中医骨伤科电子病历范文第1篇
既往史：药物过敏史：现病史：体格检查：辅助检查：诊断：1.中医诊断：
2.西医诊断：
处理：
1.治疗原则：
2.治疗处方：
3.煎法：
4.注意事项：
5.调护
中医骨伤科电子病历范文第2篇
姓名：xxx 姓别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx
二、 主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、 现病史
2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、 专科检查
1、 挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、 分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、 MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、 诊断
神经根型颈椎病
六、 治疗
1、推拿按摩放松手法：拿捏风池 、 滚斜方肌 、 大小菱形肌、
座位先旋再提法 、 小角度提拉手法 、仰卧三牵法。
2、电针疗法：
3、功能锻炼：（医疗体操）
第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。
第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。 第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。 第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。
第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。 第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。
第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。 第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。
第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原
七、 医嘱
中医骨伤科电子病历范文第3篇
门诊号 911005 床号2 住院号 100521 姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门 无特殊发现
其他损伤 无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。 粪常规 阴性
血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
胸部X线片 无异常发现
心电图 正常
诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%
2.烧伤性休克
3.吸入性损伤(轻度) 医师 欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积(%) 分 度 头 颈 前 躯干 后
躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计
浅二度 3
8
深二度 1 1
2 10
25
三 度
2 10 1 8 7 3
31 合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3
64 正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0
入院病历
姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人
性别 男 住址 上海江宁路10号
年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22：00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5
籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况 体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。
鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。
口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部 详见烧伤外科情况
胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
叩诊：反响正常。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2>P2，无心包磨擦音。
腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。
叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。
检验及其他检查
血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。
尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。
