第一篇：儿科典型病案分析
儿科典型病例分析
病例一 蛋白质-能量营养不良 病史
1. 病史摘要：
杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。
患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析：
(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质 - 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量;分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量;询问饮食习惯，有无偏食挑食等;了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。
(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。
(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果：
T 36. 2℃，P 108次/分，R 28次/分，身高70cm，体重5kg。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷;头发稀少，干枯;双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音;腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析：
(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。
(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查
1. 结果：
实验室检查：血常规：WBC 5. 2×109/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L;大便常规：黄色稀便;血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L;肾功能正常;血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L;空腹血糖3. 5mmol/L;乙肝两对半：阴性。
2. 辅助检查分析：
患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L，呈轻度贫血;血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎;总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良;血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：
蛋白质-能量营养不良
2.诊断依据：
(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低>40%。
(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。
(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。
(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。
(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。
3.鉴别诊断：
(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.
(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血;常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。
4.营养不良的分度标准
(1)临床分度标准：
分 度
I 度
II 度
III 度
体重低于正常均值
15～25%
25～40%
>40
腹部皮下脂肪厚度
0. 8-0. 4cm
<0. 4cm
消失
消瘦
不明显
明显
皮包骨状
肌张力
基本正常
减低，肌肉松弛
肌肉松弛或萎缩
精神状态
基本正常
不稳定，易疲乏
萎靡，反应低下
皮肤弹性
正常
较差
极差
(2)分型标准：
1)体重低下(underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。
2)生长迟缓(stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。
3)消瘦(wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。
该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。
治疗
治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。
病例二 维生素D缺乏性佝偻病
病史
1. 病史摘要：
张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻 3 次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。
2. 病史分析：
(1)6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。
(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未及时添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。
体格检查
1. 结果：
T 36.8℃,，P 116次/分，R 28次/分，身长70cm，体重8.5kg，头围44cm。
神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙;前囟2.5cm×2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙;胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常;腹部膨隆柔软，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏肋下未及;无手镯及脚镯征。
2.体检分析：
(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除;囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。
(2)阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。
辅助检查
1. 结果：
⑴实验室检查：血常规：WBC 10. 8×109/L,、N 0. 30、L 0. 69，Hb 128g/L;血生化：肝肾功能正常，血电解质Ca+2 1. 97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3. 9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl- 10lmmol/L。
(2) X线检查：腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变，干骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。
2. 辅助检查分析：
血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：维生素D缺乏性佝偻病
2. 诊断依据：
(1) 8个月为佝偻病的好发年龄。
(2) 临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。
(3) 体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。
(4) X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。
3. 鉴别诊断：
(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等;但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。
(2)软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特征性改变可鉴别。患儿与之不符。
(3)脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼改变，头颅CT及B超可确诊。该患儿可排除。
(4)低血磷性抗维生素D佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素D。患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病。
(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。
(6)维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷;两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特征。该患儿表现与之不符。
(7)肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病改变。随年龄增长，症状明显，矮小。患儿无肾脏疾病，不考虑。
治疗
治疗原则：采取综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素D控制佝偻病的活动，防止骨骼畸形。
病例三 新生儿肺透明膜病
病史
1. 病史摘要：
李×之子，9小时。主诉：呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。
患儿系第1胎第1产，孕32周，出生体重1600克，出生时1分钟Apgar评分9分，出生后5小时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊。
2. 病史分析：
(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：①呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。
(3)病史特点为：①男婴，出生后9小时，早产儿，胎龄32周。②母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。③出生时正常，出生后5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。
体格检查
1. 结果：
T 36.2℃ ，P 162次/分，R 74次/分，体重1.5kg。
早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟;皮肤黏膜无黄染、出血点;前囟平、2cm×2cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在;呼吸急促：74次/分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低;心率162次/分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音;腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下未及;颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。
2. 体检分析：
(1)查体特点为：①早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。②胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。③颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规 WBC 9.5×109/L,、N 0. 48,、L 0.52,，Hb 161g/L;尿常规、大便常规无异常;肝肾功能正常;血电解质K
十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L;血气分析：pH 7.
23、 PaO2 4.1kPa、 PaCO2 9.3kPa、BE -11。
(2) 心电图：窦性心动过速。
(3)超声心动图：正常。
(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。
(5) 头颅B超正常。
(6) 胃液振荡试验阴性。
2. 辅助检查分析：
该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片提示双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。
诊断和鉴别诊断
1. 诊断：新生儿肺透明膜病(HMD)
2. 诊断依据： (1)早产儿，孕32周，低体重儿，体重1. 5kga。
(2)出生时Apgar评分正常，4～6小时出现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双肺呼吸音降低。
(3)血气分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE减少。
(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。
3.鉴别诊断：
(1)湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透明膜病的表现，肺淤血和叶间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺透明膜病表现，故可排除。
(2)颅内出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除。
(3) B族β溶血性链球菌感染：本病极似肺透明膜病，但本病病儿有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培养示B族β溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物，即可发现链状排列的G+的球菌。该患儿无上述表现与实验依据，故可排除本病。
(4)胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的斑片状阴影，肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。
治疗
治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以纠正低氧血症，同时纠正酸碱平衡紊乱，保证营养的供给，使用肺泡表面活性物质，防治发症。
病例四 过敏性紫癜
病史
1. 病史摘要：
顾××，男，9岁。主诉：两下肢紫癜 2 天，加重伴浮肿1天。
患儿家长 2 天前帮助患儿洗脚时，发现患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒。今日紫癜增多，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近 2 周无倦怠、乏力、低热等症状;1周前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物。发病前2日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。
