教师教案规范书写要求范文第1篇
为加强和规范集体备课及教案书写，切实推进有效教学，提高教育教学质量，现对我校的集体备课提出如下要求：
一、指导思想
以备课组活动为载体，促进教师交流教学经验，共享教学智慧，打造研究型教师团队;以强化备课组建设为抓手，深化校本教研，引领教师专业成长，构建教师成长机制;以备课组管理为突破口，强化教研组的业务职能，发挥学科整体优势，优化教学过程，为教学质量的提升提供有力保障。
二、基本要求
(一)集体备课的活动内容: 集体备课以备课组为单位，主要解决教学计划、课程进度、教学重点、教学难点、教学手段及方法、作业练习、测试命题等常规教学基本问题，使学科组内的集体智慧和个人特长有机结合，以达到取长补短，共同提高的目的。
每次集体备课，都要围绕大纲和考纲，确定明确的教学目标。主备课人要提前写好发言讲稿(或编制好教案讨论稿)。集体备课时要人人发言，相互切磋，共同提高。
要备好下列几个方面的内容: (1)教学目标:要明确目标是什么，依据是什么，完成目标的措施和途径。 (2)教学重难点:重点是什么?哪些地方要突出重点?难点有哪些? 如何实破难点?采取哪些措施效果会更好? (3)教学内容:明确规定教学内容的范围、深度和揭示教学内容各组成部分之间的联系以保证达到教学最优化的内容效度。
(4)教学方法:如何利用小组教学。
(5)教学过程设计: 如何把学习的主动权交给学生
①如何引入新知，②如何突破重难点，③如何引导学生思考
(6)研讨的范围还应包括易混的知识点，有争议的内容，将这些东西摆在桌面上，大家各抒己见，展开讨论，达成共识，明确教学思路。 (7) 确定下次集体备课内容和主备人。 (二)集体备课的基本程序: 个人初备，集体研讨，二次备课，反思提升。
1、个人初备。
钻研教材，分析学情，紧扣课标，根据“一个中心，七个环节” 的要求设计教案。教师在进行教学设计时，要贯彻“以学生发展为本”的教学理念，正确处理三维目标，体现学生的主体性。设计的重点放在明晰教学目标、设计教法、学法和安排教学过程上。
2、集体研讨。 集体备课时主备人系统说课(说“准”教材;说“明”教法;说“会” 学法;说“清”教学意图;说“清”练习层次。)，其他老师陈述自己的备课设想，“讲”、“评”、“议”相结合，备课组成员相互交流，取长补短，达成共识。
发言时要求言简意赅，重点突出、客观评价，要避免每个人都将自己的教学设计从头到尾说一遍。要提出自己的问题，表明自己的观点。另外，主持人必须有问题引领，对教师提出的问题当场研究，逐一解决。教师在初备的教学设计上要作好研讨记录，为设计个案提供第一手资料。
3、二次备课。各位老师吸纳集体研讨的成果，结合不同的学情和自身的教学特点，对教案作修订和完善，使教学活动更具针对性，能凸显自己的个性化风格，满足学生多样的学习需求。完成个人教案书写。
4、反思提升。备课组教师在集体备课情况下授课，通过自我回顾，反思自我的教学行为，并与同行进行听、评课后的交流研讨，不断提升自己的教学能力。
三、管理办法
(一)健全集体备课制度。
做到“四定”、“七备”、“六统一” 。
1、定时间：在自己制定的集体备课时间内每天不少于一个小时。
2、定地点：各自备课组。
3、定内容：每位教师轮流准备内容，共同研讨。
4、定人员：以学科组为基础，可适当调整。
5、“七备”:备思想、备教材、备教法、备学生、备学法、备教学手段、备教学过程。
6、“六统一”:统一进度;统一目标;统一重难点;统一每一节课授课的共性内容;统一作业(课堂练习题和课后作业题，作业难度分层次);统一单元检测试题。 (二)学校、年级负责人、教研组负责人指导集体备课的开展。
(三)建立检查督导机制。
1、检查集体备课的开展:在规定时间学科老师是否在共同研究教学;
2、检查集体备课的成果:集体备课记录及生成的教学预案备查;
3、检查集体备课的落实:老师是否按生成的预案组织教学;
4、检查课堂教学反思:包括对自己课的反思，听其他老师课的反思等。
5、检查方法：每天各组集体备课时间，给检查人员签字填表(附表);第一周周五和第二周周三带初案稿和集体教案到教务处审核(必须有备课组长签字，审核时间有变另行通知);开学前一天所有教师带教案到会议室参加展示。
教案书写要求：
一、教材分析
1、教材内容
2、教材的地位、作用
3、教学目标。包括知识目标、过程目标、情感目标。
4、教学重点、难点与关键。
5、教具、学具准备
二、教法、学法
运用小组教学，做好预习课，新授课，复习课，采用“30+10+5”模式。
三、教学过程
1、教学思路与教学环节安排。
教师要把自己对教材的理解和处理，针对学生实际，借助哪些教学手段来组织教学的基本教学思想说明白。教学程序要把教学过程所设计的基本环节说清楚，写清楚在哪个时间段运用什么方法进行教学。
2、重点与难点的处理。
要说明在教学过程中，怎样突出重点和解决难点，突破难点运用什么方法。
3、说明板书设计。
4、教师点拨
教师点拨，要求适时，适度。所以要预设各环节中，学生可能会出现的问题。
5、当堂检测
设置好当堂检测内容，4-5题为宜，可有一个难题，其余为当堂所讲内容。 总之，教案是教学预设过程，查看教案，就应该知道教师在什么时间干什么。 教师必须带教案上课，没签字，没教案的随时叫停，并向主管领导说明情况。
西陵中学教务处
教师教案规范书写要求范文第2篇
一、师德修养与业务能力要求
1、热爱社会主义祖国，坚持四项基本原则，加强政治学习，努力提高政治思想素质，忠诚党的教育事业。
2、遵守国家法令、校纪校规，热爱高等学校体育工作，积极主动承担各项教育教学工作，努力完成各项教育教学任务。
3、积极参加业务学习，认真钻研业务，坚持锻炼，不断提高体育技术技能，努力提高业务水平。
4、勇于改革与创新，注重教学内容与教学方法的研究与改进，不断提高教学质量。
5、积极参加本学科育科学研究与学术交流活动，重视现代体育科研成果的运用与推广，按质完成岗位职责要求的科研工作。
6、加强师德自律，以健康的人格魅力、严谨的科学态度治学态度树立良好的教风，通过言传身教，引导学生树立正确的体育文化观，做到 教书育人，为人师表。
二、课前常规
1、教师接受教学任务后，应在深入钻研该课型的教学大纲，教材、教法，目的任务的基础上，结合学生实际，制定出学期教学进度表。并于开学一周内容，一式二份交教学秘书。
2、教师不得随意改变教学计划内容，如遇特殊情况需调者必须预先取得系主管领导同意。因故确需变动计划内容者，必须经主管理领导同意。
3、教师在授课前要根据教学大纲教学进度认真备课，编写好教案，无教案不允许上课。
4、系部根据教学查常规要求，在进行第2周，第10周进行教案检查，教师应在第2周提供前5周以上教案，第10周提供全学期教案。
5、教师应提前到达上课地点，做好上课的各项准备工作，并进行细心安全检查，确保课程准时开始和课堂教学顺利进行。
6、体育教学中所需的体育器材，实行教师负责制，教师应于课前带领学生到器材室填写借物单、借、领器材。
7、教师在授课前要认真分析研究教学对象，分析掌握学生在知识、技能和能力、态度等方面的差异，使课堂教学具有针对性。
8、教师因公出差，因事、因病请假，因故不能上课者，必须事先请假(如遇突发事件须在事后补交假条)并报系部批准，由主管领导安排代课教师，各教师应接受所分配的代课任务。
9、上选项课，应事先通知学生上课的地点。严格按照规定的授课地点上课，不得随意更改上课地点。如有特殊情况，应提前一周上报教学主管领导，经批准后才能实施。
三、体育课常规
1、根据课时计划， 精心设计、精心组织，上好每一堂课。
2、按时上、下课，不无故迟到、早退、旷课。
3、上课时，不许接待来访者，不得擅自离开场地，不得接听手机。
4、教师须穿运动服、运动鞋授课，做到服装整洁，精神饱满。思想作风、举止仪表，堪称学生表率。
5、充分发挥教师的主导作用，重视课堂的思想品德教育工作，加强组织纪律性，培养学生团队精神，规律性教育学生爱护场地器材等公物。教书育人，为人师表。
6、重视做好安全保护工作。充分做好准备活动，严格安全检查，加强对学生的运动安全教育，采取预防和保护措施，防止运动创伤和伤害事故的发生。
7、课中语言精炼，做到精讲多练，重点突出;示范准确、优美;控制好课间休息，保证学生得到充分锻炼;运动量、练习密度科学合理。并注意加强体育基础理论知识教学。
8、体育课上对学生既要严格要求，严格训练，又要关怀爱护，调动他们学习的积极性，要根据教学对象区别对待，不得采用简单粗暴的方式对待学生，禁止体罚和变相体罚学生。
9、做好体育委员和体育骨干的培训工作，充分发挥他们在课堂教学中的作用。
10、严格考勤制度。伤、病学生请假要有医生证明，事假必须经班主任或辅导员签字。对见习和例假学生要根据实际情况，安排适当的活动。
