单侧蛛网膜下腔阻滞

单侧蛛网膜下腔阻滞（精选6篇）

单侧蛛网膜下腔阻滞 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择择期行单侧下肢手术患者60例,男37例,女23例;年龄23～65岁;平均体质量(65.0±12.5)kg;平均身高(162±20)cm。美国麻醉师协会(ASA):Ⅰ～Ⅱ级。术前合并心、肺、肝、肾及脊柱等严重疾患者除外。随机分为观察组和对照组各30例。2组患者性别、年龄、体质量、身高等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg。患者进入手术室后接多参数监护仪,监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)。开放上肢静脉通道,输入复方乳酸钠6～7ml/kg,以补充术前禁食缺失量,术中以6～8mg·kg-1·h-1速度输注。穿刺使用B-D公司DurasafeTM腰-硬联合阻滞套件。局麻药配制方法是:0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖注射液1ml。患者取患肢在下侧卧位,头高脚低倾斜5°。于L3～4间隙进行穿刺,进入硬膜外腔后,用腰穿针刺入蛛网膜下腔,见脑脊液流出后,以0.1ml/s的速度注入配制好的局麻药2.5ml。退出腰穿针后,向头端置入硬膜外导管,在硬膜外腔内保留3cm。退出硬膜外穿刺针,妥善固定硬膜外导管。对照组患者保持麻醉体位10min,直到麻醉平面固定后,改手术体位。观察组患者固定好硬膜外导管后(置管必须在1min内完成),立即改平卧位,保持10min后改手术体位。所有时间以蛛网膜下腔开始注药计算。手术时间较长的,当蛛网膜下腔阻滞作用减弱,硬膜外腔注入利-布合剂(2%利多卡因和0.75%布比卡因等容混合液)维持麻醉。麻醉中若收缩压低于基础血压30%或90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),静脉注射麻黄碱5～10mg,若心率<55次/min,静脉注射阿托品0.25～0.5mg。术中输液以2:1的复方乳酸钠和6%羟乙基淀粉进行。视术中出血情况,适量输血。手术结束后,行硬膜外术后镇痛。

1.3 观察指标

(1)感觉阻滞评定:以9号针尖测定皮肤感觉消失节段为阻滞平面。感觉阻滞起效时间(给药后至患者出现发热、麻木等感觉的时间)、最大感觉阻滞平面(给药后完全无痛的平面上界)、感觉平面固定时间(达到最大阻滞平面的时间)、感觉平面消退至S1～2时间。(2)运动阻滞评定:采用改良Bromage评分法分别评定下肢运动阻滞程度。评分标准:0级为无运动阻滞;1级为不能抬腿;2级为不能屈膝;3级为不能屈踝。观察项目:运动阻滞起效时间(给药后患者运动感觉无力的时间)、最大运动阻滞时间(达到Bromage评分3级的时间)及运动恢复时间。(3)血流动力学监测:以患者进入手术室开始测量的血压和心率为基础值,连续监测给药后每隔3分钟的血压、心率、血氧饱和度。注药30min以后改为每5分钟监测1次。观察2组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件对数据进行分析。计量资料以$\overline{x}\pm s$表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 感觉阻滞时间

观察组感觉阻滞恢复至S1～2时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);2组感觉阻滞起效时间和感觉平面固定时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.01

2.2 运动阻滞时间

观察组最大运动阻滞时间明显长于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);观察组运动恢复时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组运动阻滞起效时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:与对照组比较,*P<0.01,#P<0.05

2.3 不良反应

2组患者均无明显不良反应。

3 讨 论

椎管内麻醉和全身麻醉均可用于下肢手术。但与全麻相比,椎管内麻醉具有失血量少、降低下肢深静脉栓塞和肺栓塞发生率的优点[1]。腰—硬联合麻醉现已广泛应用于临床。腰—硬联合麻醉既保留了脊麻起效快、镇痛与肌松完善的优点,也便于调节麻醉平面。经硬膜外置管按需追加局麻药可弥补脊麻阻滞时间不够的情况,能满足长时间手术,并可以进行硬膜外术后镇痛。蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入到脑脊液中,局麻药可随脑脊液流动扩散。脑脊液的比重为1.003～1.009。按照局麻药液与脑脊液比重的差别,可将局麻药配制成轻比重、等比重和重比重药液。等比重药液因配置麻烦及麻醉平面的不确定性,较少采用。重比重药液一般是在局麻药中添加适量葡萄糖(5%～10%葡萄糖液)加以配制。重比重液的麻醉效果确切,麻醉范围易于调整,是目前临床中最为常用的蛛网膜下腔阻滞药液[1]。局麻药在蛛网膜下腔直接作用于脊神经前根、后根及脊髓,产生阻滞作用,是脊麻的直接作用;此外,由于自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的间接影响。布比卡因为目前蛛网膜下腔阻滞最常用的药物,而且重比重布比卡因用于下肢或髋部手术时,起效快、镇痛效果确切、肌松满意、用药量小及血流动力学平稳[2]。新型的长效局麻药左旋布比卡因和罗哌卡因也已广泛的应用于临床。但有研究认为其阻滞效果不及布比卡因[3,4,5],且价格昂贵。

