证明书写格式范文第1篇
姓名：籍贯：
性别：现住址：
年龄：工作单位：
婚姻：人院日期：
职业：记录日期：
民族：病史陈述者：(注明可靠性)
一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称;籍贯指出生地点;住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室;人院日期要注明人院时间(年、月、日、时);病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父(母)姓名及工作单位、地点。
(二)病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。
1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。力求简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。
2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括：
(1)发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因(必要时包括起病前的有关情况)。
(2)主要症状(或体征)的发生和发展情况注意描述主要症状(或体征)出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。
(3)伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)应详细加以说明。
(4)与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。
(5)诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。
(6)发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。
现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史;预防接种及传染病接触史;手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏，可按系统结合有关症状进行查询及描写。
(1)呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系;咳(咯)痰的特点、颜色、豁稠度和气味等;咯血的性状、颜色和量;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系;有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等;既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。
(2)循环系统有无心悸，发生的时间与诱因;有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间;有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法;呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系;有无水肿，水肿出现的部位和时间;尿量多少，昼夜的改变;有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况
(3)消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响;呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色;腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重;患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染;体力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。
(4)泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等;有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛;既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史;有无铅、汞化学毒物中毒史
(5)造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等;皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿;有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等;营养、消化和吸收情况;有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史
(6)内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉孪;性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变;有无外伤、手术、产后出血;亲属的健康状况。
(7)神经系统有无头痛(部位、性质、时间)、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等
(8)肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等;有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。
4.个人史包括以下内容：
出生、成长及居留的地点和时间。
生活及饮食习惯、烟酒嗜好(包括摄人量和持续时间)。
过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况;有无经常与有害物质及传染病接触史。
精神状态、性格，有无重大精神创伤史。
对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。
5.婚姻、月经及生育史
(1)婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况，若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。
(2)月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期;月经的颜色、量;有无痛经、白带;有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史;妊娠胎次、分娩次数，计划生育情况。近亲结婚者亦应写明。
6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡，记录死亡原因及年龄。
有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。
必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。
(三)体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼，又要严肃。在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反应，冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体内容是：
1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体位(自主、被动、强迫、辗转体位)，面部表情(安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等)，意识状态(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况)，姿势、步态(有无异常姿势、步态)。
2.皮肤及勃膜颜色(潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。
3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。
4.头部及其器官
(1)头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发(疏密、光泽、分布)。婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。
(2)眼眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼睑(浮肿、下垂、运动、内外翻)，眼球(凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(透明、云翁、白斑、溃疡、反射)， 瞳孔(大小、形态、对称、对光反射及调节反应)，视力，视野，眼底(必要时检查)。
(3)耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛
(4)鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛。
(5)口腔气味，唾液分泌。
“唇颜色(苍白，发组)，畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等
2)牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐(以-+-标明位置)。
3)齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线
4)口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。
5)舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。
6)扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。
(6)咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌物，假膜，脓栓。
(7)喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。
5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。
6.胸部胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张)，呼吸(频率、节律、深度)， 乳房(对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷)，皮肤。
(1)肺脏
1)视诊呼吸运动(两侧对比：对称、不对称、增强、减弱)，肋间隙(正常、增宽、变窄)。
2)触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。
3)叩诊叩诊音(清、浊、实、过清音、鼓音)，肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。
4)听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。记录其异常改变的部位及范围。
(2)心脏及血管
1)视诊心尖搏动的位置、范围、强度。心前区有无异常隆起及搏动，其部位、范围等。
2)触诊心尖搏动(位置、范围、性质)，有无震颤(部位、期间)、心包摩擦感。
3)叩诊心脏相对浊音界，用左右
2、
3、
4、5肋间距正中线的距离(cm)表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。
4)听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点)，心音(强度、分裂、额外心音、奔马律)，杂音(部位、性质、期间、强度、传导方向)，心包摩擦音。
5)血管挠动脉、脉搏频率、节律(规则、不规则、脉搏短细)，强度(两侧对比)，动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。
主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。
周围血管毛细血管搏动、枪击音。
7.腹部主要包括以下几个方面。另外，有腹水时，测量腹围。
(1)视诊外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲张及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。
(2)触诊腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等)
1)肝脏大小(右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以cm表示)，边缘的钝锐，质地、压痛、表面光滑或结节感。
2)脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。
3)胆囊可否触及，大小、形态、压痛。
4)肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。
(3)叩诊肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音
(4)听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)，有无气过水音，血管杂音，胎心音。
8.肛门及直肠 有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊(有无狭窄，括约肌紧张度，触痛，内痔)，前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块(大小、位置。硬度、光滑度、移动度)。
9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、炎症、溃疡，包皮(过长、包茎)，睾丸，附睾(大小、硬度、压痛)，有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲张等。女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。
(2)四肢 有无畸形、杵状指(趾)，静脉曲张，四肢动脉搏动(足背、胫后、胭窝)，骨折，骨擦音，关节(红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)，有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。
11,神经系统
