第一篇：调查问卷近视范文
近视调查问卷
性别：
您好!面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因， 以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持!
1. 你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁
2. 你入学前是否近视：A是B不是
3. 你父母近视吗：
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视
4. 4.你在教室的座位是：A前(1~2排)B中(3~4排)C后(5排以后)
5. 你近视吗：
A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视
6. 你有没有经常到医院检查你的视力 ：
A有B没有
7. 你在家中经常吃蔬菜水果吗?A总是B时常C偶尔D从未
8. 你写字的姿势是否正确?(正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳)
A 是B 不是
9. 你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：
A经常B 偶尔C 从不
10. 你是否经常经躺着看书吗?A经常B 偶尔C 从不
11. 你是否经常在摇晃的车厢中看书?
A 经常B 偶尔C 从不
12. 你是否经常用手揉眼睛:
A 经常B 偶尔C 从不
13. 你是否会经常外出旅行或进行户外活动：
A总是B时常C偶尔D从不
14. 你每天接触电子产品(电视、电脑、手机、电子词典等)大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
15. 你看电视是与电视保持的距离为多少米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
16. 你每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17. 你是否每周都有上辅导班：
A 是B 不是
18. 你知道全国爱眼日是哪一天吗：
A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道
19. 你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]
A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D 先天性近视(遗传)E不注意用眼卫生
F 我有不同看法：
20. 你有什么好办法可以预防近视：[多选题]
A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑
C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：
第二篇：近视问题调查问卷
临桂中学近视问题调查报告问卷
“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。
本文旨在通过实际的调查， 来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。
一.调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间
二.调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法
三.调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生
四.调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日
五.调查内容：A.查阅资料，调查整理，了解近视原因
B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施
“预防近视，珍爱光明“调查问卷
1. 你知道全国爱眼日是哪一天吗?
A.3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道
2.你是否近视(选B请直接跳至第8题) A是 B否
3.你的眼镜度数是多少左眼——— 右眼————
4.您大概从什么时候发现自己近视的————
6.您近视是什么原因造成的
A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———
7.您经常戴的眼镜是
A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜
8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是
A.方便，戴上舒服 B.可以矫正视力 C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看
D.生活工作需要 E.其他——
9.你的近视知识来源于哪里?
A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他
10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响(多选)
A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼 H其他---
11.您觉得下列哪些项对你的视力有益(多选)
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---
12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否
13.您如何看待近视
A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响
B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意
C.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视
D.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
14.您对预防近视或改善近视有什么建议?
15.您认为我国应怎样普及眼睛保护知识 ?2
第三篇：学生近视的调查问卷
1.你有没有近视 ? A.有
B。没有
2.你的近视度数是多少?
A.100度以下
B。100-200度
C。200-300度
D。300-400 0度以上
3.您是怎样发现自己已近视的? A.学校体检.
B.自己感觉. C.到医院验眼时发现. D.其他
4.你是怎样近视的?(多选) A.看电视
B。打电脑
C。看书
D。遗传
E。其他5.你有戴眼镜吗? A.
有. B.没有. 6.你几岁开始近视? A. 天生. B.6~12岁 小学 . C .13~15岁 初中. D.高中
7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系?
A 有很大的关系
B 有一点关系
C 没什么关系
8.在学校有没有认真的做眼保健操?
A 有
B 有时有
C 没有
9你觉得眼保健操有用吗? A.
有. B.没有 C.不知道
E。40
10.你觉得近视对你影响大吗?
A. 一点点. B.很大影响. C.没有影响. 11.你现在近视了,有后悔过吗? A. 有. B.没有. C.没感觉. 12.你平时有揉眼的习惯吗?
A. 有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法?
A. 配眼镜。 B.不理睬。 C.不戴眼镜。
希望有很多中学生来回答这份问卷，谢谢大家的帮忙。
第四篇：小学生近视调查问卷
1.你有没有近视?
A.有B。没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他
2.你的近视度数是多少?
A.100度以下B。100-200度C。200-300度D。300-400E。400度以上
4.你是怎样近视的?(多选)
A.看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________
5.你有戴眼镜吗?
A.有.B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.天生. B.6~12岁小学 . C .13~15岁初中. D.高中
7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系?
A有很大的关系B 有一点关系C 没什么关系
8.在学校有没有认真的做眼保健操?
A有B 有时有C 没有
9你觉得眼保健操有用吗?
A.有. B.没有 C.不知道
10.你觉得近视对你影响大吗?
A.一点点. B.很大影响. C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有.B.没有. C.没感觉.
12.你平时有揉眼的习惯吗?
A.有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法?
A.配眼镜. B.不理睬. C.不戴眼镜.
第五篇：大学生近视情况调查问卷
亲爱的大学生朋友：
您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。
谢谢!
1、性别 ①男②女
2、请问您是近视眼吗?
①是②不是(请直接从第6题开始回答)
3、您从什么时候开始近视的
①上学前②小学③中学④大学
4、您目前的近视程度为
①50~150②150~250③250~350④350~450
5、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重
①没变②严重③不严重
6、戴眼镜的时间为
①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上
7、请问您认为近视和遗传有关系吗?
①有一定关系②没有任何关系③说不准
8、您是否喜欢在阳光下看书?
①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上
9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗?
①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道
10.晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书?
①经常②偶尔会③绝对不会
11.请问您做眼保健操吗?
①天天做②偶尔会做③完全不做
12.您看书是否与书保持一定的距离(30cm左右)?
①是②否③不清楚
13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势?
①需要②不需要③随便
14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯?
①有②没有③偶尔
15.您对眼镜的价格有什么要求?
①名牌②普通③随便
16.您班级里近视的人多吗?
①多②很少③不清楚
17.您是否有预防近视的良好方案?
①有②没有③没想过
18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效?
①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练
④按摩补充营养⑤用药物治疗
19.您有以下不良习惯吗?(可多选)
①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书
20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适?(可多选)
①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他
21.说说您对近视的看法。
已近视：
未近视：
谢谢合作，感谢您的配合!