血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X线片阴性。心电图正常
小结
患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。 最后诊断 初步诊断
同右
1.火焰烧伤(香蕉水)
总面积64%
浅Ⅱo8%
深Ⅱo25%
Ⅲo31%
2.烧伤性休克
3.吸入性损伤，轻度
病程记录
1991-10-5 24：00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：(1)特重度烧伤;(2)烧伤性休克;(3)吸入性损伤，轻度。目前主要处理是(1)抗休克治疗：①采用胶晶公式补液;②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。(2)他面处理：①创面暴露，定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。(3)特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。 欧阳林/王风
1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。
胶体 血浆1000ml, 右旋糖酐40
750ml 合计
1750ml
晶体 平衡盐液
3500ml 3500ml 水分 10%葡萄糖液
2000ml 200ml
输液总量7250ml
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积(Ⅰ、Ⅱ度)按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。
患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：
胶体：58×64×0.5=1856ml
晶体：58×64×1=3712ml
水分：2000ml
总量：7568ml
入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。 欧阳林/王风
1991-10-10 术前小结
患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。 欧阳林/王风
手术记录(第1次)
手术日期 1991-10-10
术前诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%
2.吸入性损伤(轻)
术后诊断 同上
手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术
手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英
麻醉方式 全麻
麻 醉 者 陈西宾
手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。 欧阳林/王 风
植皮手术记录(第2次)
姓名 陈兵 伤后第7天
手术日期1991年10月12日
术者
欧阳林 王 风
术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾
术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无
血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L
肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织
粘性
分泌物
创面细菌
金黄色葡萄球菌θ
创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d
手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%(1800cm2)
皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术
供皮 部位 两小腿
方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm
面积 700cm2(约占体表面积8%)
植皮 部位 两上肢
面积 1800cm2(约占体表面积17%)
皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm
皮片保存方法
术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布
植皮区处理 庆大霉素纱布包扎
结果 (该项术后补记)
植皮成活率 90%
异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染
供皮区愈合时间 2周 感染 无 欧阳林/王风
1991-12-24 出院记录
患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。
入院诊断 ①烧伤，特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤，轻度。
入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手
4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。
出院诊断 同入院诊断。
中医骨伤科电子病历范文第4篇
我科主要治疗范围：
