卫生室慢性病工作计划范文第1篇
慢性病管理项目实施方案
根据《省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进陕西省基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。
一、项目目标
(一)通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
(二)2013年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60%。
二、项目范围和内容
(一)项目范围
全镇(含居委会)66个行政村：西门村、东门村、南门村、北门村、北台村、史胡同村、蒋海村、北崔村、南徐村、闫堤村、荣街村、冯街村等。
(二)项目内容
1、高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者
进行规范管理。
(1)高血压患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系;普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
(2)对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
(4)建立首诊测血压制度
对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。
(5)高血压高危人群的管理
高危人群(收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间;超重或肥胖(BMI≥24kg/㎡);高血压家族史(
一、二级亲属;长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上);长期膳食高盐;每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。
2、2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，
(1)2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系;人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
(2)对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
(3)2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
三、项目组织与实施
(一)组织形式
1、我卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理。防保所具体负责相关人员安排和管理工作。
2、我卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领导与协调。同时成立项目管理办公室，办公室设在防保所。防保所负责项目具体执行和管理，负责全镇项目日常管理和技术指导。
3、原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。
(二)职责与任务
镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。
(三)技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2014年1月1日至2014年12月31日。
五、项目督导与评估
(一)监督与考核次数
县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导与评估，项目总结和检查结果报县疾控中心项目办，镇卫生院及防保所要定期开展自查，项目总结和检查结果报县卫生局、财政局。
(二)监督与考核内容
监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：
1、高血压患者管理率要达到60%;
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高
血压患病总人数×100%。
高血压患者规范管理率达到60%;
高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
2、糖尿病患者管理率达到60%;
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%
糖尿病患者规范管理率达到60%;
糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
(三)奖惩措施
对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费;对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。
寿张镇卫生院
卫生室慢性病工作计划范文第2篇
护士在健康教育中的作用: ①为服务对象提供大量有关健康的信息 ②帮助服务对象
一、健康教育计划:
1、加强护理人员的业务知识培训,各科室每月至少组织一次业务学习,先从基础开始,循序渐进,提高护理人员的业务素质,以便更好地为服务对象提供更多的健康知识。
2、对新入院患者,先进行一般的健康教育,帮助他们了解健康的基本知识,内容包括:入院须知、个人卫生、营养知识、精神心里卫生知识等。
3、对住院期间的患者,进行疾病方面知识的宣教,如疾病的发病原因、诱发因素、用药的注意事项、特殊检查注意事项、术前、术中、术后注意事项等,并根据季节的变化,进行养生康复知识的宣教。
4、对出院患者,进行出院后的指导,如生活起居、情志调养、认识影响健康的因素,帮助服务对象确定存在的健康问题,指导服务对象采纳健康行为饮食调养宜忌、用药指导等。
5、对老年人群重点进行养生康复方面的指导,反复多次,通俗易懂。
二、健康教育措施:
1、专题讲座法:由护士组织患者对有关健康某个专题进行讲座,鼓励患者发问,形成双向沟通。
2、团体讨论法:由同一病种或相近病种的患者组成一个小组,就共同的健康问题进行讨论,各抒己见,加深认识。
3、示范法:护士对某项技术或技巧进行示范,使学习者能仔细地了解该项操作的步骤及要点,以便更好地掌握操作技巧。
4、个别会谈式教育:也就是一对一教育,也是常用的方法之一。
5、展览法:利用图表、模型、标本的展示,系统地将学习资料提供给学习者。
三、健康教育注意事项:
1、根据学习对象的需要制定健康教育计划。
2、根据学习对象的特点选择恰当的教育方法。
3、学习内容从简单到复杂,从抽象到具体。
4、健康教育应强调理论联系实际。
5、创造良好的学习环境和氛围。
卫生室慢性病工作计划范文第3篇
作者:国际循环网日期:2010-9-9 9:46:00
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(一)定义和分类
