第一篇：一级医院的标准范文
一级医院标准
一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
目录
1 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价
1 分等标准
本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。
1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。
2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。
3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。
4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。
技术水平
技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：
(一)医疗
1.急诊医疗：
对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。
2.内、儿科：
正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。
掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。
3.外科、妇产科：
能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。
能开展一般上腹部手术。
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。
能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。
4.五官科：
能诊断治疗本科常见病及部分急症。
开展防盲、防龋、防聋工作。
5.中医科：
能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。
开展针灸、按摩等。
6.护理
熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。
做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。
7.医技科室：
能开展心电图、超声波检查。
能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。
(检验中心化地区，有关安排要有合同)
能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。
(二)预防保健
1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。
2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。
3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。
(三)教学
1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。
2.能接受卫校学生部分临床学习。
三、医院管理
1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。
2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。
3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。
4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。
做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
四、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2.手术前后诊断符合率≥95%
3.门诊转诊率≤20%
4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上
5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上
6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上
7.住院病人转院率≤3%
8.护理技术操作合格率≥85%
9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0
10.院内感染率≤3%
11.无菌手术切口感染率≤1%
12.一人一针一管执行率100%
13.常规器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周转次数≥32次
16.平均住院日6天
17.门诊处方合格率≥98%
18.门诊病历书写合格率≥90%
19.住院病历书写合格率≥98%
20.甲级X光片率≥40%
21.护理五种表格书写合格率≥85%
22.二级以上医疗责任事故发生次数 0
23.设备利用率≥80%
24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)
25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%
31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%
32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%
33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%
36.卫生技术人员三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基础护理合格率≥80%
39.一级护理合格率≥80%
2 分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。
一、一级甲等医院
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。
二、一级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。
三、一级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。
3 护理基本标准
一、护理管理体系
(一)组织领导根据卫生部(86)号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。
2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。
3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。
4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。
5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
(二)人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%;医师(士)与护理人员之比为1：1。
2、护师以上占护理人员总数≥10%;护理员占护理人员总数≤33%。
3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。
二、规章制度
(一)贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：
1、各级护理人员岗位责任制
2、护理工作制度
3、查对制度
4、值班、交接班制度
5、分级护理制度
6、执行医嘱制度
7、消毒隔离制度
8、护理文件书写制度
9、护理差错、事故登记报告制度
10、物品、药品、器械管理制度
11、卫生宣教制度
12、饮食管理制度
13、病房管理制度
14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度
(二)有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
三、医德医风
(一)贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
(二)具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
(三)病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。
四、质量管理
(一)有护理质量管理兼职人员。
(二)有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。
(三)有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。
(四)严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