1、颈肩腰腿痛疾病：颈椎病、落枕、肩周炎、肱骨外上髁炎、肘关节损伤、网球肘、腕关节扭伤、腱鞘炎、腰肌劳损、急性腰扭伤、腰三横突综合征、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、退行性膝关节炎、髋关节扭挫伤，风湿性骨关节炎等。
2、神经系统疾病：中风后遗症、面瘫、面肌痉挛、周围神经麻痹、三叉神经痛、失眠、头痛、偏头痛、眩晕、肌肉萎缩、耳鸣等。
3、其它相关疾病：便秘、呕吐及呃逆、月经不调、痛经、中暑等内科杂症。
医生简介：
主治医师，有近十年的中医骨伤临床诊疗经验，擅于运用多种康复疗法如针灸、拔罐、穴位注射、关节腔注射、中药熏蒸浸泡等治疗
颈肩腰腿痛，关节炎，中风后遗症等多种专科疾病，疗效显著，受到病人的一致肯定。
翁端意，主治医师，从是中医临床工作40余年，擅于运用中医中药治疗中医内科杂症，妇科不孕症，陈旧性、急性软组织损伤等疾病，并能有效地运用手法推拿治疗多种专科疾病。
中医骨伤科电子病历范文第5篇
科室临床各岗位工作人员的职责，是根据加强科室管理，明确职责分工，提高医疗质量，全心全意为人民服务的精神而制定。 应当结合实际，制定具体的工作人员职责，认真贯彻执行。
一、临床科主任职责
1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。
5.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
8.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
9.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
二、临床主任医师职责
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5.定期参加门诊工作。
6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8.指导全科结合临床开展科学研究工作。
副主任医师参照主任医师职责执行。
三、临床主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。
6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
四、总住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
5.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
6.负责节日假日排班及书写各种手术通知单。
五、临床住院医师(士)职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
六、科护士长职责
1.在护理部主任领导和科主任的业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合本科情况制订本科护理计划，并组织实施。
2.深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重病人护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践。
3.教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱，规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
4.随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。
5.组织本科护理人员学习护理业务技术，并注意护士素质的培养。
6.组织拟订本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。
7.了解本科病人的病情、思想及生活情况。督促检查各病房护理工作，提出改进措施和意见。
8.负责组织安排护生在本科各病房的临床教学及实习工作。
9.确定本科护士的轮换和临时调配。
科副护士长协助科护士长负责相应的工作。
七、病房护士长职责
1.在科护士长的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制订本病房具体计划，并组织实施。
2.负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。
3.随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
4.负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
5.组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。
6.组织领导护理人员的业务学习及技术训练。
7.负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。
8.负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。
9.督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
10.定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。
八、病房护士职责
1.在护士长领导和护师指导下进行工作。
2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。
3.做好基础护理和精神护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。