11、教师在开学第一周内应向学生介绍本课程的教学安排，使学生了解本门课程的主要内容考核要求，更于学生自学自练。
12、阴雨天原则上不得擅自停课，教师可调整教学内容，努力安排室内课、体育理论课、电教课等。
13、体育教学中，教师可根据学生与教学的实际情况对教学进度进行适当调整。调整部分不得超过教学进度所规定内容的30%(以学时计算)。并报主管领导批准。
14、课的结束部分应做好整理放松运动，小结本课教与学的情况，布置下节课内容和课外作业。
四、课后常规
1、检查和归还体育器材，如器材损坏、遗失应向保管员说明情况办理有关手续，并酌情赔偿。
2、写好课后小结，提出下次课改进意见。
3、课堂中如发生伤害事故，应及时向负责人汇报，并写出书面报告。
五、学生成绩考核与总结
1、教师对学生进行考核和评定成绩时，要严格按照教学计划规定的考试内容、考试时间和评分标准对学生进行考核、评定成绩。
2、对学生成绩评价与考核应做到客观、公正、准确，不得随意降低标准和要求。
3、严肃认真地组织好体育课的考核，对不熟悉学生参加考试，应注意核对身分，防止代考等作弊行为的发生。
4、学生考试成绩符合学生实际，成绩基本符合正态分布。
5、每学期停课后两周内，教师应将学生成绩(一式三份)、成绩分析表(一式二份)、工作总结上交教学秘书。
六、奖励与处罚
1、对模范执行本规范，在教书育人、教学质量、教材建设、教学改革、教学管理等某一方面做出突出成绩的教师，经评定，分别授予相应的教学奖励并在教师考核、职务评定和聘任中予以肯定。
2、经教学检查，学生与同行教师反映教学效果极差的课程，必须限期改进。
教师教案规范书写要求范文第3篇
1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：
(1)原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整(例如年龄要写“32岁”，而不是“32”;国籍要写“中国”，而不是“中”;民族要写“汉族”，而不是“汉”等);
(2)联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整;
(3)眉栏医疗付费方式必填;入院途径有无必填“1”或“2”;
(4)损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”; (5)疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项;
(6)有过敏药物时用红笔书写药名;是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确;
(7)首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整;
(8)主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范： 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院(死亡)记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：
(1)谁查房谁亲自审核签字(不能代签);
(2)各种讨论谁主持谁审核签字(主持人、记录者要双签); (3)手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字; (4)手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名; (5)辅助检查单要手写签名; (6)授权委托书要授权者签字; (7)知情同意书要患者或被授权者签字; (8)各种告知签字时间要具体到分钟。
7、等级评审强调要求：
(1)手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术; (2)对患者提出意见应予确认，并记录于病历中;
(3)转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见; (4)出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法等，康复或健康指导;随访时间、预约。
8、容易遗漏的方面：
(1)病程记录中要记录会诊意见执行情况;病危重请示上级记录;特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案; (2)非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系;
(3)出院前应有上级医师同意出院的病程记录;
(4)手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，并按时限签字确认不能提前签。
9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病程记录中需关注的环节
1、日常病程记录要包括
(1)患者入院前三天 连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次);
(2)手术后前三天 连续每天一次记录 (手术医师有一次查看病人的记录);
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;
(4)对病重患者，至少2天记录一次病程记录; (5)对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;
(6)病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录;
(7)重要更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因;医嘱要明确，不能模糊;用法用量要与说明书一致。
(8)会诊前后要有病程记录;
(9)化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案;
(10)检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见;
(11)各种有创检查、治疗有同意书和记录;
(12)输血前后要有评估并记录;
(13)接到危急值后应有医嘱处理记录，并有跟踪记录。
2、主治医师首次查房记录
(1)主治医师查房标题;
(2)内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录必要时家属签字。
3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录
入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。
三、病历中需知情告知的内容(要有患者或被授权人签字)
1、自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目);
2、选择或放弃抢救措施，自动出院;
3、有创诊疗、手术操作前;
4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案;
5、放疗、化疗计划，药物副作用及费用;
6、大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天;
7、入院72小时内病情评估情况;
8、术中变更手术方式，术中谈话;
9、200元以上材料使用的知情告知;
10、病重、病危通知;
11、重危病人诊疗转运前。
12、输血、手术备血前。
13、其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
四、医院丙级病历的条款
1、缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如);
2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范。
五、医院乙级病历的条款
1、未在患者入院24小时内完成入院记录;
2、入院记录缺主诉;
3、入院记录缺现病史;
4、入院记录缺体格检查;
5、入院记录缺初步诊断;
6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期;
