在甲状腺手术术中, 术后均可发生呼吸道的机械性梗阻出现呼吸困难症状, 甚至窒息, 是危及生命的严重并发症之一。如不能及时解除引发呼吸道机械性梗阻的病因, 采取措施不当, 在出现窒息5~8min即可出现严重缺氧, 不可逆的脑组织损害可导致死亡。我科从1998年至2010年10月共实施甲状腺手术312例, 其中在术中、术后出现呼吸困难症状8例, 窒息1例, 经紧急处理后恢复良好, 无一例死亡, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性3例, 女性6例, 年龄21~52岁, 平均37岁, 术前诊断为甲状腺功能亢进症2例, 双侧甲状腺肿2例, 甲状腺腺瘤3例, 一侧甲状腺癌并一侧甲状腺腺瘤1例, 高功能腺瘤1例 (所有病例均术后病检证实诊断) 。术前锻炼体位取颈后仰平卧位时有呼吸不畅感觉者3例, 术前X线摄片示气管受压、气管移位者3例。
1.2 术式选择和麻醉方法
在局麻下行单侧甲状腺次全切除3例, 患侧叶全切术加峡部切除1例, 在全麻下行一侧甲状腺全切术1例, 双侧次全切除术4例。
1.3 发生呼吸困难的原因及处理
术中出现呼吸困难3例, 2例均为甲状腺腺瘤在局麻下行患侧甲状腺次全切除术, 在切除腺体后探查气管侧壁软化塌陷, 患者自觉呼吸困难, 将软化气管壁悬吊于胸锁乳突肌后呼吸困难缓解。1例患者术中出现呼吸困难后, 呼吸频率浅快, 自诉心慌, 但血氧饱和度无明显变化, 给予镇静剂后缓解。在术中出现窒息1例该患者在局麻下行甲状腺高功能瘤患侧叶全切术。术中患者出现呼吸困难, 继而窒息, 考虑气管痉挛。立即行气管插管, 插管困难马上改行气管切开辅助呼吸, 解除窒息, 抢救成功。本组术后出现呼吸困难5例, 发生原因分别为术后切口内出血、血肿压迫2例, 气道痉挛、喉头水肿2例, 气管壁软化1例。2例患者分别于术后8h和14h逐渐出现颈部疼痛加重, 进行性肿胀, 呼吸不畅, 呼吸道分泌物增多, 逐渐出现呼吸困难。查看引流管有鲜血不断引流出, 考虑系切口内出血所致。立即再次手术行切口内血肿清除, 缝扎止血后, 给予地塞米松, α-糜蛋白酶, 沐舒坦雾化吸入, 吸氧等对症处理, 呼吸困难逐渐缓解。1例在术中发现气管壁有软化征象, 术中患者无呼吸困难症状, 故未行气管壁悬吊处理, 术后约1h患者逐渐诉呼吸困难, 端坐位, 出现三凹征。给予药物雾化吸入, 吸氧等处理无缓解, 立即行气管插管后呼吸困难即缓解。另一例系全麻下行一侧甲状腺全切加另一侧次全切术, 术毕待病人完全清醒, 血氧饱和度正常后拔除气管插管。送入监护室后, 患者呼吸道分泌物增多, 自诉有痰咳不出来。立即给予吸痰、吸氧、雾化吸入对症处理后仍无缓解, 自觉呼吸困难, 精神恐慌, 有濒死感, 血氧饱和度60%, 继尔意识丧失, 尿失禁。立即试行气管插管, 失败后急诊床旁行气管切开, 人工扶助呼吸, 氧饱和度恢复正常, 呼吸困难明显缓解。出现气管痉挛的2例患者均系气管插管全麻病人, 行气管切开后症状缓解。
2 讨论
2.1 原因
甲状腺手术在术中术后出现呼吸困难作为一种手术并发症, 提示气管本身或气管外机械性梗阻因素所致。术中、术后出现呼吸困难的原因不尽相同。术中发生呼吸困难最常见的原因是气管本身的病变:气管痉挛, 气管软化, 气管内阻塞性病变。气管软化的病例常见于病程长, 腺体肿块较大的患者。肿块相邻部位气管软骨环长期受压变薄, 弹性降低, 甚至可成膜状。切除腺体后气管缺少腺体及周围组织的支持牵拉, 加之气道内负压作用, 使气管壁塌陷, 导致呼吸道梗阻。气管痉挛在术中、术后均可发生, 术中发生气管痉挛常见于气道高反应性 (AHR) 的患者, 术者操作粗暴, 加之选择切口过小, 过度牵拉、挤压诱发气管痉挛性收缩。术后发生气管痉挛见于气管插管时反复试插, 喉头损伤呼吸道分泌物增多以及手术创伤, 切口内血肿刺激等原因。原发有呼吸道阻塞性的病变, 发生缺氧时亦可诱发。手术后引发呼吸困难的最常见原因, 见于切口出血、血肿压迫。甲状腺动脉均起源于大动脉, 动脉压力高, 结扎线有脱落导致出血的可能, 尤以甲状腺上动脉多见。颈部血供丰富, 解剖层次不清时组织渗血明显, 止血不易彻底。因颈深筋膜封套作用, 术后积血50m L即可引发呼吸困难, 本组中2例即属此类情况。另一较少的也是严重的并发症, 损伤两侧的喉返神经引发急性呼吸道梗阻, 患者双侧声带瘫痪, 失音, 出现严重呼吸困难甚至窒息。精神紧张或有神经质的病人术中术后亦可能出现呼吸困难而无生命体症大的波动。
