难治性气胸是指自发性气胸经胸腔闭式引流2周后肺未完全复张,仍有气体溢出或发生两次气胸者,是胸外科的一种常见疾病。 难治性气胸起病较为突然,诱因多不明显,是影响呼吸和循环系统功能的疾病。 对于合并糖尿病的难治性气胸患者,可采用胸腔闭式引流术进行治疗:通过B超定位,置胸腔引流管于锁骨中线第二肋间排气,使用三腔引流瓶并接负压吸引器,胸管引流必须通畅,以利肺复张。 在治疗过程中,必须有高质量的护理作为保证,才能使患者得到及早康复。 为此,该研究总结分析胸腔闭式引流术治疗难治性气胸合并糖尿病患者的围术期护理措施如下。
1 基础护理与血糖控制护理
1.1 心理护理
难治性气胸合并糖尿病的患者于糖代谢紊乱,强化了糖原异生作用,加速分解蛋白质,降低了抗体补体和免疫球蛋白的生成;长期反复安放胸腔闭式引流管,患者活动不便,治疗时间较长,加之较重的疾病负担,使患者出现焦虑、恐惧、抑郁等负性心理。 这要求护士应以亲切、热情的态度主动与患者沟通和交流,关心和体贴患者,耐心倾听患者关于疾病感受的诉说并给予理解,详细解答患者提出的任何关于疾病的问题并讲解相关知识,指导患者如何自我控制情绪,树立战胜疾病的信心,自觉接受治疗和护理。
1.2 健康教育护理
护士应指导患者计算每日热量和各种营养素的摄入量,要注意多摄入含优质蛋白、不饱和脂肪酸和维生素的食物,适当进食含有膳食纤维的食物,禁烟酒。 每餐保持相对固定的饮食量,合理选择三餐食物并均匀搭配,减缓葡萄糖的吸收,增加胰岛素释放。 保持大便通畅,2 d以上未大便者,可选择使用缓泻剂。
指导患者掌握咳嗽时用手按压伤口的方法和技巧,避免剧烈运动,避免抬举重物,避免屏气、大笑、剧咳等动作。
为患者及其家属讲解与疾病防治、并发症和低血糖反应的处理等相关知识,提高患者的自我护理技能。 如出现胸痛、呼吸困难等情况时,要及时报告并处理。
1.3 密切监测血糖
胸腔闭式引流术作为一种不良刺激,可使患者的血糖升高。 同时,糖尿病患者本身血糖就出于处于水平。手术时血糖出现轻微的波动,患者多无自觉症状,尽管如此可促进糖尿病病情的的发展。所以,在围术期应使用胰岛素控制血糖在正常范围,并做好血糖的监测工作。应用胰岛素的第1天应常规检测患者的空腹血糖和三餐后2 h血糖,如血糖控制不好,应根据检查结果合理调整胰岛素用量,使之满足手术治疗要求。
1.4 胰岛素的用药护理
血糖控制在正常范围是保证手术成功、避免糖尿病病情发展和并发症发生的关键。 围术期应用胰岛素可采用静脉滴注或皮下注射的方法,如果控制血糖效果较好,病情稳定后,可使用患者原来使用的空腹降糖药物或胰岛素制剂。 使用胰岛素降低血糖时,护理要点包括:
1.4.1严格遵守无菌操作技术为保证疗效,使用胰岛素的中效和长效制剂时,要在手中轻轻滚动胰岛素瓶,使悬液均匀,不可用力摇动;使用胰岛素的混合短效和中效或长效制剂时,应先抽清亮的短效胰岛素,后抽雾状的中效或长效胰岛素。
1.4.2注射部位和方法胰岛素吸收效果受到注射部位和方法的影响,其产生的降糖作用也不相同。 如果长期在同一部位皮下注射,易出现肿胀和硬结,局部组织出现变性、萎缩甚或坏死等病变。
这要求护士告知患者及其家属不同部位的吸收效果,指导多部位轮流注射,使受到机械性刺激的组织得到恢复,促进胰岛素吸收,保证降糖效果。 方法是选择上臂外侧、腹部、股外侧和臂大肌,每个部位划分为15个注射点,按逐日3次注射计算,每部位5次,5 d后更换部位。
1.4.3注射胰岛素的时间要相对固定患者要按时就餐 ,由于皮下注射普通胰岛素后30 min~1 h开始发挥疗效,2~4 h为作用高峰时间,可维持疗效6~8 h,所以皮下注射时间应选在就餐前15~30 min,注射后应在30 min进餐,避免低血糖反应的发生。 其他胰岛素制剂应根据其发挥疗效、作用高峰和疗效维持时间的不同,决定皮下注射时间。
1.4.4低血糖反应的预防性护理围术期应根据患者情况,定时不定时监测血糖值,及时调整胰岛素用药剂量,控制血糖在适宜范围。 护士和家属要密切观察患者是否出现口渴、疲乏、出汗、恶心、饥饿感、心率加快、昏迷等低血糖反应表现,若出现低血糖反应,则立即停用胰岛素,同时口服糖水或静脉补充葡萄糖液体,调整胰岛素的用量。
1.4.5低血钾和酸碱失衡的预防性护理高血糖可导致高渗性利尿,降低血钾含量;胰岛素不足或缺乏,可导致酮症酸中毒。 因此要足量按时使用胰岛素,根据患者情况监测血钾和血气,口服或静脉补钾,维持酸碱平衡,预防并发症发生。
2 术前、术中和术后护理
2.1 术前护理
护士应向患者简要说明置管的目的、意义、过程及注意事项。严格检查引流管是否通畅,整套装置是否密闭。
术前患者要戒烟,注意保暖,避免上呼吸道感染,降低呼吸道分泌物数量。 如患者肺部有炎症,应雾化吸入敏感的抗菌药物,控制支气管炎症,解除支气管痉挛,降低呼吸道分泌物。 同时,检测凝血功能,评估心肺功能,为手术做好准备。
