植入物常规发放和紧急情况发放的管理制度。应每批
次植入物生物监测合格后，方可发放，紧急情况(急诊手术)下， 生物 PCD 中加用 5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为 提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
6.定期对外来器械及植入物的质量管理情况进行分析，对紧
急放行的数量进行统计并上报主管部门，防范植入物手术风险。
(五)手术器械清洗消毒、包装及灭菌符合质量标准，物品 供应满足手术需要。
1.手术器械包装技术规程得到有效的执行。器械清洁检查、
功能检查要求、组合方法、包装闭合/密封良好等过程质量标准 和方法有文件规定，复杂的手术包的组合和功能检查有图示指 引，并执行。
2.建立手术器械包清单制度，明确负责人。手术器械包内器
械数量及种类改变、采用的清洗、消毒、包装及灭菌方法等相关 的质量要求形成文件和作业指导书，并落实执行。
3.包装材料、监测材料质量合格，在有效期内使用，能保持
无菌屏障完整有效。
4.医用热封机每日开机确认运行参数正确，检查封口密封良
好。
5.建立选择灭菌方式、灭菌周期及参数等操作规程，建立湿
包发生率监测指标，有控制和监测湿包的制度及记录资料。
- 164内化学指示物合格，灭菌效果监测实行双人复核。卸载时检查有 无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放 到不洁处应视为被污染。
(七)落实灭菌设备安全管理，防止爆炸和泄露事件发生。 1.依据各种设备使用手册，建立设备安全使用指引和注意事
项，并严格执行，确保设备处于安全状态。
2.做好防火、防爆、防漏电等安全制度，有提示标识及防火
逃生路线指引图。
3.定期做好设备的常规维护保养。压力容器的全面检测，质
监部门对安全阀、压力表的检测报告应放臵在设备相应位臵，确 保在质监部门安全检查的有效期内。
4.制定设备发生故障的紧急预案并组织演练。
(八)正确执行清洗消毒及灭菌监测标准，记录准确，具有 可追溯性。
1.执行清洗消毒、灭菌效果监测方法和标准。正确实施灭菌 效果物理、化学、生物监测，准确记录，并具有可追溯性。
2.每季度对直接用于患者的消毒物品进行卫生学监测，每次
检测 3～5 件，监测结果符合 GB15982 的要求。
3.建立清洗消毒、包装及灭菌等环节质量指标，及相关记录
表，内容要求明确、细化，可操作性强，利于质量分析和改进。
- 166
干手设施。不方便洗手的地方备有快速手消毒剂，去污区应备洗 眼装臵。
2.建立去污区、清洁区的消毒隔离制度。工作区域、设备设
施、运输工具、物品和环境等管理遵循污洁分明的原则，设备设 施用后做到及时物表清洁或消毒，保持工作区域环境清洁安全。
3.选用安全的回收和下送工具，确保污染物品回收过程污染
不扩散，保证无菌物品运送过程中不污染。回收和下送容器用后 进行清洗、消毒处理。
4.建立职业安全管理制度，配臵安全防护用具，伤口急救处
理药箱，确保工作人员安全操作。
5.发生锐器伤时，应遵循医院相关指引及时报告及处理，做
好对工人职业防护及标准预防的培训工作。