(五)有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊(注射室、换药室)、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：
(一)布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。
(二)环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。
(三)具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅(局)颁发的有关标准执行。
4 护理分等标准
一、护理管理标准
(一)有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。
(二)有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。
(三)有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。
(四)有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。
(五)有护理质量考评制度，定期组织考评。
(六)定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。
(七)有护理工作例会制度。
(八)有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
(九)作好护理资料的登记、统计工作。
(十)医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅(局)的标准要求。
二、护理技术水平
(一)护理人员三基水平平均达标≥70分。
(二)具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
(三)熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。
(四)掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。
(五)掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。
(六)能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。
(七)每年有一篇护理工作总结。
三、护理质量评价指标
(一)护理技术操作合格率≥85%
(二)基础护理合格率≥80%
(三)一级护理合理率≥80%
(四)五种护理表格书写合格率≥85%
(五)急救物品完好率100%
(六)常规器械消毒灭菌合格率100%
(七)年褥疮发生次数0
(八)年严重护理差错事故发生数≤1
(九)年护理事故发生次数0
(十)一人一针一管执行率100%。
5 护理现状
护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。
护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。
护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。
护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。
急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。
护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。
6 解决对策
建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。
制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。
完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。
科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。
认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。
7 评价
医疗技术、医疗安全是一级医院顾客评价相对较高的方面，由于重要性高，成为一级医院的优势保持方面，而效益感知，治疗效果是是一级医院亟待改进的方向，其次改进以顾客为中心、收费规范、医患沟通、环境美化等，继续维持医务人员的职业道德、医院的便捷服务等。
第二篇：一级医院人员配备标准
(50床，其中20床为产科病床)：
一级综合医院至少配备35名卫生技术人员，所设置的科室至少有一名执业注册满五年并且注册执业范围相一致的执业医师。具体科室配备人员最低标准如下：
一、妇产科
1、医师：执业范围为“妇产科专业”的医师至少6名，其中副主任及以上职称医师应有2名，主治医师2人，医师2人。
2、助产技术人员：妇产科护士10人(助产专业不少于6人)，其中主管护师至少2人。
二、内科：至少有1名执业范围为“内科专业”，并注册满5年的执业医师
三、外科：至少有1名执业范围为“外科专业”， 并为主治医师及以上职称的执业医师
四、麻醉科：至少有1名执业范围为“麻醉专业”，并为主治医师及以上职称的执业医师
五、耳鼻喉科：至少有1名执业范围为“眼耳鼻咽喉专业”，并注册满5年的执业医师
六、中医科：至少有1名执业范围为“中医专业”，并
注册满5年的执业医师
七、儿科：至少有1名执业范围为“儿科专业”，并注册满5年的执业医师
八、医学影像科：至少有1名执业范围为“医学影像和放射治疗专业”，并注册满5年的执业医师
九、医学检验科：至少有1名检验师
十、药学人员：至少有2名药师(其中西药师1名，中药师1名)
十一、护理专业人员：妇产科护士除外，另需要10名护士(其中副主任护师1人，主管护师1人)
第三篇：一级医院评审标准(征求意见稿)
一级医院评审标准
(征求意见稿)
目 录
第一章 患者安全 ......................................................... 2
一、确立查对制度，识别患者身份 ....................................... 2
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ................. 2
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 ......... 3
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ....................... 3
五、特殊药物的管理，提高用药安全 ..................................... 3
六、临床“危急值”报告制度 ........................................... 4
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ........................... 4
八、防范与减少患者压疮发生 ........................................... 4
九、妥善处理医疗安全(不良)事件 ..................................... 4
十、患者参与医疗安全 ................................................. 4 第二章 医院服务 ......................................................... 5
一、医疗服务可及和连续性 ............................................. 5
二、维护患者与家属的权利 ............................................. 5
三、患者的诊疗与护理 ................................................. 6
四、麻醉和外科治疗 (开展手术的医院必选) ............................ 7
五、患者与家属的教育 ................................................. 8 第三章 医院管理 ......................................................... 8
一、医院领导和管理 ................................................... 8
二、质量改进与患者安全管理 ........................................... 9
三、药品管理和使用 .................................................. 10
四、感染预防与控制管理 .............................................. 10