(1)生理反射检查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。
(3)其他 必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查
(四)实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如x线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等
(五)病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情，提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。
(六)初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状诊断和病理生理诊断(功能分级诊断)。
证明书写格式范文第2篇
答案
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( D )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确( D )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是( D )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是( A )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是( D )
A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为( D )
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻
9、问诊正确的是( D ) A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A )
A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( D )
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时
16、病情稳定的慢性病患者至少( A )天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天
17、患者住院时间较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到( B )
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。
A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在( B )小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。(D ) A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。( C) A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。( B ) A、24 B、48 C、36 D、72
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。( B )
A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。( C )
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。( A ) A、1 B、2 C、3 D、4
7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成( A )。 A、24 B、48 C、36 D、72
8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由( A)签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人
9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括( B )。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向
10、病程记录内容不包括( B )。
A、患者病情变化情况 B、 医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效
11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括( B )。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划
12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后( C )内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( A )到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟
13、手术清点记录是指( D )对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士
14、术后首次病程记录完成时限为( D ) A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即
15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。其内容主要包括( D ) A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项( ABDE )
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写( ABCE ) A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录(ABCD )
A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCD )
A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括( ABCD )
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括(ABCD ) A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD ) A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD )
A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括(ABCDE )
A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含(ABCDE )
A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗
三、填空题：
1、病历书写应遵循的(客观)、(真实)、(准确)、(及时)、(完整)、(规范)原则。
2、病历记录中应另立专页的有(入院记录) (出院记录) (转入(接受记录)) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。
3、修改病历者用(红)色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用(红)色墨水笔签全名，并注明(职称)及(修改时间)。
4、病历书写同一页中，如果修改超过(3)处或累计超过(10)个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士)三方核对，并签字。
四、判断题：
1、医嘱内容前应空两格。 (× )
2、主诉书写字数应不超过18个字。 (× )
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 (√ )
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (× )
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (× )
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 (× )
7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 (√ )
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 (× )
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(× )
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。(√ )
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。( × )
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。( √ )
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(× )
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。( √ )
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。(× )
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。(× )
7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(√ )
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。(× )
9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。(× )
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。( × )
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√ )
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。(√ )
13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。(√ )
14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(√ )
15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。(× )
16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。(√ )
17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。(× )
18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。(× )
19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。(× ) 20、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(√ )
21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。(√ )
22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。(× )
23、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(√ )
24、)医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。(× )
25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(√ )
26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。(√ )
27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。(× )
28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。(√ )
29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。(× )
30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )
31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。 ( √ )
32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。( √ )
33、 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。(× )
34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。( √ )
证明书写格式范文第3篇
⑴标题。居中写“思想汇报”。
⑵称谓。即汇报人对党组织的称呼，一般写“敬爱的党组织”。
⑶正文。空两格，写思想汇报，是结合自己的学习、工作和生活情况，向党组织反映自己的真实思想情况。具体内容根据每个人的不同情况而定。如果对党的基本知识、马克思主义的基本理论的学习有所收获，便可以通过思想汇报的形式，将学习体会、思想认识上新的提高及存在的认识不清的问题向党组织说明;如果对党的路线、方针、政策或一个时期的中心任务有什么看法，可以在思想汇报中表明自己的态度，阐明自己的观点;如果参加了重要的活动或学习了某些重要文章，可以把自己受到的教育写给党组织;如果遇到国内外发生重大政治事件时，则要通过学习提高对事件本质估认识，旗帜鲜明地向党组织表明自己的立场;如果在自己的日常生活中遇到了个人利益同集体利益、国家利益产生矛盾的问题，可以把自己有哪些想法，如何对待和处理的情况向党组织汇报;为了使党组织对自己最近的思想情况有所了解，就要把自己的思想状况，有了哪些进步，存在什么问题以及今后提高的打算写清楚，等等。
⑷结尾。思想汇报的结尾可写上自己对党组织的请求和希望。一般用“恳请党组织给予批评、帮助”或“希望党组织加强对自己的培养和教育”等作为结束语。
(5)结尾写好后空两行，写上“汇报人：xxx”，再在下一行写上“xxxx年x月x日”，这两行需要右对齐!