心房颤动(房颤)是慢性心衰患者最常见的房性心律失常，以心房活动不协调，继而心房功能恶化、丧失为特点。心电图表现为正常P波消失，代之以大小、形态及时限不等的快速震荡波或颤动波。如果房室传导正常，常出现不规则的快速心室反应，加重心衰。房颤可以单独出现或与其他心律失常合并出现，如心房扑动。
房颤分为以下4类：
阵发性房颤：房颤发作2次以上，持续时间<7天，一般<24h，多为自限性，可自行终止。持续性房颤：持续时间>7天的房产，一般不能自行转律。可以是房颤的首发的表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果。药物或/和电转复能终止房颤。
永久性房颤：即使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后24h内复发，或未曾复律。初发房颤：首次发现房颤，既往没有房颤病史，没有症状或症状轻微。
慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。
(二)流行病学
临床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%，心功能II—III级房颤发病率为10—26%，III—IV级20—29%，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。
我国流行病学研究显示，房颤患病率约为0.77%，标准化率为0.61%。按此计算，我国目前房颤患者超过800万。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3%、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。心衰合并房颤占有相当大比例，按此比例，我国目前心衰合并房颤患者超过264万。
国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着人口老龄化，房颤、冠心病等心血管疾病发病逐年增加，而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭，心衰合并房颤患者将进一步增加。
(三)发生机制
临床观察发现心肌肥厚、心脏扩大的患者容易发生心律失常，而且心脏射血分数的高低影响着抗心律失常药物的疗效，表明心脏存在机械-电反馈作用。慢性心衰时心脏泵血功能下降，左室舒张末期容积增加，心房内血流淤积，压力升高，心房逐渐扩大，心房不应期缩短，传导
减慢，增加触发活动。心房纤维化，心房传导性和兴奋性不均一，增大除极和复极离散，容易产生折返。促使房颤发生和维持。
心衰过程中过度激活的神经内分泌变化也在房颤发生中起重要作用，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，增加血管紧张素II，促进细胞外基质纤维化，导致缓慢传导，心房复极不均一;动物实验显示心衰还可导致离子通道重构，其中最有意义的是Na+-Ca2+交换增加，导致延迟后除极和触发活动。此外，L-Ca2+电流、瞬时外向钾电流Ito、延迟整流钾通道电流Iks减少，都可引起心房传导速度和不应期改变，从而诱发房颤发生。
房颤第一天就存在电重构情况，电重构使得房颤易于持续存在，并使房颤转复后窦性心律较难维持，即房颤致房颤作用，这种加重的过程与心房结构和功能的改变有关。
合并房颤的慢性心衰患者每搏量、心输出量、峰值耗氧量均较窦律时进一步下降。房颤导致的快速、不规则心室率使心肌缺血，心肌顿抑，基质重构、心肌溶解进一步降低心肌功能，可引起心动过速性心肌病。因此，慢性心衰和房颤之间互为促进，形成恶性循环。
(四)临床症状和危害
1.临床症状
房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短，出现和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任何症状，仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严重心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心室率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。
2.危害
慢性心衰合并房颤，特别是快速性房颤，使得心房丧失有效收缩功能，可使心排血量减少达25%左右，使得原已存在的心房血流淤滞更加明显，心房内压力进一步升高，心房逐渐扩大，心肌收缩力减弱。心房辅助泵功能丧失使心室充盈减少，使心室排血量进一步减少，心功能进一步恶化，影响工作和生活质量。房颤也是因心衰再次住院和死亡的重要独立危险因素，发生房颤的心衰患者死亡率明显高于窦性心律患者。
房颤如果伴快速心室率时可引起心腔扩大、心功能恶化等，引发心动过速性心肌病，这种心动过速诱导的结构重塑可在数周至数月内发生。在心动过速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。
房颤更为严重的危害是栓塞。慢性或持续性房颤的每年脑卒中的发生率为3.3%。我国的两项大规模回顾性研究中，住院房颤患者的脑卒中患病率分别高达24.81%和17.5%，80岁以上人群的患病率高达32.86%，与Framingham研究的结果相似。慢性心衰合并房颤，进一步促进左心房血栓形成和脑栓塞的发生;同时房颤使左心室收缩功能进一步减退，脑血流量减低，也会促进非栓塞性卒中的发生。在房颤中风预防研究中，房颤病人发生中风的危险在明确心衰病人中为10.3%，在近期发生心衰病人中为17.7%，明显高于无房颤心衰患者。
(五)诊断与评估
1.诊断
充分了解包括基础心脏病、心衰和房颤病史，详细进行体格检查。需要至少一张单导心电
图或Holter记录证实房颤。特别是对于无症状或阵发性房颤，心电图和动态心电图检查更为重要。一旦明确房颤诊断，应寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，是否存在高血压、冠心病、瓣膜病等心脏病和甲状腺疾病。进行X线胸片、心脏彩超检查，明确心脏大小、结构和功能。
2.评估
对慢性心衰合并房颤的评估包括房颤类型、持续时间、心室率、有无长间歇、对血流动力学影响，是否有明确原因，既往诊治情况，基础心脏病和心衰的分期分级。所有患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，评估左室收缩和舒张功能，明确有无心腔内血栓，指导抗心律失常和抗凝治疗方案。
(六)治疗
1.一般原则
寻找和祛除各种引起心律失常的原因，重视病因治疗，如治疗基本疾病、控制心衰、改善心功能。如无禁忌症，应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂纠正神经-内分泌过度激活。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素，如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症、药物的致心律失常作用等。合理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰症状。