麻醉药注入蛛网膜下腔后,要在短时间内主动调节控制麻醉平面达到手术需要的范围,必须避免麻醉平面过高,这不仅关系到麻醉的成败,且与患者的安危密切相关。影响蛛网膜下腔阻滞平面的调节因素很多,如:穿刺间隙的高低、患者体位、身高、麻药的性能、剂量、浓度、溶量和比重以及注药速度、针尖斜口方向等。体位的影响主要在注药后5～10min起作用,超过此时限,药物与脊神经充分结合后,体位调节的作用就会无效[6]。下肢手术行蛛网膜下腔阻滞时,应选用L3～4。如果使用重比重局麻药液,保持头高脚低位是很有必要的,使麻醉平面控制在T10水平。应用重比重药液行蛛网膜下腔阻滞时,药液在脑脊液中是下沉的,可以聚积在蛛网膜下腔的一侧,阻滞一侧的脊神经根,从而实现单侧蛛网膜下腔阻滞的目的。重比重局麻药的剂量对阻滞平面影响不大。有报道,仰卧位时应用不同剂量的局麻药,由于重比重的下沉作用,均能达到相同的阻滞平面,但低剂量的阻滞强度和作用时间都小于高剂量组[6]。

单侧蛛网膜下腔阻滞的使用,以骨科或其他单侧下肢的手术最为适宜。这种方法不论对于患者的生理影响方面,或是在麻醉效果方面来说,都远较双侧的蛛网膜下腔阻滞优越[7]。

参考文献

[1]徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:286,126.

[2]赵永军,钟伟娟,杜长黄,等.重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合阻滞用于高龄患者髋部及下肢手术[J].临床麻醉学杂志,2010,26(2):718-719.

[3]Whiteside JB,Burk D,Wildsmith JA.Comparison of ropivacaine0.5%(in glucose5%)with bupivacaine0.5%(in glucose8%)for spinal anesthesia for elective surgery[J].Br J Anaesth,2003,90:304-308.

[4]金沭,陈秉学,谭洁芳,等.0.75%罗哌卡因与0.75%布比卡因腰麻—硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J].中华麻醉学杂志,2001,21(6):337-339.

[5]黄绍强,王婷婷,李宁,等.三种不同局麻药腰麻最大运动阻滞效应的比较[J].临床麻醉学杂志,2010,26(5):670-673.

[6]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1086-1087.

单侧蛛网膜下腔阻滞 第2篇

1 历史回顾

1 944年Tu o h y通过1 5 G H u b e r穿刺针把4号导

尿管留置在蛛网膜下腔以施行CSA, 此为首次将导管技术应用于CSA。进入到上世纪90年代初期, 微导管技术开始应用于CSA, 其为针内导管, 退针后脑脊液仍可从针孔漏出, 术后头痛 (P DP H) 发生率依然提高, 同时发现其极易导致马尾综合征。这使其退出了美国市场, 并且导致在1 992年美国食品与药物管理协会 (FDA) 明文禁止该种微导管用于CSA[1]。

1996年, 一种新型导管针 (Sp i no c ath) 研制成功, 使CSA得以在临床中推广应用[2]。

2 微导管 (2 8 G) 技术

De Andr e s J等[3]在应用3 2G微导管行CSA和用24G穿刺针行单次腰麻用于年轻患者的对比中显示:两者术后并发症及P DP H的发生率上没有明显差异, 而前者操作明显慢于后者, 认为在年轻患者中应用3 2G微导管难以操作且没有实质优点。

Standl T等[4]对比了不能定向的22G的Q u i nc k e针和定向的22G的Sp r o tte针分别置入微导管的情况, 使用造影剂X线显示:Sp r o tte针组导管朝头端置入6 0%, Q u inc k e针组40% (P=0.0 3 7) ;而Q u inc k e针组导管朝尾端置入达3 5%, Sp r o tte针组则无一例朝尾端置入。从而得出了在CSA中Sp r o tte针可提供较稳定的头端置管方向, 可用较少的局麻药达到所需的麻醉平面的结论。B e c k H同样在用放射学检查了一组28 G导管置入膜内的走向情况, 5 0%向头端, 1 6%向尾端, 还有3 4%停留在穿刺点水平。认为膜内导管的位置并不取决于腰部穿刺水平, 而主要取决于置入导管时患者的体位及进入的深度, 建议再置入蛛网膜下导管时, 患者需有合适的体位配合及置入导管的深度不应超过4c m[5]。M o llm ann M等[6]在尸体腰部模型上用28 G微导管通过22G腰穿针置入然后用内窥镜进行观察的一项研究显示:微导管只需置入蛛网膜下2c m, 这样可减少导管位置不正所带来的危险性, 并且在穿刺时一旦导管进入蛛网膜下, 穿刺针即退出2~3 c m以减少神经损伤、引起出血的可能性。

3 穿刺针技术

普通的硬膜外穿刺针不适合进入蛛网膜下腔。以前较常用的是22G的Sp r o tte穿刺针和22G的Q u i nc k e穿刺针。前者能导引微导管的置入方向, 而后者不能。在前述Standl T对此两种穿刺针的对比研究中发现导管置入的走向及引起的麻醉起效时间和最高麻醉平面上有明显差异, 但术后并发症无明显差异[4]。1 996年一种新型的针外导管 (Sp ino c ath) 问世, 硬膜上的针孔可被导管完全封闭, 从而可减少脑脊液外漏, 减少了P DP H的发生。其次, 该针的设计增大了导管的内径, 脑脊液很容易从导管内自由溢出, 便于及时发现以免误穿过深, 同时减少了推药的阻力, 避免了马尾综合征的发生[7]。目前Sp ino c ath导管已逐渐被临床麻醉采用。早期使用的穿刺针较粗 (1 7 G或1 8 G) , 似乎也很少有穿刺后头痛, 近年来所用的穿刺针相对较细。有一趋势是要求穿刺针尽量细, 而导管内径相对要大, 以减少穿刺后头痛的发生率和便于操作。