五、人员资格与教育管理 .............................................. 11
六、设施管理与安全管理 .............................................. 12
七、病案与信息的管理 ................................................ 13 第四章 统计指标 ........................................................ 13
一、资源配臵。 ...................................................... 13
二、工作质量。 ...................................................... 14
三、工作效率。 ...................................................... 14
四、患者负担。 ...................................................... 14
五、资产运营。 ...................................................... 14
1 各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗(急诊、门诊、住院)服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。
第一章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
(一)对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
(二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
(三)完善关键流程(如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
(四)使用“腕带”作为识别患者身份的工具，重点是新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(如腕带)。
(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
(二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及
2 时补记。
(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(开展手术的医院必选)
(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
(二)有手术部位识别标示制度与工作流程并严格执行。
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并严格执行。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
(一)按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由
3 转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
(二)有临床“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
(一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
(二)实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
(二)有激励措施，鼓励不良事件呈报。
(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全
(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
4
(二)主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第二章 医院服务
一、医疗服务可及和连续性
(一)医院应根据患者的诊疗需求和本院的功能任务及医疗资源情况(能力与设施等)来决定患者是接受门诊服务、或紧急救治、或接受住院治疗、或转往他院。
(二)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
(三)患者在院治疗的各个阶段，应明确一名执业医师负责患者的治疗。
(四)有制度和程序来规范住院患者、门诊患者的转院、转诊或出院过程。
(五)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，就诊的环境清洁、舒适、安全，候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和措施。
(六)有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益。
二、维护患者与家属的权利
(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
(二)医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵、医疗风险、替代医
5 疗方案等，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。
(三)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
(四)医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
三、患者的诊疗与护理
(一)由具有法定资质的执业医师和注册护士按照制度、程序和病情评估/诊断结果，为患者提供规范的同质化服务。
(二)患者的诊疗与护理服务应用疾病诊疗与护理规范、临床路径和抗菌药物临床应用指南等，规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及医疗器械的行为。
(三)由上级医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术治疗等)计划/方案的适宜性，并记入病历。
(四)规范会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和时效。
(五)临床检验服务及时可靠，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及试剂，及时提供基本的临床检验服务结果，满足临床需要。
(六)医学影像等服务及时可靠安全，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及制剂，及时提供基本的医学影像等服务(X线摄片、超声、心电图等)结果，满足临床需要，安全防护措施到位。
(七)为出院患者提供较详细的出院小结和康复指导意见。
6
(八)护理人员配设与医院的功能和任务一致，依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。实施责任制整体护理。
(九)科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，进行质量与安全管理评价，优化医疗服务流程。
四、麻醉和外科治疗 (开展手术的医院必选)
(一)依据医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的“一级技术”框架内，实行手术医师与麻醉医师资格准入和授权管理制度。
(二)实行患者术前病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订手术与麻醉方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
(四)有急诊手术管理措施，医院建立手术报告审批制度，保障急诊手术及时与安全。
(五)按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
(六)实施手术安全核查，将手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
7
(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
五、患者与家属的教育
(一)为本服务区域居民提供健康教育、健康咨询(如疾病预防、营养指导、安全用药、康复运动等)多种形式的公益性社会活动。
(二)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
(三)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
第三章 医院管理
一、医院领导和管理
(一)依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院;按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。
(二)医院与中层管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，并遵守适用的法律和法规履行职责，实行管理问责制。
