糖尿病患者若产生需手术治疗的外科疾病, 在围手术期没有采取妥善的处理措施, 就容易加重糖尿病病情, 对患者手术安全及术后恢复产生不利影响, 甚至产生严重并发症甚至造成患者死亡。 因此, 手术成功的关键在于围手术期采取妥善的处理措施。 为此收集2013 年6 月—2014 年6 月期间的24 例腹部外科合并糖尿病患者有关资料, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013 年1 月—2014 年12 月期间的24 例腹部外科并发糖尿病患者围手术期的临床诊治有关资料, 其中有13 例男患者, 11 例女患者。 患者年龄在23~77 岁之间, 平均年龄 (57.6±2.3) 岁, 超过65 岁的老年患者有16 例, 占66.7%。 有17 例糖尿病患者在入院前已确诊, 其中14 例患者采用口服降糖药方法治疗, 3 例患者采用胰岛素皮下注射方法治疗, 入院时患者空腹血糖在6.4~21.5 mmol/L。 术前准备时有6 例患者发现存在糖尿病症状, 空腹血糖在8.4~23.1 mmol/L。 急诊手术后1 例患者发生酮症酸中毒时才发现糖尿病。 采用葡萄糖氧化酶血清法测定血糖, 糖尿病诊断与世卫组织诊断标准相符, 随机血糖高于11.1 mmol/L或空腹血糖高于7.8 mmol/L。
1.2 手术方法
该研究病例中有6 例需急诊手术, 其中2 例患者为十二指肠溃疡穿孔切除胃大部吻合术, 1 例患者为急性化脓性梗阻性胆管炎切开胆总管减压、 取石, 2 例患者为脾外伤急诊切除脾, 1 例患者为乙状结肠癌梗阻实施切除肿瘤术, 关闭远端结肠, 在结肠近端造口。
2 应用胰岛素及控制血糖
术前1 周将入院前已确诊患者的降糖药停用, 改用胰岛素, 术前准备过程中发现的糖尿病患者, 可分别在三餐前半小时按照测定的尿糖指标应用胰岛素, 每 (+) 皮下注射胰岛素4 U。 随机血糖超过16.8 mmol/L患者每日应用胰岛素18~24 U, 低于16.8 mmol/L患者每日应用胰岛素8~16 U。 控制患者血糖在5.7~11.6 mmol/L, 每日补充150~250 g糖, 并将低蛋白血症进行纠正。
急诊手术患者结合血糖检测值的1.8 倍为应用胰岛素总量, 添加250 m L生理盐水, 按照15 滴/分钟速度进行静脉注射, 控制血糖保持在8~10 mmol/L, 并在4~6h内补充1.5~2 L生理盐水, 血p H值小于7 时, 采用5%碳酸氢钠对酸中毒进行纠正, 根据电解质测量值对低钾情况进行纠正。
术晨对患者血糖进行测定, 按照术前每日半量应用胰岛素。 因吗啡、乙醚等一些麻醉药可使患者糖代谢改变, 采取手术后的应激反应也在一定程度上升高血糖, 可采用适宜麻醉药使麻醉深度达到平稳状态。 应特别注意血糖偏高较轻不具有较大危险性, 全麻患者若存在低血糖则不会产生反应, 对脑组织产生严重损害, 因此每小时应对血糖测定1~2 次, 将血糖控制在6.7~11.6 mmol/L。 血糖超过13.5 mmol/L时, 可采用微量注射泵按照每小时每千克体重0.15 U持续注射胰岛素, 并结合血糖监测值对用量进行随时调整。
手术完成后对患者及时进行血糖测量。 术后第1天每1~2 h对血糖测量1 次, 血糖指标平稳后改为6 h测量1 次。 术后胰岛素每日总量保持在10~28 U, 糖胰比例不超过4:1, 控制血糖不超过7.8 mmol/L。 患者饮食恢复正常后, 胰岛素应减量或停用, 改为口服降糖药。 有1 例患者术后发生酮症酸中毒时才发现糖尿病, 采用500 m L生理盐水添加20~30 U胰岛素进行静脉滴注, 调整滴速使血糖每小时降低3.8~6.1 mmol/L, 不能过快, 并及时进行补液, 生理盐水2 h内输入1~2L, 对血糖持续监测直至降到不超过13.5 mmol/L, 之后改用将1 U胰岛素添加3~4 g葡萄糖方案对患者血糖质保进行控制, 使其生命体征达到平稳后采取普通糖尿病患者处理方法。
3 结果
术后有2 例患者产生酮症酸中毒, 3 例患者发生切口感染, 3 例患者发生肺部感染, 1 例患者发生泌尿系感染, 1 例患者发生真菌感染, 1 例患者腹部切口裂开, 1 例患者因多脏器功能衰竭而死亡。