二、写思想汇报应注意的问题
⒈思想汇报应书写字迹要清晰，不要有涂改。
2. 注意标题和称呼不要遗漏，在最后的汇报人和日期也不要忘。
范文
思想汇报
敬爱的党组织：
我自xx年x月x日成为中国共产党这一伟大组织中的一名预备党员开始，我更加努力学习各门科学文化知识以及党建知识和党的各项方针、政策和各种精神，按党章要求办事。在思想上与党组织保持一致，全心全意为人民服务。在生活中，团结同学、关心集体、热爱劳动，帮助同学，时时不忘我是一名预备党员，在同学中起到带头表率作用。
中国共产党是中国工人阶级的先锋队，是中国各民族利益的忠实代表，是中国特色社会主义事业的领导核心。我们党领导人民奋斗八十一年的峥嵘岁月和光辉业绩，如同一幅逶迤而又气势磅礴、雄浑而又绚丽多彩的画卷展现在世人面前。我们党完成了新民主主义革命任务，实现了民族独立和人民解放;建立了社会主义制度，实现了中国历史上最广泛最深刻的社会变革;开创了建设有中国特色社会主义事业，为实现中华民族的伟大复兴开创了正确的道路;建立了人民民主专政的国家政权，中国人民掌握了自己的命运;建立了独立的和比较完整的国民经济体系，经济实力和综合国力
显著增强，彻底结束了旧中国一盘散沙的局面，实现国家的高度统一和各民族的空前团结;我们坚持独立自主和平外交政策，为世界和平与发展的崇高事业作出了重要贡献。直至今日，人民群众的物质生活和精神生活水平都得到了很大的提高。我们党这八十一年的辉煌成就业绩有目共睹、有口皆碑。
中国共产党的指导思想是马列主义、毛泽东思想、邓小平理论。毛泽东思想是马列主义在中国的发展，他引导中国有民推翻了“三座大山”，建立了中华人民共和国。邓小平理论是马克思主义同当代中国实际和时代特征相结合的产物，他提出了“建设有中国特色的社会主义理论体系，并围绕这一主题，搞活了经济，人民的生活水平和国家的综合国力等都得到了更大的提高，实现了“一国两制”，既香港、澳门的顺利回归。在不断的实践和经验总结中，我们党的第三代领导人江总书记又提出了“三个代表“的重要思想，它是我们党的立党之本、执政之基、力量这源，也是我们在新世纪全面推进党的建设，不断推进理论创新、制度新和科技创新，不断夺取建设有中国特色社会主义事业的新胜利的根本要求。
我们党要始终代表中国先进生产力的发展要求，就是党的理论路线、方针政策和各项工作，必须努力符合生产力发展的要求，尤其要体现先进生产力发展的要求，通过发展生产力不断提高人民群众的生活水平;我们党始终要代表先进文化的前进方向，就是党的理论、路线、方针、政策和各项工作，必须努力发展面向现代化、面向世界、面向未来的社会主义文化的要赤诚，促进全民族思想道德、素质各科学文化素质的不断提高，为我国经济发展和社会进步提供精神动力和智力支持;我们党要始终代表中国最广大人民的根本利益，就是党的理论、路线、纲领、方针、政策和各项工作，必须坚持把人民的根本利益作为出发点和归宿，充分发展人民群众的积极性、主动性和创造性，在社会不断发展进步的基础上，使人民群众获得切实的经济、政治、文化利益。“三个代表”是统一的整体，相互联系，相互促进。全党同志一定要坚持把全面落实“三个代表”要求，统一于党的建设的各个方面，统一于领导人民进行改革开放和社会主义现代化建设的全过程。
科学技术是第一生产力，社会要进步，科学技术提发展。我们这些生活在和平年代的当代大学生，肩负着历史的使命，不仅要将各门功课学好，而且在思想上、立场上要跟党中央保持高度一致，不断学习各种文化知识，为把我国建设成有中国特色的社会主义国家而努力。
我作为一名预备党员，在思想上和党建理论知识修养等方面与老党员相比有一定的差距，但我会不断向老党员学习，按照党章之规定来要求自己，在生活中做到一个真正党员应做到的事，决不给组织丢脸。我也有一些缺点，但我会在党组织的教导下，在理论知识的不断修养中改正这些缺点，使自己早日成为一名真正的共产党员。
在以后的学习、工作、生活中，我会不断汇报我的所思所想，希望组织不断教导、帮助我，使我早日成为一名真正的共产党.
此致
敬礼!
汇报人：xxx
证明书写格式范文第4篇
年
月
日
科别
姓名
性别
年龄
职业 主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断：
处理：(1)中医论治：记录治法、方药、用法等。
(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
(3)进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
证明书写格式范文第5篇
1.称呼：求职介绍信的称呼往往比一般书信的称呼正规一些，在实际书写时要区别对待，如果写给国家机关、事业单位的人事领导，则用“的敬尊**司长(处长、负责人等)”称号;如果对“三资”企业老板，则用“的敬尊**董事长(或总经理)先生”。但最好不要使用“敬启事”“**老前辈”等不正规的称呼。当然有些自由体的求职介绍信，也可以不要称呼。
2.正文：这是求职介绍信的中心部分，其形式多种多样，一般都要求说明求职介绍信息来源、应聘岗位、本人基本情况、成绩、表现及社会工作情况等内容。
3.结尾：一般应写明：A、希望对方给予答复，并希望能有机会参加面试;B、写上简短的表示敬意、祝愿之类的祝词。
4.署名：应注意与信首的“称呼”相对应。在国外一般都在署名前，加上一些“你诚挚的**、你信赖的**、您忠实的**”之类的形容词，也可以什么也不写，直接签上己自的名字。
5.日期：一般写在署名右下方，最好用阿拉伯数字写，并把年、月、日全写上。
6.附录：求职介绍信一般都要求同时寄一些有效证件，如学历证件、学位证书、获奖证书、荣誉证书等复印件以及简历、近期照片等。