(三)院长负责组织制定医院中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
(四)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，及时修订完善医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
8
(五)由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业，不使用未经卫生行部门批准的诊疗技术及已经废止诊疗技术。
(六)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
(七)公立医院应按照卫生行政部门指令、医疗资源与能力，承担相关的公共卫生服务，并符合其规定的要求;并不提供特需服务。
(八)公立医院应按照卫生行政部门指令，承担培训基层卫生服务人员任务。
(九)制订和实施应急预案，应对可能发生的社区突发事件、传染病、自然灾害等其他灾害。
(十)对委托服务质量与安全实施监督管理。
二、质量改进与患者安全管理
(一)院长与科室领导负责制定与实施医疗质量与患者安全管理和持续改进方案，并确定其在年度重点工作中的责任。
(二)制定与实施医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
(三)卫生技术人员坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”与“心肺复苏”培训与考核;至少每二年一次组织考核。
(四)根据医院医疗资源情况，以常见病多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文
9 件，实施教育培训。
(五)定期进行全员医疗质量和安全教育，树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
(六)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、药品管理和使用
(一)在医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的框架内，设臵药剂科以及配臵药学人员，建立医院药事管理组织。
(二)在卫生行政部门核准的基本药品目录框架内，规范采购、储存、调剂及保障供应。
(三)执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
(四)按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等进行管理，要求医师、药师、护士合理使用药品，并有监督机制。
(五)有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
四、感染预防与控制管理
(一)至少有一名或多名专(兼)职卫生技术人员监管医院感染预防和控制工作;这些人员通过教育、培训、实践和考核获得监管感染预防与控制的资格;医院领导能为其提供足够资源支持感染预防与
10 控制工作的实施。
(二)依据其参与医疗服务的程度对职工、医生、患者(或其家属)及其他人员提供感染预防与控制培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
(四)执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
(五)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医疗废弃物处理符合《医疗废物管理条例》要求，重点部门、重点部位的管理符合感染管理要求。
(六)在需要时，按照“标准防护”的要求获得并正确使用手套、口罩、护目镜等其它用品。
五、人员资格与教育管理
(一)建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和临床服务的需要。
(二)有卫生专业技术人员资质(执照、教育、培训、技能和经历)的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
(三)每个员工接受岗前培训、继续教育保持或提高各自的技能和知识水平。
(四)贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的
11 要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
六、设施管理与安全管理
(一)医院遵守有关法律、法规实施设施管理与安全检查，用制度与流程保障患者、家属、来访者和员工在安全可靠的硬件环境中提供或接受诊疗服务。
(二)至少一名或多名有资质的人员负责监督医疗环境、设施相关风险管理项目的规划和实施。
(三)具有高危物品储存和使用制度与流程，按照《医疗废物管理条例》要求处理医疗废物。
(四)医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
(五)实施医疗设备定期检查、调试和维护程序，并记录结果。有医疗仪器设备使用人员的操作培训，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
(六)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
(七)教育和培训所有员工，使其知晓在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所承担的职责。
(八)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
12
七、病案与信息的管理
(一)按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性，加强安全管理，保护病案及信息的安全性。
(二)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
(三)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免泄露患者隐私。
(四)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
(五)建立本服务区域居民的健康档案信息系统。
(六)建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
第四章 统计指标
一、资源配臵。
1.实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中：医师数、护理人员数、医技人数)。
3.医院医用建筑面积。
13
二、工作质量。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 4.年住院患者死亡，年自动出院例数。 5.年住院手术例数、死亡例数 6.年住院危重抢救例数、死亡例数。 7.年急诊科危重抢救例数、死亡例数。 8.本服务区域年入户或出诊服务例次。 9.本服务区域年接受健康教育指导人次。 10.本服务区域年预防接种人次。
三、工作效率。
1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率%。
4.床位周转次数。5.本社区居民建立健康档案比例。
四、患者负担。
1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。 2.每住院人次费用(元)，其中药费(元)。
五、资产运营。 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。
14 3.业务支出/百元业务收入。 4.人员经费支出/百元业务收入。 5.资产负债率。 6.固定资产总值。
7.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
15
第四篇：一级医院-儿科专业医疗安全一级医院医疗质量安全考核评价标准(征求意见稿)
安徽省儿科专业质控中心一级医院医疗质量安全考核评价标准 附件2： 分得序号 检查内容 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 值 分 1.医师、护士必须依法执业; 一 依法执业 10 查看资料 2.医护人员配备及资质满足工作需要; 医师、护士配备及资质不能满足工作需要的均扣2.5分 二 质量管理 60 应认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省《临床技术操作规范》、《临床诊制度、规查看资料疗指南》、《临床护理实践指南》、《医院感染管理办法》等相关管理办法、规范、 1 5 范 现场抽查 指南。 抽查临床执业医师和护士各1名，医护人员1人不知晓上述制度、规范扣1-2分。
1.成立质控小组，制定工作计划并实施; 2.有专职或兼职人员负责院感工作; 2 质控组织 5 查看资料