2. 病史分析：
(1)病史采集应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等。注意患儿的年龄与性别：生后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病;而原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿童期发病。紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病;伴有黄疸和肝功能异常者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等。通过病史的详细询问，区分紫癜是血管性因素或血小板异常性因素，抑或凝血异常性因素，进而以此为线索来推断其病因。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板减少性紫癜：瘀点稀少，伴发热，全身中毒症状重，常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎;紫癜以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、形态不一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫癜。该患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大。
(3)病史特点：①9岁男孩，突然起病。②双下肢对称性紫癜。③伴浮肿、腹痛。④无机体其他出血的表现。
体格检查
1. 结果：
T 37℃，P 82次/分，R 28次/分，BP 100/65mmHg。
神志清楚，营养发育良好，无贫血貌;臀部以下双下肢皮肤有大小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色;浅表淋巴结无肿大;双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血;颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心率82次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征(-);四肢活动正常，各关节无肿胀;生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征(-)，病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位。如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素C缺乏;口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张，为遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特征;躯干特别是下肢对称性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮肤疹痒或荨麻疹者，应首先考虑过敏性紫癜;出血相对较轻而贫血明显者，多考虑再障或急性白血病;自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，强烈提示血友病;脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。 (2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变;双眼睑稍浮肿要注意可能伴有肾脏损害。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0. 6
3、L 0. 37，Plt 174×109/L;大便常规：隐血(-);尿常规：蛋白(+) , RBC 5～6个/HP;肝肾功能正常;补体C
3、C
4、CH50正常;抗DNA、 RNA抗体(-)，ENA多肽抗体七项(-);IgA、IgG、IgM正常;出血和凝血时间正常、APTT正常。
(2) 腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。
(3) 心电图：窦性心律，正常心电图。
(4) 胸部 X 线：双肺纹理清晰，心肺无异常。
2. 辅助检查分析：
血小板计数正常，出血和凝血时间正常，可排除血小板异常因素引起的原发性血小板减少性紫癜;尿常规蛋白(+)，红细胞5～.6个/HP提示伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病理类型及损害程度;大便隐血试验阴性排除消化系统出血。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：过敏性紫癜
2. 诊断依据：
(1) 皮肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累及上肢及躯干。紫癜大小不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿。
(2) 病程中出现血尿和(或)蛋白尿。
(3) 反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部。
(4) 血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。
3. 鉴别诊断：
(1) 特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。
(2)外科急腹症：在皮疹出现以前如出现急性腹痛者，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧张和反跳痛，出现肠穿孔时伴剧烈腹痛;出现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。该患儿无剧烈腹痛、紫癜明显可排除。
(3)细菌感染：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，上述疾病紫癜的特点是中心部位可有坏死，且患儿的病情往往比较危重，发热、全身中毒症状明显，血培养阳性。该患儿的临床表现与此不符，可排除。
(4)急性肾小球肾炎：过敏性紫癜患儿当皮肤表现出现较迟时，应与急性肾小球肾炎区别，后者血清补体降低，可与紫癜性肾炎区别。
治疗
治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。
病例五 肺炎合并心力衰竭
病史
1. 病史摘要：
患儿，男，2岁。主诉：发热、咳嗽 3 天，加重半天。
患儿于 3 天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0℃”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。
2. 病史分析：
(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及发展经过、如发热(体温变化的特点、热型等)、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。
(2)围绕患儿咳嗽、气促，体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别：呼吸系统疾病：一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等;心脏疾病：除气促外，有无晕厥、胸闷等表现;肾脏疾病：注意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。 (3)病史特点为：①男性，2岁，骤然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展迅速。②主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。③伴烦躁，精神萎靡，气促。
体格检查
1. 结果：
T 39.5℃，P 182次/分，R 70次/分，BP 80/65mmHg;
神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促;唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染;前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大;颈软、无抵抗感;轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音;心率182次/分，可闻及奔马律，无杂音;腹软，肝右肋下3. 5 cm，质软，脾未触及;脊柱四肢无畸形;脑膜刺激征(-)，病理反射未引出。
2. 体检特点：①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。②烦躁，精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绀，心率182次/分，呼吸70次/分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。
辅助检查
1，结果：
(1)实验室检查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0. 6
5、L 0. 35;大便常规、尿常规无异常;CRP 45mg/L;病原学检查：抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性，血培养阴性;动脉血气分析(在吸氧条件下)pH 7. 30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE -5mmol/L;生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。
(2) X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。
(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为(-);PPD(-)。
(4)心电图：窦性心动过速。
2. 辅助检查分析：
白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度升高提示细菌感染;X线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润;痰液培养肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确;血清抗肺炎支原体抗体IgM阴性，血清结核抗体IgM, IgG均为阴性，PPD阴性，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。
诊断和鉴别诊断
1. 诊断：
(1)肺炎链球菌肺炎
(2)心力衰竭
2. 诊断依据：
(1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。
(2)患儿心率180次/分，与体温升高和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。
(3)痰培养肺炎链球菌阳性;外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。
(4) X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。
3. 鉴别诊断：
(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。
(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。
(3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。
治疗
治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症(气胸、脓气胸)，及时给以适当处理。
病例六 大肠杆菌性肠炎
病史
1. 病史摘要：
患儿男性，6岁。主诉：发热伴呕吐、腹泻二天。
患儿二天前始发热，体温骤升、高达“39℃.0～40℃.0“，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、2～3次/日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、10次/日、量中等，有里急后重感;患儿自诉脐周阵发性疼痛，无放射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患者。
2.病史分析：
(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情况，如高热或低热、热型的特点;伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度;出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、腹泻的频度;还应询问患儿的精神状况、尿量等;病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮助。
(2)患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐2～3次/日，腹泻10次左右/日，有精神萎靡、尿量减少，表明有脱水。在体检方面应仔细检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。腹痛患儿要仔细进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛。
(3)病史特点：①男性，6岁。②发热二天，高热持续不退。③呕吐，2～3次/日，腹泻，有粘液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性疼痛;④病前有不洁饮食史。
体格检查
1. 结果：
T 39.5℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg，体重20kg;
神志清楚，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差;颈软，无抵抗;双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音;心率120次/分，律齐，心音尚有力;腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进;病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)查体特点：①高热，神志清楚，心肺体检未发现异常。②脱水体征：双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。③腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。 (2)本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科情况。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：Hb 120g/L,，WBC 11. 0×109/L、N 0.