4 临床麻醉应用

CSA的适应证、禁忌证与单次腰麻相似, 广泛应用于下肢及下腹部手术及术后镇痛。D o h le r S等[8]回顾1 5 4例高龄 (平均年龄8 2.3岁) 同时又是高麻醉风险患者 (A S A分级I I I-I V级) 做下肢及下腹部手术中应用C S A的评估显示:在使用初始剂量7.5 m g的0.5%重比重布比卡因麻醉平面即可达到T 8~T 1 0, 还可根据手术情况提供最佳剂量以维持理想麻醉水平。对比单次腰麻仅有极少数心血管和呼吸方面的不良反应出现。没有麻醉并发症, 且提供了术后2~3 d的良好镇痛。与其他椎管内麻醉对比中也有其优点。R e i s l i R等[9]在两组各3 0例经尿道前列腺切除术患者以普鲁卡因分别行C S A和连续硬膜外麻醉 (C E A) 进行对比, C S A组给予2%普鲁卡因4 0 m g首量, C E A组给予1%普鲁卡因1 5 0 m g首量, C E A组平均动脉压较C S A组下降明显;麻醉平面相似, 但C S A组平面到达T 1 0时间为 (1 8.0±4.7) m in, C E A组 (2 5.3±7.0) m i n (差异有统计学意义) , C E A组麻醉持续时间也明显少于C S A组。B r u n s c h w ile r M等[10]在C S A中首量以0.1 5 m g可乐定或吗啡和安慰剂与0.5%布比卡因1 0 m g混合应用 (各组1 2例) , 发现可乐定组1 1%的患者、安慰剂组8 0%的患者和吗啡组7 3%的患者在首量注射2.5 h后需再次追加局麻药以维持麻醉 (P<0.0 5) 。首量注射后3 0 m i n可乐定组和吗啡组与安慰剂组收缩压下降比较有显著差异, 但只有一例可乐定组接受了升压药的处理。认为C S A中可用0.1 5 m g可乐定 (而不是吗啡) 与0.5%布比卡因1 0 m g混合应用以延长麻醉时间。S tr ie b e l H W等[11]在两组各3 0例泌尿外科手术患者中分别应用C S A和单次腰麻 (S S A) 对比, C S A组平均应用 (1.0 8±0.4) m l的5%重比重利多卡因, S S A组平均应用 (2.5 9±0.4) m l的0.5%重比重布比卡因;C S A组首量注射后1 4 m i n平均动脉压平均下降至原水平的9 4.2%±6.5%, S S A组降至原水平的8 9.3%±7.7% (P<0.0 5) ;均无P D P H发生。认为C S A比S S A更能提供稳定的血压, 而由于2 8 G穿刺针的运用, 未见P D P H发生。

白念岳、郭曲练等[12]在两组各3 0例子宫切除术患者中对比C S A和联合腰麻硬膜外麻醉 (C S E A) , C S A组应用0.5%重比重布比卡因 (2.5±0.5) m l, C S E A组为 (3.0±0.5) m l (P<0.0 5) ;C S A组麻醉平面到达T 8时间为 (1 0.0±3.7) m i n, C S E A组为 (5.6±1.2) m i n (P<0.0 5) ;C S A组达最高阻滞平面时间为 (1 7.7±4.4) m i n, C S E A组为 (1 1.6±2.7) m i n (P<0.0 5) ;C S A组用药后2 5 m in起出现血压明显下降, C S E A组出现在1 5 m i n起 (P<0.0 5) ;两者血压下降的最大幅度有明显差别 (P<0.0 1) 。认为C S A比C S E A以更少的药量提供了更可靠、可控性更好的麻醉平面, 且血流动力学更稳定。

张伟良、谢晓萍[13]选择A S AⅠ~Ⅱ级中老年人或老年人行下肢手术患者4 0例, 随机分成两组, 每组2 0例, A组腰-硬联合麻, B组单侧连续腰麻, 分别记录麻醉前和麻醉后1、3、5、1 0、1 5、3 0、6 0、1 2 0 m in及术毕的M A P、H R、S p O2变化;镇痛效果及局麻药用药量;麻醉阻滞范围。结果显示麻醉后3 0 m in内B组M A P无显著性下降, H R无显著性增快, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.0 5) ;局麻药用药总量B组明显比A组减少, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.0 1) ;B组麻醉阻滞范围小, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.0 1) ;两组镇痛效果差异无统计学意义 (P>0.0 5) 。认为单侧连续腰麻在老年人中应用能保持平稳的血液动力学, 麻醉镇痛效果佳, 是一种安全可靠的麻醉方法。

张毅等[14]随机选取2 4 0例全膝关节置换等骨科手术患者, 分为两组, 在L 3~L 4间进行穿刺, 比较两组间感觉异常、麻醉平面、技术操作、麻醉剂量等指标。结果显示C S E A组感觉异常发生率较低、麻醉阻滞平面较高、低动脉压发生率较高。认为C S A和C S E A均能为骨科手术提供良好的麻醉状态, C S A组麻醉界面较低, 血流动力学更为稳定, 更适宜于骨科手术操作。

李宇翔等[15]选择9 0例因妇科恶性肿瘤实施开腹广泛全子宫切除并盆腔淋巴清扫手术的患者, 随机分成三组, 分别为连续硬膜外组 (E A组, n=3 0) 、联合腰麻硬膜外麻醉组 (C S E A组, n=3 0) 、连续腰麻组 (C S A组, n=3 0) 。E A组于L 1~L 2硬膜外间隙, 分次注入0.5%罗哌卡因共计1 5 m l;C S E A组于L 3~L 4间隙蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因3 m l, 术中硬外腔追加0.5%罗哌卡因;C S A组采用S p i n o c a t h导管针, 于L 3~L 4间隙穿刺, 蛛网膜下腔置管2 c m, 注入0.5%罗哌卡因2 m l, 视阻滞平面追加0.5%罗哌卡因每次0.5 m l。比较三组的阻滞平面、镇痛效果、肌松程度, 循环变化及术后并发症等情况。结果以上三组在麻醉阻滞平面、镇痛效果、肌松程度, 循环变化情况差异都有统计学意义 (P<0.0 5) , 结果显示连续腰麻具有起效快、效果确切、肌松效果好、血流动力学稳定等优点, 能满足妇科肿瘤根治手术的麻醉要求。

