随着我国工业和交通运输事业的迅速发展, 骨科手术切口感染病例日益增多, 成为骨科治疗中一个比较棘手的问题。1992年Fleischman博士首创持续负压封闭引流技术 (VSD) , 最初被用于治疗躯干及四肢的软组织感染创面, 应用效果很快得到肯定。笔者所在医院骨科在2008年1月至2011年2月对22例骨科手术切口感染患者应用负压封闭引流技术进行有效的护理, 疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据中华医院感染专业委员会制订的我国医院感染诊断标准中关于手术部位感染的诊断标准, 诊断为骨科手术切口感染患者42例。排除标准:糖尿病, 特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等, 四肢血管性疾病。根据随机数字表法, 入选患者随机分成以下2组:观察组22例, 其中男15例, 女7例, 年龄 (49±16) 岁。感染部位:前臂2例, 小腿14例, 足踝6例, 其中入院前感染12例, 切口长度10～25cm, 发现感染时间6～75h, 平均12.6h;观察组20例, 其中男16例, 女4例, 年龄 (47±15) 岁。感染部位:前臂1例, 小腿15例, 足踝4例, 其中入院前感染9例, 切口长度8～26cm, 发现感染时间4～80h, 平均14.5h。所有患者前5～15d根据感染程度静脉应用抗生素。2组在年龄、性别、伤口深度、伤口大小及感染时间等方面比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 材料
医用泡沫材料:选用武汉维斯第医用科技有限公司生产的负压封闭引流护创材料。生物透性黏贴薄膜:英国S&N公司生产。
1.3 治疗方法
观察组: (1) 彻底清创, 开放所有腔隙, 确保软组织和骨组织床的血供。 (2) 按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料, 使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。遇大面积创口时以引流管串联并合, 降低引流管数量。覆盖填充敷料, 把设计好的VSD敷料加以缝合固定, 使敷料完全覆盖创面, 如创面较深, 将VSD敷料填充底部, 不留死腔。 (3) 擦干净创面周围皮肤, 用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面, 用“叠瓦法”粘贴敷料;用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处, 遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴, 半透膜的覆盖范围包括创周健康皮肤2cm的范围。 (4) 根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口引流管接负压装置, 开放负压。 (5) 将负压调节在-125～-450mmHg的压力, 确保负压封闭引流正常后, 5～7d拆除VSD敷料, 最长不超过10d;对照组常规消毒, 创面清创后用双氧水和生理盐水冲洗, 用无菌敷料拭干, 外敷凡士林纱条换药每天换药1～2次。
1.4 临床护理
1.4.1 观察组
彻底清创密封后回病房, 立即接床头中心负压吸引瓶, 调节负压为0.04～0.06Mpa, 保持有效负压。引流管固定于床旁, 为保持引流管通畅, 流管位置应低于出口, 引流管应防止扭曲打折。为便于观察引流是否通畅及引流物的性状和量, 使用透明的引流管和引流瓶。为达到消毒引流液和防臭的目的, 要每天更换引流液1次, 瓶内盛适量生理盐水和84消毒液。每班记录引流液的性状和量。如发现短期内有大量新鲜血液被吸出, 应马上通知医生, 及时处理。如发现下列情况应及时处理: (1) 漏气:如果听到有气体溢出的声音要检查管道有无破损, 各连接是否松动, 膜与膜之间是否有漏贴处, 是否有无序贴膜, 是否有膜脱落这时需要重新密封漏气处。 (2) 引流管堵塞:引流管内引流物变干, 引流物粘稠, 大的血块均可致引流管堵塞, 可用生理盐水逆行缓慢注入, 浸泡10～15min, 待堵塞的引流物变软后, 重新接通负压源, 如有必要需要多次操作, 甚至更换敷料。 (3) VSD敷料干结变硬:可能是因为密封不严, 漏气所造成的VSD敷料脱醇变硬, 也可能是因为创面液体物被吸引干净。如48h内变硬, 可以从引流管逆行缓慢注入生理盐水, 浸泡敷料使其重新变软。如48h后, 必需重新更换敷料。 (4) VSD敷料鼓气, 看不见管型检查是否有引流管堵塞和负压源异常。负压源异常包括:吸引器损坏致负压压力不够中心负压表头损坏, 各衔接不紧, 停电, 电源断路, 中心负压停止, 引流管被病人压迫, 折折叠等, 具体原因具体解决。 (5) VSD敷料颜色改变VSD敷料出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等各种污秽颜色并有臭味, 这并非坏死组织所致, 不影响VSD疗效, 一般不需作特殊处理。VSD引流时间一般为5～7d, 视伤口肉芽组织生长情况行植皮或局部皮瓣转移覆盖创面, 必要时行第2次VSD引流。
注:与对照组比较, △P<0.01
1.4.2 对照组
彻底清创后用无菌敷料覆盖创面, 每日换药1次或视伤口渗出予以换药, 保持伤口敷料干燥。
1.5 统计学分析
采用SPSS 16.0版统计软件进行分析。计量资料以 (x-±s) 表示采用单因素方差分析, 用LSD法。P<0.05为有统计学意义, P<0.01有显著性差异。
2 结果
观察组22例患者经处理后伤口均Ⅱ期愈合[1], 愈合时间12～22d, 换药次数为7～14次, 治疗期间疼痛较轻, 术后瘢痕线性愈合;对照组20例痊愈出院, 愈合时间为20～45d, 换药次数35～48次, 疼痛明显, 伤口出现明显的瘢痕增生。具体见表1。
3 讨论
在治疗和护理骨科切口感染中, 传统方案的关键在于防止感染, 彻底清创和换药。传统方案的治疗和护理整个过程漫长, 而且组织液化、感染、发臭, 给病人自身和同室病友生活、休息带来不便;换药过程反复切口暴露和刺激不仅增加感染和毒素的吸收而且增加医护人员工作量和病人耗材费用。我科采用VSD代替传统的反复清创和换药, 由于患者不经历换药的疼痛刺激, 减轻了患者的痛苦和对切口的刺激, 缩短了患者的住院时间, 避免以往由于经久不愈、合并感染, 长期不能进行功能锻炼, 造成肌肉萎缩、关节僵直等并发症。而且, 由于不需要每天换药, 减少了医护人员工作量。VSD是一种高效引流, 体现在全方位、高负压下被引流区的“零聚积”, 因而能有效地预防伤口积液, 加快感染腔隙闭合和感染伤口的愈合[2]。组织学检查证实, VSD能迅速增强白细胞活性及其吞噬功能、减少细菌数量、促进伤口愈合[3], 显著提高创面血流量, 促进坏死组织和细菌的清除。加速肉芽组织生长和细胞增殖修复, 促进毛细血管新生[4]。最新研究还发现, 负压治疗可明显减轻组织脂质过氧化反应, 增强自由基的清除力, 改善局部代谢, 减轻缺血性损伤, 对缺血组织有明显的保护作用[5]。
本组在应用VSD过程中, 我们体会: (1) 彻底清创是基础; (2) 必须保持持续有效的引流, 维持恒定的负压, 保持适当的体位使VSD敷料及引流管无受压打折, 引流管通畅; (3) 密切观察受伤肢体的血液循环变化及引流液的变化; (4) 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食, 促进创面愈合。
VSD是引流技术的革新, 临床实践证明, 该技术疗效显著可靠, 安全, 应用简单, 对治疗护理骨科切口感染是一种简单而有效的治疗方法, 值得在临床上推广和应用。
摘要：目的 评价VSD (持续负压封闭引流) 在骨科手术切口感染中的护理效果。方法 2008年1月至2011年2月我院骨科手术切口感染患者42例, 其中应用VSD护理 (观察组) 22例与传统切口换药护理 (对照组) 20例, 比较2组愈合时间、换药次数、瘢痕形成、疼痛程度等指标。结果 观察组切口愈合时间缩短、换药次数减少 (P<0.01) ;切口瘢痕形成、疼痛均较对照组明显减轻。结论 VSD护理能明显缩短感染切口的愈合时间和减少换药次数, 是一种有效的处理骨科切口感染的方法。
关键词：VSD,切口感染,护理应用
参考文献
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