8、L 0. 2;CRP 40mg/L;尿常规正常;大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +， RBC +;大便培养：大肠杆菌生长;血Na+ 140mmol/L,、Cl- 102mmol/L、K+ 4. 6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L;动脉血气分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、 PaCO2 30mmol/L,、BE -5mmol/L。
(2)腹部平片：无异常。
2. 辅助检查分析：
(1)白细胞总数及中性粒细胞高，CRP 40mg/L提示细菌感染可能性较大，大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +，RBC +;大便培养：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。
(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范围内提示等渗性脱水。
(3)pH 7. 30、HCO一3 18mmol/L、BE -5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：
(1)大肠杆菌性肠炎
(2)中度脱水
(3)酸中毒
2. 诊断依据：
(1) 患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不洁饮食史。
(2)体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差;腹软，肠鸣音亢进。
(3)辅助检查：血常规：WBC 11. 0×109 /L,、N 0. 8,、L 0. 2;CRP 40mg/L;大便常规：脓血便，WBC+++，RBC+;大便培养大肠杆菌生长。
(4) pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L;血Na+ 140mmol/L， 3. 鉴别诊断：
(1)细菌性痢疾：常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显。病前有不洁饮食史;其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别。
(2)急性坏死性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严重，后期出现休克，腹部立、卧位X线摄片发现小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。根据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平片无异常可排除。
(3)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便;大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。根据该患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培养结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别。
治疗
治疗原则：积极控制感染;调整饮食;纠正脱水和酸中毒，维持水电解质的平衡;加强监护;预防并发症。
病例七 房间隔缺损
病史
1. 病史摘要：
黄××，男性，4岁。主诉：发现心脏杂音四年余。
患儿幼时吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转;平时易患急性上呼吸道感染和肺炎;其母亲发现患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫;在体检时发现“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史;出生体重为3. 8kg，母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等。
2. 病史分析：
(1)病史特点：自幼体检发现心脏杂音，活动后气促，平时易患呼吸道感染，乏力、多汗，无青紫。
(2)幼年即出现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情况，以初步判断属何种分流的先天性心脏病;并要询问婴儿期有否吃奶中断、幼儿期活动后气促情况，以了解心功能状况。
(3)先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，还需询问母亲早期妊娠的情况，以了解致病因素。
体格检查
1. 结果：
T 37.0℃，P 104次/分，R 28次/分，BP 100/60mmHg，体重13kg，身高95cm，体型偏瘦。
全身皮肤未见青紫;双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音;心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率104次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2～3肋间可闻及III级收缩期喷射状杂音，P2亢进、固定分裂;肝脾肋下未触及;全身各部位未见畸形。
2. 体检分析：
(1)体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫;心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大;胸骨左缘2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致;P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。
(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指(趾)畸形等，因此在体检中应加以注意。
辅助检查
1. 结果：
(1) 实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。
(2) X线检查：心外形中度扩大，主动脉结影较小，肺动脉段稍膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心;肺野充血。
(3)心电图：电轴右偏，Rv1=1. 8mV，Vl导联R/S= 2. 1，Sv5 =1. 2mV，Vl导联室壁激动时间=0.04秒，aVR导联R/Q>l，提示右心室肥大;不完全性右束支传导阻滞。
(4) 超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向;彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。
(5)右心导管检查：右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%;导管可由右心房进人左心房;右心房压力、右心室和肺动脉压力正常。 2. 辅助检查分析：
X 线检查提示右心房、右心室扩大;肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多;心电图提示右心室肥大;彩色超声心动图提示房间隔中断;血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液;心导管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在异常通道。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：房间隔缺损(ASD)，心功能II级
2. 诊断依据：
(1)患儿在体检时发现心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏力，平时易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发现体型偏瘦，心前区稍隆起，心尖搏动弥散、心浊界扩大，胸骨左缘第2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，P2亢进、固定分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。
(2) X线检查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大，伴不完全性右束支传导阻滞。
(3)超声心动图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔血流，为诊断房间隔缺损主要依据。
(4)右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心室与右心房之比为11%，均较正常增高;导管可由右心房进入左心房，右心房、右心室和肺动脉压力正常;符合房间隔缺损的特征。
(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判;患儿安静或稍运动时无症状，长时间或剧烈活动后感气促，属心功能Ⅱ级。
3. 鉴别诊断：
