根据国家CDC统计数据, 近几年结核病发病率逐年增高, 肺结核的典型征象:好发于上叶尖后段和下叶背段, 不同类型的原发综合征, 粟粒性肺结核[1]诊断不难。肺结核发生在不常见的部位不典型的表现, 给诊断带来一定的困难。目前胸部CT检查仍是发现不典型肺结核最早、最重要的检查方法。因此, 本文对不典型肺结核的CT诊断与鉴别诊断综述如下, 旨在探讨CT对诊断不典型肺结核的临床价值及意义。不典型肺结核是指痰菌阴性的肺结核并且其发生部位不典型, 其原因包括结核细菌量、毒力大小、机体免疫力、抗生素不规范使用等[2], 给影像诊断带来一定困难, 其不典型有多种表现。
1 几种不典型肺结核的CT表现
1.1 叶、段实变或不张
CT显像叶、段实变, 密度不均, 呈现致密影, 叶间裂向内凹陷气管狭窄, 周围有肿大淋巴结压迫, 伴有阻塞性肺不张, 纵隔淋巴结肿大。疑似中心型肺癌, 如发现其他肺野有支气管播散病灶, 增强扫描肿大淋巴结呈环形强化, 对于结核诊断有帮助, 行支气管镜镜检、病理检测排除肺癌, 确诊为结核。
1.2 成人原发肺结核
主要以纵隔淋巴结肿大、中上纵隔、淋巴结融合成大的团状影, CT平扫考虑纵隔肿瘤可能性大;纵隔肿瘤尤其是恶性肿瘤多侵犯、包绕纵隔大血管, 彼此界限不清, 血管间隙淋巴结同时受累, 强化明显, 而结核多呈环形强化, 与大血管分界多清晰。结核以中青年多见、肺内原发灶的发现、有时见淋巴结钙化、环形强化等征象有助于鉴别。
1.3 肺内孤立结节
见于下叶后基底段、下叶背段、上叶前段、上叶尖后段、右肺中叶、呈现圆形或卵圆形结节, 直径2.0~3.5cm, 浅分叶, 边缘光整有毛刺, 周围卫星灶, 偶有空洞, 行CT增强扫描结核结节多无强化或有环形强化, 常见钙化, 新月形空洞, 周围有卫星灶, 与胸膜宽基相连。周围形肺癌多有短毛刺, 胸膜凹陷症, 空泡征等特征, 如上述征象均不典型则鉴别诊断困难。
1.4 毛玻璃样病变
毛玻璃样密度可出现在结核炎症的早期或病变恶化时, 但更常见于肺炎、支气管感染病变、肺出血等病变, 不合并空洞的毛玻璃样病变缺乏结核特点。
2 鉴别诊断
2.1 周围型肺癌的CT表现
2.1.1 分叶征
瘤较大常呈分叶状肿块, 分叶的深浅程度对鉴别良、恶性有一定帮助。肺癌、结核球、炎性结节和其他良性病变均可出现。肺癌时有血管进入分叶间, 形成脐凹征或称为支气管血管切迹。难以鉴别时可以用MPR进行鉴别, 在多个平面观察分叶间有无血管进入。
2.1.2 毛刺征
是周围型肺癌的又一恶性征象, 分为粗毛刺和细毛刺2种。2种毛刺长度、数目及粗细均不同, 其中粗毛刺较长, 数目较少, 粗细不均, 可有扭曲。而细毛刺短而直, 数目较多, CT表现为呈放射状围绕肿瘤排列。
2.1.3 棘状突起
表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出的尖角状软组织密度阴影。数目不一, 密集排列者可呈锯齿状外观, 变换成肺窗可见由棘状突起向外延伸为毛刺, 可见此棘状突起即为毛刺的根基部, 系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成, 薄层面扫描有助显示, 其代表肿瘤浸润性生长。
2.1.4 病灶周围的表现
邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征, 表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影, 其胸膜端呈小的三角形。肺癌时由于肿瘤中心坏死, 形成瘢痕牵拉胸膜, 所以肿瘤边缘有凹陷的切迹。结核球边缘由瘢痕包裹, 因此, 瘢痕在结核球周围中止, 不形成凹陷。难以鉴别时可用MPR进行鉴别。
2.2 球形肺炎的CT表现
边缘模糊, 灶周有扭曲的血管影。单发转移瘤:多数边缘清楚, 少数边缘不清楚或不规则, 有原发肿瘤史。
2.3 炎性假瘤的CT表现
平扫调节窗位WW103 135HU、WL65HU时病灶片状阴影、影内索条影模糊、界限不易分清, 增强后WW100~l10HU、WL95~105HU时, 病灶表现多个索条影为框架、尖端指向肺门.呈直线或近似直线延伸肺边缘侧, 肿物内示多个包裹壁光滑状的脓疱灶, 小的结节直径0.5~1cm;周围型肺癌平扫中低密度, CT值16~38 HU、增强后高低密度CT值13~78HU。低密度区强化后不明显, 用上述窗位调节索条影及脓疱灶不及炎性假瘤明显、索条中断、无定向分布、液化或囊变未见包裹的壁、表现多个形态、分布不一的结节灶, 直径>1cm。一般炎性假瘤直径26cm, 最大直径10cm。
综上, 不典型肺结核的CT表现需与周围型肺癌、球形肺炎及炎性假瘤鉴别。结核球特点为边缘光滑, 无分叶, 可有点状或斑片状钙化及卫星灶;炎性假瘤病灶表现多个索条影为框架、尖端指向肺门, 呈直线或近似直线延伸肺边缘侧, 肿物内示多个包裹壁光滑状的脓疱灶, 小的结节直径0.5~1cm;肺癌特点是空泡征, 边缘毛糙, 分叶征和胸膜凹陷等;CT增强扫描对鉴别有意义, 一般认为肺癌强化高峰强化值>17HU, 不强化或轻度强化结节良性可能性大。必要时需CT引导下经皮穿刺活检定性。
摘要：不典型肺结核诊断较困难, 症状较少, 常与其他病变混淆, 易误诊, 现将近年来对不典型肺结核的CT的诊断与鉴别诊断的内容综述如下, 以提高诊断水平。
关键词：不典型肺结核,CT,诊断,鉴别诊断
参考文献
[1] 陈帜贤.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:189～191.
[2] 王登堂.28例肺结核不典型表现分析[J].放射学实践, 2003, 18 (1) :27.