5 术后镇痛

M o l l m a n n M等[16]在两组各4 0例关节置换术患者中分别以C S A和连续硬膜外麻醉 (C E A) 行术后镇痛对比, C S A组在术后即给予0.2 5%布比卡因1 m l, 继以1 0 m l/2 4 h的速度维持;C E A组给予0.2 5%布比卡因1 0 m l, 继以2 m l/h的速度维持。C S A组中9 0.2%的患者自述完全无痛, C E A组完全无痛只有2 1.6%, 以视觉模拟评分尺测定两组痛觉评分有显著性差异;C S A组中术后2 4 h阻滞运动神经的百分比高于C E A组, 但恶心呕吐率低于后者;认为C S A镇痛满意的患者为9 2.2%, 认为C E A镇痛满意的患者为

7 0.6%。因此, C S A用于术后镇痛比C E A起效快、药量少而副作用少、效果更满意。

V e r c a u t e r e n M P等[17]以舒芬太尼、布比卡因和两者混合应用于C S A进行对比, 术后1 2 h内舒芬太尼组平均用量6 5.5μg (首量2 7.1μg) , 布比卡因组平均用量1 8.2 m g (首量4.8 m g) , 混合组这两药用量均减少近4 0%, 与前两组相比血压下降率低, 但恶心呕吐率高。认为C S A术后镇痛应用舒芬太尼和布比卡因混合可提供更好的镇痛效果及更稳定的血流动力, 但要以增加恶心呕吐率为代价。

S t a n d l T等[18]对一组1 0 0例行下肢外科手术患者行C S A术后镇痛, 发现达到满意镇痛效果所需的0.2 5%布比卡因用药量是 (1.6±0.2) m l/4 h, 术后背痛1 2例, 术后头痛仅1例, 无1例发生局部感染;8 9%的患者对该镇痛技术完全满意, 9 1%的患者认为该技术应常规应用。

杨承祥等[19]研究认为S p in o c a th导管针用于老年患者连续腰麻较连续硬膜外麻醉起效迅速、局麻药用量少、阻滞完善、肌肉松弛、术后镇痛效果好且并发症少, 是老年人较好的椎管内麻醉及术后镇痛方法。

单侧蛛网膜下腔阻滞 第3篇

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择100例无手术指征自愿同意行分娩镇痛终止妊娠的初产妇为观察组, 同期选择100例的初产妇为对照组, 2组初产妇各种产科处理措施均相同。2组分别观察第一产程活跃期时阵痛强度、产程时间、分娩生理变化、宫缩强度、宫缩持续时间、间歇时间以及新生儿评分、分娩方式及出血量等情况。观察组和对照组的孕周平均为38.69, 产妇的年龄平均为27.52岁, 新生儿的体重平均为32.12kg。2组临床资产具可比性。2组产前常规行产科B超、心电图、血常规、凝血4项、尿常规、血生化等各项辅助检查、测量体温、血压及进行骨盆外、内测量了解是否存在手术指征。

1.2 方法

观察组:当孕妇宫口开大3～4cm, 送入产房, 选择L3～4进行蛛网膜下腔-硬膜外联合穿刺, 穿刺成功, 见脑脊液回流通畅, 缓慢注入0.2%罗哌卡因2～2.5mg+芬太尼10～12.5μg混合液, 硬膜外腔留置管, 再用自控专用药泵滴入麻药0.1%罗哌卡因+0.0002%芬太尼混合液, 3mL/次, 间隔时间30min, 一直持续到宫口开全关泵。观察第一产程活跃期时阵痛强度、产程时间、分娩生理变化、宫缩强度、宫缩持续时间、间歇时间以及新生儿评分、分娩方式及出血量等情况。第一产程活跃期的“陈痛”强度以Mulleetr陈痛强度评分法进行评分, 新生儿评分采用Aparg评分标准, 得出统计数据。最后将观察组和对照组的数据对照分析, 采用t检验, 得出结论。

2 2组各指标的对比

2.1 第一产程活跃期的“陈痛”强度的比较 (表1)

“陈痛”强度以Mulleetr“陈痛”强度评分法进行评分, 无痛为0分, 轻痛、极易耐受为1分, 中度疼痛、易耐受为2分, 强度疼痛、难耐受为3分, 极度疼痛、不能耐受为4分。

2.2

2组产程平均时间的比较 (表2)

注:经过t检验, 第一产程活跃期、第二期产程、总产程P<0.05, 2组差异存在显著性。第三期产程P>0.05, 不存在显著差异

2.3

2组第一产程活跃期生理变化的比较 (表3)

注:经过t检验P>0.05, 2组不存在显著差异

2.4

2组宫缩强度的比较 (表4)

2.5

2组宫缩持续时间、间歇时间的比较 (表5)

注:经过t检验P>0.05, 宫缩持续时间、间歇时间差异不存在显著性

2.6 2组新生儿评分的比

新生儿评分沿用Apgar评分法, 0～3分为重度窒息, 4～7分为轻度窒息, 8～1 0分为无窒息。2组新生儿评分的比较。观察组Apgar评分法8～10分93例, 4～7分6例, 0～3分1例。对照组Apgar评分法8～10分94例, 4～7分4例, 0～3分2例, 经过t检验P>0.05, 2组不存在显著差异。