(1)室间隔缺损：室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第3～4肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂音，X线检查可发现肺动脉段明显突出，左、右心室增大;心电图提示左、右心室肥大;超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位置较高，P2亢进、固定分裂;X线检查右房、右室增大;心电图检查右心室肥大;超声心动图检查房间隔中断，可以排除室间隔缺损。
(2)动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，脉压差显著增宽，有周围血管征。X线检查有主动脉弓增大等特点;超声心动图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。
(3)肺动脉狭窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到响亮喷射性全收缩期杂音，P2减低;X线胸片表现为肺纹理减少、肺野清晰，肺动脉段多平直;超声心动图：如中度以上的肺动脉狭窄可见肺动脉瓣于收缩期提前开放;心导管检查：肺动脉与右心室收缩压力之间具有阶差的特征。该患儿P2亢进，X线胸片表现为肺血增多，右心导管未见肺动脉和右心室压力阶差，可排除该病。
治疗
治疗原则：手术修补缺损。
病例八 急性肾小球肾炎
病史
1. 病史摘要：
姜××，男，7岁。主诉：少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天。
患儿于5天前出现尿量减少，每日2-3次、每次约“100m1”，呈浓茶色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散至全身;2天前患儿出现烦躁、气促，头痛，时有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射性;半月前患儿曾出现发热(体温不详)3～4天，当地医院予以“罗红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。
2. 病史分析：
(1)病史采集应着重询问患儿近日来每天的尿量，最好记录每天24小时的出人量，以了解患儿是否出现了少尿;应询问尿色，以了解有无血尿;还应询问浮肿发生的部位、顺序及伴随症状;询问有无失水、药物过敏史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史、排尿困难史等。通过对病史的详细了解，大致可以推断少尿的原因。
(2)少尿的伴随症状对病因分析也很重要，少尿可分为：①肾前性少尿：是由于各种原因引起肾脏灌注不足，肾小球滤过率急剧下降引起，常有明确的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②肾性少尿：无论是原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等均可引起肾实质损害，引起少尿或无尿;药物过敏如青霉素、磺胺药物、氨基贰类抗生素等引起肾间质损害及肾血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改变及浮肿等症状。③肾后性少尿：儿童较少见，常由肾结石等因素引起，除少尿外，往往伴有绞痛。结合该患儿的表现，考虑少尿为肾性少尿的可能性较大。
(3)病史特点：①男性，学龄期儿童，急性起病。②少尿明显，小便颜色改变、水肿，继之出现气促、烦躁。③半月前患儿有发热。④症状进行性加剧，全身症状明显。
体格检查 1. 结果：
T 37. 4℃，P 140次/分，R 40次/分，BP 140/85mmHg。
神志清楚，精神疲倦，反应差，端坐位;颜面及下肢非凹陷性水肿;全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹及出血点;全身浅表淋巴结未触及;口唇轻度发绀;颈软，颈静脉怒张;心率140次/分，律齐，心音低钝，无杂音;双肺闻及中小水泡音;腹稍膨隆，肝右肋下2cm、质中等、边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音(-);四肢肌力、肌张力大致正常;生殖器无畸形，阴囊轻度水肿;克氏征和布氏征(-)，病理反射未引出。
2. 体检分析：
(1)查体特点为：①眼睑及双下肢浮肿，阴囊轻度水肿，浮肿非凹陷性。②血压140/85mmHg，明显升高。③颈静脉怒张，心率140次/分，心音低钝，双肺闻及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或体循环淤血。④皮肤粘膜未见出血点、紫癜及黄染。
(2)本病的阳性体征主要表现为水肿，心率快，血压高，肝脏大，考虑肾脏疾病可能性大，但心脏疾病不能排除。
辅助检查
1. 结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 94g/L，WBC 8. 8×109 /L、N 0. 7
2、L 0. 28.，Plt 219×109 /L;大便常规无异常;尿常规：蛋白
(十)，红细胞(十十十)，颗粒管型
(十)，尿比重1. 015;血生化：TP 64. 7g/L，ALB 43. 4g/L，CHOL 2. 67mmol/L;BUN 7. 5mmol/L，Cr 92. 8μmol/L;ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L;C3 0. 32g/L，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L;ASO 1200U;ESR79mm/h;24小时尿蛋白定量0. 46g;两对半阴性;血Na+130. Ommol/L、Ca+2 l.95mmol/L、血K+、Cl一在正常范围;IgA、IgG、IgM在正常范围，ENA多肽抗体七项(-)。
(2 )B超：双侧肾脏轻度肿大，肾内弥漫病变。 (3)心电图：窦性心律。
(4)胸部X线片：双肺纹理增粗，心影丰满。 2. 辅助检查分析：
(1)本患儿尿常规红细胞(十十)、颗粒管型
(十)，24小时尿蛋白定量稍升高，ASO升高，补体降低，B超双侧肾脏肿大及弥漫病变，这些检查均提示该患儿系肾脏疾病，急性肾小球肾炎可能;总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三酷正常可初步排除肾病综合征。 (2)患儿心电图及心肌酶谱基本正常，可排除心脏疾病。 诊断与鉴别诊断
1. 诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎 2. 诊断依据：
(1)急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。
(2)尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿;离心尿沉淀红细胞>5个/HP、不离心尿红细胞>2～3个/HP，白细胞(WBC)
(4)起病6～8周内血清补体降低;有链球菌感染的血清学证据、如ASO升高。 (5)颈静脉怒张，心率140次/分，心音低钝，肝右肋下2cm提示体循环淤血。 具有上述表现的前4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。 3. 鉴别诊断：
(1)其他病原所致的急性感染后肾炎：细菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等，肺炎支原体等也可导致急性肾炎。本病例有前驱症状及链球菌感染的血清学证据如ASO升高可资鉴别。
(2)急进性肾炎：起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，在病程2～4周病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。 (3)肾炎型肾病：它具有肾病四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，可有高血压、血尿、补体下降、肾功能不全。患儿总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三醋正常可排除肾病综合征。
(4)慢性肾炎急性发作：既往多有肾脏病史，常在感染后1-2日出现急性肾炎表现，贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。本病例无既往病史、无贫血及氮质血症可以鉴别。
(5) IgA肾病：在上呼吸道感染等后1～5日内出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，血尿持续1～5日，如此反复发作;有的病例起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。ASO、补体多正常，可与本病例鉴别。 治疗
治疗原则：主要是对症支持治疗为主，包括：①休息：急性期应卧床休息，低盐饮食，适当摄人蛋白质。②适当使用抗生素。③对症治疗：利尿和(或)降压治疗。 病例九 营养性缺铁性贫血 病史
1. 病史摘要：
张××，男性，11月。主诉：皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。
