1 临术资料
1.1 一般资料
2006年3月1日在本院门诊就诊的一例患者基本情况为:男性, 35岁, 维族。主诉情况:反复上腹痛伴反酸、恶心呕吐5d。患者5d前喝自配药茶后出现间歇性上腹疼痛, 伴反酸、恶心呕吐, 呕吐物为胃内容物。既往及个人家族史无特殊。入院检查情况:T36.8℃, P81次/min, R21次/min, BP16/10Kpa, W60kg。神志清, 精神差, 急性病容。腹软, 未见胃肠型及蠕动波, 触及腹部有包块, 剑突下及中上腹部有明显包块, 剑突下及中上腹有明显压痛, 但没有出现反跳痛情况, 肠鸣音存在。辅助检查:血常规:WBC 15.4×10, N 80%, Hgb 110g/L, 余正常。尿常规、肝肾功能正常, 全腹B超检查正常。
1.2 诊疗经过
患者就诊于当地乡卫生院, 抗炎治疗效果欠佳, 症状进行性加重, 故来本院门诊就诊, 通过问诊和初步检查我院拟诊为“十二指肠球部溃疡、幽门不全梗阻”收住普外科。患者于入院次日出现黑便, 并呕血1次, 量约100m L, 行急诊胃镜, 胃底大弯侧后壁可见约1cm×1cm血痂附着, 胃底小弯侧有一2cm×2cm溃疡, 底复污秽苔, 质地较硬, 胃腔内有陈旧性积血。3d后, 再次胃镜过程中又呕血300m L, 胃镜见胃内大量出血, 胃壁硬厚, 皱襞消失。
在诊断不明的情况下取活检, 病理回报:炎性坏死组织、未见其它。3d后患者再次出现大量呕血, 达900m L。外科会诊意见:胃镜既然提示恶性溃疡, 病检虽不支持, 可能取材不当。于是, 外科以胃底贲门癌作剖胸胃切除手术。
1.3 手术过程
采用左胸后外侧标准开胸切口, 经第7肋床或肋间, 然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。术中发现食道下段、胃底小弯大弯出现微小肿块, 有溃疡和出血痕迹。行2/3胃切除术。大弯周经20cm, 小弯周经2cm×2cm, 罱壁增厚发硬呈皮革状, 网膜淋巴结仲大。切面见胃壁高度水肿状, 厚约1~1.5cm, 胃黏膜大部分消失呈一层灰白脓苔状伪膜厚约0.2cm, 伪膜不易剥离与基底组织联系紧密, 强行剥离后露出鲜红肉芽组织, 伪膜表面污秽。胃内壁平坦, 粘膜皱襞全部消失。少许残留胃黏膜表面呈点片状出血, 黏膜变薄。术后镜检:黏膜大部分呈炎性坏死改变, 形成广泛多发的浅表溃疡, 坏死层下为一层较薄的炎性肉芽组织, 其下层的黏膜下层组织高度水肿厚达0.5~0.6cm, 其间血管扩张淤血, 炎性细胞浸润。部分小溃疡呈楔状透过水肿的粘膜下层达肌层。肌层水肿, 炎细胞浸润;浆膜层小血管扩张, 炎性细胞浸润;形成全胃炎, 胃壁全层炎。少部分残留黏膜表层腺体坏死, 中低层腺体减少, 间质水肿, 炎细胞浸润, 血管扩张淤血。诊断:急性糜烂性全胃炎伴出血。
2 结果
术后患者情况好转明显, 吐血、便血情况消失, 连续进行了酌量给予静滴全血或新鲜冷冻血浆、代血浆及平衡盐液等。采用了冰盐水洗胃:使胃壁血管收缩, 胃酸分泌减少, 促进止血。将胃管留置胃内, 先将胃液抽尽, 注入冰盐水200~300m L, 然后抽出, 反复冲洗3~4次, 最后将去甲肾上腺素4mg加入250m L冰盐水中, 注入胃内, 以进一步收缩血管。4h重复1次。连续重复3d后进行了中药黑矾、黑枣、核桃仁、栀子、当归、砂仁、厚朴、三棱、穿山甲、寸曲、麦芽、上甲、下甲、红花、海南沉、铁胆粉、蜂胶、蜂蜜, 蜂蜡治疗。疗程为30d。60d后患者出院。
3 讨论
出血性胃炎的诊断主要依靠病史和纤维胃镜检查, 在纤维胃镜应用之前, 本病诊断相当困难。在胃镜下出血性胃炎表现为胃粘膜糜烂、充血、出血。胃粘膜糜烂, 可在发病后24h内完全恢复, 所以, 胃镜检查应在出血后的24h内进行, 否则, 会给诊断带来困难。本次病例的误诊原因主要有这样几个方面: (1) 虽然经过胃镜所见, 已可诊断出血性胃炎, 但是胃镜显示胃腔内有陈旧性积血, 这种陈旧性积血往往会影响胃镜检查的结果, 这种临床判断使得会诊医生有了“胃癌”的可能性认定。 (2) 患者出血情况严重, 由于出血性胃炎属于容易控制的炎症临床治疗, 在进行大量的用药控制之后, 患者的临床转归不明显, 加上患者黑瘦、憔悴严重, 影响了会诊医生的主观判断。 (3) 本次检查虽然采用纤维胃镜, 但检测方式还是过于简单, 效果不很明显, 另外依据病理判断的条件不是十分充足。通过本次误诊, 应该完全明确胃癌诊断的基本要求, 必须通过胃镜、病理和相关的影像学判断才能进行最后确诊, 而且要时刻观察患者的临床反应。大多数出血性胃炎患者有便秘症状, 腹泻相对较少, 基于各种对比要严格明确出血性胃炎、胃癌的临床微小区别, 保证临床观察和临床检查的统一性, 避免出现临床误诊。
摘要：目的 详细分析急性糜烂性全胃炎伴出血误诊胃癌一例的情况, 总结经验, 提出改进措施。方法 通过详细的病例回顾和文献研究进行分析。结果 本次病例的误诊原因是多方面的。结论 基于各种对比要严格明确出血性胃炎、胃癌的临床微小区别, 保证临床观察和临床检查的统一性, 避免出现临床误诊。
关键词：出血性全胃炎,胃癌,误诊,分析
参考文献
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