2.7 2组分娩方式的比较

观察组顺产90例, 钳产2例剖宫产8例;对照组观察组顺产76例, 钳产1例剖宫产23例。经过t检验P<0.05, 2组存在显著差异。

2.8 2组产后出血量的比较

观察组:产后30min120mL, 产后2h160mL, 产后24h220mL。对照组产后30min90mL, 产后2h140mL, 产后24h200mL。经过t检验P>0.05, 2组不存在显著差异。

3 讨论

分娩镇痛是指用现代医学方法, 使产妇在分娩过程中消除疼痛感觉, 达到安全完成自然分娩的过程。在我市, 分娩镇痛在产科领域也逐渐开展, 但普及面不广。而在我县至今无一所医院开展分娩镇痛这一项技术, 较多的产妇因恐惧分娩时的宫缩疼痛难以忍受, 不愿意阴道试产, 到妊娠足月 (37～40周) 直接选择剖宫产终止, 而至剖宫产率较高。我院于2008年1月开始将蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉应用于分娩镇痛的临床研究, 试将该项技术在全市推广应用, 使较多无手术指征的孕产妇愿意阴道试产, 并能在无疼痛或疼痛减轻状态下顺利完成分娩过程, 不但减轻产妇的痛苦, 从而更提高了产科质量。从上述研究结果可以发现, 2组疼痛评分、第一产程活跃期、总产程、第一产程活跃期生理变化、观察组的顺产分娩率、剖宫产率、较对照组差异存在显著性 (P<0.05) , 而2组的第三产程、宫缩强度、宫缩持续时间、间歇时间、新生儿评分、产后出血量比较差异无显著性 (P>0.05) 。从上述研究表明观察组镇痛效果显著, 而且对运动神经几乎不产生阻滞作用。分娩镇痛后剖宫产率明显降低, 观察组剖宫产率仅为8%, 显著低于对照组的23%, 但阴道器械助产率并无减少。其原因可能是采用麻醉镇痛后, 因疼痛减轻甚至无痛, 产妇对分娩的不再存恐惧心理, 第一产程并得到充分的休息, 保存足够的体力, 到第二产程配合医护人员的指引, 从而增加了产妇阴道试产的信心, 使产程进展顺利, 从而大大降低了剖宫产率。从上述研究总结蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉应用于分娩镇痛的优点: (1) 母婴影响较小; (2) 易于给药, 起效快, 作用可靠, 满足产妇全产程镇痛的需要; (3) 避免运动阻滞, 不影响宫缩和产妇自主活动; (4) 产妇清醒, 可参与生产全过程; (5) 降低了剖宫产率; (6) 缩短产程时间; (7) 必要时还可满足手术的需要。所以其是较好的分娩镇痛方法, 值得产科临床推广, 在分娩镇痛中具有较好的应用前景。并且该项技术术中所需要的器械很少 (一个腰硬联合麻醉包和专用药泵) , 所需手术费用少及操作简便易学, 更加适合我们的边远山区医院开展, 从而使医院的社会效益和经济效益均得到提高。

注:经t检验2组差异存在极显著性 (P<0.05)

注:经过t检验, 2组的呼吸、脉搏、血压差异存在显著性P<0.05, 2组血氧饱和度不存在显著差异P>0.05

摘要：目的明确蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉应用于分娩镇痛的临床效果和对产程的影响。方法观察组和对照组各选择100例初产妇为。分别观察对比的各项指标。结果2组第一产程活跃期时阵痛强度、产程时间、分娩方式、分娩生理变化相比较差异存在极显著性 (P<0.05) , 2组宫缩强度、宫缩持续时间、间歇时间、新生儿评分及出血量相比较不存在显著差异 (P>0.05) 。结论蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉是较好的分娩镇痛方法, 值得产科临床推广。

单侧蛛网膜下腔阻滞 第4篇

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1～6月我科收治的足月妊娠产妇130例,年龄23～35岁,体质量65～105kg,ASAⅠ～Ⅱ级。既往无手术史,无腰-硬联合麻醉禁忌。随机分为观察组和对照组各65例。2组年龄、体质量、ASA分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

产妇入室后开放上肢静脉通路,输入复方氯化钠400～500ml。左侧卧位,于L2～3间隙行蛛网膜下腔穿刺,成功后匀速(10s)注入配制的局麻药21ml(观察组和对照组分别由0.75%罗哌卡因或0.75%布比卡因2ml加50%高渗葡萄糖0.2ml再加脑液配成3ml)。平卧后乙醇纱布测试感觉平面,调整至T8～10时准备手术。血压下降明显时将手术床左倾15°～20°,同时将子宫推向左侧,血压仍不回升者加麻黄碱5～10mg,术后产妇感觉切口疼痛时行患者自控静脉镇痛(PCIA)。

1.3 观察指标

观察2组感觉阻滞起效时间(即出现下肢麻木)、维持时间和感觉神经阻滞最高平面固定时间。麻醉质量分别由产妇和手术医师于术毕时对疼痛和肌松程度评估:疼痛程度分不痛、胀痛、剧痛;肌松程度分不松、较松、很松。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以$\overline{x}\pm s$表示,组间比较采用成组资料t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 神经阻滞情况

观察组感觉阻滞起效时间、维持时间和最高平面固定时间均长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 感觉评估

2组感觉评估情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 肌松评估

2组很松的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

注:与对照组比较,*P<0.05

3讨论

产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全,剖宫产手术从子宫打开到胎儿取出时间越短越好,尽快取出胎儿是剖宫产手术的关键,尤其是急诊剖宫产,因而要求麻醉起效快、镇痛完善、肌松好,血液动力学稳定,对提高新生儿评分有积极作用。剖宫产硬膜外麻醉多存在阻滞不全,近年来腰-硬联合麻醉在剖宫产麻醉中已被广泛应用,具有腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉的双重优点,可在短时间内完全阻滞交感神经、感觉神经及运动神经纤维,其起效迅速阻滞完善,并可行持续给药及术后镇痛[1]。