7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分;
8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案;
9、首次病程记录8小时之内未完成;
10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格;
11、缺日常病程记录;
12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录;
13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录;
14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单;
15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明;
16、未在6小时内补记抢救记录;
17、缺家属是否同意尸解意见及签字;
18、缺死亡讨论记录;
19、无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成;
20、手术者越级实施手术;
21、缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字;
22、缺术前讨论(三级及以上手术);
23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案;
24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认;
25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录;
26、缺麻醉记录单;
27、缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录);
28、手术记录未在术后24小时内完成;
29、缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等;
30、无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科);
31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;
32、缺输血、手术前相关检查结果;
33、缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
34、缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
35、缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
36、输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名的同意书;
37、病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或医师签名;
38、放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名;
39、自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名; 40、缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等);
41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等;
42、有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改);
43、在病历中模仿他人或替代他人签名;
44、用药有明显配伍禁忌;
45、严重违反用药原则及剂量规定;
46、医疗记录与护理记录内容不一致;
47、诊疗医嘱与病程记录不一致;
48、病历中记录内容相互矛盾;
教师教案规范书写要求范文第4篇
(护理部分2010年修订版)
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕11号)要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范(护理部分2010年修订版)》(以下简称护理病历)，供全省各级各类医疗
机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
(三)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
(四)病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
(五)病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
(六)实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
(七)具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
(八)上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。
(九)对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
(十)护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面;住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
二、临床护理记录的内容及要求
(一)临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
(二)护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。
(三)记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外);所有括号均用圆括号;护理记
录首行空两格;护士签全名。
(四)护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20;下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。
(五)呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。
(六)患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。
(七)患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
(八)中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
(九)具体要求：
⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录;特护、病重(病危)、需严密观察病情的患者应有记录。
2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。
3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
4.出入液量的记录：
(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX;若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量
XXXX(其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„)。
(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录;统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。