近4个月患儿父亲发现患儿皮肤苍白，易疲乏，不爱活动，食欲差，早期曾表现为烦躁不安和注意力不易集中，以皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月收入院。患儿为第1胎、第1产，32周早产，出生体重1500克，出生5个月起不规则添加米汤、米粉糊等，未添加其他辅助食品。父母体健，无贫血家族史。 2. 病史分析：
(1)病史采集应着重询问出生史、喂养史，寄生虫感染史，服药史如氯霉素、细胞毒性药物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可诱发G-6-PD缺陷症的患儿发生急性溶血;是否有引起贫血的慢性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝肾或内分泌疾病、自身免疫性疾病、风湿病等。有否存在胃肠道潜在出血的疾病，如消化性溃疡、肠息肉、麦克尔憩室等引起的慢性出血性贫血。
(2)体格检查及辅助检查应主要侧重于与贫血的鉴别：患儿的全身皮肤粘膜、口唇及甲床苍白，多考虑营养性贫血，指甲扁平或凹陷常为缺铁性贫血特征之一;如皮肤出现瘀点、瘀斑常提示血小板减少性紫癜、再障、白血病等;贫血伴有局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性淋巴瘤，急慢性淋巴细胞性白血病，恶性组织细胞增多症等。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，无其他出血表现，伴易疲乏，食欲差，烦躁不安和注意力不集中，首先考虑营养性缺铁性贫血可能性大。
(3)病史特点：①11个月男孩，皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。②早产、低出生体重儿。③有喂养不当史。④无其他出血的临床表现。 体格检查 1. 结果：
T 36.5℃ , P 128次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，体重7kg，身高65cm。
神清，精神欠佳，前囟1. 2cm×1. 2cm;双颈后各触及三枚0. 4cm×0. 4cm的淋巴结、活动、无粘连及压痛;皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，心率128次/分，心律齐，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音;双肺未闻干湿啰音;轻度舟状腹，皮脂0. 4cm，肝肋下2cm、质软，脾肋下1. 5cm，质软，神经系统检查未发现异常。 2. 体检分析：
(1)要着重检查皮肤、粘膜、甲床及肝脾淋巴结等部位。贫血外貌伴特殊面容，如额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、两眼距增宽，肝脾明显增大，应考虑蛋白生成障碍性贫血;早期即出现进行性苍白、虚弱无力，伴发热、鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜、出血点，肝脾淋巴结肿大，要考虑急性白血病;贫血伴有神经系统症状要考虑营养性巨幼细胞贫血;单纯表现为皮肤粘膜苍白，肝脾、淋巴结轻度肿大者首先考虑营养性缺铁性贫血。
(2)本病例的阳性体征主要表现为生长发育迟缓，精神欠佳，皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，窦性心动过速，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音，肝脾、淋巴结轻度肿大。 辅助检查 1. 结果：
(1)血常规：RBC 2. 68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5. 5×109 /L,，Plt 196×109 /L，红细胞平均体积(MCV) 72fl (正常值 82～98 fl)，红细胞平均血红蛋白含量(MCH) 23pg (正常值27～34pg)，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC 0. 27(0.32～0.36)。
(2)外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。
(3) 骨髓象：增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，血红蛋白含量极少，未见原始及幼稚细胞。
(4)血生化：血清铁蛋白(SF) 10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清铁(SI) 7. 8mmol/L(正常值12. 8～31. 3mmol/L)，总铁结合力(TIBC) 70. 8mmol/L (正常值<62. 7mmol/L)，转铁蛋白饱和度(TS)0. 13(正常值>0. 15)，红细胞游离原卟啉(FEP) 1. 1mmol/L (正常值< 0. 9mmol/L)，血清谷丙转氨酶(ALT) 11. 7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草转氨酶(AST) 12. 5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝两对半阴性，血清总蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L) (5) 尿常规(-)、大便常规(-)、大便隐血(-)、大便查虫卵(-)。 (6) X线胸片正常。 2. 辅助检查分析：
(1) 骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主;未见原始及幼稚细胞，可排除再生障碍性贫血和急慢性白血病。
(2) 大便常规及OB(-)可排除消化道慢性出血性疾病所引起的贫血。 (3) 大便查虫卵(-)可初步排除寄生虫感染。 诊断与鉴别诊断
1. 诊断：营养性缺铁性贫血 2. 诊断依据：
(1) 患儿早产，出生体重低，人工喂养、未及时添加辅助食品，早期表现为烦躁不安和注意力不集中，易疲乏，不爱活动，食欲差;生长发育落后，精神欠佳，皮肤粘膜苍白，心率偏快，心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝脾淋巴结轻度肿大。
(2) RBC、Hb明显下降，以Hb下降更甚;MCV、MCH 、MCHC均下降，外周血涂片显示小细胞低色素;血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高;骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，Hb含量极少。 3. 鉴别诊断：
(1) 铁粒幼红细胞贫血：表现为皮肤粘膜不同程度的苍白或轻度黄疸，可伴轻度肝脾肿大，实验室检查可见小细胞低色素性贫血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出现大量环形铁粒幼红细胞。该患儿SI、SF、TS下降;骨髓片未见环形铁粒幼红细胞，故不符合该诊断。
(2) 铅中毒性贫血：为小细胞低色素贫血，红细胞中可见嗜碱性点彩，铅对机体的毒性作用涉及机体的多个系统和器官而出现多系统的临床表现。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，易疲劳，不爱活动，食欲差等，神经系统、消化系统、泌尿系统等其他系统的异常表现，如需进一步鉴别，必要时应检查血清铅及摄X线长骨片加以鉴别。
(3) 肺含铁血黄素沉着症：常表现为反复咳嗽，发作性苍白、乏力，伴咯血、呕血、痰中带血;外周血象显示小细胞低色素性贫血;X线胸片肺部可见网点状阴影，痰液或胃液中可发现含铁血黄素细胞。该患儿无上述临床表现，X线胸片正常，故不符合该诊断，必要时应进行痰液检查明确有无含铁血黄素细胞，进一步加以鉴别。
(4) 蛋白生成障碍性贫血：有家族史，特殊面容、如额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距增宽，X线颅骨摄片可见颅骨内外板变薄，板障增宽;肝脾明显增大;血涂片可见红细胞大小不等、形状不
一、可见靶形红细胞和有核红细胞;HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。该患儿虽皮肤粘膜苍白，但无以上特殊面容，肝脾仅轻度肿大，无贫血家族史，外周血涂片未见靶形红细胞，故可排除该诊断。
(5) 急性白血病：早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血加重，可出现活动后气促，虚弱无力等症状，半数以上的患者可有发热、鼻出血、牙眼出血和皮肤紫斑或淤点，大多数患儿有肝脾淋巴结肿大;血象可见较多原始及幼稚细胞，骨髓象可见白血病细胞极度增生。该患儿虽有贫血的临床表现，但无发热、鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜或瘀点，血象未见原始及幼稚细胞，骨髓象未见白血病细胞，故可基本排除白血病。 治疗
治疗原则：去除病因;补充铁剂。
第二篇：病案室病案管理模式的若干问题分析
【摘 要】 医院科学管理最为重要的部分是病情档案管理，这个部分同时也是医院现代化管理的最为重要的一个环节。眼前的社会不断地进步，《医疗事故处理条例》也紧随着出现，病情档案管理的模式也发生了很大的变化，据法律来管理病案的同时也根据法律来利用病案，这一点就对病情档案管理提出了更高更为创新的标准。以目前的情势来看，就必须来提高病案管理的质量.从而打破传统的病情档案管理方式、方法!