2.控制节律
节律控制也一直是人类追求的目标。理论上讲，节律控制优于室率控制。
虽然大多数研究显示节律控制在改善生存率方面并不优于室率控制，但节律控制可恢复房室同步，提高心衰患者射血分数、运动耐量、生活质量，并可能逆转房颤所致的心动过速性心肌病和改善心功能。小样本研究显示节律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示节律控制潜在的可能获益。
如果患者症状明显，基础心脏病较轻，左房扩大不显著，房颤持续时间相对较短，预计转律和窦律维持成功率较高，应至少给予一次转律机会。
目前转律方法有以下三种：药物转律;电复律;导管消融。慢性心衰多合并持续性房颤，转律后在一定时间口服药物可提高窦律维持成功率。
(1)药物转律和维持窦律
对于持续时间短于7天房颤患者，应用药物转律效果最佳。对心功能相对稳定的房颤患者，可首先选择药物复律。
I类抗心律失常药物虽对房颤转律有效，但CAST研究显示可增加死亡率，故已不用于转律治疗。钙离子拮抗剂因其负性肌力作用也不适用于慢性心衰合并房颤的转律治疗。
多个临床研究(RACE，CHF-STAT研究)显示慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律和维持窦律安全有效。新一代III类抗心律失常药物决奈达隆转复房颤成功率较高，但
ANDROMEDA研究显示NYHA II—IV级的慢性心衰患者应用决奈达隆会增加因心衰恶化住院率和死亡率。因此不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。索他洛尔可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治疗。多菲利特虽可有效转复心衰患者房颤，但可增加发生尖端扭转性室性心动过速(TdP)风险。故不再推荐多菲利特转律和维持窦律治疗。
因此，对于慢性心衰合并房颤患者转律和维持窦律的药物治疗，目前仅推荐胺碘酮;对于
合并反复发作、症状明显的阵发性房颤的慢性心衰患者，可应用胺碘酮维持窦律。但需注意监测胺碘酮对器官的毒性作用。
卫生室慢性病工作计划范文第4篇
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与 “慢性非传染性疾病综合防控”工作，结合学校实际的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2017年我校慢性病防控工作制度。
一、建立组织机构、完善网络、落实责任
为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调;责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报县疾病防控中心及时建档管理。之后，配合县疾病防控中心医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡(册)。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方;二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡;三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等;四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。
四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。
努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。
六、深入开展全民健身运动。认真组织好阳光体育一小时活动，(快乐大课间)活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2+1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，春季田径运动会和冬季长跑等。
卫生室慢性病工作计划范文第5篇
一、
认真落实慢病防制指导思想
我院慢病工作在卫生局领导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新医院新形象。
三、
慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制工作。为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升服务中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限，我院为医保慢性病定点医院，慢性病签约病人在医院就义取药可享受最高达80%的报销。
3、慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于医院距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识。
4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照上级的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量。
5、我们针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为我区居民的健康撑起了保护伞。
四、
求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
开展慢病的健康教育，举办高血压、糖尿病宣传讲座、咨询、义诊等活动。制作慢病防制健康教育专栏，发放慢病处方。并免费为慢病病人进行体检。
五、工作体会、存在问题、打算
2017年我院慢病防制工作成绩显著，不仅需要每位医务人员共同努力，更需要居民共同配合完成。在改善居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强、医生队伍建设有待整体提高、随访信息录入不及时到位、高血压糖尿病活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索新的科学规范管理机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强我院医生素质培养和培训，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
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