(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。
(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”;如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等;同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶(袋)，以免造成统计量的误差。
5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”;记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。
6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。
三、手术清点记录的内容及要求
(一)手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
(二)手术清点记录应当另页书写;内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
(三)手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
(四)手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
(五)手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“+”号相连;清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
(六)手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
(七)如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(八)术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。
(九)术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。
(十)医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。
四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范(护理部分)〉的通知》(闽卫医〔2003〕140号)执行。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当
记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
住院病历编排次序
住院期间病历编排次序
1、 体温单(按日期倒排)
2、 长期医嘱单(按日期倒排)
3、 临时医嘱单(按日期倒排)
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、日常病程记录(按日期倒排) ( 2 )、首次病程记录 (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期倒排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期倒排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期倒排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排)
11、特殊化验报告单
12、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排)
13、住院病案首页及入院通知单
14、实习生病历
15、门诊病历
6 出院病历编排次序
出院期间病历编排次序
1、 住院病案首页及入院通知单
2、 出院记录(或死亡记录)
3、 死亡讨论记录
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、首次病程记录
( 2 )、日常病程记录(按日期顺排) (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期顺排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期顺排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期顺排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排)
11、特殊化验报告单
12、长期医嘱单(按日期顺排)
13、临时医嘱单(按日期顺排)
14、体温单(按日期顺排)
15、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排)
16、尸体解剖报告单
17、住院病历质量评定记录表
18、死亡患者的门诊病历
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
16 第三十条
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
教师教案规范书写要求范文第5篇
一、门诊电子病历格式及内容要求
1、门诊病历书写的基木格式和项目
(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：
(3)、现病史;
(4)、婚育史;
(5)、既往史;
(6)、体格检查：
(7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至)
(8)、处理意见;
(9)、辅助检查结果：
(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求
(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“?”号，如“慢性胃炎?”
(7)、处理意见：
a、处方应有药物名称、总剂量及用法;
b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：
a、记录所开各种化验及影像学检查项目;
b、记录所采取的各种治疗措施;
(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
3、复诊病程记录要求
一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。 医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。
1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录;并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断;支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
6、 病程记录续打功能、选择性打印功能(选择某句话或某段文字打印)支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。
。。
电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库
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☆
支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
字体、字号及排版格式,对齐方式和复制、粘贴等复杂操作
教师教案规范书写要求范文第6篇
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
(一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
(三)权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
(四)工作程序
1、门诊病历书写规范
(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范 (1)病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。 ⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。 ⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任(主诊)医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任(主诊)医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制(如：7：00表示早上七点;22：10表示晚上十点十分)。
1)入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。 2)首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3)病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次;病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写;病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4)术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5)出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。 6)阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7)交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8) 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成(紧急情况除外)，名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9)抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10)死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11)24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。 12)24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。 (2)医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1)医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。 2)多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3)医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4)每行内容左端对齐。
5)药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称;同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6)药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位(IU)、单位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;中药饮片以克(g)为单位。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。
9)中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10)一组药物混合使用时，每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。
11)不可用5%(10%)G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12)医嘱一经开出，不得涂改。
13)一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
(3)长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物)。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1)手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2)重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
(4)临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。 1)每个检验或检查项目单独一行。
2)药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3)某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分))。 4) 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5)出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。 (5)医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。 ②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。 ④无不规范用词(如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规)。 ⑤无中英文混用(如吸O2，正规RI)。 ⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查 (1)辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(门诊号)、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。 (2) 辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发;诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。 ②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。 ③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1)申请单和报告单项目填写齐全。
2)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 4)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5)配发血报告单(输血记录单)在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替;签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6)检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前;检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010年7月1日版)、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(2010年5月1日版)
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部