【关键词】 病情档案管理 管理模式 指标体系 质量控制
各个医院医疗管理的最为重要的总称部分就是病案管理，同时病案管理也是内涵很多的管理学科。病案管理的质量不但直接的反映出医院的水平，同时也影响医疗、设备、技术工作的开展。所以我要提出病案管理方法的规范化，病案管理组织的合理，管理病案的手段的现代化。
一、用过去的观点管理档案的突出点
(一)如果想要了解各个医院，最为基础的莫过于从各个医院最基本也是最为重要的信息资源-----病室病案开始，作为各个医院的重要科室病案室当之无愧。病案室之所以称为当之无愧的重要科室原因很简单，长期以来病案室一直属于各个医院医务科所管理的一级科室，接下来我要说的就是我个人的看点，以这种管理方式下，根本没有办法使病案室的负责人直接主动参与医院的管理活动，从而发生了病情档案信息反馈不及时。导致更严重的后果，比如与其他科室发生工作上的矛盾，从而影响到病案管理方式的执行可用性。
(二)在过去的管理病案的方式无非就是收集病情病案、成稿、装订、排编、电脑录入存档、最后保存，在这一系列过程中根本无法去完成对于病案管理的工作人员工作过程的工作质量，重点也就是管理质量和指标体系。
(三)所有的病情档案的价值都在于利用.从目前来看，病情档案管理中比较注重管理且不经常去利用;所以利用病情档案率很低。
(四)目前来看所有的各个医院里在对于病情病案管理这一方面的设备比较简单，基本原因都是计算机的自动化应用的档次低，从而导致无法形成互联，综上所述这样直接点说就是在浪费资源。
二、改变过去式的病案管理方式
(一)对病情档案管理所决定的改革性病情档案管理工作关系到各个医院各个部门、各个科室、具有独立地专业性，设为一级科室有利于业务的发展与建设。一定要改变病案的管理、接收、移交、借阅等。
(二)说到改变过去时的病案管理方式也就是说来改革过去的管理全过程我们要做到科学化管理、系统化管理为标准。必须要从病案全员全过程的管理质量的控制，也就是说要控制病案管理全过程的各个方面的方法，一定要把病案管理活动所有过程实行的质量要做到，完善、先进。我们要对没个病人负责为自己的医院负责。在管理病案的收集、整理、装订、编号这是一个流水式的管理过程，病案管理人员在这个时候应该建立当时病情档案的借阅，查阅，禁止复印等指标，一定要做到每日每科的病案资料核对确保无误，回收，记录。每月的月末要从新统计当月病案的回收率，每一个病案工作人员都要保证自己在每个环节的质量的管理保证自己的质量控制，不仅仅是病案管理人员，还有编目输机人员和病案室内的质控医师、严重要要求质控医师对于病情档案的质量控制，具体做法是：与病案管理人员一样要同步，要严格的筛选缺项的病情档案，并且要及时报告去补填完整，并且每天登记记录，每月的月末要计算病案的缺项率，病案室内的所有工作人员，病案管理人员，质控医师，质控护士等。一定要及时反映各科病案的质量从而避免发生不必要的麻烦，必须要全面检查所有病案书写质量，要及时整改，每个月的月末要计算质量的缺陷率。以上提议不但可以让病情档案在各个环节上的管理显得更加明确，还可以保证质量，避免缺陷等。注意不要让不合格有缺陷或者书写不规整的档案入库。这也是为了以后利用病案的时候提供了百分百的保障。最后要注意的质量就是把病案归档入库、借阅、复印、保管、利用方面的质量管理。病案管理人员一定要将质控医师质控护士筛选后的合格的病案及时归库上架，检查是否有没有按时归档的病情档案，每个月的月末要协助工作人员来计录病案归档率，并且要记录未按时归档的病案的名单，一定要及时归档、上架。避免病案丢失复印等. 对病情档案的使用必须要严格控制去向，每个月末应当根据病情档案利用情祝登记在工作本上，汇总计算病情档案的利用率。通过病情档案当日的归档率、病情档案首页的缺项率、病历书写质量的缺陷率、所有病案的归档率、病案利用率等五个指标因素是最为重要，不但可以提升档案有序的管理，可以提升档案的安全性，可阅性。不断的强化病案管理质量的全过程监视，掌控。从而可以提高管理质量，也改变了过去的管理方式，是工作人员得到了先进个工作设备，及时的沟通等。
(三)为了病案的安全储存为前提的话，那么就要适当的进行封闭式管理和开放式的查阅，这种病情档案的管理模式也是史无前例的，要利用法律性和使用性是以安全储存的基础为前提，为了病案避免丢失，复印等。必须改正病案带出病案室的借阅制度，所以我提出了封闭式管理措施，及时的规定与及时的改正可以避免很多不必要的麻烦，病案不可以带出病案室，只局限于在病案室内阅读观看等。对于疑难杂症的档案，和各个医院有纠纷的病案应采取借阅的相对的手续等，这样有利于病情档案的资源的安全，同时维护了医院和患者双方的权益。
(四)务必要采用在传统的病案管理上的更新大胆的改革，要去全方面的确保病案的安全，质量，标准，等。同时设备上的突破，要达到网络共享为基础。我们要以病情档案的信息为基础核心，汇集临床、影像、各类检查报告单等医疗信息，我们要使各科的医务人员可以利用网络共享利用电脑可以随时直接找到自己所需要的资料，我们要是病案管理向着更新更高更方便的方向发展。
结束语
综上所述病案管理是在医院最为重要的一项，也是最为重要的一个环节，如果这个方面出错或者是设备质量低，会导致很多的差错不方便等，我们要及时的控制，保证病案管理的质量，流通性，和封闭性，在互联网对外开放的同时要保证病案不被带出病案室避免丢失这一点。我们要提高自己的设备，工作质量。要做到对所有工作人员全过程的质量控制。
参考文献
[1]薛怡宣，浅谈病案管理模式的改革[J].中国病案，2004(8)：7.
