经尿道微创手术是目前治疗浅表性膀胱肿瘤的主要手术方式,我院2008年至2011年采用经尿道等离子体双极电切术治疗膀胱浅表性肿瘤57例。术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法预防闭孔神经反射,效果明确,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组57例,男45例,女12例,年龄32~86岁,平均66.3岁;肿瘤单发25例,多发32例,肿瘤直径0.2~4.0cm。瘤体位于三角区10例,膀胱颈部14例,侧壁33例。
1.2 方法
应用奥林巴斯等离子电切镜,腰麻或连续硬膜外腔麻醉后,取膀胱截石位,常规消毒铺巾后,经尿道插入等离子镜鞘。PKRBt电切功率选择220W,电凝功率选120W,术中在保持视野清楚的前提下,降低灌洗压力。首先处理体积较小、膀胱三角区、顶部、底部肿瘤,再处理侧壁,体积较大肿瘤。肿瘤的切除范围包括瘤体、蒂部、整个肿瘤、基底部和距离肿瘤周围0.5~2cm的正常黏膜,深度达肌层。术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法。创面电凝止血,术后留置三腔气囊导尿管,接膀胱持续冲洗,常规预防感染、止血处理。手术时间15~130min,平均50.2min。
2 结果
57例PKRBt术中发生闭孔神经反射8例,无膀胱穿孔,无再次手术或改开放手术。57例患者均平稳出院,术后平均住院日8.3d。相关文献报道,PKRBt术中发生闭孔神经反射的几率为20%,本组病例,术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法,闭孔神经发生率为14%,无一例膀胱穿孔,效果明显。
3 讨论
3.1 膀胱肿瘤是泌尿系常见的肿瘤之一,绝大多数(90%以上)为移行细胞癌[1]
膀胱肿瘤根据肿瘤浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤,浅表性膀胱肿瘤目前首选治疗方案是经尿道电切术。闭孔神经反射是导致膀胱肿瘤电切手术失败的重要原因。闭孔神经由第2~4腰神经前支的前股纤维构成,在腰大肌后面一直下降,在骨盆入口附近,由腰大肌内缘出现,循骨盆侧壁前进,穿闭孔管到闭孔膜的前面,有数个分支,支配相应的肌肉及膝关节和髋关节。闭孔神经受刺激时主要表现为下肢内收、内旋。第一、二代电切,切割温度高(400℃)且有高频电流刺激,所以闭孔神经反射发生率较高,有报道在单纯经腹股沟闭孔神经阻滞情况下,其发生率高达50%以上[2]。
双极等离子电切系统近几年已广泛应用于前列腺增生和膀胱肿瘤的治疗[3],新一代经尿道等离子体双极电切系统的工作电极与回路电极均位于电切环内,电流无需通过患者身体。高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体,作用于组织产生电气化及电凝效果。切割温度低(40~90℃),对膀胱壁毗邻的闭孔神经刺激大大减少,从而降低闭孔神经反射的发生率[4],本组57例中有8例发生不同程度的闭孔神经反射,发生率为14%。
3.2 目前尚无一种能完全避免闭孔神经反射的措施[5]
原因是闭孔神经走行变异较大,出骨盆后分为前后两个终支,且有1/3的病例存在副闭孔神经。笔者在术中采用神经疲劳法结合含切法、间断点切法,在降低闭孔反射发生率中取得较明显效果。
神经疲劳法是一种预先电刺激致闭孔神经疲劳而后电切的方法。电切镜下窥清肿瘤后,在肿瘤周围1.5cm左右范围先以电凝通电,观察闭孔神经反射情况,若无反射,更改电切模式继续刺激直至反射全无;若有反射即不断电凝刺激,直至反射不再引出。对较大肿瘤,首先切除瘤体,然后切除蒂部。切除瘤体时用含切法,用电切环将部分瘤体勾入环内,在电切环缩入鞘内同时通电,这样可以减少瘤体的电接触时间,降低闭孔神经反射发生的可能性。切除肿瘤蒂部时使用间断点切法,用电切环将瘤体蒂部勾住,轻轻回拉,快速间断点踩脚踏板通电,将肿瘤切除。电切环不应伸出电切镜鞘太多,这样即便发生闭孔反射,也不会造成严重的膀胱穿孔。膀胱肿瘤电切时液体灌注要缓慢,因为灌注时膀胱持续不断变形,距离不断改变,不但增加电切手术的困难,而且由于膀胱内压力不断变化,膀胱壁厚度变薄,容易造成膀胱穿孔。向膀胱壁内切除时应避免膀胱过度充盈,否则很浅的切除也可能造成膀胱壁的穿孔。一般保持黏膜皱褶刚刚消失即可。采用间断点切法即使在电切过程中发生闭孔反射,亦可及时终止通电,可避免切割过深,导致膀胱穿孔。在处理多发肿瘤时,采取先小后大、先易后难的原则[6],最后切除侧壁肿瘤,即使发生闭孔神经反射,导致膀胱穿孔,亦可及时终止手术。
当发生膀胱穿孔时,出血多不严重。膀胱穿孔分为腹膜外和腹膜内2种。如果穿孔部位在腹膜外间隙,一般不会造成严重后果。若手术尚未完成,应及时降低灌注液压力,避免膀胱过度充盈,减少液体外渗。少数情况下,冲洗液外渗严重时,应立即进行引流:在耻骨上区做切口,切开腹直肌前鞘,钝性分开膀胱前间隙,放置引流管。若为腹腔内穿孔,表现为膀胱空虚,腹部膨隆,应立即进行开腹探查,引流并修复腹膜及膀胱壁,若有肿瘤残留,应行膀胱部分切除术。
3.3 电切术中预防闭孔神经反射的方法很多,经过对57例膀胱
肿瘤的临床分析,笔者认为,采用PKRBt术式,术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法,可以大大降低闭孔神经反射的发生率,减少手术风险。
摘要：目的 通过临床病例的分析,探讨经尿道等离子体双极电切术治疗膀胱肿瘤中预防闭孔神经反射的方法。方法 2008年至2011年我院采用经尿道等离子体双极电切术手术方式,共治疗膀胱肿瘤患者57例。术中采用神经疲劳法结合含切法及间断点切法,分析术中闭孔神经反射发生情况。结果 57例患者,其中发生不同程度闭孔神经反射8例,无膀胱穿孔。结论 经尿道等离子体双极电切术治疗浅表性膀胱肿瘤中采用神经疲劳法结合间断点切法及含切法,能有效降低闭孔神经反射的发生率,增加手术安全性。
关键词：经尿道等离子体双极电切术,膀胱肿瘤,闭孔神经反射
参考文献
[1] 高新.微创泌尿外科手术与图谱[M].广东:广东科技出版社,2007:200.
[2] 刘冠昭,杨运彰.膀胱肿瘤经尿道电切割术中避免闭孔神经反射临床处理体会[J].实用泌尿外科杂志,1996:100～101.
[3] 刘定益,顾炯,张狲宇,等.经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生的临床观察[J].中华外科杂志,2009,47(7):545～547.
[4] 赵晓风,孙晓飞,吕志红,等.经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):628～630.
[5] PychoA,LoddeM,LusuardiL,et al.Teaching transurethral resection of the bladder[J].still a challenge Urology,2003,62:46～48.
[6] 张国飞,吴越,王立,等.经尿道汽化电切术治疗浅表膀胱肿瘤42例[J].中国微创外科杂志,2007,7(9):915～916.