2.2 预防及处理
了解引发甲状腺术中、术后呼吸困难的各种原因, 预防其发生的意义大于其处理。术前的充分准备工作, 扎实的解剖功底, 轻柔的操作, 恰当的手术时机, 可有效预防引发呼吸困难的各种手术并发症。我们在病人院后常规短时给予大剂量地塞米松, α糜蛋白酶, 沐舒坦雾化吸入, 减少患者呼吸道粘液的滞留, 使呼吸道分泌物减少, 减小气道阻力。患者围手术期的痰量和咳嗽明显减少, 能显著改善呼吸状态, 特别是原有呼吸道阻塞性病变的病例。笔者体会甲状腺手术有“三必须”原则, 解剖层次必须清楚, 操作必须轻柔, 观察处理必须及时。颈部血供非常丰富, 解剖层次不清或分离层次错误, 术野的广泛出血既增加手术的难度, 又造成术者心理负担, 产生急躁情绪, 盲目粗暴的操作止血是诱发呼吸困难的重要原因。甲状腺腺体残断面的止血方式与一般手术不同, 原则上需要缝扎止血。电凝及丝线结扎的止血方式不完全可靠, 可
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能因焦痂或结扎丝线的脱落引发术后切口内出血。腺体创面广泛渗血的病人可适当使用静脉止血药, 局部喷洒纤维蛋白胶有助于止血[1]。如有术后引流不畅, 切口内少量出血即引发呼吸困难甚至窒息的危险。笔者经验认为甲状腺手术术后常规防治引流管, 可靠的引流并接负压吸引, 能早期观察切口内出血情况。当术中、术后出现气管痉挛, 应争分夺秒立即试行气管插管, 因气管痉挛时常伴有喉头水肿, 声门紧闭等, 气管插管往往不易成功, 此时不应反复尝试, 当机立断应进行气管切开, 人工扶助呼吸方可避免出现严重脑组织缺氧。气管软化术前颈部摄片, 术中探查可明确诊断, 切除腺体后, 观察气管有无软化塌陷、反常运动。如果确认气管壁软化, 我们在处理此类情况时, 认为此时无论有无呼吸困难的症状, 应将软化的气管壁悬吊于颈前肌或胸锁乳突肌上, 尽可能增加气管直径, 减小气道阻力。仔细观察病人呼吸, 如仍不能有效缓解呼吸困难, 应行气管切开, 以保证呼吸道畅通, 两周左右可试行拔管。甲状腺背面包膜内结扎甲状腺下动静脉分支不易伤及喉返神经[2]。损伤喉返神经所致的呼吸困难较少见, 属系双侧神经损伤所致的双侧声带麻痹。需行气管切开, 以期声带麻痹恢复后方可拔管。术中术后出现呼吸困难而无生命体症大的波动, 这种情况临床并不少见, 多系精神紧张或有神经质的病人, 给予镇静剂和心理抚慰即可。甲状腺手术引发的呼吸困难, 常系多种因素共同作用。在出现呼吸困难后, 术者应综合分析, 结合病人出现呼吸困难缓急、呼吸困难的程度等情况, 及时准确的判断原因, 就近迅速给予相应处理, 如症状仍无明显缓解可适当放宽气管切开的指征, 优先恢复气道通畅。
摘要：目的 探讨甲状腺手术发生呼吸困难的原因和应对处理。方法 回顾1998年至2010年10月共行的312例甲状腺手术, 分析9例在围手术期发生呼吸困难、窒息的原因和应对处理。结果 围手术期出现呼吸困难症状的8例, 窒息1例。根据其发生原因分别行药物雾化吸入、吸氧、切口内血肿清除、气管插管、气管切开等处理, 恢复良好, 无死亡病例。结论 了解甲状腺围手术期发生呼吸困难的原因, 及时准确的判断发生呼吸困难的原因, 就近迅速给予相应处理。不能及时准确判断发生呼吸困难的原因或经相应处理后呼吸困难仍无明显缓解, 有出现窒息危险的可适当放宽气管切开的指征, 优先恢复气道通畅。
关键词：甲状腺手术,呼吸困难
参考文献
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