[2]刘青文，李建国.浅析我院病案管理的全程质控[J].中国病案，2004(7)：20.
[3]李天资，陆翔.当前形式与医院病案管理的思考[J].病案管理杂志网2005(4)：4.
第三篇：住院病案回收状况分析与对策
摘要：目的探讨病案回收管理工作，提高病案回收率。方法分析出院病历回收不及时的原因，提出对策。结果病案按期归档率提高。结论执行回收制度，领导重视，是实现病历及时回收的有效办法。
关健词：病历;延期回收;原因;对策
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X(2014)06-00-01
完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律要文件。完整的病案是诊断、治疗和预防的重要依据。病案回收是病案管理中的第一步，关系到有关国家统计报表的数据是否及时上报，更关系到患者复印、医保费用理赔和其他参考查询资料能否及时提供。如果病案不能及时回收，将影响病案管理工作中的病案录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作，甚至存在严重的医疗安全隐患，，影响医院的形象。只有有及时地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，确保病案信息资源利用的最大化。一直以来，病案不能及时回收是许多医院的难题，我们通过对医院几年来的病案回收状况进行了原因分析，并做出整改对策，对提高病案的回收率起到了很好的作用，多年来通过不断的努力，目前我院病案逾期归档情况有了明显改善。
一、分析出院病案回收迟缓存在的主要原因
1.医院管理层对病案回收重视不够，监管力不到位。医院管理层的病案管理意识不够，忽视病案在临床医疗中的使用价值，没有做好宣传病案及时归档的重要性，忽视了病案在医疗质量考核、医疗保险和医疗事故中举证责任倒置中所起的法律效力，对临床医师出院病案延期上交没有给予应有的重视，没有严格按照《出院病案回收制度》进行处罚。极大的影响了病案的及时回收。
2.科室负责人不够重视。科主任每天为诊病、做手术忙碌，没有将审签病历作为每天一项日常工作来完成，病案记录内容不完善，首页和评分表科主任、质控护士没有签名，上级医师也没有很好的督促下级医生每天及时完善病历，从而成为导致病历延期回收的主要原因。
3.临床医师工作繁忙，病床周转快。临床医师对出院病历的按时归档意识谈薄，随着住院人数的增多，业务量增大，病历书写任务重，临床医师在病人出院后没有养成及时完成出院病历的工作习惯，有些住院医师不重视病案的及时完成，自觉性差，认为只要治好了病，病历早归档晚归档没有关系。有些病床周转快，有些病人住院几个小时就出院，临床医师不能按期完成记录。有些医师因为开会、倒班、休假、节假日不能在规定的时间完成各项病案记录的书写，有些病案要在患者出院很久才能完成，这些都是造成病案回收迟缓的因素。
4.疑难杂症或危重病人病案无法按期完成。一些疑难杂症和重症的手术讨论记录、病程记录没有及时书写。有些患者住院时间长，多次手术，多次转科过程手续繁多，各科之间的病案书写记录未交接，转出科室病案记录内容不完善，这些原因都影响病案延期归档。
5.化验单不完整。个别病案由于化验室报告单没有及时出来，特别是病理单有些要送上级医院检查，要很长时间才拿到检验报告结果，临床医师也没有跟踪催促化验室及时发送过来。
6.病案管理员回收管理环节上薄弱。病案管理人员没有很好的与临床科室做好沟通工作，对延期未归的病案虽然有做催收工作，但有些工作人员怕得罪人，在执行过程中碍于面子，对延期归档病案的科室不能严格执行管理制度，也没有没有很好的贯彻执行病历回收罚款制度。
二、提高病历回归率的对策
1.领导要重视，加强医师法律意识教育。病案归档工作应得到医院的重视和加强，院领导、科主任要在院周例会强调其重要性，强化各级医务人员及时做好病案的意识，多组织参加学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规文件，强化法律意识和观念。
2.病案要做归档程序化管理。各科室科主任、护士长要把关，督促临床医生每天在规定的期限内完成病历的书写工作，将当天完成好要回收的病历放在指定的送出位置，并做好出院登记和签收交接工作，以免病历放置无序，到处找。科室主任长时间外出时要有工作交接，避免外出时科室病案无人把关签字的问题。或者病案室管理员先将到期的病案收回病案室，并在回收登记本上注明情况，并通知科主任回来上班时再到病案室审签，以避免病历长时间滞留在科室造成遗失现象。对于化验单及病理报告需多日出结果的病历，可以先回收病历，等化验结果出来再送回病案室。
3.病案管理人员严格执行《病案回收制度》。病案管理员要经常多与临床科室负责人或医护人员沟通，多做些督促工作。对病案延期归档的科室和个人加大惩罚力度。导致病案延期归档有着复杂的原因，可根据不同情况做出不同的处理办法。对科主任、护士长短时间外出参加学习或开会而没有及时完善的病历出现回收延期，可视做特殊情况不予扣罚;对于一些疑难杂重症需要做病程讨论而延期的病案可以视做特殊情况，不给予扣罚;对于因为科主任、质控护士长审签不及时或临床医师无客观特殊原因延期的病案，要按照医院《病案延期归档罚款规定》进行处罚：延期归档病案每本罚人民币三十元，遗失病案每本罚人民币五百元。对超期归档数目多或遗失病案的个人和科室要在院周会上公布，并将与科室目标考评挂钩，以作惩戒。对个人问题较多，经教育批评不改的，从意识上不重视的，将与升职、进级以及职称评比挂钩。
我院是二级甲等医院，自从2010年11月通过ISO9001：2008版质量管理体系认证，医院领导逐渐重视病案室的信息管理工作，医院大量开展病案质量管理和病案书写规范学习，并制定了《病案延期归档罚款规定》，2013年我院运用了电子病案系统，极大的提高了病历书写速度，减轻了医护人员的工作负担，临床医师也更乐意配合病案人员执行病案回收制度，我院近几年来病案延期回收的情况得到了改善，使得病案归档率得到了很大提高。
参考文献：
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第四篇：病案首页填写缺陷分析及控制措施
【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
1 病案首页的功能和作用
1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。
1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实;病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料
住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。
2 常见缺陷
2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。
2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。
2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22;腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74 .1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。