布比卡因因其心脏毒性大且复苏困难[2]。罗哌卡因作为一种新型的酰胺类、长效局部麻醉药,具有中枢神经系统和心血管系统毒性低、感觉运动分离等特性。罗哌卡因脂溶性小,蛛网膜下腔注药后,脊神经前后根及脊髓吸收缓慢,对神经纤维的阻滞起效慢,因此完善的麻醉作用较丁卡因出现稍迟,有利于机体充分代偿[3]。同时,罗哌卡因具有血管收缩作用,局部作用于脊髓血管可延缓局麻药的吸收,延长作用时间;经脊髓血管或经由突出于硬膜且与大脑静脉窦内皮相接触的蛛网膜颗粒吸收进入血液,产生血管收缩效应,增加外周血管的阻力,维持血压稳定[4]。

本研究发现,相同浓度、剂量的罗哌卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产时,其感觉阻滞起效时间罗哌卡因慢于布比卡因,持续时间也明显延长。但在麻醉质量评价中,无论是产妇的痛觉评分还是术者的肌松满意度,平面已达T4,若要增加剂量则只有增高浓度。近年来关于罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞后出现暂时性神经综合征(TNS)国内外均有报导,且罗哌卡因能产生剂量依赖性的脊髓后角血流下降,故认为增加罗哌卡因的浓度需慎重,最好不要超过0.75%;另一个措施可选择轻比重药液,平卧后理论上药液不易向头侧扩散,局部麻醉药的浓度相应更高,麻醉效能可增强,但还有待于临床进一步证实。

摘要：目的 观察罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在剖宫产术中应用的效果。方法 130例足月妊娠者随机分为观察组和对照组各65例,观察组采用罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞,对照组采用布比卡因蛛网膜下腔阻滞。观察2组感觉阻滞起效时间(即出现下肢麻木)、维持时间和感觉神经阻滞最高平面固定时间和麻醉质量。结果 观察组感觉阻滞起效时间、维持时间和感觉神经阻滞最高平面固定时间均长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),2组感觉评估情况比较差异无统计学意义(P>0.05),2组肌松程度很松的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 罗哌卡因可用于剖宫产术中蛛网膜下腔阻滞。

关键词：罗哌卡因,蛛网膜下腔阻滞,剖宫产

参考文献

[1]续飞,修培宏,高尔,等.蛛网膜下隙应用罗比卡因对家兔脊髓和脊神经根的毒性作用[J].临床麻醉学杂志,2005,21(11):776-778.

[2]吴敏仙,唐新龙.剖宫产术病人左旋布比卡因、罗哌卡因及布比卡因硬膜外麻醉的研究[J].中华麻醉学杂志,2006,2(2):176-177.

[3]王益顺,黄金平,李丽妍,等.不同剂量布比卡因与罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于剖宫产手术的临床观察[J].现代医药卫生,2009,25(5):702-703.

单侧蛛网膜下腔阻滞 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年5月—2012年4月在我院进行剖宫产手术的产妇52例, 年龄23岁~38岁, 孕周37周~41周, 足月待产, 平均妊娠次数 (1.4±0.9) 次, 无胎位不正、妊娠综合征, 无椎管内麻醉禁忌证, 身高156 cm~175 cm, 体重54~87 kg。随机分为试验组和对照组各26例, 2组产妇年龄、身高、体重、孕周、妊娠次数比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

试验组采用腰硬联合阻滞麻醉, 对照组采用硬膜外麻醉。2组均不用术前药, 入室后开放静脉, 给予静脉输注羟乙基淀粉130/0.4 (HES130/0.4) 5 m L/ (kg·h) , 常规鼻导管吸氧, 术前分别对2组患者常规监测心电图 (ECG) 、血压 (BP) 、脉搏血氧饱和度 (Sp O) 2。产妇取左侧卧位, 试验组在L2~3行硬膜外穿刺, 成功后置入针内针腰穿, 见脑脊液 (CSF) 后缓慢注入重比重局麻药布比卡因8~10 mg (0.75%布比卡因2 m L+10%葡萄糖1 m L) , 然后向头端置入硬膜外导管3 cm~4 cm, 并根据麻醉阻滞平面及患者的麻醉反应及时调整麻醉平面达T6。对照组行常规硬膜外麻醉, 注入2%利多卡因5 m L后, 观察5 min无全脊麻症状后, 分次注入0.5%罗哌卡因至阻滞完善, 将麻醉平面控制在T6水平。比较两种麻醉方式的镇痛效果、新生儿Apgar评分及母儿合并症、麻醉后不良反应情况。

1.3 统计学方法

计量资料以均数±标准差 () 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组麻醉效果明显优于对照组, 与文献报道一致[2]。

试验组麻醉起效时间、完全麻醉时间低于对照组, 麻醉后5 min平均动脉血压下降值高于对照组 (P<0.01) 。见表1。

2.2 试验组母儿合并症发生率、麻醉后不良反应发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 2组比较差异有统计学意义。见表2。

例 (%)

2.3 试验组新生儿

Apgar评分为7.2±1.5, 对照组为7.1±1.3, 2组Apgar评分比较差异无统计学意义 (t=0.321, P>0.05) 。

3体会

剖宫产术中产妇常伴有剧烈的疼痛, 可使产妇过度通气, 产生呼吸性碱中毒, 氧离曲线左移, 血红蛋白释氧能力下降, 子宫血容量进一步减少, 导致代谢性酸中毒, 母儿内外环境紊乱, 酸碱平衡失调[3], 因此为了保证母婴的安全需进行麻醉。剖宫产麻醉大体可以分为两类, 一类是全身麻醉, 另一类是椎管内麻醉。全身麻醉使患者的意识丧失, 肌肉松弛, 有害神经反射受到抑制等, 因为产妇胃排空延迟且常为饱胃患者, 全麻容易发生反流窒息, 且全麻药对胎儿可产生呼吸抑制, 因此绝大多数剖宫产手术都采用椎管内麻醉的方法。椎管内麻醉过程是可逆的, 患者处于清醒状态, 麻醉作用消失后, 肌肉也可以恢复张力, 患者很快即可恢复正常生理状态。由于硬膜外麻醉的麻醉效果不尽如人意, 副作用较大, 临床已经很少使用, 目前采用最广泛的就是腰硬联合阻滞麻醉。

