糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、 脂肪、蛋白质代谢紊乱的慢性全身代谢病,近年来发病率呈逐年升高的趋势。 儿童糖尿病多数为1型糖尿病, 发病高峰在5~7岁和青春期, 目前全球有1型糖尿病患儿约44万,儿童1型糖尿病防治现状不容乐观[1]。 与成人相比,儿童1型糖尿病有其自身的临床特点,患儿一般病情较重,三多一少症状有时不明显,血糖波动范围较大,往往以并发症为主要临床表现住院[2]。 加之患儿年龄较小,认知能力较差,给临床诊治带来困难。 这要求必须针对儿童1型糖尿病特点展开综合护理,以取得满意的治疗效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
儿童糖尿病起病较急,多有感染或饮食不当等诱因。 典型表现:患儿有多饮、多尿、多食和体重下降即“三多一少”的典型症状。 但婴儿多饮、多尿不易被发觉,儿童可因夜尿增多而发生遗尿。 年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。
酮症酸中毒: 约40%患儿以酮症酸中毒为首发症状,常由于急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等而诱发, 且年龄越小者发生率越高。 此时除 “三多一少 ”表现外 ,还有恶心 、呕吐 、腹痛 、食欲不振 , 并迅速出现脱水和酸中毒征象:皮肤黏膜干燥,呼吸深长、呼气中有酮味,脉搏细速、血压下降,随即可出现嗜睡、昏迷甚至死亡。
其他表现: 对糖尿病控制不佳时, 可出现生长落后、智能发育迟缓、肝大。 晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现,还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变,甚至双目失明。
1.2治疗要点
采取胰岛素替代疗法、 饮食控制和运动锻炼相结合的综合治疗方案,消除临床症状、防治低血糖和酮症酸中毒、纠正代谢紊乱、防止糖尿病引起的血管损害, 使患儿获得正常生长发育,保证其正常的生活活动。
1.3护理难点
1难以采集血液标本。 患儿心理发育不成熟,常有哭闹不配合,需要家长帮助完成血标本采集。 2血糖监测困难。 患儿害怕疼痛,恐惧心理较为严重,不能正确配合监测,造成微量血糖值采集不准确。 3胰岛素注射难度大。 患儿年龄小, 其皮肤和肌肉组织尚在发育之中,位置选择困难,注射部位还需要较长时间的恢复。 4治疗执行能力差。 患儿自身对疾病的治疗没有准确的认知, 对饮食安排的执行以及运动训练的执行无自我控制能力,需要家长全面的监督和帮助。
2护理措施
2.1急性期护理
糖尿病酮症酸中毒的护理。 糖尿病酮症酸中毒是小儿1型糖尿病最常见的急性并发症和死亡原因[3]。 护士要密切观察病情变化,监测血气、电解质以及血和尿液中糖和酮体的变化。 纠正水、 电解质和酸碱平衡紊乱,立即建立两条静脉通道,一条为纠正脱水、酸中毒快速输液用,另一条静脉通道输入小剂量胰岛素;每隔1 h测定患儿血糖 , 然后待血糖降至11.1 mmol/L调整用药,保持血糖缓慢下降至正常水平[4]。 遵医嘱给予碱性溶液与补钾。 积极寻找病因,常规做血、尿培养,以便及时发现感染源,遵医嘱使用有效抗生素控制感染。
低血糖患儿的护理。 多见于胰岛素过量或进食太少时,表现为突发饥饿感、心慌、手抖、面色苍白、无力、 头晕、出汗、脉速,严重者可发生惊厥、昏迷、休克甚至死亡。 一旦发生立即平卧,口服糖水或糕点,必要时按医嘱静脉注射40 m L50%葡萄糖液。
2.2饮食和运动护理
总热量的供给: 热量要满足患儿生长发育和日常活动的需要, 每日所需热量 (卡) 为1000+年龄×(80~ 100),对年幼儿宜稍偏高。
三大营养素供热量:蛋白质供能占总热量的15%~ 20%,碳水化合物供能占总热量的50%~55%,脂肪供能占总热量的30%。 蛋白质成分在3岁以下儿童应稍多, 其中50%以上应为优质蛋白。适当增加含纤维素的食物。
热量分配:全日热量分三餐,早、中、晚分别占1/5、 2/5、2/5,每餐留少量食物作为餐间点心。 当患儿游戏增多时,可给少量加餐或适当减少胰岛素的用量。
加强运动训练。 患儿大多出现新陈代谢紊乱,除了要控制血糖, 还要选择一些适合自己年龄段和身体状况的运动方式进行训练。 因为适当的运动能够提高注射的胰岛素发挥效用,有效降低血糖,同时在运动中消耗一定的能量,防止出现身体过胖,调节血脂,提高治疗效果,预防并发症。
2.3心理护理