3.每月开展质控活动并有记录，定期对质量问题进行分析、反馈，落实整改。 一项不符合扣2分。 查医务人员“三基”培训计划及落实记录。 3 三基培训 5 查看资料 无培训计划不得分，有计划无落实记录扣2分。 1.规范设置抢救室，至少应配备除颤仪、监护仪、负压吸引装置、吸氧装置、抢救车仪器、设等设备; 4 备、物品5 现场查看 2.抢救车内抢救药品、抢救物品齐全并在有效期内; 管理 3.有适用于儿科病人的抢救用物，如儿童用面罩、复苏气囊。 管理有缺陷此项不得分，无儿童用面罩、复苏气囊扣1分。 分得序号 检查内容 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 值 分 抽查10份在院或归档病例，病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范;医学 5 病历书写 5 查看资料 术语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。
一处不符合扣0.5分 按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物抗菌药物查看资料分级管理制度》要求合理使用抗菌药物。 6 临床应用5
现场抽查 现场提问1名医师，了解相关制度、规范掌握情况，不熟悉扣1-2分; 与管理 抽查10份在院或归档病例实地查看抗菌药物使用情况，一份不符合扣0.5分。 合理检查看资料随机抽查10份病历，评价检查是否合理、诊断依据是否充分、抗生素及其他药物使用 7 8 查、治疗 现场抽查 是否合理;一份病历不符合扣1分。 急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌查看资料握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100%。 8 急救管理 8 现场抽查 随机抽查医护人员急救知识及技能;检查急救设备、设施能否正常使用;常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态; 一处不符合扣2分。 认真落实查对制度、首诊负责制度、值班及交接班制度、会诊制度、疑难、危重病例核心制度查看资料
9 8 讨论制度、新技术和新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度等医疗核心制度;
落实 现场抽查 现场提问及查看资料，医护人员未掌握核心制度或未有效落实，一项不符合扣1分 1.有医疗安全(不良事件)上报管理制度与工作流程，医护人员熟知该内容; 医疗安全查看资2.有医疗安全(不良事件)登记本，重大医疗安全事件无瞒报、漏报。 10 (不良)6 料;现场 一项不符合规范扣3分。 事件管理 抽查
分得序号 检查内容 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 值 分 四 门诊质量 24 1 门诊流程 5 现场查看患儿门/急诊病历、留观病历10份，应符合省卫计委《病历书写规范》要求，查看资料每次诊察均应填写日期，急诊病历应到具体的时间，发热患儿应记录体温，记录主诉、 1 门诊病历 5 现场抽查 病史，体检、实验室或其他检查记录、诊断处理，并签名; 有缺陷者，每1份缺陷病历扣1分。 查看资料继续现场查看上述患儿门/急诊病历、留观病历，抗菌素、辅助药物使用不合理或不合 2 合理治疗 10 现场抽查 理输液每例次均扣1分。 1.有儿科分级诊疗双向 转诊制度、流程、《儿科疾病分级诊疗指南》; 双向转诊2.有上、下级医院签订转诊协议; 五 6 查看资料 安全 3.对转入、转出的患儿进行转诊登记。 一项不符合扣2分。 合计得分：
督查结果： 专家签名：年 日 2017月
第五篇：一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准
第一部分
中医药服务功能
第一章
发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章
队伍建设
一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章
临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。
第四章
重点专科建设
一、中医重点专科(专病)达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病
种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
第五章
中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章
中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规
技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章
文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章
“治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
第二部分
综合服务功能
第一章
基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
(一)坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。
二、医院服务
(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
(三)加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育及科研
(一)承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。
(三)有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
第二章
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章
医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
(一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(三)医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
(一)依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，
实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
(一)临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT(床边检验)项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
(二)医学影像质量管理
1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。
4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
(一)手术治疗管理
1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。
(二)麻醉治疗管理
1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。 2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。 4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
(三)感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。
3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
(四)输血管理与持续改进
1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
(五)医院感染管理
1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。 3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5.制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。 6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
7.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。
五、病历(案)质量管理
(一)病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。
(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
第四章
药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章
护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。
第六章
医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。