4 讨论
外科并发糖尿病患者普遍具有比较隐匿的病情, 易于发生漏诊情况。 临床中具有三多一少症状表现或存在糖尿病史的患者, 通常易受到外科医生关注。 但很多患者, 一直不存在糖尿病症状也没有被诊断为糖尿病, 在急诊时一般不会受到关注而易出现漏诊情况, 通常都是由于术后伤口感染无法愈合才对是否存在糖尿病进行诊断, 在外科病症急性发作时, 部分患者首次表现出糖尿病症状, 使潜伏的代谢紊乱逐渐严重而为诊断糖尿病提供重要参考依据。
比较常见非胰岛素依赖型糖尿病患者, 该研究中有16 例2 型糖尿病老年患者 (占66.7%) , 因此, 医生应对老年患者中超过65 岁的糖尿病患者提高重视程度, 由于对手术老年糖尿病患者手术不具有良好的耐受性, 降低了机体抵抗力, 导致不断提高代谢紊乱的可能性, 也明显增加手术的危险性。 而且, 此类患者应选择具有较小生理干扰的麻醉方法, 标准以达到安全、并对手术积极配合要求。 手术需要稳、准, 不具有较大损伤, 手术时间延长将使患者危险性不断增加。 术后对患者应采用最有效方法进行充分引流, 应具有足够液体量, 补液速度应考虑到患者心肾功能, 对出入水量进行严格计算, 同时对感染进行有效防控。
具有严重心脑并发症的患者手术具有较大风险, 1型糖尿病通常伴有微血管及肾脏损害, 而2 型糖尿病比较常见心脑血管病并发症。 该研究中的2 型糖尿病有18 例, 其中16 例为老年患者, 8 例患者合并高血压、冠心病, 1 例患者存在左心衰病史并形成脑血栓。 一些患者因患病较长时间, 尽管采用饮食及药物控制方法, 但存在比较严重的心血管及神经系统病变, 不具有较强手术耐受性因素成为糖尿病患者手术死亡的一个重要原因。
糖尿病患者降低了细胞和体液免疫功能, 术后对感染的易感性较高, 也增加了并发症, 老年2 型糖尿病患者, 白细胞在高血糖状态下降低了吞噬性、趋化性及杀菌能力, 抑制了NK细胞及淋巴细胞功能, 导致患者降低免疫力, 弱化了组织修复能力, 降低了患者手术切口及创面愈合力, 术后手术切口愈合不佳而导致继发感染。 该研究中的1 例死亡患者主要是因切口没有愈合, 感染进一步导致多脏器功能衰竭。 所以, 血糖控制是有效预防感染的一个主要措施, 对患者体温、白细胞变化进行密切观察, 及时发现存在可能感染的表现, 并妥善采取处理措施。 由于糖尿病患者器官组织具有较高的易感性, 术前麻醉诱导、术中及术后都应足量采用敏感性高的广谱抗生素。 同时对厌氧菌感染进行控制, 以免应用具有较大肾毒性的药物, 尽可能对感染进行防控, 达到减压引流效果, 以免产生二重感染。
在围手术期处理也要注意对患者病史充分了解, 对其手术耐受性进行正确评估, 同时对血糖指标进行严格控制。 使肝糖原储备得到保证, 对低蛋白血症进行纠正。 尽管腹部外科合并糖尿病患者的手术具有较大危险性及较多并发症, 在围手术期只要将血糖控制好, 采取个性化治疗原则, 就能提高手术安全性。 术后加强血糖控制并采取妥善的抗感染措施, 才能不断降低并发症的发病比例。
摘要：目的 针对腹部外科并发糖尿病患者围手术期的处置措施进行较深入地探讨。方法 收集2013年1月—2014年12月期间的24例腹部外科并发糖尿病患者围手术期的临床诊治有关资料进行分析研究。结果 患者中比较多见的是2型糖尿病, 有16例老年患者占66.7%, 有2例患者病情比较隐匿, 在术前被漏诊。有18例患者为非急诊手术, 6例患者为急诊手术。术后有2例患者产生酮症酸中毒, 3例患者发生切口感染, 3例患者发生肺部感染, 1例患者发生泌尿系感染, 1例患者发生真菌感染, 1例患者腹部切口裂开, 1例患者因多脏器功能衰竭而死亡。结论 腹部外科并发糖尿病患者, 在围术期对患者血糖指标进行严格控制, 抗生素应使用合理, 选择适宜的时间和麻醉方式进行手术, 并提供必要的营养支持等措施, 才能使外科手术获得显著效果。
关键词：糖尿病患者,围术期处理,临床疗效
参考文献
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