腰硬联合阻滞麻醉, 麻醉剂进入蛛网膜下腔后, 由于麻醉剂的比重, 药物首先作用于侧卧位下面那一侧的肢体, 产妇会感觉到首先有一侧开始麻醉, 平卧后麻醉医师就要上上下下测试麻醉平面, 观察患者的麻醉效果, 并根据麻醉反应进行适量调整。通常情况下, 产妇在手术时意识是清醒的, 对于那些精神比较紧张的产妇, 为了保证顺利生产, 可适量使用镇静剂。

腰硬联合阻滞麻醉在剖宫产术中镇痛效果良好, 麻醉起效快, 神经阻滞完善, 可根据患者表现持续给药, 母亲和胎儿不良反应少。本研究结果表明腰硬联合阻滞麻醉和硬膜外麻醉用于剖宫产时, 2组新生儿的Apgar评分均在正常范围, 表明对胎儿无明显影响。但试验组的平均动脉压下降显著低于对照组, 应采取积极的预防低血压措施, 积极扩容, 给予缩血管药物, 防止仰卧位低血压综合征的发生。总之, 腰硬联合阻滞麻醉兼有腰麻和硬膜外麻醉二者的优点, 且大大减少了以上两种麻醉方式单独使用时的危险和不良反应。行腰硬联合阻滞麻醉中腰麻针经硬膜外穿刺针进入时患者损伤小, 不与皮肤和皮下组织接触, 可以有效地避免将异物 (碘、上皮细胞) 带入蛛网膜下腔, 真正成为“不接触”技术, 避免出现无菌性蛛网膜炎[4]。此法在麻醉时肌松效果好, 镇痛完善, 不受时间限制, 局麻药用量少, 有利于手术操作[5];对循环、呼吸影响轻微, 可以降低椎管内麻醉失败率, 减少硬脊膜穿刺后头痛 (PDPH) 的发生率, 减少产妇的痛苦[6]。

摘要：目的 总结蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞用于剖宫产手术的体会。方法 选取在我院行剖宫产手术的产妇52例, 随机分为试验组和对照组, 每组各26例。试验组行腰硬联合阻滞麻醉, 对照组行硬膜外麻醉, 比较两种麻醉方式的镇痛效果、新生儿Apgar评分及母儿合并症、麻醉后不良反应情况。结果 试验组麻醉起效时间、完全麻醉时间、麻醉后5 min平均动脉血压下降值明显低于对照组 (P<0.01) , 试验组母儿合并症发生率、麻醉后不良反应发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 2组新生儿Apgar评分无统计学差异 (P>0.05) 。结论 蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞在剖宫产术中镇痛效果良好, 对母儿的不良反应少, 是一种安全、有效、副作用小的麻醉方式。

关键词：剖宫产,腰-硬联合阻滞,硬膜外麻醉,母儿合并症,镇痛效果

参考文献

[1]刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2000:808.

[2]Choi DH, Kim JA, Chung IS.Comparison of combined spinal anesthesiaand cpidural anesthesia for cesarean section[J].Acta Anaesth Scand, 2004, 44:214-219.

[3]吴新民, 陈倩.分娩镇痛[M].北京:人民军医出版社, 2006:30.

[4]杭燕南.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社, 2002:934-941.

[5]沈七襄.危重疑难病患者的麻醉[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:370.

单侧蛛网膜下腔阻滞 第6篇

关键词：罗哌卡因,舒芬太尼,蛛网膜下腔阻滞,分娩镇痛

从1979 年, 椎管内应用阿片类药物 (硬膜外及蛛网膜下腔) 在分娩镇痛领域得以发展和成熟, 在过去的30 多年里引起了最广泛的关注。 循证医学证明, 低浓度的阿片类药物复合局麻药可以很有效地减少产痛, 对母胎影响较小。 本研究利用微量舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞, 探讨其在分娩镇痛中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择首都医科大学附属北京妇产医院2011 年1 月~2012 年10 月收治的自然分娩初产妇60 例, 胎心监护正常, 自愿要求分娩镇痛, 并签署知情同意书。产妇无病理产科因素, 无椎管内麻醉禁忌证, 宫口开大2~3 cm行分娩镇痛。将60 例患者随机分为微量舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞组 (A组) 和罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞组 (B组) 。 两组产妇年龄、身高、 体重、 孕龄等指标比较差异无统计学意义 (P >0.05) , 具有可比性, 见表1。