糖尿病患儿发病突然,需要终身进行治疗,患儿及家属往往不能接受这种现实,需进行心理护理。 首先跟患儿家属建立良好的护患关系, 密切沟通了解患儿家庭条件,向患儿家属介绍患儿疾病情况、健康知识、治疗情况,耐心想家属解释1型糖尿病治疗的重要性,向家属解释胰岛素治疗的必要性,以及患儿的治疗情况, 取得家属的信任与支持。 对患儿家属以关怀和同情,告知患儿家属坚持治疗的重要性, 让患儿家属树立信心接受治疗。
2.4感染的预防性护理
应指导患儿养成良好的卫生习惯,做好口腔、皮肤护理, 避免皮肤的破损, 如有毛囊炎或伤口应及时处理;因尿糖的刺激,患儿会出现阴部瘙痒,故便后应用温开水或淡盐水清洗肛周。
2.5病情稳定后的护理
当患儿尿酮体转阴、 血糖降至11.1mmol/L改为胰岛素泵皮下注射治疗。 按医生设定的计量给予皮下持续输入, 注意密切观察胰岛素泵的情况及患儿血糖变化。 根据医嘱及时进行调整,当皮下输入有异常时给予及时处理。 由于患儿年龄过小、好奇心较强,在治疗过程中可能会触碰胰岛素泵影响治疗, 因此应告知家属密切监护患儿,同时如有异常给予及时处理。 治疗过程中应观察胰岛素输入管是否有堵塞、 曲折或胰岛素用尽,根据情况给予及时处理。 待患儿血糖恢复正常后, 扯掉输入泵改为胰岛素皮下治疗。
2.6胰岛素用药护理
胰岛素制剂是治疗本病的首选药, 按起效时间不同分普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)三种,一般需要混合使用。
胰岛素的注射部位有计划地按顺序在臀部、 大腿内侧及前侧、上臂前外侧及前内侧、腹部等部位轮换进行皮下注射,注射点相隔2.0 cm左右,1个月内不要在同一部位注射两次,以免局部皮下脂肪萎缩硬化。
每次尽量用同一型号的1 m L注射器以保证剂量的绝对准确。 按照先RI后NPH顺序抽取药物,混匀后注射,以免长效制剂混入短效制剂而影响其速效性。
防止胰岛素过量或不足。 胰岛素过量会发生Somogyi现象 ,即在午夜至凌晨时发生低血糖 ,在反调节激素作用下使血糖升高,清晨出现高血糖,只需减少胰岛素用量即可消除。 当晚间胰岛素用量不足会发生清晨现象,即在清晨5~9时呈现血糖和尿糖增高,可加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移即可。
2.7健康教育
1型糖尿病患儿需终身治疗,对患儿及家属进行健康教育具有重要的意义。 护士应向患儿及家长讲解本病的基本知识,介绍治疗方案及并发症预防知识,告知家长糖尿病是终身性的疾病, 患儿必须学会将饮食控制、胰岛素治疗及运动疗法融人生活的一部分。 根据患儿健康状况帮助患儿制定饮食计划和运动计划。 鼓励和指导患儿及家长独立进行血糖和尿糖的监测, 学会用纸片法监测末梢血糖值, 用班氏试剂或试纸法作尿糖监测; 详细告知并教会家长正确抽吸和注射胰岛素的方法、时间、用药后的反应及用药的注意事项。 叮嘱患儿携带糖块并随身携带指示卡,指示卡包括姓名、电话及家庭住址和胰岛素注射量[5]。 患儿出院时告知患儿随诊。 告知患儿家属坚持胰岛素治疗和服药。
3讨论
随着经济社会的快速发展, 糖尿病发病率呈逐年升高的趋势,我国糖尿病病人中有5%是儿童[6]且多为1型糖尿病。 与成人相比,儿童1型糖尿病有自身特点, 患儿一般病情较重,三多一少症状不明显,但血糖波动较大,往往以并发症为主要临床表现住院。 加之患儿年龄较小,认知能力较差,给临床诊治带来困难。 这要求必须针对儿童1型糖尿病特点展开综合护理, 以取得满意的治疗效果。
在临床护理实践中, 制定综合护理方案要注意以下问题:1针对儿童1型糖尿病发病特点,分为急性期护理和维持护理。 由于儿童1型糖尿病大多以酮症酸中毒和低血糖昏迷等重症入院[7],需紧急治疗因此针对急性期特点展开护理尤为重要。 而当患儿病情进入平稳阶段, 则重点在于维持血糖的平稳检测患儿病情状态。 2针对儿童1型糖尿病特点,重视家属和患儿的心理护理。 儿童1型糖尿病需进行终身胰岛素治疗,家属往往难以接受, 对家属展开心理护理可以取得家属的信任和支持。 儿童具有好奇心强的心理特点,会影响治疗的依从性, 展开心理护理也有助于提高治疗效果[8]。 3针对糖尿病终身治疗的特点,开展健康教育。 1型糖尿病患儿需终身进行治疗, 对患儿及家属进行健康教育具有重要的意义。 向患儿及家属介绍糖尿病健康知识,介绍治疗方案及并发症预防知识。 根据患儿健康状况帮助患儿制定饮食计划和运动计划, 可取得较好的治疗效果。
针对儿童1型糖尿病特点给予综合护理, 可以有效预防患儿糖尿病并发症的发生,提高护理满意度。
摘要：住院儿童1型糖尿病患者的护理评估应从临床表现、治疗要点和护理难点三个方面进行。应针对护理评估获得的结果制定综合护理方案,从急性期护理、饮食和运动护理、心理护理、感染的预防性护理、病情稳定后的护理、胰岛素用药护理和健康教育等方面入手,积极开展个体化个性化的整体护理活动,有效预防患儿糖尿病并发症的发生,提高护理满意度,获得满意的治疗效果。
关键词：1型糖尿病,护理评估,临床护理