4.认真做好危重病人的抢救工作。
5.协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。
6.参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作。
7.定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。
8.办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。
9.在护士长领导下，作好病房管理，消毒隔离，物资药品材料请领、保管等工作。
九、病房卫生员职责
1.在总务科领导和护士长的业务指导下，担任病房的清洁卫生工作。
2.担任病房的门、窗、地面、床头桌椅及厕所、浴室的清洁工作，并保持经常整洁。
3.负责清洁和消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便器等用具。
4.及时做好病房和病员的饮用水供应，协助配餐员做好配膳工作。
中医骨伤科电子病历范文第6篇
一、概述
中医骨伤科学中医学的重要组成部分，是运用中医学理论研究骨伤科所定病证的病因病机及其诊治规律的一门临床学科。研究的范围广泛包括骨折、脱位、伤筋、内伤、骨关节感染性疾病、骨肿瘤等。
中医骨伤科学的发展现状以中医学的基础理论为基本点，也涉及现代科学的最新进展。在临床工作中既要熟练掌握中医传统的望、闻、问、切和正骨理筋技术，也要十分熟悉严重复杂创伤的现代抢救技术、现代检测诊断知识和现代康复理论。因此，中医骨伤科住院医师的培训，既要求掌握学科范围内疾病的诊断、治疗和预防知识，基本理论和操作技能并重，亦要求了解相关学科如急诊科、放射科、康复科等的有关知识。
二、培训目标
凡高等院校中医本科的应届毕业生为当然的培养对象，必须按细则予以培养考核。经过规范化培训，使培训对象达到中医专业技术人员任职条件所规定的中医骨伤科主治医师水平。
三、培养要求
1、政治思想与医德医风：要教育其献身于社会主义祖国的中医学事业，刻苦钻研业务，对技术精益求精；发扬救死扶伤的精神，把病人的利益放在第一位，对病人生命、安全、健康负责；对工作认真负责；严格遵守规章制度和操作规程；文明行医，礼貌待人，决不借职务之便，谋取私利。
2、专业技能：对中医骨伤科住院医师的培养教育分为前三年后二年两个阶段。前三年的要求是：写好中医骨伤科病历；掌握中医骨伤科常见病、多发病的诊断和鉴别诊断，予以正确处理；对疑难病例的诊断和处理，提出初步见解，了解骨伤科外用药的配制方法；在上级医师的指导下，了解会诊要求，具备急诊抢救处理能力和带教下级医师能力，成为一名能独立工作的中医谷伤科医师。后二年的要求是：熟练、准确地诊断、治疗中医伤科常见病和一些疑难病症；掌握中医骨伤科的诊疗技术，包括有关的手术；较好地完成院内各科的会诊任务；完成有一定水平的文献综述和病例报告及分析各一篇。
5、医学理论：
要求掌握：中医骨伤科基础理论，常见病证的病因病机、诊断和鉴别诊断。
精读《中医伤科学》岑泽波主编（上海科技出版社），《临床骨科学》天津医院骨科主编（人民卫生出版社）、《骨科手册》杨克勤主编（上海科技出版社）、《临床骨科解剖学》郭世跋主编（天津科技出版社）等有关章节。
选读：《中医骨伤科学》（上海市住院医师培养指导丛书），《仙授理伤续断秘方》、《正体类要》、《医宗金鉴—正骨心法要旨》、《影像诊断学》王快雄主编（上海科技出版社）。
要求了解：中医骨伤科学发展的学术流派，著名医家的学术观点，骨伤科的国内外新进展和新技术，与本学科相关疑难病证的诊断治疗进展。
6、医古文及专业外语按有关住院医师要求实施。
四、培养内容和方法
第一阶段（第一年～第三年）
第一阶段为中医骨伤科基础培养阶段。培养目的是使住院医师掌握中医骨伤科基础知识，基本技术；对中医骨伤科所涉及内容有基本的了解；对中医伤科常见病、多发病的病因病理、临床症状、诊断和鉴别诊断等有较详细的了解和一定的处理能力；打好中医骨伤科临床基础。培养方法为在骨伤科病房门诊轮转，参加急诊工作，兼顾相关科室轮转，实行科室主任负责与上级医师机体指导相结合的方法。
轮转科室：中医骨伤科24个月（病房12～16个月），内科4个月，急诊科2个月，外科（含病理科2个月），麻醉科1个月，放射科1个月，针灸科1个月，推拿科1个月。西医骨科4个月（根据医院情况选择12个月的有关科室轮转）
[中医伤科]24个月
（一）病种和病证
要求掌握四肢闭合性骨折、脱位、锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨骨折、肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、肱骨内上髁骨折、桡骨颈骨折、前臂骨双骨折、桡骨远端骨折、腕舟状骨骨折、掌指骨骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、胫骨平台骨折、胫腓骨干双骨折、踝部骨折、跟骨骨折、肩关节前脱位、肘关节后脱位、小儿桡骨头半脱位）、肋骨骨折、胸腰椎骨折（含伴有截瘫）、骨盆骨折（单处）、落枕、颈椎病、急性腰扭伤、腰部慢性劳损、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、肩周炎、肱二头肌肌腱炎、旋转轴损伤、肱骨髁上炎、肘后血肿、腕三角软骨损伤、桡骨茎突腱鞘炎、屈指肌腱腱鞘炎、杵状指、髋关节滑膜炎、股骨头缺血性坏死、膝关节创伤性滑膜炎、膝半月板损伤、膝侧韧带损伤、膝交叉韧带损伤、踝部扭伤、跟痛症、头部内伤（脑震荡、脑挫裂伤、脑外伤后综合症）、骨关节病、骨质酥松症、骨关节感染、良性骨肿瘤等。
要求了解：四肢开放性骨折、多发性骨折、颈椎骨折（含伴有高位截瘫）、创伤性休克、骨关节非感染性炎症、恶性骨肿瘤。