2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。
2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。
3 缺陷控制措施
3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。
3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。
3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科;医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。
3.4 严格落实奖罚制度，对每月病案质量控制管理中出现的问题病案通报分析，并向医务科报告检查结果，对存在严重缺陷和缺陷较多的科室和相关责任人进行全院通报，并给予经济处罚，促进病案首页质量的提高。
第五篇：病案归档管理过程中PDCA方法应用分析
谭亚涛 董其克 天津市胸科医院
300222
【摘要】目的：探讨病案归档管理过程中采用PDCA方法的应用价值。方法：回顾性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案进行归档管理，并对相关情况进行统计分析，根据归档过程中出现的问题，以PDCA为理论依据提出具体的改进措施，对比实施PDCA前后的病例档案归档情况。结果：2014年1月至2015年6月病案归档评分(91.12±2.77)分，甲级率为91.23%，乙级率为8.77%,丙级率为44.43%，2015年7月至2016年12月对病案归档评分(93.15±1.88)分，甲级率为99.68%，乙级率为0.32%,丙级率为12.43%，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：运用病案归档管理过程中采用PDCA方法进行监管，提高了思想认识，提高了病案归档率和工作效率，改善了服务质量，值得在临床上推广使用。
【关键词】病案归档;管理过程;PDCA;应用价值
随着社会经济的不断发展，法制的不断完善，人们的法律意识也随着不断地提高，对病案的需求范围也随着不断的扩大[1]。因此，随着社会的不断进步，病案的使用方对病案的归档的时限有了更高的要求。病案的归档不仅要把医师书写的病例由病房归至病案室，并由相关的工作人员对其进行排序、装订、质控以及录入等多个环节，最终才将完整的病案上架进行存储。病案的及时归档就是保证病案及时获得、保全证据、保证病案质量，避免由于归档不及时带来的隐患[2]。PDCA 是一种先进的管理工具，核心是持续改进，特点是 PDCA 套 PDCA，PDCA连 PDCA，循环无穷[3]。我院病案以PDCA为理论依据提出具体的改进措施，进行病案归档管理，取得了良好的效果，现将有关情况总结报道如下。 1.临床资料和方法 1.1一般资料
回顾性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案进行归档管理，并对相关情况进行统计分析，2014年1月至2015年6月病案归档没有采用PDCA对其终末质量进行分析，并对2015年7月至2016年12月对病案归档采用PDCA方法进行管理，并通过计划、执行、检查、总结处理4个阶段对PDCA病案质量进行规范化的管理。
1.2方法 1.2.1计划
根据 PDCA 管理的具体法则，同时根据医院病人多、医生少的实际情况，具体的计划为：首先分析为题：对2014年1月至2015年6月病案归档存在的问题进行分析有，病案的第一页的内容没有填写完整，入院的记录不详细，内容存在缺失，辅助检查的单据没有按照规范粘贴;其次为原因分析：患者入院的时候病历没有及时进行书写，科室内没有严格的做到一级质控，临床医师的法律意识淡薄，导致病历书写缺页漏项的发生，医院的培训没有到位，医生不能规范的掌握病历的书写等。最后，加大监管力度，落实完善规章制度，提高病案归档率和工作效率。
1.2.1执行
根据《执业医师法》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理原则》等法律的规范要求，制定适合医院的《病历书写管理制度》《电子病历管理规范》等，并严格落实[4]。完善和健全三级质控网络，病案由管床医生自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性以及格式检查，最后由科主任把关，二级监控由医务科完成，对存在的病历问题提出书面整改意见，并限期整改，三级终末质量控制由病案室质控人员负责[5]。医院不定期举办相关知识讲座，进行业务学习，病历书写规范、质量审核标准等，加强法律法规的专题培训。
1.2.1检查
计划实施后续对实施结果进行监督以及评价，定期进行检查，并定期进行抽查，病案室每月对病案进行质检，用 Excel 表格进行汇总，发现有将要超期的就及时通知，催促其按时完成出院病案提交归档工作，建立反馈制度以及管理措施，持续改进。
1.2.1总结处理
每月通过检查表格收集数据 、对检查情况进行总结和分析，以书面的形式将结果进行公示，表扬和批评相结合，提出优化整改的意见，并制定下一轮的工作计划，进入下一循环。
1.3评价标准
根据《病历书写与管理规范》中的评分标准作为病案的分级标准90分以上为甲级，75-90为乙级，75分以下为丙级[6]。
1.4统计学分析
数据采用SPSS15.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(x± s) 表示，采用 t检验，采用χ2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。
2.结果
2014年1月至2015年6月病案归档评分(91.12±2.77)分，甲级率为91.23%，乙级率为8.77%,丙级率为44.43%，2015年7月至2016年12月对病案归档评分(93.15±1.88)分，甲级率为99.68%，乙级率为0.32%,丙级率为12.43%，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3.讨论
PDCA 循环管理方法有着科学的管理流程、将人员合理配备、监管制度严格落实，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程。PDCA 循环管理模式能够解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行、核查效果，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义(P<0.05)。总之，运用病案归档管理过程中采用PDCA方法进行监管，提高了思想认识，提高了病案归档率和工作效率，改善了服务质量，值得在临床上推广使用。
参考文献
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[6]吴珠琼,薛玢,林晨曦,等.浅议病历及时归档的重要性[J].中国病案,2012, 13(1):7-8.