1.2 方法

常规开放上肢静脉, 缓慢输注复方乳酸钠注射液, 在产妇宫口开大至2~3 cm时, 两组产妇均选择L2~3间隙左侧卧位穿刺, 行腰硬联合阻滞, A组推注舒芬太尼5 μg+1.5 mg罗哌卡因2.5 m L;B组推注罗哌卡因3 mg。置入硬膜外导管后连接电子镇痛泵 (配方1 mg/m L罗哌卡因+0.5 μg/m L舒芬太尼混合液100 m L) , 背景剂量5 m L/h, 自控镇痛 (PCA) 每次5 m L, 锁定时间15 min, 每小时限量30 m L。 两组均待宫口开全时停药。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分 (VAS) (无疼痛为0 分, 难以忍受疼痛为10 分) 评估疼痛程度。 记录注药前和注药后5、10、15、30、60 min, 宫口开大7~8 cm时, 宫口开全时的疼痛VAS评分、胎心率 (FHG) 、宫缩持续时间等。 记录镇痛起效时间 (从首次注药至VAS评分降至3 分及以下所需时间) 、镇痛维持时间 (从首次注药至疼痛评分大于3 分需追加药物时间) 。记录两组产程、缩宫素使用情况、分娩方式 (自然分娩、器械助产、剖宫产) 。 记录相关不良反应:瘙痒、恶心呕吐; 改良Bromage法评估下肢运动神经阻滞程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0 软件进行数据处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组内采用配对t检验, 组间数据比较采用单因素方差分析 (ANOVA) 。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程中不同时点不同指标比较

与镇痛前比较, 两组在镇痛后5、10、15、30、60 min, 宫口开大7~8 cm时、宫口开全时的VAS评分均明显降低 (均P < 0.05) ;镇痛后5 min时A组VAS评分明显高于B组 (P < 0.05) ;当宫口开至7~8 cm、宫口开全时A组VAS评分明显低于B组 (P < 0.05) , 两组不同时点FHR、 宫缩持续时间差异无统计学意义 (P >0.05) 。 见表1。

注:与同组镇痛前比较, #P < 0.05;与同指标B组比较, *P < 0.05;VAS:视觉模拟评分;FHG:胎心率

2.2 两组镇痛起效时间、首次镇痛维持时间比较

A组镇痛起效时间略长于B组, 但差异无统计学意义 (P > 0.05) , A组的首次镇痛维持时间明显长于B组 (P < 0.05) 。 见表2。

注:与B组比较, #P < 0.05

2.3 两组产程、缩宫素使用情况、分娩方式比较

两组产程时间、 缩宫素使用率及分娩方式比较, 差异均无统计学意义 (P > 0.05) 。 见表3。

2.4 不良反应

两组瘙痒、 恶心呕吐等比较差异无统计学意义 (P > 0.05) 。 A组全部患者Bromage评分均为0 分, B组产妇Bromage评分11 例为1 分, 2 例为2 分, 其他为0 分, 两组Bromage评分比较差异有统计学意义 (P <0.05) 。 见表4。

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞直接作用于脊髓和脊神经, 选择微量的局麻药和镇痛药物即可产生麻醉镇痛作用, 其与传统的单纯局麻药蛛网膜下腔阻滞比较, 具有作用效果持久、血流动力学影响小、副作用少等优点。舒芬太尼脂溶性高, 与阿片受体亲和力强, 蛛网膜下腔可直接作用于脊髓和脊神经, 不对其宫缩、产程、产力产生麻醉作用尤其适用于产科分娩镇痛, 但有报道发现, 部分产妇鞘内应用舒芬太尼会发生宫缩亢进和胎心变异[1]。部分产妇应用硬膜外舒芬太尼分娩镇痛后, 产妇镇静、恶心和瘙痒情况明显[2]。罗哌卡因是单一对映结构体 (S形) 长效酰胺类局麻药, 在低浓度时对感觉和运动神经产生不同的阻滞作用, 在无痛分娩过程中起着很重要的作用[2,3,4,5]。但是, 罗哌卡因对中枢神经系统有抑制和兴奋双向作用, 血药浓度过高时可出现中枢神经系统中毒症状。罗哌卡因对心血管系统具有毒性作用, 血药浓度过高时可抑制心脏传导和心肌收缩力[6,7,8,9,10]。所以, 微量舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞可以扬长避短, 既可以达到最佳的镇痛效果, 有利于减少不良反应发生。

注:组间比较, *P < 0.05

本研究在A组比B组减少50%罗哌卡因用量复合小剂量舒芬太尼的情况下, 两组镇痛前后VAS均评分明显降低, 虽然镇痛后5 min时A组VAS评分明显高于B组, 镇痛起效时间A组略长于B组但两组总体镇痛满意度相当, 而且A组的首次镇痛维持时间明显长于B组。分析为罗哌卡因和舒芬太尼的镇痛效果叠加协同有关。

Palmer等[3]利用腰硬联合麻醉对蛛网膜下腔单独应用舒芬太尼分娩镇痛的量效关系进行了研究, 初产单独采用舒芬太尼的中位有效剂量ED95为 (15.3±13.9) μg, 本研究A组复合舒芬太尼量为5 μg已属微量, 而且两组不同时点FHR、瘙痒、恶心、呕吐等差异无统计学意义, 分析为蛛网膜下腔应用微量舒芬太尼降低其引起的副作用的发生, 而其镇痛效果被很好地发挥。

产妇自然分娩过程中, 产力是对产钳助产率和剖宫产率影响的重要因素, 低剂量的罗哌卡因可以阻滞产妇下肢运动功能, 可能会对产力有影响[11,12,13,14], 本研究中B组产妇Bromage评分11 例为1 分, 2 例为2 分, 其他为0 分。 分析此为造成A组的产钳助产率和剖宫产率略低于B组的原因。

文献报道[1], 阿片类药物尤其是舒芬太尼 (≥7.5 μg) 可能会引起子宫过度收缩和FHR的异常, 虽然在本研究中未发现FHR异常、 宫缩持续时间及强度的显著性变化, 恰恰体现了A组复合微量舒芬太尼的优势。

两组瘙痒的比例均较低差异无统计学意义。 有研究报道鞘内注射舒芬太尼4~8 μg均可提供安全、有效的分娩镇痛效果, 但其引起的瘙痒发生率在35%以上[15,16], 本研究中产妇所产生的瘙痒感多为轻度, 无需处理。