要加强呼吸功能锻炼。 术前嘱患者作深呼吸或训练其主动有效咳嗽,为避免肺压缩加重或诱发张力性气胸的发生,锻炼过程中应避免剧烈咳嗽。
2.2 术中护理
常规连接监护仪,密切监测患者的呼吸、血压、心率以及血氧饱和度是否出现异常变化,尤其要密切观察患者是否出现胸膜反应,如出现立即停止穿刺。
患者如出现轻中度的胸闷和呼吸困难,应针对性地增加吸氧浓度,安慰患者病嘱其深呼吸,休息后一般病情好转。 严重患者可出现呼吸频率>30次/min、血压下降、脸色苍白、心率加快、血氧饱和度下降等异常变化,可能是气体或液体长期压迫肺组织所致,当气体或液体快速大量释放后,出现复张性肺水肿,其发生机理可能与过快速度肺复张,提高了肺毛细血管通透性和降低了肺泡表面活性物质等因素有关。 此时应针对患者实际,采用加大吸氧浓度、 减慢输液速度以及应用利尿剂等治疗措施,必要行CPAP正压通气,一般病情得到好转。
2.3 术后护理
2.3.1基础护理术后护士要密切观察患者的生命体征是否出现异常变化,常规检查各种引流管连接和通畅情况,行心电监护和Sa O2监测,根据检测结果合理调整供氧流量。
2.3.2保持引流通畅这是胸腔闭式引流术成败的关键 。其护理措施包括:1术后患者取半坐卧位,抬高床头30~45°,保持引流瓶低于胸部60~l00 cm,勿扭曲 、打折引流管;胸腔引流管接水封瓶,牢固固定接头处,引流管保持在水下2~3 cm,并在液面处做标记,标记液面水平。 2维持负压在-12~-8 cm的H2O之间,过小排气效果差,过大可引起朐痛。 护士应需经常询问患者的自我感受,密切观察压力是否出现异常变化;引流瓶要妥善放置,避免踢倒或打破;要观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动,是否有气体自液面逸出。 应定期不定期由胸腔端向引流瓶端的方向挤压引流管,防止引流管被胸腔积液或渗出物堵塞。 在床旁牢固固定引流管,为方便患者翻身,避免扭曲受压,引流管留出的长度要适宜。3护士要密切观察水柱波动以及引流液颜色、性状、数量和及气泡溢出是否出现异常变化。 4护理插管和伤口要严格执行无菌操作技术,用纱布包扎好引流瓶上的排气管外端。 每天更换引流瓶时,必须严格消毒连接管和接头处。 伤口敷料常规更换频次为1次/1~2 d,应及时更换有分泌物渗湿或受到污染的敷料。 5搬动患者时,引流管要用血管钳夹紧,防止引流管滑脱、漏气或引流液返流等异常情况的发生。 若引流管从胸腔不慎滑出,应告知患者必要紧张,在呼气的同时将引流口迅速用凡士林纱布及胶布封闭,并立即告知医生。 6拔管时机的选择。 引流管1~2 d未见气体逸出,夹管l d后如患者无气急、呼吸困难,影像检查见肺全部复张,无液体流出即可拔管。 拔管后,护士应常规观察患者是否出现胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗(出)血和皮下气肿等异常变化,并及时处理异常。
3 术后并发症的护理
3.1伤口疼痛的护理
术后患者胸痛表现的程度不同。 此时应根据患者反应的不同,向患者及家属解释出现的原因,关心、爱护、体贴患者,积极做好心理护理。 如不能缓解,可酌情给予镇痛剂减轻疼痛。
3.2 皮下与纵隔气肿的护理
皮下与纵隔气肿因患者剧烈咳嗽或操作不当所致。轻度患者一般不作特殊处理,即可自行吸收好转。严重患者可影响呼吸和循环功能,此时应行切开引流术,缓解病人痛苦。
3.3 肺泡漏气的护理
如术后肺泡为闭合,空气自肺组织表面漏出,此时水封瓶内会不断逸出气泡。 漏气可分为三度,I度漏气较轻,仅在患者咳嗽时从引流管内逸出少量气泡;Ⅱ度漏气略重, 患者说话或深呼吸时即从引流管内逸出气泡;Ⅲ度漏气较重,患者在平静呼吸时即从引流管内逸出大量气泡甚或液体, 此时可倒入少许75%乙醇于水封瓶内,使气泡的表面张力降低,避免气泡或液体于溢出水封瓶。 出现肺泡漏气时,护士应嘱患者绝对卧床休息,避免剧烈咳嗽,保持大便通畅,持续胸腔闭式引流。
综上所述,采用胸腔闭式引流术治疗难治性气胸合并糖尿病患者必须有高质量的护理作为保证,才能使患者得到及早康复。
摘要：采用胸腔闭式引流术治疗难治性气胸合并糖尿病患者必须有高质量的护理作为保证,才能使患者得到及早康复。护理过程中,应针对患者的实际情况,制定个体化的护理方案和措施,加强心理护理、饮食护理及其疾病防治的健康教育、密切监测血糖和胰岛素使用的护理,加强术前、术中和术后护理,开展伤口疼痛、皮下与纵隔气肿和肺泡漏气的预防性和临床护理,保证患者围术期血糖在正常范围,使难治性气胸得到积极有效的治疗,获得满意的治疗护理效果。
关键词：难治性气胸,糖尿病,胸腔闭式引流术,围术期,临床护理