（二）理论知识
要求掌握：中医骨伤科发展概况和近代进展、中医骨伤科基本理论和基础知识，中医骨伤科病因病理学，中医骨伤科诊断学（含各部位检查法、骨科X线片、CT、MRI的阅读），中医骨伤科治疗学（含治疗原则、内治法则、外治方法、骨折复位与固定、理筋手法、练功方法，包括50首中药方剂，100味中药的性味、归经、功用、主治，100个常用腧穴的名称、功效、取穴方法）。
要求了解：中医骨伤科的主要学术流派，关节病的诊断与鉴别诊断，骨肿瘤的分类和特点。
（四）基本技能
要求掌握：外用药物制作、固定器材（夹板、石膏）的制作和使用、各部位检查、皮肤牵引、骨牵引、关节穿刺、腱鞘内注药，要求掌握病种的整复或理筋手法（主要是肱骨踝骨骨折的复位、
股骨头骨折的牵引复位、踝部骨折的复位、肩关节脱位的复位、肘关节脱位的复位、小儿桡骨头半脱位的复位、落枕手法治疗、颈椎病手法治疗、急性腰扭伤手法治疗、肩部伤筋的手法治疗、肘后血肿的手法治疗、腰腿病的手法治疗、骨伤科危重症的初步处理。
要求了解：骨伤科危重症的处理原则、骨折切开复位的原则、概要、手术后处理、腰部手术原则、概要和术后处理。
（四）阶段考核
骨伤科常用方药；体格检查及专科检查；牵引、夹板选择与应用、石膏固定操作中选一项；骨折、脱位复位手法1—2例，理筋手法1～2例，住院病例病历书写及诊断分析。
[内科]4个月
要求掌握：心电图的常规阅读、心脑血管病的诊断与治疗原则；高脂血症的诊断与治疗原则、胃肠病的诊断与治疗原则、肝病的诊断与治疗原则、糖尿病的诊断与治疗原则。
要求了解：超声波检查概要，内窥镜基本知识、呼吸系统病症的诊断和治疗原则，肾病的诊断和治疗原则，血液病的诊断和治疗原则，神经系统检查方法。
[急诊科]2个月
要求掌握：危重急症的处理原则，常见急症的处理
要求了解：危重急症的处理方法。
[外科]2个月
要求掌握：手术前准备和手术后处理。水电解质代谢的酸碱平衡失调的综合防治原则，外科小手术的处理和操作；病理操作规范与要求。
要求了解：外科急腹症的的诊断和处理原则，胆石症胆囊炎的诊断和处理原则（如有条件了解脑外伤及胸部外伤的诊断和处理原则），血管有关病症（静脉炎、静脉栓塞、血管瘤、动静脉瘘等）的诊断和处理原则。
[麻醉科]1个月
要求掌握：麻醉原则及选择，神经阻滞麻醉。
要求了解：硬膜外麻醉、静脉复合麻醉、全麻、麻醉后复苏。
[放射科]1个月
要求掌握：骨骼系统X线片、CT、MRI的正常与异常片阅读。
要求了解：骨骼系统X线片摄制体位与条件，除骨骼系统外各系统的放射诊断纲要。
[西医骨科]4个月
要求掌握：四肢长骨骨折治疗原则和方法，要椎间盘突出症的诊断手术指征和方法。
[针灸科]1个月
要求掌握：经络循行路线及常用穴位，骨伤科疾病的针灸治疗
要求了解：常见疾病的针灸治疗
[推拿科]1个月
要求掌握：推拿基本手法及应用原则，骨伤科疾病的推拿治疗。
要求了解：推拿治疗在各系统疾病的应用。
以上除中医伤科外为轮转科室，在各科轮转结束时应写出业务小结。
第二阶段：（第四至～第五年）
第二阶段为中医骨伤科提高阶培训段，培训方法为在副主任医师或主治医师指导下侧重中医骨伤科专业培训。目的是使住院医师在三年基础培训基础上，在理论与实践两方面都有进一步的提高，能独立完成诊断和鉴别诊断，并能独立处理单纯的骨折、脱位、伤筋和内伤、手法、固定、药物、练功及手术—（包括在指导下完成人工股骨头置换及椎间盘髓核剔除术），能对危重复合伤作出准确判断和初步处理，并能治疗骨关节疾病、炎症和肿瘤，能较好完成院内的会诊任务，完成交高水平的文献综述和一定水平的论文，能指导实习医师和进修医师，开设小讲课，能胜任病区高年资住院医师工作。
五、考核方法
1、政治思想医德医风：由科主任具体负责考核，医院党委审核。根据对病人的服务态度，业务技术的钻研精神，工作的责任心，以及按对一般国家工作人员在政治思想、职业道德方面的要求，予以评定，通常由科主任、护士长等组成考核小组评定，要求每年平均在良好以上。
2、临床实践：每年满分为30学分，5年内要求达到120学分，除国定假日及脱产学习外，凡病、事假或其他非专业脱产学习，脱离临床工作时间累计超过10天以上时，按每10天为1学分计算，予以扣除，由科主任负责考核，并授予学分。
3、专业技能：要求达到160学分。
①病史质量，每年考核评定一次，病史完整、质量符合要求者，每年授予5个学分，评定4年，共20学分。
②带教质量，每年考核评定一次，能较好地完成带教任务者，每年授予2.5个学分，评定4年，共10学分。
③论文质量：经科主任评阅，良好以上者授予5个学分。
④综述质量：经科主任评阅，良好以上者授予5个学分。
⑤临床能力：共120学分，每年满分为24学分，考核5年，由科主任负责考核，授予学分。考核时按其对病人的观察分析能力、诊断及鉴别能力，治疗处理疾病的能力、实际操作能力（附）等内容进行。对优秀者，可加授学分1－2分，对及格以下者，可减少学分或不予学分，对有责任或技术事故者，应酌减或不授予全年学分。
4、医学伦理：共120分，其中公共课15学分，临床必修课75学分，临床选修课10学分，医院业务讲座20学分。
①公共课：方剂学（5分）、文献检索学、中医基础（5分）（包括诊断基础），中医外文（5分）
（英、日）。由上海市成人教育委员会授权中华全国中医学会上海分会有关医学院校统一命题。②临床必修课：指中医骨伤科专业课，其内容覆盖中医骨伤科学全国教材，上海市住院医师培养指导丛书（骨伤科）、《医古籍选读下篇伤骨科章》及近二年专业杂志。
③临床选修课：指市医学会组织的中、西医讲座，其中中医讲座5讲，每参加听课一次，得1个学分，共5学分；西医基础讲座（临床免疫学、生化学、医学检验学、影像学、统计学、遗传学等）选听5讲，计5个学分。
④医院业务讲座指参加医院、医学院校的专业讲座，以及科内举行的学术讲座、疑难病例讨论等。
5、医古文：医古文参加市人事局考试。